消化模塊-肝影像課件

根底系統(tǒng)模塊－－?消化與營(yíng)養(yǎng)模塊?－－常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)授課：汕大醫(yī)學(xué)院一附院放射科劉源主任醫(yī)師

一、肝臟常見疾病的CT表現(xiàn)腹部CT檢查根本方法：〔一〕檢查前準(zhǔn)備禁食4小時(shí)以上，腸內(nèi)鋇劑排盡〔二〕消化道比照劑準(zhǔn)備〔三〕體位，呼吸〔四〕層厚/層距〔五〕增強(qiáng)掃描：團(tuán)注比照劑，肝A〔期〕--PV〔期〕--肝實(shí)質(zhì)〔期〕--肝V，平衡期，肝臟正常CT表現(xiàn)〔一〕有關(guān)解剖1.肝臟外表解剖與肝葉肝段凸面〔膈面〕凹面〔臟面〕H形溝肝臟第一肝門---門管系〔Glisson〕系〕PV、肝A、肝管PV---左支〔左內(nèi)、左外〕右支〔右前、右后〕第二肝門：肝V、左、右、中肝V2.肝臟脈管系統(tǒng)肝V分支與Glisson系的關(guān)系〔二〕肝臟正常CT1.各層面外形2.肝密度－－肝實(shí)質(zhì)和肝血管的CT肝實(shí)質(zhì)---密度均勻，稍高于脾，40-70Hu肝血管---條狀、分支狀、圓點(diǎn)狀相對(duì)低密度；近第二肝門的層面---左、右、中肝V近第一肝門的層面---PV分支肝內(nèi)的動(dòng)脈、膽管---一般不顯示增強(qiáng)掃描：肝A〔期〕--PV〔期〕--肝實(shí)質(zhì)〔期〕--肝V，平衡期肝實(shí)質(zhì)和肝血管密度均升高，肝血管呈高密度條狀、分支狀、圓點(diǎn)狀，3.肝葉、肝段劃分Portahepatis:1stand2nd各層面外形肝實(shí)質(zhì)肝血管增強(qiáng)掃描Dilatationofintrahepaticbileductparenchyma,hepaticvein,Glisson:branchofportvein,intrahepaticbileduct,hepaticarteryEnhancementscan(增強(qiáng)掃描)+Contrast肝臟的裂隙，肝葉、段的劃分主葉間裂〔近矢狀位〕：膽囊窩--IVC左緣，右縱溝、內(nèi)有中肝V；左葉間裂〔矢狀位〕：圓〔鐮狀〕韌帶裂隙，左縱溝，內(nèi)有左肝V；右葉間裂〔冠狀位〕：內(nèi)有右肝V尾葉：橫溝、左縱溝后半部、ICV窩之間，以峽部與右葉相連；右前后葉上、下段；左外葉上、下段CT：利用肝表緣標(biāo)志，IVC，左、右、中肝V，PV左右分支等，肝段劃分

基本病理改變CT征象肝細(xì)胞變性、壞死，脂肪浸潤(rùn)；再生結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)）；平掃密度較低，欠均再生結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)）；肝表面凹凸不平肝內(nèi)廣泛纖維化，肝臟體積縮小；代償再生；肝臟體積不同程度縮小，肝裂增寬；各葉比例失調(diào)；繼發(fā)改變：門脈高壓及側(cè)枝循環(huán)；

PV>13mm;食管下端、賁門、胃小彎、脾門、后腹壁等靜脈擴(kuò)張、扭曲脾腫大，腹水；脾腫大，腹水；一、肝硬化肝臟良性病變CT診斷注意：CT遲于臨床，早期肝硬化肝臟體積正常/增大；

CT早于臨床；肝臟改變與繼發(fā)改變有時(shí)不一致；肝臟體積縮小，肝裂及腹壁間隙增寬；各葉比例失調(diào)；肝外表凹凸不平；胃底側(cè)枝血管擴(kuò)張、扭曲肝體積縮小，外表凹凸不平，腹壁間隙增寬；平掃密度欠均〔大結(jié)節(jié)型較明顯〕,增強(qiáng)后較均勻；肝臟縮小，肝裂及腹壁間隙增寬；各葉比例失調(diào)；肝外表凹凸不平〔大結(jié)節(jié)型較明顯〕；平掃密度欠均。增強(qiáng)后較均勻；脾腫大；正常大小---差異較大，CT長(zhǎng)軸3-5肋單元，厚度3-4cm，下緣不超過肝臟；側(cè)枝血管擴(kuò)張、扭曲〔賁門、胃小彎、脾門〕，脾腫大,腹水，肝臟體積縮小，肝裂增寬；食管下端、賁門側(cè)枝血管擴(kuò)張、扭曲；脾腫大，腹水；二、脂肪肝〔肝脂肪浸潤(rùn)〕1、根本病理〔脂肪變性〕肝細(xì)胞腫大，內(nèi)含大量脂肪球；彌漫性，局灶性；2、一般CT表現(xiàn)〔1〕受累部位肝實(shí)質(zhì)密度降低輕度－－水樣－－-30Hu；低于脾；肝實(shí)質(zhì)與靜脈密度差縮小，甚至反轉(zhuǎn)；〔2〕增強(qiáng)特征病灶內(nèi)血管分布、走行正常；各時(shí)相與正常肝的密度差根本不變；肝實(shí)質(zhì)密度普遍降低，低于脾肝實(shí)質(zhì)與靜脈密度差縮小彌漫性脂肪肝增強(qiáng)見肝內(nèi)血管分布、走行正?！沧笸馊~小囊腫〕平掃肝飽滿，密度低于脾、血液，似增強(qiáng)CT特殊表現(xiàn)－－局灶性肝脂肪浸潤(rùn)需與肝癌等鑒別，

