骨科總論課件

骨折概論Generalityoffracture定義骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因骨折可由外傷和骨骼疾病所致,後者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。本章重點(diǎn)是討論創(chuàng)傷性骨折。

第一節(jié)骨折的定義、成因、分類及骨折段的移位病理性骨折

創(chuàng)傷性骨折的原因1.直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,於撞擊處發(fā)生脛腓骨骨幹骨折(圖61-1)。圖61-1直接暴力引起的骨折圖61-2間接暴力引起的骨折圖62-46伸直型橈骨下端的骨折典型移位圖62-28伸直型肱骨髁上骨折圖61-3肌拉力引起的骨折2.間接暴力暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖61-2),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠(yuǎn)端骨折（圖62-46）或肱骨髁上骨折（圖62-28）。驟然跪倒時,股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折(圖61-3)。3.疲勞性骨折（fatiguefracture）

長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三蹠骨及腓骨下1/3骨幹骨折,稱為疲勞性骨折，也可稱為應(yīng)力性骨折（stressfracture）。

分類(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為

1．閉合性骨折(closedfracture)

骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折(圖61-4)。圖61-4開放型骨折1.充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂後，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2.腹膜外膀胱破裂後，尿液流入恥骨後間隙（斜線示意圖）3.恥骨骨折伴有後尿道破裂4.尿外滲浸潤恥骨後直腸前間隙(小黑點(diǎn)示意圖)5.尾骨骨折可引起直腸破裂(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1.不完全骨折(incompletefracture)

骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為:

(1)裂縫骨折(fissurefracture):骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見於顱骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折(Greenstickfracture):多見於兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。2.完全骨折

骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(圖61-5)：(1)橫形骨折(5)嵌插骨折(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折(3)螺旋形骨折(7)凹陷性骨折(4)粉碎性骨折(8)骨骺分離(1)橫形骨折

骨折線與骨幹縱軸接近垂直(2)斜形骨折骨折線與骨幹縱軸呈一定角度(3)螺旋形骨折

骨折線呈螺旋狀(4)粉碎性骨折

骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折圖61-5完全骨折(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見於幹骺端骨折。即骨幹的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)(圖61-6)。(6)壓縮性骨折:

骨質(zhì)因壓縮而變形,多見於松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨(圖61-7)。圖61-6嵌插骨折圖61-7壓縮骨折(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多見於顱骨。(8)骨骺損傷:經(jīng)過骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為1.穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或複位後不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2.不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或複位後易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。按骨折發(fā)生時間：新鮮骨折3W/2W陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折病理性骨折按骨折部位：骨幹骨折幹骺端骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨骺骨折

骨折段移位大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位,常見有以下五種,並且常常幾種移位同時存在(圖61-8)。即①成角移位②側(cè)方移位③縮短移位④分離移位⑤旋轉(zhuǎn)移位①成角移位:兩骨折段的縱軸線交叉成角,以其頂角的方向?yàn)闇?zhǔn)有向前、後、內(nèi)、外成角。②側(cè)方移位:以近側(cè)骨折段為準(zhǔn),遠(yuǎn)側(cè)骨折段向前、後、內(nèi)、外的側(cè)方移位。③縮短移位:兩骨折段相互重疊或嵌插,使其縮短。④分離移位:兩骨折段在縱軸上相互分離,形成間隙。⑤旋轉(zhuǎn)移位:遠(yuǎn)側(cè)骨折段圍繞骨之縱軸旋轉(zhuǎn)。成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位造成各種不同移位的影響因素為:

①外界暴力的性質(zhì),大小和作用方向(圖61-9);圖61-9由於暴力的大小、作用方向及性質(zhì)引起的骨折段移位②肌肉的牽拉。不同骨折部位,由於肌肉起止點(diǎn)不同,肌肉牽拉造成不同方向移位(圖61-10);③骨折遠(yuǎn)側(cè)段肢體重量的牽拉,可致骨折分離移位;④不恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)和治療。(1)(2)(3)圖61-10肱骨幹骨折因骨折部位不同，由肌牽拉力而引起的不同移位(1)骨折在胸大肌止點(diǎn)之上(2)骨折在胸大肌止點(diǎn)之下(3)骨折在三角肌止點(diǎn)之下第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查

臨床表現(xiàn)

大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。(一)全身表現(xiàn)

