消化系統(tǒng)病例討論 (2)課件

消化系統(tǒng)病例討論

------內(nèi)科教員組消化系統(tǒng)病例討論(2)病例1

消化系統(tǒng)病例討論(2)趙××，男性，56歲。主訴:食欲不振5年，嘔咖啡樣物1天，意識(shí)錯(cuò)亂5小時(shí)?，F(xiàn)病史:近5年來(lái)常有食欲不振、厭油食。1天前患者嘔咖啡樣物2次，呈噴射狀，含有血凝塊，總量約800ml，未排黑便。5小時(shí)前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。1小時(shí)前患者處于熟睡狀態(tài)，可以喚醒，但不能正確回答問(wèn)題。病例簡(jiǎn)介消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介既往史:15年前患有乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。

6年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標(biāo)志，除表面抗原、核心抗體及e抗體陽(yáng)性外，其余結(jié)果均正常。

5年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。

2年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史。消化系統(tǒng)病例討論(2)體格檢查:T37.0℃，P90次/分，R18次/分，Bp100/60mmHg。嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染?？梢姼握?，頸部及前胸可見數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，撲翼樣震顫（+）。病例簡(jiǎn)介消化系統(tǒng)病例討論(2)總結(jié)病例特點(diǎn)消化系統(tǒng)病例討論(2)病例特點(diǎn)中老年男性慢性病程急性加重，有消化道癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀既往有肝炎病史查體有陽(yáng)性體征消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題1該患者臨床診斷有哪些疾??？

消化系統(tǒng)病例討論(2)臨床診斷①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；②上消化道出血；③肝性腦病三期。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題2：該患者的病史有何特點(diǎn)？是怎樣演變的？消化系統(tǒng)病例討論(2)按疾病發(fā)展時(shí)間順序，該患者的病史特點(diǎn)：①有明確的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗體及e抗體陽(yáng)性。②5年來(lái)出現(xiàn)明顯的食欲不振、厭油食等消化道癥狀。③上消化道出血：嘔咖啡樣物約800ml，呈噴射狀，含有血凝塊。④5小時(shí)前有精神錯(cuò)亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。⑤目前處于嗜睡狀態(tài)。消化系統(tǒng)病例討論(2)該患者疾病的演變過(guò)程從以上病史特點(diǎn)和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果，該患者為乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代償期，其并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題3：以上體格檢查有何特點(diǎn)？說(shuō)明了什么？

消化系統(tǒng)病例討論(2)體格檢查特點(diǎn)及說(shuō)明的問(wèn)題①該患者的生命體征基本正常，但處于嗜睡狀態(tài)，說(shuō)明目前有神經(jīng)系統(tǒng)異常，沒(méi)有休克表現(xiàn)②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，說(shuō)明患者已經(jīng)處于肝硬化失代償期。③腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，可能是有毒物質(zhì)作用于大腦的反應(yīng)。綜合以上體征的特點(diǎn)，對(duì)問(wèn)題2的推論進(jìn)行了進(jìn)一步論證。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題4：該患者肝性腦病的誘因是什么？消化系統(tǒng)病例討論(2)該患者肝性腦病的誘因可能是由于上消化道出血造成腸道產(chǎn)氨增多及低血容量導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥造成血氨增高所致。每100ml血液約含有20g蛋白質(zhì)。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題5：該患者能用肥皂水灌腸么？為什么？消化系統(tǒng)病例討論(2)不能用肥皂水灌腸患者出血后腸道積血，分解產(chǎn)生氨，非離子型氨（NH3）有毒性，且能透過(guò)血腦屏障。離子型氨（NH4+）呈鹽類形式存在，相對(duì)無(wú)毒，不能透過(guò)血腦屏障。NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH<6時(shí)，NH3從血液彌散入腸腔，隨糞便排出；當(dāng)pH>6時(shí)，NH3大量入血。。消化系統(tǒng)病例討論(2)不能用肥皂水灌腸肥皂屬堿性，如果應(yīng)用肥皂水灌腸就會(huì)引起離子型氨（NH4+）轉(zhuǎn)化成非離子型氨（NH3），從而加重病情。食醋水為酸性，食醋水灌腸后會(huì)使非離子型氨（NH3）轉(zhuǎn)化成離子型胺（NH4+），從而減少氨的吸收消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題6：肝性腦病需要與哪些疾病鑒別？

