2023成人失禁患者皮膚護(hù)理規(guī)范

成人失禁患者皮膚護(hù)理規(guī)范目次前言 Ⅱ范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1縮略語(yǔ) 1基本要求 1患者評(píng)估 2護(hù)理用品及選擇 2護(hù)理措施 2附錄A（資料性）IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 4附錄B（資料性）失禁護(hù)理用品分類(lèi)與合理選擇 6附錄C（資料性）小依據(jù)布里斯托大便分類(lèi)法選擇使用失禁用品 8參考文獻(xiàn) 9IPAGEPAGE1PAGEPAGE2成人失禁患者皮膚護(hù)理規(guī)范范圍本文件規(guī)定了成人失禁患者皮膚護(hù)理的基本要求、患者評(píng)估、護(hù)理用品、護(hù)理措施。本文件適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員，其他機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1失禁相關(guān)性皮炎incontinence-associateddermatitis，IAD糞便或尿液由刺激所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎。注：任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會(huì)陰部位。縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件(按出現(xiàn)的先后順序列出）PAT：會(huì)陰部的評(píng)估工具（PerinealAssessmentTool）PDGS：失禁性皮炎等級(jí)量表（PerinealDermatitisGradingTool）SCAT：IAD皮膚狀況評(píng)估表（SkinConditionAssessmentTool）IADS：皮膚損傷/嚴(yán)重程度評(píng)估量表(IncontinenceAssociatedDermatitisScale)基本要求護(hù)理人員均具有注冊(cè)護(hù)士資質(zhì)。應(yīng)規(guī)范評(píng)估，識(shí)別失禁類(lèi)型、原因、頻率和對(duì)皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)保持皮膚完整性（包括會(huì)陰或皮膚褶皺無(wú)發(fā)紅），減少皮膚暴露于刺激物(糞水或尿液)，嚴(yán)密觀察糞水或尿液污染的部位，預(yù)防性使用失禁護(hù)理用品，應(yīng)保持床單位清潔、平應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估與管理，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄?；颊咴u(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)（（IAD1每次皮膚護(hù)理時(shí)應(yīng)進(jìn)行皮膚評(píng)估。評(píng)估方法有IAD風(fēng)險(xiǎn)的失禁患者應(yīng)選擇適合的評(píng)估工具進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（見(jiàn)附錄A）評(píng)估內(nèi)容應(yīng)評(píng)估患者對(duì)失禁的認(rèn)知水平心理狀態(tài)，有無(wú)煩躁、自卑及自我應(yīng)對(duì)措施。皮膚評(píng)估部位應(yīng)包括：會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝、臀部等。護(hù)理用品及選擇（見(jiàn)附錄B1）。IADIAD（見(jiàn)附錄B2）尿失禁患者，應(yīng)根據(jù)失禁量選用不同吸收量的失禁墊或成人尿片(墊)。C）護(hù)理措施清潔失禁發(fā)生后應(yīng)盡快清洗。pH應(yīng)仔細(xì)清除皮膚皺襞中殘留的糞便和尿液。應(yīng)以輕柔按壓方式清潔皮膚，避免用力清洗和摩擦皮膚。清洗后，宜使用柔軟一次性無(wú)紡布或吸水毛巾，用輕柔手法拍干皮膚。皮膚保護(hù)清潔皮膚后，應(yīng)使用含有保濕劑和/或潤(rùn)膚劑的產(chǎn)品涂抹局部皮膚，涂抹時(shí)可輕輕拍打，避免摩擦，使用潤(rùn)膚劑時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。IAD。清洗后應(yīng)使用含有凡士林、氧化鋅、二甲基硅油或其組合的皮膚保護(hù)劑保護(hù)皮膚。IAD。失禁性皮炎護(hù)理2cm，注意避開(kāi)尿道口、陰道口。健康指導(dǎo)應(yīng)告知失禁發(fā)生的原因及危險(xiǎn)因素，應(yīng)根據(jù)皮膚受損表現(xiàn)，明確分級(jí)。應(yīng)告知失禁皮膚護(hù)理程序，失禁患者護(hù)理用具的選擇及正確使用方法。應(yīng)告知對(duì)失禁患者護(hù)理過(guò)程中注意事項(xiàng)：如皮膚清洗和擦拭方法、變換體位的方法。應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)者正確選擇紙巾、濕巾、尿墊等用品，正確使用和更換護(hù)理用品。