1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上(圖61-11)。嚴(yán)重的開放性骨折或併發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。圖61-11各部位骨折失血量(ml)

2.發(fā)熱

骨折後一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時可出現(xiàn)低熱,但一般不超過38℃。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時,應(yīng)考慮感染的可能。(二)局部表現(xiàn)1.骨折的一般表現(xiàn)

為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時,骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血,在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴(yán)重腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑,由於血紅蛋白的分解,可呈紫色、青色或黃色(圖61-12）。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動患肢時加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動功能完全喪失。圖61-12四肢長管骨骨幹骨折縱剖面圖2.骨折的特有體征(1)畸形:

骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。(2)異常活動:

正常情況下肢體不能活動的部位,骨折後出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感:

骨折後,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。具有以上三個骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮袘?yīng)在初次檢查病人時予以注意,不可故意反復(fù)多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血管、神經(jīng)損傷。值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，以便確診。

骨折的X線檢查

X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助瞭解骨折的類型和骨折端移位情況，對於骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。

骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和蹠骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)於傷後2周拍片復(fù)查。此時,骨折端的吸收?？沙霈F(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。在一些複雜的損傷中,有時骨折本身並不重要,重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷,常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng),甚至危及病人的生命。骨折治療過程中出現(xiàn)的一些併發(fā)癥,將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果,應(yīng)特別注意加以預(yù)防並及時正確予以處理。第三節(jié)骨折的併發(fā)癥

（一）早期併發(fā)癥

1.休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致有效迴圈血量銳減，劇烈疼痛亦可引起。診斷要點(diǎn)：A外傷出血史B神志改變C皮膚蒼白，四肢濕冷D脈搏大於100BPM，呼吸大於25BMP，尿量小於30ML/H，CVP5

2.脂肪栓塞綜合征發(fā)生於成人,是由於骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大,骨髓被破壞,脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。亦有人認(rèn)為是由於創(chuàng)傷的應(yīng)激作用,使正常血液中的乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性,結(jié)合成直徑達(dá)10~20um的脂肪球而成為栓子,阻塞肺毛細(xì)血管。同時,在肺灌注不良時,肺泡膜細(xì)胞產(chǎn)生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油與游離脂肪酸,釋放兒茶酚胺,損傷毛細(xì)血管壁,使富於蛋白質(zhì)的液體漏至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生肺出血、肺不張和低血氧。臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺,胸部拍片有廣泛性肺實(shí)變。動脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡,甚至昏迷和死亡。

3.重要內(nèi)臟器官損傷(1)肝、脾破裂:

嚴(yán)重的下胸壁損傷,除可致肋骨骨折外,還可能引起左側(cè)的脾和右側(cè)的肝破裂出血,導(dǎo)致休克。(2)肺損傷:肋骨骨折時,骨折端可使肋間血管及肺組織損傷,而出現(xiàn)氣胸、血胸或血?dú)庑?引起嚴(yán)重的呼吸困難。(3)膀胱和尿道損傷:

由骨盆骨折所致（見圖61-4），引起尿外滲所致的下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。

(4)直腸損傷:

可由骶尾骨骨折所致(見圖61-4〉,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。圖61-4開放型骨折1.充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂後，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2.腹膜外膀胱破裂後，尿液流入恥骨後間隙（斜線示意圖）3.恥骨骨折伴有後尿道破裂4.尿外滲浸潤恥骨後直腸前間隙(小黑點(diǎn)示意圖)5.尾骨骨折可引起直腸破裂

4.重要周圍組織損傷(1)重要血管損傷:

常見的有股骨髁上骨折,遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致腘動脈損傷；脛骨上段骨折的脛前或脛後動脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折,近側(cè)骨折端易造成肱動脈損傷(圖61-13)。圖61-13肱骨髁上骨折損傷肱動脈(2)周圍神經(jīng)損傷:

特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位,如肱骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走橈神經(jīng)；腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。(3)脊髓損傷:

為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重併發(fā)癥，多見於脊柱頸段和胸腰段(圖61-14),出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。目前,雖有不少關(guān)於脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進(jìn)展,脊髓損傷所致的截癱可導(dǎo)致終身殘廢。圖61-14脊柱骨折脫位時損傷脊髓

5.骨筋膜室綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome)

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期徵候群。最多見於前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包紮過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉(圖61-15),形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致