消化系統(tǒng)病例討論(2)肝性腦病鑒別肝性腦病常表現(xiàn)為精神癥狀，極易誤診為精神病，以致延誤病情。還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病相鑒別，如糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染及鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。依靠詢問(wèn)病史消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題7：該病的出血原因可能有哪些？應(yīng)做哪些檢查？

消化系統(tǒng)病例討論(2)上消化道出血常見的原因有：①消化性潰瘍。②肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。③急性糜爛出血性胃炎。④胃癌。另外：賁門撕裂血管異常胃鏡檢查以明確出血原因。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題8：如何排除上消化道以外原因所致的嘔血或黑便？

消化系統(tǒng)病例討論(2)排除上消化道以外原因所致的嘔血或黑便根據(jù)病因、出血前癥狀、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血；根據(jù)病史和局部檢查排除口、鼻、咽喉部出血；根據(jù)詢問(wèn)病史排除進(jìn)食特殊食物的干擾。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題9：如何進(jìn)行出血嚴(yán)重程度估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷？

消化系統(tǒng)病例討論(2)出血嚴(yán)重程度估計(jì)成人每日消化道出血>5～10ml便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性；每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～350ml可引起嘔血。出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等。短期內(nèi)出血量超過(guò)1000ml時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題10：如何判斷出血是否停止？

消化系統(tǒng)病例討論(2)仍有活動(dòng)性出血①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn):②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，稍穩(wěn)定又再下降；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題11：結(jié)合病情演變，此時(shí)該患者應(yīng)如何治療？

消化系統(tǒng)病例討論(2)治療一般急救措施：保持呼吸道通暢，監(jiān)護(hù)，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血針對(duì)上消化道出血治療針對(duì)肝性腦病治療

消化系統(tǒng)病例討論(2)治療---針對(duì)上消化道出血止血措施曲張靜脈型：①降低門脈壓力的藥物：血管加壓素(垂體后葉素）、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽、施他寧。②止血藥物，如立止血等。

③三腔兩囊管壓迫止血：目前不作為首選④內(nèi)鏡治療如硬化劑治療、套扎治療等。⑤外科手術(shù)或經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流。消化系統(tǒng)病例討論(2)治療---針對(duì)肝性腦病a.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：禁蛋白質(zhì)飲食，殺滅腸道細(xì)菌，腸道酸化，食醋水灌腸等。b.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的失調(diào)：應(yīng)用降氨藥及支鏈氨基酸如谷氨酸鈉、精氨酸及六合氨基酸等c.對(duì)癥治療：糾正電解質(zhì)紊亂、保護(hù)腦細(xì)胞功能，保持呼吸道通暢，防治腦水腫。消化系統(tǒng)病例討論(2)緊急輸血的指征是什么消化系統(tǒng)病例討論(2)治療----緊急輸血的指征短期內(nèi)出現(xiàn)大量嘔血、黑便，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭等現(xiàn)象如頭暈、心悸、乏力、口渴、肢體發(fā)冷、心率加快（大于120次/分）、血壓偏低（低于90）等，甚至呈休克狀態(tài)?；?yàn)檢查呈正細(xì)胞型正色素性貧血（HB低于70）、白細(xì)胞增高、血中尿素氮增高。消化系統(tǒng)病例討論(2)上消化道出血患者胃鏡檢查時(shí)機(jī)以多長(zhǎng)時(shí)間為宜？

消化系統(tǒng)病例討論(2)急診胃鏡檢查時(shí)機(jī)多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。一般認(rèn)為這可大大提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，因?yàn)橛行┎∽內(nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡，有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)，對(duì)同時(shí)存在2個(gè)或多個(gè)病變者可確定其出血所在。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。消化系統(tǒng)病例討論(2)案例短評(píng)肝硬化患者存在門靜脈高壓，?？蓪?dǎo)致食管胃底靜脈曲張，一旦破裂出血，病情兇險(xiǎn)。另外，由于門脈高壓性胃病的存在，消化性潰瘍的發(fā)病率亦較常人為高。若想明確出血原因，可待病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。上消化道出血后出現(xiàn)肝性腦病。應(yīng)熟知肝性腦病的誘因，對(duì)于肝硬化上消化道出血患者應(yīng)及時(shí)預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)病例2