片狀：病灶大小與層數(shù)不一致，邊界不清；無占位：肝邊緣不凸，病灶內(nèi)外血管正常；增強(qiáng)：強(qiáng)化程度與鄰近正常肝相同。

三、肝囊腫1、根本病理小膽管叢擴(kuò)張、演變而成，與膽管不通，內(nèi)襯一層上皮細(xì)胞，2、典型CT表現(xiàn)圓形、均勻水樣密度、邊緣光滑銳利，無“壁〞、無強(qiáng)化；單個(gè)、數(shù)個(gè)---后天性；彌漫〔多囊肝〕---先天性，常并多囊腎；肝囊腫典型表現(xiàn)：圓形、邊緣光滑銳利；均勻水樣密度；無“壁〞、無強(qiáng)化較小者表現(xiàn)不典型〔局部容積效應(yīng)〕；多囊肝、多囊腎MSCT四、肝膿腫1、根本病理細(xì)菌性〔化膿〕；阿米巴性；☆局部炎癥---充血、滲出、水腫，☆組織壞死---無血供的軟組織結(jié)構(gòu)，☆壞死液化---形成膿腔、膿壁膿液：壞死液化肝組織，膿球膿腫壁：壞死及/或炎癥組織，多少不一；纖維、肉芽組織，主要局部；膿腫壁外：肝組織水腫、充血帶/區(qū)，輕重不一；2、典型膿腫CT〔1〕膿液：肝內(nèi)圓形或類圓形低密度病灶，密度均勻，4-27Hu；無強(qiáng)化；〔2〕膿壁：環(huán)征－－完整或不完整的單環(huán)、雙環(huán)、三環(huán)征代表膿腫壁的不同組織平掃邊緣欠清，密度高于膿液、低于肝增強(qiáng)掃描，環(huán)征變清且光整、強(qiáng)化，環(huán)數(shù)可增多〔3〕液化區(qū)可有間隔〔多房膿腫〕，可有氣體典型膿腫CT：雙環(huán)征(膿腫壁＋周圍水腫帶)平掃：邊緣欠清的雙環(huán)增強(qiáng)：早期膿腫壁各層密度差較大〔三環(huán)征〕后期各層密度差較小肝膿腫較早期肝組織壞死、液化，含氣膿腫壁尚未形成肝組織壞死液化，間質(zhì)殘留，膿腔呈分房狀，花瓣?duì)钪車安≡顑?nèi)殘存充血肝組織，缺乏典型膿腫壁－－花瓣?duì)顝?qiáng)化；治療后縮小膿腫壁相對(duì)不明顯，周圍炎癥帶寬而不規(guī)那么3、不典型膿腫1〕不成熟膿腫，處于某個(gè)病理階段〔膿腫壁不完整、典型〕2〕肝組織壞死不完全，周邊炎癥組織多治療后縮小五、肝海綿狀血管瘤根本病理－－海綿狀血管瘤〔豐富竇狀的血管團(tuán)，管壁薄,無包膜〕周邊動(dòng)脈供血為主；中央可有血栓形成或出血、疤痕組織；