①瀕臨缺血性肌攣縮——缺血早期,及時處理恢復(fù)血液供應(yīng)後,可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死,可不影響肢體功能。

②缺血性肌攣縮——較短時間或程度較重的不完全缺血,恢復(fù)血液供應(yīng)後大部分肌肉壞死,形成攣縮畸形,嚴(yán)重影響患肢功能。

③壞疽——廣泛、長時間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢。如有大量毒素進(jìn)入血循環(huán),還可致休克、心律不齊和急性腎衰竭。圖61-15前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過程示意圖(1)早期肌肉的毛細(xì)血管血液迴圈開始受壓(2)若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠(yuǎn)側(cè)的動脈搏動還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標(biāo)小腿骨筋膜室示意圖

（二）晚期併發(fā)癥

1.墜積性肺炎

主要發(fā)生於因骨折長期臥床不起的病人,特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者,有時可因此而危及病人生命。應(yīng)鼓勵病人積極進(jìn)行功能鍛煉,及早下床活動。

2.褥瘡

嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折,長期臥床不起,身體骨突起處受壓,局部血循環(huán)障礙,易形成褥瘡;常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人,由於失神經(jīng)支配,缺乏感覺和局部血循環(huán)更差,不僅更易發(fā)生褥瘡,而且發(fā)生後難以治癒,常成為全身感染的來源。

3.下肢深靜脈血栓形成多見於骨盆骨折或下肢骨,下肢長時間制動,靜脈血回流緩慢,加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài),易發(fā)生血栓形成。應(yīng)加強(qiáng)活動鍛煉,預(yù)防其發(fā)生。

4.感染

開放性骨折,特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者,若清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。

5.損傷性骨化

又稱骨化性肌炎。由於關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大,機(jī)化並在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動功能障礙。特別多見於肘關(guān)節(jié),如肱骨髁上骨折,反復(fù)暴力複位或骨折後肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限而進(jìn)行的強(qiáng)力反復(fù)牽拉所致。

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準(zhǔn)確複位,骨癒合後使關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,致使關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。

7.關(guān)節(jié)僵硬

即指患肢長時間固定,靜脈和淋巴回流不暢,關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積,發(fā)生纖維粘連,並伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮,致使關(guān)節(jié)活動障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的併發(fā)癥。及時拆除固定和積極進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。

8.急性骨萎縮(acuteboneatrophy,Sudeck‘satrophy)

即損傷所致關(guān)節(jié)附近的痛性骨質(zhì)疏鬆,亦稱反射性交感神經(jīng)性骨營養(yǎng)不良。好發(fā)於手、足骨折後,典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致,隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇,局部有燒灼感。由於關(guān)節(jié)周圍保護(hù)性肌痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早期皮溫升高,水腫及汗毛、指甲生長加快,隨之皮溫低、多汗、皮膚光滑,汗毛脫落。致手或足腫脹、僵硬、寒冷、略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。骨折後早期應(yīng)抬高患肢、積極進(jìn)行主動功能鍛煉,促進(jìn)腫脹消退,預(yù)防其發(fā)生。一旦發(fā)生，治療十分困難，以功能鍛煉和物理治療為主，必要時可採用交感神經(jīng)封閉。

9.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞,而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折後近側(cè)骨折段缺血性壞死,股骨頸骨折後股骨頭缺血性壞死(圖61-16)。圖61-16關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折後，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死

10.缺血性肌攣縮是骨折最嚴(yán)重的併發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重後果。它可由骨折和軟組織損傷直接所致,更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成,特別是外固定過緊。提高對骨筋膜室綜合征的認(rèn)識並及時予以正確處理是防止缺血性肌攣縮發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴(yán)重殘廢。典型的畸形是爪形手(圖61-17）和爪形足。圖61-17前臂缺血性肌攣縮後的典型畸形——爪形手第四節(jié)骨折癒合過程

骨折癒合過程

骨折癒合是一個複雜的過程,是連續(xù)進(jìn)行的。從組織學(xué)和生物學(xué)的變化,可將其分三個階段,三者之間不可截然分開,而是相互交織演進(jìn)。1.血腫炎癥機(jī)化期