消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介：張××，男性，35歲。主訴：上腹部疼痛3年，黑便5天，嘔血2天?，F(xiàn)病史：近3年來(lái)常有上腹部疼痛，為燒灼樣痛，無(wú)放散，多于餐前出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解，偶有夜間痛醒，有反酸、噯氣，未系統(tǒng)診治。5天前排黑便，呈間斷性，不成形，每次量不多，未在意，2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡渣樣物，混有胃內(nèi)容物，量共約200ml，無(wú)頭暈、心悸，今日再次出現(xiàn)嘔咖啡渣樣物，量約100ml，無(wú)頭暈、乏力、心悸，為明確診治入我院。既往史無(wú)肝炎病史。消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介：體格檢查T36.7℃，R20次/分，P96次/分，Bp115/75mmHg。神志清楚，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及音，心率96次/分，律整，未聞及雜音，腹軟，劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音3次/分，雙下肢無(wú)浮腫。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題1：該病例有哪些臨床特點(diǎn)？

消化系統(tǒng)病例討論(2)臨床特點(diǎn)：①青年男性；②慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作、發(fā)作呈周期性，③上腹部燒灼樣疼痛，以餐前為主，進(jìn)食可緩解，有夜間痛；④間斷嘔血、黑便，嘔吐物為咖啡渣樣物。⑤查體上腹部有壓痛；消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題2：為明確診斷還應(yīng)追問(wèn)哪些病史？做哪些輔助檢查？

消化系統(tǒng)病例討論(2)追問(wèn)的病史：①上腹部疼痛有無(wú)節(jié)律性；②有無(wú)季節(jié)性；③有無(wú)NSAID類藥物服用史；④嘔血前腹痛有無(wú)加劇。

消化系統(tǒng)病例討論(2)經(jīng)追問(wèn)病史得知該患上腹部疼痛多在餐后3小時(shí)開始出現(xiàn)，每年秋季復(fù)發(fā)，每次持續(xù)約1～2周，自服法莫替丁后可緩解。嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。無(wú)NSAID類藥物服用史。消化系統(tǒng)病例討論(2)為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)便常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、腎功能、血離子、胃鏡、腹部超聲等。消化系統(tǒng)病例討論(2)結(jié)果如下：血常規(guī)：WBC8.5×109/L，NE0.71，HGB96g/L，MCV76.5fl，MCH25.2pg，MCHC300.6g/L，PLT260×109/L，便隱血試驗(yàn)（+），肝功能正常，腎功能、血離子及尿常規(guī)正常，HBsAg（-），胃鏡示十二指腸球部可見一橢圓形潰瘍，直徑約1.0×1.5cm，邊緣光整，底部充滿白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，Hp試驗(yàn)陽(yáng)性。腹部超聲：肝、膽、脾、胰未見異常。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題3：此患者的診斷是什么？依據(jù)？消化系統(tǒng)病例討論(2)診斷及依據(jù)診斷：十二指腸球部潰瘍并上消化道出血依據(jù)：①病史長(zhǎng)，疼痛有季節(jié)性及規(guī)律性，即每年秋季發(fā)作，餐后3小時(shí)出現(xiàn)，有夜間痛；②伴反酸等胃酸過(guò)多癥狀，口服抑酸劑可緩解；③有上消化道出血并發(fā)癥，表現(xiàn)為間斷黑便及嘔咖啡樣物；④胃鏡示十二指腸球部潰瘍，邊緣光整，周圍黏膜充血、水腫，診斷明確，為潰瘍活動(dòng)期；⑤有幽門螺桿菌感染；⑥嘔血前疼痛加劇，出血后減輕。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題2：消化性潰瘍需與哪些疾病相鑒別？消化系統(tǒng)病例討論(2)鑒別①功能性消化不良或胃炎：表現(xiàn)為餐后上腹部不適、反酸、噯氣、惡心等癥狀，但是胃鏡檢查可完全正常或只有輕度胃炎。②慢性膽囊炎和膽石癥;部分膽囊炎和膽石癥患者沒(méi)有典型的右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，僅表現(xiàn)為上腹部不適、噯氣等癥狀，需要進(jìn)行超聲檢查等鑒別。消化系統(tǒng)病例討論(2)鑒別③胃潰瘍或胃癌：表現(xiàn)為上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、消瘦等癥狀，進(jìn)食后明顯，空腹好轉(zhuǎn)。胃癌很難從癥狀上與胃潰瘍作出鑒別，需依賴鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查和病理檢查作出鑒別。④胃泌素瘤是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃腸道發(fā)生多發(fā)性潰瘍，而且常發(fā)生于不典型部位，具有難治性特點(diǎn)，進(jìn)行胃酸及空腹血清促胃液素檢測(cè)可進(jìn)行鑒別。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題3：消化性潰瘍的病因是什么？