應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)者正確變換患者體位和搬動(dòng)患者的方法，避免拖拉拽。了解失禁患者心理動(dòng)態(tài)，給予必要的社會(huì)支持，可采取有效干預(yù)緩解患者心理負(fù)擔(dān)。附錄A（資料性）IAD表A.1會(huì)陰部的評(píng)估工具（PAT）評(píng)估項(xiàng)目1分2分3分刺激物種類(lèi)成形的糞便和/或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便和/或尿液刺激時(shí)間床單/尿布至少或少于8小時(shí)更換床單/尿布至少每4小時(shí)更換床單/尿布至少每2小時(shí)更換會(huì)陰皮膚狀況皮膚干凈、完整紅斑、皮炎合并或不合并念珠菌感染皮膚剝脫、糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低白蛋白、感染、管飼營(yíng)養(yǎng)或其他0-1個(gè)影響因素2個(gè)影響因素3（含素Likert34～124～6分之間屬于低風(fēng)險(xiǎn);7～12分屬于高風(fēng)險(xiǎn)。表A.2失禁性皮炎（IAD）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表一級(jí)條目二級(jí)條目分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分組織耐受性低蛋白血癥（白蛋白）12<20g/L1220g/L<=X<30g/L830g/L<=X<35g/L4組織缺氧（血氧飽和度）11<60%1260%<=X<80%880%<=X<96%4發(fā)熱（腋溫）10>=39.1°C938.1°C<=X<=39°C637.3°C<=X<=38.0°C3會(huì)陰部環(huán)境失禁類(lèi)型14稀便13水樣便14小便失禁13雙失禁14更換床單或墊子的頻率12<=12h122h<=X<3h83h<=X<4h4摩擦力（Braden擦力、剪切力子項(xiàng)）12有問(wèn)題12有潛在問(wèn)題6自理能力昏迷（GCS評(píng)分）/或癱瘓15GCS<=8或偏癱或癱瘓15GCS:9~1210GCS:13~145表A.3IAD皮膚損傷/嚴(yán)重程度評(píng)估量表（IADS）每個(gè)條目采用Likert5級(jí)計(jì)分法（0分=無(wú)IAD，1分=粉色，2分=紅色，3分=紅疹，4分=皮膚丟失）條目 得分肛周皮膚臀裂左上臀右上臀左下臀右下臀左大腿后側(cè)右大腿后側(cè)外生殖器（外陰/陰囊）下腹部/恥骨上左腹股溝右腹股溝左大腿內(nèi)側(cè)右大腿內(nèi)側(cè)Bomhea和Bliss20102014年對(duì)該量表進(jìn)行了修訂。主要評(píng)估IADl4;臀裂;左上臀;右上臀;左下臀;右下臀;左大腿后側(cè);右大腿后側(cè);殖器;下腹部/恥骨上;左腹股溝;右腹股溝;左大腿內(nèi)側(cè);3()0～56分,分值越高,重。附錄B(資料性）分類(lèi)用品種類(lèi)吸收型吸收型護(hù)理墊的質(zhì)量參數(shù)指標(biāo)（反滲量≤5g分類(lèi)用品種類(lèi)吸收型吸收型護(hù)理墊的質(zhì)量參數(shù)指標(biāo)（反滲量≤5g、吸收速率≤190s、透濕量：≥1000g/m2×24h、吸收量：≥3500g/m2失禁墊、成人尿（片）墊的質(zhì)量參數(shù)指標(biāo)（反滲量≤12g、吸收速12s-18s,200g/24h吸收量800g-500gm2插入式護(hù)理墊、內(nèi)置衛(wèi)生棉條、一次性紙尿褲、拉拉褲收集型保留導(dǎo)尿、尿套、接尿器、便盆、外接糞袋、內(nèi)置糞便引流裝置皮膚護(hù)理清潔柔軟一次性無(wú)紡布、吸水毛巾、中性清潔劑、免沖洗清潔劑、清潔劑的濕巾、失禁護(hù)理濕巾（三合一：清洗劑+皮膚保護(hù)劑+潤(rùn)膚劑）皮膚保護(hù)保濕劑、潤(rùn)膚劑、油劑、粉劑、膏劑、透明膜、超薄敷料、皮膚保護(hù)膜（粉）過(guò)氧化脂肪酸的液體敷料皮膚損傷處理皮膚保護(hù)膜（粉）、水膠體敷料、泡沫敷料、抗菌敷料表B.2根據(jù)IAD嚴(yán)重程度選擇合理選擇失禁護(hù)理用品IAD嚴(yán)重程度處理原則：清洗、保護(hù)和修復(fù)0級(jí):無(wú)發(fā)紅，皮膚完好（有風(fēng)險(xiǎn)）預(yù)防：選擇選項(xiàng)1或21失禁護(hù)理濕巾（三合一：清洗劑+皮膚保護(hù)劑+潤(rùn)膚劑）若需要額外皮膚保護(hù)則添加皮膚保護(hù)用品2皮膚清潔劑或沐浴/清洗濕巾加上皮膚保護(hù)用品1級(jí)：發(fā)紅但皮膚完好（溫和）處理：選擇選項(xiàng)1或21失禁護(hù)理濕巾（三合一：清洗劑+皮膚保護(hù)劑+潤(rùn)膚劑）若紅斑/皮膚狀況惡化則添加皮膚保護(hù)用品2皮膚清潔劑或沐浴/清洗濕巾加上皮膚保護(hù)用品2級(jí)：發(fā)紅，處理：選擇選項(xiàng)1或2或31失禁護(hù)理濕巾（三合一：清洗劑+皮膚保護(hù)劑+潤(rùn)膚劑）皮膚損壞（中重度）若紅斑/皮膚狀況惡化則添加皮膚損傷處理的護(hù)理用品2皮膚清潔劑或沐浴/清洗濕巾加上皮膚損傷處理的護(hù)理用品，并考慮應(yīng)用收集型護(hù)理用品32IAD附錄C（資料性）依據(jù)布里斯托大便分類(lèi)