骨折致髓腔、骨膜下及周圍組織血管破裂出血,在骨折部位形成血腫,骨折端由於血循環(huán)中斷,逐漸發(fā)生幾毫米的骨質(zhì)壞死(圖61-12)。傷後6-8小時,骨折斷端的血腫開始凝結(jié)成血塊,與局部壞死組織引起無菌性炎性反應(yīng)。隨著纖維蛋白滲出,毛細(xì)血管增生,成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入,逐步清除機(jī)化的血腫,形成肉芽組織,並演變轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織,使骨折兩斷端連接在一起,稱為纖維連接,這一過程約在骨折後2周完成。圖61-12四肢長管骨骨幹骨折縱剖面圖同時,骨折端附近骨外膜的成骨細(xì)胞傷後不久即活躍增生,一周後即開始與骨幹平行的骨樣組織,並逐漸向骨折處延伸增厚.骨內(nèi)膜亦發(fā)生同樣改變,只是為時稍晚(圖61-18)。圖61-18骨折癒合過程的血腫肌化演進(jìn)期骨折後血腫形成血腫逐漸機(jī)化，外膜處開始形成骨樣組織2.原始骨痂形成期

骨內(nèi)膜和骨外膜的成骨細(xì)胞增生在骨折端內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化,形成新骨,稱為膜內(nèi)化骨。隨新骨的不斷增多,緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)、外面逐漸向骨折端生長,彼此會合形成梭形,稱為內(nèi)骨痂和外骨痂〔圖61-19(1)〕。骨折斷端間及髓腔內(nèi)的纖維組織亦逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織,並隨軟骨細(xì)胞的增生、鈣化而骨化,稱為軟骨內(nèi)化骨,而在骨折處形成環(huán)狀骨痂和髓腔內(nèi)骨痂〔圖61-19(2)〕。圖61-19骨折癒合過程中原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程逐漸完成膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程基本完成兩部分骨痂會合後,這些原始骨痂不斷鈣化而逐漸加強(qiáng),當(dāng)其達(dá)到足以抵抗肌收縮及成角、剪和旋轉(zhuǎn)力時,則骨折已達(dá)到臨床癒合,一般約需4～8周。此時X線片上可見骨折處四周有梭形骨痂陰影,但骨折線仍隱約可見。骨折癒合過程中,膜內(nèi)化骨與軟骨內(nèi)化骨在其相鄰處互相交叉,但前者遠(yuǎn)比後者為快,故應(yīng)防止在骨折處形成較大的血腫,以減少軟骨內(nèi)化骨的範(fàn)圍,加速骨折癒合。而且骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成,並以骨外膜為主。因此,骨外膜在骨痂形成中具有重要作用，任何對骨外膜的損傷均對骨折癒合不利。3.骨板形成塑型期

原始骨痂中新生骨小梁逐漸增加,且排列逐漸規(guī)則和緻密,骨折斷端的壞死骨經(jīng)死骨清除和新骨形成的爬行替代而復(fù)活,骨折部位形成骨性連接。這一過程-般約需8～12周。隨著肢體活動和負(fù)重,應(yīng)力軸線上的骨痂不斷得到加強(qiáng),應(yīng)力軸線以外骨痂,逐漸被清除.並且骨髓腔重新溝通,恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)（圖61-20），最終骨折的痕跡可從組織學(xué)和放射學(xué)上完全消失。圖61-20骨折癒合過程中骨痂改造塑形期(1)外骨痂、內(nèi)骨痂、環(huán)狀骨痂及腔內(nèi)骨痂形成後的立體剖面示意圖(2)骨痂改造塑形已完成近年來研究表明,多種骨生長因數(shù)與骨折癒合有關(guān),它們共同作用可刺激成骨細(xì)胞的活性,調(diào)節(jié)局部成骨。如胰島素生長因數(shù)I、Ⅱ(IGF-I、IGF-Ⅱ)、血小板衍生生長因數(shù)（PDGF)、鹼性成纖維細(xì)胞因數(shù)(bFGF),β轉(zhuǎn)化生長因數(shù)(TGF-β)等在炎性階段可進(jìn)一步刺激間充質(zhì)細(xì)胞聚集、增殖及血管形成。骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)有較強(qiáng)的跨種誘導(dǎo)成骨活性(即誘導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞分化形成軟骨或骨,其作用無種屬特異性)和骨損傷修復(fù)作用。某些因數(shù)的缺乏,將影響骨折癒合。

骨折臨床癒合標(biāo)準(zhǔn)