消化系統(tǒng)病例討論(2)消化性潰瘍的病因和機(jī)制防御/修復(fù)因素侵襲因素黏膜/碳酸氫鹽屏障幽門螺桿菌黏膜屏障NASID藥物黏膜血流胃酸胃蛋白酶細(xì)胞更新膽鹽前列腺素胰酶表皮生長(zhǎng)因子煙酒消化系統(tǒng)病例討論(2)消化性潰瘍的病因和機(jī)制①幽門螺旋桿菌（H.pylori,HP）a.消化性潰瘍患者中HP的感染率高；b.根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率；c.HP感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡（產(chǎn)生的毒素及引起潰瘍的機(jī)制）。②胃酸和胃蛋白酶(無(wú)酸無(wú)潰瘍)胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的機(jī)制。消化系統(tǒng)病例討論(2)消化性潰瘍的病因和機(jī)制③非甾體類抗炎藥物。④遺傳因素。⑤應(yīng)激和心理因素。⑥胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常。⑦其他危險(xiǎn)因素（包括吸煙、飲食、病毒感染等）。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題4：消化性潰瘍的常見并發(fā)癥是什么？

消化系統(tǒng)病例討論(2)消化性潰瘍的常見并發(fā)癥①上消化道出血：是消化性潰瘍的最常見的并發(fā)癥，十二指腸潰瘍比胃潰瘍更容易發(fā)生。②穿孔：可引起彌漫性腹膜炎、穿孔至鄰近實(shí)質(zhì)性器官、穿孔入空腔臟器形成瘺管。③幽門梗阻：主要由十二指腸潰瘍和幽門管潰瘍引起。④癌變：少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題5：消化性潰瘍有哪些特殊類型？

消化系統(tǒng)病例討論(2)消化性潰瘍的特殊類型無(wú)癥狀潰瘍；老年人消化性潰瘍；胃、十二指腸復(fù)合潰瘍；幽門管潰瘍；十二指腸球后潰瘍；巨大潰瘍。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題6：根除幽門螺桿菌的藥物有哪些？

消化系統(tǒng)病例討論(2)根除幽門螺桿菌的藥物解說(shuō)尚無(wú)單一藥物能有效根除幽門螺桿菌，目前常聯(lián)合應(yīng)用各種藥物根除幽門螺桿菌。常用藥物有：質(zhì)子泵抑制劑膠體鉍劑抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題7：此患者應(yīng)采取哪些治療措施？

消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施本例為十二指腸球部潰瘍合并上消化道出血、幽門螺桿菌感染，在控制出血的同時(shí)給予促進(jìn)潰瘍愈合、根除幽門螺桿菌治療。

