VTE治療進(jìn)展培訓(xùn)課件

靜脈血栓栓塞癥

VenousThromboEmbolism

(VTE)

1.深靜脈血栓形成(DeepVeinThrombosis,DVT)2.肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)兩者的病因、治療及臨床結(jié)局密切相關(guān)在確診DVT的患者中，50％同時存在PE在確診PE的患者中，70％也存在DVT深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)血栓來源1下肢DVT:75%-90%2上肢DVT3盆腔靜脈叢、右心腔內(nèi)血栓VTE:經(jīng)常得不到及時診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-10693.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE美國前總統(tǒng)尼克松1974年乘飛機(jī)對歐洲、中東和蘇聯(lián)進(jìn)行訪問，長時間的空中旅行---左下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞，經(jīng)治療脫險。

2006年1月31日北京某大醫(yī)院宣布因“腰疼”接受手術(shù)治療的醫(yī)學(xué)教授熊XX因發(fā)生術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞，搶救無效死亡?；颊呒覍賹⒃撫t(yī)院告上法庭，索賠500萬，最終賠償75萬

在靜脈血栓栓塞防治方面的指南及共識在靜脈血栓栓塞防治方面的指南及共識靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南，2016急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，2015，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南，2016，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組，

2012血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)VTE:極大的風(fēng)險人群20%住院病人至少有3個VTE危險因素典型的住院人群中普遍有VTE危險:

至少有3個VTE危險因素的病人百分比至少有3個危險因素的病人比例(%)AndersonFA,etal.ArchivesofInternalMedicine1992;152:1660-1664.01020304050607080所有住院病人所有大手術(shù)病人普外科血管外科神經(jīng)外科泌尿外科心臟外科某些病房高達(dá)70%VTE治療策略

VTE抗血栓治療非手術(shù)治療一般處理：抬高患肢20-30度等對癥治療抗凝治療：LMWH，普通肝素，華法令等祛聚藥物：阿司匹林溶栓治療：尿激酶腔靜脈濾器手術(shù)療法（股青腫等有適應(yīng)癥者）取栓術(shù)血管搭橋術(shù)：陳舊性血栓；內(nèi)科療效差；側(cè)支形成不良新型口服抗凝藥物希美加群達(dá)比加群利伐沙班艾吡沙班依度沙班直接凝血酶（IIa因子）抑制劑Xa因子抑制劑新型口服抗凝藥物劣勢缺乏劑量調(diào)整依據(jù)尚無拮抗劑藥物聯(lián)用存在疑慮藥物昂貴完全取代華法林尚需時間ACCP-10-2016對抗凝藥物的評價

*所有口服非VK抗凝藥物(nonVitKoralanticoagulates,NOAC達(dá)比加群、利伐沙班、艾吡沙班或

依度沙班)在降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險上與VKA相似；*對癌癥VTE患者，LMWH比VKA及NOAC更能降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險ACCP-10-2016對抗凝藥物的評價

*NOAC藥物的出血危險，尤其是顱內(nèi)出血，較VKA低；*基于心房纖顫患者的經(jīng)驗，達(dá)比加群、利伐沙班及依度沙班的消化道出血率高于VKA，該情況在VTE患者中未見；*雖然缺乏逆轉(zhuǎn)NOAC藥物出血并發(fā)癥的藥物，但NOAC藥物導(dǎo)致的致命性大出血的危險不高于VKA。急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識，2015

VTE抗凝治療

ACCP的相關(guān)內(nèi)容對于非癌癥的下肢DVT或PE患者，其長期抗凝治療（第一個3月），建議用達(dá)比加群、利伐沙班、艾吡沙班或

依度沙班

，優(yōu)于VKA（Grade2C)

。

對于有癌癥的下肢DVT或PE患者（癌癥相關(guān)性血栓形成），其長期抗凝治療（第一個3月），建議用LMWH，優(yōu)于VKA、達(dá)比加群、利伐沙班、艾吡沙班或

依度沙班（Grade2C)

。臨床高度懷疑DVT或PE患者，建議即刻使用腸外抗凝劑治療優(yōu)于等待檢查結(jié)果（2C）急性孤立遠(yuǎn)端DVT患者，如果沒有明顯癥狀和蔓延危險，建議采取影像學(xué)評估監(jiān)測2周而不是即刻給予抗凝（2C）LMWH的劑量首選每日一次給藥（2C），優(yōu)于每日兩次給藥（2C）急性下肢DVT，建議早期下床活動（2C），如果腫脹和疼痛嚴(yán)重，可推遲；急性下肢DVT患者，如果家里條件足夠，推薦在家進(jìn)行初始治療（1B）對于有癥狀的內(nèi)臟靜脈血栓形成患者（門靜脈、腸系膜靜脈、和/或脾靜脈血栓），推薦抗凝治療(Grade1B)。對于接受延長期治療的下肢DVT或PE患者，建議在第一個3月后不需更換抗凝藥物（Grade2C)。對于復(fù)發(fā)的VTE患者，如其抗凝治療藥物是VKA（在治療目標(biāo)濃度范圍內(nèi)）、或達(dá)比加群、利伐沙班、艾吡沙班或