臨床癒合是骨折癒合的重要階段,此時病人已可拆除外固定,通過功能鍛煉,逐漸恢復(fù)患肢功能。其標(biāo)準(zhǔn)為:①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊;④拆除外固定後,如上肢能向前平舉1Kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘;如為下肢不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘,並不少於30步;連續(xù)觀察2周骨折處不變形。臨床癒合時間為最後一次複位之日至觀察達(dá)到臨床癒合之日所需的時間。檢查肢體異?；顒雍椭w負(fù)重情況時應(yīng)予慎重,不宜於解除固定後立即進(jìn)行。第五節(jié)影響骨折癒合的因素骨折癒合是受多種因素影響的複雜過程,其中有有利因素,也有不利因素。對於這些因素應(yīng)有充分的認(rèn)識,以便利用和發(fā)揮有利因素,避免和克服其不利因素,促進(jìn)骨折癒合,縮短治療時間。

(一)全身因素

1.年齡

不同年齡骨折癒合差異很大,如新生兒股骨骨折2周可達(dá)堅(jiān)固癒合,成人股骨骨折一般需3個月左右。兒童骨折癒合較快,老年人則所需時間更長。2.健康狀況

健康狀況欠佳,特別是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、營養(yǎng)不良癥、惡性腫瘤以及鈣磷代謝紊亂,骨折癒合時間明顯延長。

(二)局部因素

1.骨折的類型和數(shù)量

螺旋形和斜形骨折,骨折斷面接觸面大,癒合較快。橫形骨折斷面接觸面小,癒合較慢。多發(fā)性骨折或一骨多段骨折,癒合較慢.

2.骨折部位的血液供應(yīng)

這是影響骨折癒合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供應(yīng)狀況也不同,一般有以下四種情況:

(1)

兩骨折段血液供應(yīng)均良好,多見於幹骺端骨折。許多小血管從關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱附著處進(jìn)入骨內(nèi)[圖61-21(1)],血液供應(yīng)豐富,骨折癒合快,如脛骨髁骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等。

圖61-21脛骨血液供應(yīng)示意圖(1)脛骨兩端有許多小孔。許多小血管即由關(guān)解囊、韌帶、肌腱等附著處穿過這些小孔進(jìn)入骨內(nèi)，故脛骨兩端有充足的血液供應(yīng)。在脛骨幹之中、下1/3內(nèi)完全沒有血管孔，僅在上、中1/3交界處之後側(cè)面有一血管孔(2)滋養(yǎng)動脈由此血管進(jìn)入骨幹內(nèi)後，即自上而下承擔(dān)整個中、下1/3骨幹的大部分血液供應(yīng)(2)

一骨折段血液供應(yīng)較差,如脛骨幹中、下1/3骨折,由於脛骨幹主要靠從其中、上1/3交界處後側(cè)面進(jìn)入髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈自上而下來的血液供應(yīng)[圖61-21

(2)]。骨折後,滋養(yǎng)動脈斷裂,遠(yuǎn)側(cè)骨折段僅靠骨膜下小血管維持,血液供應(yīng)明顯減少(圖61-22),骨折癒合較慢。圖61-22脛骨幹中、下1/3骨折後，骨折處的血液供應(yīng)情況自上而下的滋養(yǎng)動脈斷裂後，遠(yuǎn)側(cè)骨折段喪失了大部分血液供應(yīng)，僅保有來自骨外膜下小血管網(wǎng)的血液供應(yīng)(3)

兩骨折段血液供應(yīng)均差,如脛骨中、上段和中、下段兩處同時發(fā)生骨折,上段骨折僅一骨折段血液供應(yīng)較差,下段骨折處則兩骨折段血液供應(yīng)均差,因此上段骨折較下段骨折癒合快（圖61-23）(4)

骨折段完全喪失血液供應(yīng)。如股骨頸囊內(nèi)骨折，股骨頭血液供應(yīng)幾乎完全中斷,容易發(fā)生缺血性壞死。

圖61-23脛骨幹上中、中下1/3骨折後血液供應(yīng)情況(1)上骨折部僅下段的血液供應(yīng)已減弱，下骨折部則兩段的血液供應(yīng)均已減弱(2)經(jīng)治療後上骨折部骨折癒合較下骨折部為快

3.軟組織損傷程度

嚴(yán)重的軟組織損傷,特別是開放性損傷,可直接損傷骨折段附近的肌肉、血管和骨膜,破壞從其而來的血液供應(yīng),影響骨折的癒合。

4.軟組織嵌入

若有肌、肌腱等組織嵌入兩骨折端之間,不僅影響骨折的複位,而且阻礙兩骨折端的對合及接觸,骨折難以癒合甚至不癒合。

5.感染開放性骨折,局部感染可導(dǎo)致化膿性骨髓炎,出現(xiàn)軟組織壞死和死骨形成,嚴(yán)重影響骨折癒合。

(三)治療方法的影響

1.