消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施----控制出血非曲張靜脈型上消化道出血

抑制胃酸分泌：十二指腸潰瘍多伴有胃酸分泌增多，潰瘍的愈合與抑酸治療強(qiáng)度和時(shí)間成正比，抑酸藥物除有抑制胃酸分泌、減少對(duì)黏膜的侵襲作用外，還起到間接止血作用，因血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH＜5.0的胃液中會(huì)迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。。消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施----控制出血抑酸藥首選PPI（質(zhì)子泵抑制劑），因?yàn)楸舅幖扔幸炙?、止血作用，也可用于殺滅幽門螺桿菌，有上消化道出血時(shí)40mg每12小時(shí)1次靜點(diǎn)或靜注，待出血穩(wěn)定后可改為口服，40mg每日1次，連用4～6周。內(nèi)鏡手術(shù)介入消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施----根除Hp根除幽門螺桿菌治療對(duì)幽門螺桿菌引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。采用藥物聯(lián)合治療，多采用一種質(zhì)子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種，組成三聯(lián)療法。1+2消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施----促進(jìn)潰瘍愈合抑制胃酸分泌藥治療：常用的抑制胃酸的藥物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替?。┖蚉PI（噢美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑）兩大類，PPI比H2RA作用更強(qiáng)、更持久保護(hù)胃黏膜的藥物：有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素類藥物等。消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施----預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)去除潰瘍復(fù)發(fā)的因素如Hp感染、服用NSAID、吸煙等；進(jìn)行預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的維持治療，一般采用H2RA或PPI半量。預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的對(duì)象

潰瘍病外科治療指征消化系統(tǒng)病例討論(2)潰瘍病外科治療指征大出血內(nèi)科治療無(wú)效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍惡變嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍消化系統(tǒng)病例討論(2)案例短評(píng)本病為典型的消化性潰瘍，是反復(fù)發(fā)作的疾病，治療上根除Hp和抑制胃酸治療是重要的。在本病中Hp是引起復(fù)發(fā)的重要因素之一，應(yīng)告知病人進(jìn)行根除Hp治療，以防止復(fù)發(fā)。。

消化系統(tǒng)病例討論(2)案例短評(píng)通過(guò)本病例可以掌握上消化道非靜脈曲張性出血的診斷流程。

①根據(jù)黑便、嘔血并含胃內(nèi)容物可判定為消化道出血。②通過(guò)黑便、嘔血的量以及不伴有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)和生命體征及相關(guān)指標(biāo)等可以判定出血的危險(xiǎn)程度為輕度。③根據(jù)出血的特點(diǎn)考慮為上消化道出血。④結(jié)合病史，體征認(rèn)為出血屬于非靜脈曲張性出血。⑤通過(guò)胃鏡檢查和HP檢測(cè)明確了出血病因。消化系統(tǒng)病例討論(2)案例短評(píng)值得注意的是：臨床上一部分消化性潰瘍患者并無(wú)典型癥狀，而是以消化道出血這一并發(fā)癥而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是肝硬化合并消化性潰瘍的患者，當(dāng)出血量較大、速度較快時(shí)使出血性質(zhì)難以鑒別，這就要求應(yīng)早期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以明確病因，更好地指導(dǎo)治療消化系統(tǒng)病例討論(2)病例3

消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介一魏×，男性，44歲。主訴：上腹部疼痛1天，加重伴惡心嘔吐4小時(shí)?，F(xiàn)病史：1天前患者因朋友聚會(huì)，共飲白酒約250ml，于夜間出現(xiàn)上腹部疼痛，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，伴后腰部放散痛，自服止痛藥效果不明顯，屈膝側(cè)臥位疼痛略緩解。4小時(shí)前腹痛加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并有發(fā)熱，體溫37.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)。于我院門診急檢尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶400IU/L，為求進(jìn)一步診治入院。消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介二既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓病史及家族史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體格檢查T36.8℃，P84次/分，R16次/分，Bp120/80mmHg。神清語(yǔ)明，皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。

消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介三輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：11×109/L，NE%78%,

紅細(xì)胞3.28×1012/L，血小板120×109/L,離子、鉀3.1mmol/L，鈣2.0mmol/L，血糖10.1mmol/L。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題1：腹痛患者問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意哪些情況？

消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題腹痛部位、性質(zhì)及程度與體位的關(guān)系誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題2：淀粉酶升高常見哪幾種情況？