2、CT表現(xiàn)平掃表現(xiàn)：圓形、類圓形、不規(guī)那么團(tuán)塊狀；輪廓較清楚，但不光滑；均勻的低密度〔接近血液〕；大者中央常見更低密度區(qū)；典型增強(qiáng)(大于3-4cm者)---與主動(dòng)脈同步的血管強(qiáng)化〔1〕早期變緣血管樣強(qiáng)化，斑點(diǎn)狀、乳頭狀、結(jié)節(jié)狀；〔2〕增強(qiáng)呈進(jìn)行性向心性擴(kuò)展；〔3〕增強(qiáng)的密度逐步減退至等密度；平掃更低密度區(qū)無強(qiáng)化；〔4〕等密度充填的時(shí)間3min以上，5-15min不等；類圓形、邊緣較清楚，不光滑均勻的低密度〔接近血液〕早期變緣血管樣強(qiáng)化呈進(jìn)行性向心性擴(kuò)展；等密度充填典型血管瘤平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌〔一〕根本病理1、肝組織血供：20%-25%來自肝動(dòng)脈，75%-80%門靜脈；HCC的血供：90％多血型，主要來自肝動(dòng)脈；2、按大小分型：HCC的大小、生長(zhǎng)方式與其惡性程度、就診時(shí)間有關(guān)巨塊型，>5cm；單塊、多塊、融合塊；結(jié)節(jié)型，<5cm；單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)；彌漫型，彌漫分布、較均勻的細(xì)小結(jié)節(jié)；混合型〔巨塊--結(jié)節(jié)型〕小肝癌，單結(jié)節(jié)或2個(gè)結(jié)節(jié)之和<3cm；肝臟惡性病變CT診斷3、按主要的生長(zhǎng)方式：膨脹型，有假包膜〔受壓肝細(xì)胞或/及纖維、肉芽〕；浸潤(rùn)型，癌腫邊緣不清；混合型〔兼有膨脹、浸潤(rùn)〕；中間型？外生型，癌腫帶蒂突出肝外；4、HCC的分級(jí)：高度分化--膨脹生長(zhǎng)為主，形態(tài)規(guī)那么，近均勻等密度；低度分化--浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主，形態(tài)不規(guī)那么，密度不均；中度分化--占多數(shù)；〔二〕HCC癌塊的CT表現(xiàn)1、平掃表現(xiàn)1〕病灶大?。号c就診時(shí)間有關(guān)；1-2cm以內(nèi)者平掃難發(fā)現(xiàn)；2〕病灶數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)/多個(gè)，結(jié)節(jié)/巨塊；彌漫型；3〕病灶部位：不定；外生型特殊；4〕病灶的形態(tài)、邊緣和密度：多數(shù)表現(xiàn)---圓、類圓形，可分葉狀；邊緣不光整但可分辨；中等低、稍低密度；中央常有大小不等的更低密度區(qū)；〔壞死液化、陳舊出血、脂肪變〕膨脹生長(zhǎng)為主--規(guī)那么的圓形、類圓形；邊緣光整，局部有假包膜；密度較均勻、近等密度；浸潤(rùn)生長(zhǎng)為主--形態(tài)極不規(guī)那么，邊緣很不清，密度較低而不均；彌漫型–全肝彌漫分布小結(jié)節(jié)；2、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)1〕主動(dòng)脈、肝實(shí)質(zhì)的時(shí)間密度曲線特點(diǎn):靜脈團(tuán)注造影劑100ml〔3ml/s〕

2〕肝實(shí)質(zhì)、HCC的時(shí)間密度曲線特點(diǎn):動(dòng)脈期：20－30s左右〔動(dòng)脈早期、晚期〕Ao及分支密度>>PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強(qiáng)化靜脈期：60s-90s〔PV、肝實(shí)質(zhì)、PV期〕Ao密度=PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高明顯〔<肝內(nèi)靜脈〕病灶高密度迅速消退向等、低密度過渡平衡期：約2min后〔延遲掃描〕肝內(nèi)靜脈、肝實(shí)質(zhì)密度均逐漸減低肝內(nèi)血管影與肝實(shí)質(zhì)等密度病灶低密度更低〔提高小肝癌撿出的敏感性〕

靜脈期平掃

動(dòng)脈期肝癌平掃、增強(qiáng)動(dòng)脈期：20－30s左右Ao及分支密度>>PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強(qiáng)化靜脈期：60s-90Ao密度=PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高明顯〔<肝內(nèi)靜脈〕病灶高密度迅速消退向等、低密度過渡巨塊型、假包膜、壞死區(qū)平掃

靜脈期－平衡期動(dòng)脈期動(dòng)脈期：20－30s左右〔動(dòng)脈早期、晚期〕Ao及分支密度>>PV、IVC肝實(shí)質(zhì)密度升高不明顯病灶早期高密度強(qiáng)化平衡期：約2min后〔延遲掃描〕肝內(nèi)靜脈、肝實(shí)質(zhì)密度均逐漸減低肝內(nèi)血管影與肝實(shí)質(zhì)等密度病灶低密度更低〔提高小肝癌撿出的敏感性〕動(dòng)脈期平衡期腫瘤“染色〞平掃肝癌供血?jiǎng)用}動(dòng)脈期

平衡期平掃

動(dòng)脈期平掃

靜脈期或平衡期肝癌平掃、增強(qiáng)，與肝血管瘤比較強(qiáng)化部位、形態(tài)、程度

靜脈期平掃

平衡期

靜脈后期動(dòng)脈期肝癌多期增強(qiáng)平掃動(dòng)脈期靜脈期平衡期小肝癌〔三〕、HCC肝內(nèi)外擴(kuò)散1、肝內(nèi)擴(kuò)散1〕肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶－－最主要的擴(kuò)散形式，2〕PV、肝靜脈、IVC侵犯和瘤栓形成PV分支及主干增寬和/或粗細(xì)不成比例；充盈缺損〔靜脈期〕3〕肝內(nèi)膽管擴(kuò)張肝門區(qū)癌塊壓迫、侵犯，肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴節(jié)壓迫2、肝外擴(kuò)散1〕肺轉(zhuǎn)移肝外擴(kuò)散的主要且常見形式，肝頂肺底層面肺窗觀察，2〕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門區(qū)及附近，腹膜后〔胰頭后、AO及IVC旁〕3〕直接侵犯前腹壁和鄰近結(jié)構(gòu)〔四〕合并肝硬化