反復(fù)多次的手法複位,可損傷局部軟組織和骨外膜,不利於骨折癒合,應(yīng)予避免。手法複位的優(yōu)點(diǎn)是能較好地保持骨折部位的血供,但常較難達(dá)到解剖複位,凡已達(dá)到功能複位標(biāo)準(zhǔn)者,則不宜再行複位。

2.

切開複位時,軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供,可能導(dǎo)致骨折延遲癒合或不癒合,應(yīng)在嚴(yán)格的手術(shù)指征情況下使用,並盡可能少地干擾和破壞局部血液供應(yīng).

3.

開放性骨折清創(chuàng)時,過多的摘除碎骨片,造成骨質(zhì)缺損,影響骨折癒合。4.

骨折行持續(xù)骨牽引治療時,牽引力過大,可造成骨折段分離,並可因血管痙攣而致局部血液供應(yīng)不足,導(dǎo)致骨折延遲癒合或不癒合。5.

骨折固定不牢固,骨折處仍可受到剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響,干擾骨痂生長，不利於骨折癒合。

6.

過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘赡芊恋K骨折部位的固定,影響骨折癒合。應(yīng)當(dāng)指出的是，正確而恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可以促進(jìn)肢體血液迴圈，消除腫脹；促進(jìn)血腫吸收和骨痂生長；防止肌萎縮，骨質(zhì)疏鬆和關(guān)節(jié)僵硬，有利於關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。小夾板固定治療骨折，不固定或少固定骨折部位的上、下關(guān)節(jié),比石膏繃帶固定更有利於功能鍛煉和功能恢復(fù)。第六節(jié)骨折的急救骨折,特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。

骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),以便儘快得到妥善處理。

1.搶救休克首先檢查病人全身情況,如處於休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,儘量減少搬動，有條件時應(yīng)立即輸液、輸血。合併顱腦損傷處於昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。

2.包紮傷口

開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包紮止血。大血管出血,加壓包紮不能止血時,可採用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,並應(yīng)記錄所用壓力和時間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包紮,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,並已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其複位,以免將汙物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理後,再行複位。若在包紮時,骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時進(jìn)一步處理。3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,並有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時,可適當(dāng)牽引患肢,使之變直後再行固定。骨折急救固定的目的:

①避免骨折端在搬運(yùn)過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;

②減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。

③便於運(yùn)送。固定可用特製的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時,上肢骨折可將患肢固定於胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。

4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

病人經(jīng)初步處理,妥善固定後,應(yīng)儘快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。治療骨折有三大原則,即複位、固定和功能鍛煉。

1.複位(reduction)

複位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)係,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的複位,是骨折癒合過程順利進(jìn)行的必要條件。

2.固定(fixation)

即將骨折維持在複位後的位置,使其在良好對位情況下達(dá)到牢固癒合，是骨折癒合的關(guān)鍵。第七節(jié)治療骨折的原則3.功能鍛煉(functiontraining)

是在不影響固定的情況下,儘快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉,可促進(jìn)患肢血液迴圈，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏鬆，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折癒合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。中西結(jié)合治療骨折貫徹了固定與活動相結(jié)合(動靜結(jié)合)、骨與軟組織並重(筋骨並重)、局部與全身兼治(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與病人的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)等治療觀點(diǎn)。盡可能達(dá)到骨折複位不增加軟組織損傷,固定骨折而不妨礙肢體活動。因而,可促進(jìn)全身血液迴圈、增加新陳代謝,加速骨折癒合。還可使骨折癒合與功能恢復(fù)同時進(jìn)行。一、骨折的複位

(一)複位標(biāo)準(zhǔn)