消化系統(tǒng)病例討論(2)淀粉酶升高常見于急性及慢性胰腺炎膽道疾病腸梗阻消化性潰瘍穿孔等消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題3：該患者的診斷是什么？還需與哪些疾病鑒別？消化系統(tǒng)病例討論(2)診斷及鑒別診斷：急性胰腺炎，電解質(zhì)紊亂－低鉀血鑒別：消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題4：引起該疾病的原因有哪些？

消化系統(tǒng)病例討論(2)急性胰腺炎病因(一)①膽道疾病如膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲等。②胰管阻塞如胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤引起的胰管阻塞。③大量飲酒和暴飲暴食。④手術(shù)和創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷。ERCP檢查消化系統(tǒng)病例討論(2)急性胰腺炎病因(二)⑤內(nèi)分泌和代謝障礙：引起高血鈣的基本疾病如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多。⑥感染：如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。⑦藥物：如噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤等。⑧其他：如十二指腸球后穿孔性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題5:進(jìn)一步檢查措施是什么？消化系統(tǒng)病例討論(2)進(jìn)一步檢查措施血脂X線腹部平片腹部超聲CT顯像等消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題6:

如何區(qū)別該患者疾病是輕型還是重型？

消化系統(tǒng)病例討論(2)輕型還是重型該患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱、上腹部壓痛、但無(wú)肌緊張，同時(shí)血清和尿淀粉酶顯著增高，無(wú)其他臟器的功能障礙，可診斷為輕型即水腫型胰腺炎。消化系統(tǒng)病例討論(2)什么情況下按重癥胰腺炎處理消化系統(tǒng)病例討論(2)按重癥胰腺炎處理臨床癥狀：有休克表現(xiàn)體征：腹膜炎體征實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降低于2mmol/L，血糖高于11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降高淀粉酶活性的腹水其他臟器功能障礙消化系統(tǒng)病例討論(2)急性胰腺炎時(shí)為何低鈣？消化系統(tǒng)病例討論(2)重癥胰腺炎時(shí)為何低鈣嚴(yán)重胰腺炎→→胰液外溢→→胰蛋白酶原激活胰蛋白酶，胰蛋白酶→→激活包括脂肪酶在內(nèi)的多種酶，大量外溢胰液中的脂肪酶(LPS),→→胰腺及其周圍組織的脂肪→→游離脂酸(FFA)＋甘油(丙三醇)。皂化:游離脂酸＋鈣離子→→脂肪酸鈣(鈣化皂),→→血鈣下降。在手術(shù)中,腹腔內(nèi)可見到這種皂化斑和脂肪壞死灶。大量嘔吐可使患者鈣、鉀、鈉離子丟失。消化系統(tǒng)病例討論(2)可見,低血鈣(<2mmol/L)提示為重癥胰腺炎,若<1.5mmol/L以下,提示預(yù)后不良。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題7：該病常規(guī)的治療措施有哪些？消化系統(tǒng)病例討論(2)治療措施①維持水電解質(zhì)平衡、保持血容量及熱量。②減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥；生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌。③抗菌藥物：合理給予抗菌藥物。④抑制胰酶活性：如加貝脂等。鎮(zhèn)痛消化系統(tǒng)病例討論(2)案例短評(píng)該病例是由于大量飲酒后出現(xiàn)的腹痛、惡心、嘔吐等急性胰腺炎表現(xiàn)。飲酒為此次發(fā)病的主要原因，但還要檢查血脂判斷有無(wú)高脂血癥，并進(jìn)一步追查腹部彩超明確有無(wú)膽系感染及了解胰腺病變。該患者入院時(shí)存在低鉀血癥，考慮由不能進(jìn)食且惡心嘔吐引起，應(yīng)積極補(bǔ)充鉀離子。入院時(shí)有發(fā)熱、血象白細(xì)胞增高，急性胰腺炎為化學(xué)性炎癥，可引起該變化，但要警惕是否存在感染，需隔期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)可作血培養(yǎng)。對(duì)于急性胰腺炎，入院后需給予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持、對(duì)癥治療。消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)病例4