依度沙班

（均按醫(yī)囑用藥），建議至少短期內(nèi)將抗凝藥物換為LMWH(Grade2C)。對于復(fù)發(fā)的VTE患者，如是長期接受LMWH治療（均按醫(yī)囑用藥），建議增加1/4至1/3的LMWH劑量(Grade2C)?？鼓委熁颊叩某鲅ｋU因素：低0項，中1項，高≥2項

VTE抗栓治療長期抗凝推薦

DVT或PE原因出血風(fēng)險推薦內(nèi)容推薦級別手術(shù)原因?qū)е?months1B非手術(shù)一過性原因3months1B遠(yuǎn)端孤立DVT3months2C/1B無誘因的首次VTE低-中Over3months2B高3months1B無誘因再發(fā)VTE低-中Over3months1B/2B高3months2BVTE腫瘤患者低-中Over3months1B高2B接受長期抗凝治療患者，均應(yīng)該定期評估風(fēng)險/獲益比（每年）對于已拔出插管的中央靜脈插管相關(guān)的上肢DVT患者：如無癌癥，推薦抗凝治療3個月(Grade1B)；如有癌癥，建議抗凝治療3個月(Grade2C)。對于未拔出插管的中央靜脈插管相關(guān)的上肢DVT患者：如有癌癥，推薦只要插管仍在體內(nèi)就繼續(xù)抗凝治療(Grade1C)；如無癌癥，建議只要插管仍在體內(nèi)就繼續(xù)抗凝治療(Grade2C)。對于無誘因的近端DVT或PE患者，在停抗凝治療后，如無阿司匹林禁忌癥，建議用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)（Grade2B)優(yōu)于不用阿司匹林。ACCP-10

VTE抗栓治療

下腔靜脈濾器的ACCP相關(guān)推薦急性下肢DVT和PE患者，可以抗凝治療時，不推薦使用IVC濾器（1B）；存在抗凝禁忌時，推薦使用IVC濾器（1B）當(dāng)使用IVC濾器取代抗凝治療時，出血風(fēng)險消除后，建議進(jìn)行規(guī)范療程的抗凝治療（2B）；不認(rèn)為永久濾器本身需要額外延長抗凝時間《盧瑟福血管外科學(xué)》第7版★安置腔靜脈濾器有循證依據(jù)的適應(yīng)癥：VTE患者存在抗凝禁忌癥，VTE患者出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥，抗凝治療中復(fù)發(fā)的PE，不能完成抗凝治療的VTE患者★相對擴(kuò)大的適應(yīng)癥：抗凝治療的依從性差，髂靜脈－腔靜脈內(nèi)有漂浮的血栓，腎細(xì)胞癌延伸至腎靜脈內(nèi)，DVT溶栓或取栓術(shù)，VTE患者心肺儲備功能差，VTE患者伴有抗凝治療并發(fā)癥的高危因素，伴有肺動脈高壓的復(fù)發(fā)性PE，發(fā)生VTE的癌癥患者，發(fā)生VTE的孕婦，以及VTE預(yù)防中的高危外科手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者和高危內(nèi)科患者?！锝砂Y：慢性腔靜脈阻塞，腔靜脈異常，沒有到達(dá)腔靜脈的通路，腔靜脈壓迫，腔靜脈中沒有安放濾器的位置腔靜脈濾器使用的適應(yīng)證：

DVT抗栓治療

溶栓和取栓治療的ACCP相關(guān)推薦，抗凝為基礎(chǔ)急性下肢近端血栓，建議進(jìn)行單獨抗凝而不是導(dǎo)管溶栓（2C）；不建議進(jìn)行系統(tǒng)溶栓（2C）；不建議手術(shù)取栓（2C）；對于進(jìn)行血栓消除手術(shù)急性DVT患者，推薦進(jìn)行與未手術(shù)患者同樣的規(guī)范化抗凝治療（1B）急性PE合并低血壓（動脈收縮壓<90mmHg）且沒有出血高危險患者，建議采用靜脈溶栓（2C），而不伴有低血壓患者不推薦溶栓治療（1B）溶栓建議外周靜脈快速靜脈注射（2小時）方法，不建議肺動脈內(nèi)溶栓（2C）如果患者出血風(fēng)險不高，臨床表現(xiàn)或抗凝治療后患者仍可能有低血壓風(fēng)險時，應(yīng)考慮溶栓治療（2C）具有溶栓適應(yīng)證患者，如果存在溶栓禁忌，在有條件和經(jīng)驗豐富中心，建議采用導(dǎo)管輔助的除栓手術(shù)（2C）或者外科手術(shù)除栓（2C）靜脈血栓后期，靜脈血栓堵塞后能再通，但瓣膜常被破壞，慢性靜脈功能不全，有20%～30%繼發(fā)性靜