消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介于××，女性，54歲。主訴：間斷排黏液膿血便3個(gè)月，加重伴腹痛2天?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排黏液膿血便，每日1次，多為糊狀，伴下腹隱痛，便后緩解，查結(jié)腸鏡示非特異性潰瘍性直腸炎，給予抗炎、灌腸等治療后病情好轉(zhuǎn)，大便正常。2天前無(wú)明顯誘因再次排黏液膿血便，每日3～4次，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，1天前腹痛加重，為絞痛，伴腹脹，同時(shí)出現(xiàn)間斷血便，為鮮紅色，總量約500ml，無(wú)頭暈、心悸、出汗，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣。

消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介既往史高血壓病2年，最高血壓達(dá)170/120mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)進(jìn)食不潔食物史。消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介體格檢查：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。神清語(yǔ)明，抬入病房，輕度貧血貌，瞼結(jié)膜略蒼白，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心率108次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹膨隆，下腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。消化系統(tǒng)病例討論(2)病例簡(jiǎn)介輔助檢查：

結(jié)腸鏡（2個(gè)月前）：距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點(diǎn)條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫。急查血常規(guī)：WBC16.16×109/L，NE91.14%，RBC5.26×1012/L，HGB164g/L；凝血常規(guī)PTA124%，F(xiàn)BG5.65g/L；血離子鉀3.11mmol/L；隨機(jī)血糖6.6mmol/L；便常規(guī)紅細(xì)胞滿視野，隱血陽(yáng)性。消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題1：該病例主要特點(diǎn)是什么，是如何演變的？

消化系統(tǒng)病例討論(2)病例主要特點(diǎn)為：①中年女性。②慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替，近期加重。③以黏液膿血便、腹痛及血便為主癥。④查體輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。⑤結(jié)腸鏡（2個(gè)月前）示距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點(diǎn)條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；血常規(guī)：WBC16.16×109/L，NE91.14%；便常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，隱血陽(yáng)性。消化系統(tǒng)病例討論(2)該病例的病程演變

呈發(fā)作-緩解-發(fā)作的特點(diǎn)?；颊?個(gè)月前間斷排黏液膿血便，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，后給予抗炎、灌腸等治療（具體不詳）后大便恢復(fù)正常，2天前再次排黏液膿血便，次數(shù)較前次增多，伴里急后重，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，腹痛程度較前次加重，同時(shí)出現(xiàn)間斷血便，為鮮紅色，總量約500ml。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題2：該病例的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病相鑒別？消化系統(tǒng)病例討論(2)初步診斷根據(jù)病史、查體及檢查所見，初步診斷為潰瘍性結(jié)腸、直腸炎，合并下消化道出血，中毒性巨結(jié)腸，電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥。消化系統(tǒng)病例討論(2)診斷依據(jù)

①中年女性，慢性病程，發(fā)作期與緩解期交替。②間斷排黏液膿血便，并出現(xiàn)腹部隱痛，以下腹部為著，便后疼痛緩解，間斷鮮血便1天。③查體：輕度貧血貌，腹膨隆，下腹部壓痛，腸鳴音減弱。④結(jié)腸鏡：距肛管7cm以下直腸黏膜充血，水腫及糜爛，并見點(diǎn)條狀淺潰瘍，覆白苔，齒線上黏膜充血，水腫；便常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，隱血陽(yáng)性。消化系統(tǒng)病例討論(2)鑒別①慢性細(xì)菌性痢疾常有急性菌痢病史，糞便檢查可分離出痢疾桿菌，直腸拭子或內(nèi)鏡檢查時(shí)所取得的滲出物進(jìn)行培養(yǎng)，可分離出痢疾桿菌。

②阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，抗阿米巴治療有效。

消化系統(tǒng)病例討論(2)鑒別③血吸蟲病疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽(yáng)性，直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。

④克羅恩病腹瀉一般無(wú)肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末端和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變。

⑤大腸癌多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢常可觸及到腫塊，結(jié)腸鏡與X線鋇劑灌腸檢查對(duì)鑒別診斷有價(jià)值。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題3：該病的腹痛特點(diǎn)是什么？消化系統(tǒng)病例討論(2)潰瘍性結(jié)腸炎患者腹痛特點(diǎn)：輕型患者可無(wú)腹痛或僅有腹部不適，一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重，若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。消化系統(tǒng)病例討論(2)消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題4：簡(jiǎn)述該病的臨床分型？

消化系統(tǒng)病例討論(2)按病程、程度、范圍及病情臨床類型①初發(fā)型：指無(wú)既往史的首次發(fā)作；②慢性復(fù)發(fā)型：臨床上多見，發(fā)作期與緩解期交替；③慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作；④急性暴發(fā)型：少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

消化系統(tǒng)病例討論(2)病情嚴(yán)重程度①輕型：腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈速，貧血無(wú)或輕，血沉正常。②重型：腹瀉頻繁并有明顯黏液膿血便，有發(fā)熱、脈速等全身癥狀，血沉加快，血紅蛋白下降。③中型：介于輕型與重型之間。消化系統(tǒng)病例討論(2)病變范圍可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、廣泛性或全結(jié)腸炎。

分期分為：活動(dòng)期和緩解期。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題5：為明確診斷，需進(jìn)一步做哪些輔助檢查？能否行鋇劑灌腸，為什么？消化系統(tǒng)病例討論(2)進(jìn)一步做輔助檢查①反復(fù)做糞便病原體檢查，連續(xù)3次糞便培養(yǎng)以除外細(xì)菌性痢疾及阿米巴痢疾。②血沉加快、C反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志，嚴(yán)重病例血清白蛋白下降。③行腹部X線平片檢查，明確有無(wú)結(jié)腸擴(kuò)張④最終確診有賴于結(jié)腸鏡檢查。消化系統(tǒng)病例討論(2)暫緩鋇劑灌腸患者目前出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱，血鉀3.11mmol/L，考慮存在中毒性巨結(jié)腸可能，此種情況下應(yīng)禁忌應(yīng)用鋇劑灌腸，以免誘發(fā)或加重中毒性巨結(jié)腸。消化系統(tǒng)病例討論(2)注意患者連續(xù)3次行便培養(yǎng)檢查，均未查出病原菌，血沉明顯加快，C反應(yīng)蛋白升高明顯，白蛋白輕度降低，行腹平片見結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失，應(yīng)進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查明確病變，但在該病例應(yīng)暫緩進(jìn)行，以防穿孔消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題6：產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸的原因是什么？

消化系統(tǒng)病例討論(2)產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸的原因①結(jié)腸病變廣泛、嚴(yán)重，累及肌層及肌間神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)大量氣體積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張。②常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題7：潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥有哪些？

消化系統(tǒng)病例討論(2)潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥①中毒性巨結(jié)腸：常因低鉀、鋇劑灌腸及使用抗膽堿能藥物或鴉片酊而誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水和電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腹部壓痛、腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高，腹平片見結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失。病死率可達(dá)11%～50%②腸穿孔：多在中毒性巨結(jié)腸基礎(chǔ)上發(fā)生。消化系統(tǒng)病例討論(2)潰瘍性結(jié)腸炎的常見并發(fā)癥③結(jié)腸狹窄和腸梗阻：修復(fù)過(guò)程中大量纖維組織形成的瘢痕可引起結(jié)腸狹窄和腸梗阻，多見于結(jié)腸遠(yuǎn)端。④結(jié)腸息肉：反復(fù)腸道炎癥刺激，使腸黏膜細(xì)胞增生，形成息肉。⑤癌變：多見于病變累及全結(jié)腸、幼年起病和病史超過(guò)10年者，惡性程度較高，預(yù)后較無(wú)結(jié)腸炎的癌腫患者差。消化系統(tǒng)病例討論(2)問(wèn)題8：潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案的選擇是什么？對(duì)該病例應(yīng)如何治療？消化系統(tǒng)病例討論(2)潰瘍性結(jié)腸炎的治療方案的選擇選擇要從以下方面考慮：①根據(jù)病情分期，是急性期還是緩解期？②治療要考慮病變范圍和病情的輕、中、重。在急性發(fā)作期，一旦診斷成立，治療要盡早，藥量要給足，治療要個(gè)體化。消化系統(tǒng)病例討論(2)對(duì)該病