1.解剖複位

骨折段通過複位,恢復(fù)了正常的解剖關(guān)係,對位(兩骨折端的接觸面)和對線(兩骨折段在縱軸上的關(guān)係)完全良好時,稱解剖複位。

2.功能複位

經(jīng)複位後,兩骨折段雖未恢復(fù)至正常的解剖關(guān)係,但在骨折癒合後對肢體功能無明顯影響者,稱功能複位。每一部位功能複位的要求均不一樣,一般認(rèn)為功能複位的標(biāo)準(zhǔn):

①骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正。②縮短移位在成人下肢骨折不超過1cm；兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi),在生長發(fā)育過程中可自行矯正。

③成角移位:下肢骨折輕微的向前或向後成角,與關(guān)節(jié)活動方向一致,日後在骨痂改造期內(nèi)自行矯正。向側(cè)方成角移位,與關(guān)節(jié)活動方向垂直,日後不能矯正,必須完全複位。否則關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)負(fù)重不平衡,易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。上肢骨折要求不一致,肱骨幹稍有畸形,對功能影響不大;前臂雙骨折則要求對位、對線均好，否則影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。

④長骨幹橫形骨折,骨折端對位至少1/3左右,幹骺端骨折至少應(yīng)對位3/4左右。

(二)複位方法

1.手法複位

應(yīng)用手法使骨折複位,稱為手法複位。大多數(shù)骨折均可採用手法複位的方法矯正其移位,獲得滿意效果。進(jìn)行手法複位時,其手法必須輕柔,並應(yīng)爭取一次複位成功。粗暴的手法和反復(fù)多次的複位,均可增加軟組織損傷,影響骨折癒合,且能引起併發(fā)癥。因此,對於骨折的複位,應(yīng)爭取達(dá)到解剖複位或接近解剖複位。如不易達(dá)到時,也不能為了追求解剖複位而反復(fù)進(jìn)行多次複位,達(dá)到功能複位即可。手法複位的步驟為:(1)

解除疼痛:即使用麻醉解除肌痙攣和消除疼痛?？捎镁植柯樽怼⑸窠?jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,後者多用於兒童。採用局部麻醉時,即將注射針於骨折處皮膚浸潤後，逐步刺入深處,當(dāng)進(jìn)入骨折部血腫後,可抽出暗紅色血液,然後緩慢將2%普魯卡因10ml(需先作皮試)或0.5%利多卡因10ml注入血腫內(nèi),即可達(dá)到麻醉目的。

（2）肌鬆弛位：麻醉後，將患肢各關(guān)節(jié)置於肌鬆弛位（圖61-24），以減少肌肉對骨折段的牽拉力，有利於骨折複位。圖61-24前臂骨折施行拔伸牽引圖示傷肢各關(guān)節(jié)處於肌鬆弛位。用固定於牆鉤上的寬厚布帶圈套於上臂遠(yuǎn)端作對抗?fàn)恳Ｔ诓即Φ膬啥伍g撐一木板，防止布帶圈鉗夾上臂。助手一手執(zhí)握傷患拇指及大魚際，另一手握示、中、環(huán)指作手力牽引（3）對準(zhǔn)方向：骨折後，近側(cè)骨折段的位置不易改變，而遠(yuǎn)側(cè)骨折段因失去連續(xù)性，可使之移動。因此,骨折複位時,是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對準(zhǔn)近側(cè)骨折段所指的方向。(4)

拔伸牽引:在對抗?fàn)恳?於患肢遠(yuǎn)端,沿其縱軸以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,絕大多數(shù)骨折都可施行手力牽引(圖61-24),也可將骨牽引的牽引弓系於螺旋牽引架的螺旋桿上,轉(zhuǎn)動螺旋進(jìn)行牽引,稱螺旋牽引(圖61-25)。圖61-25脛腓骨幹骨折進(jìn)行螺旋牽引術(shù)者用兩手觸摸骨折部位,根據(jù)X線片所顯示的骨折類型和移位情況,分別採用反折、迴旋,端提、捺正和分骨、扳正(圖61-26～31)等手法予以複位。應(yīng)避免在X線透視下行手法複位,因日積月累,可對術(shù)者造成難以挽救的放射線損害。圖61-26反折手法圖61-27迴旋手法圖61-28端提手法矯正上下側(cè)方移位圖61-29撩正手法矯正內(nèi)外側(cè)方移位圖61-30分骨手法圖61-31扳正手法

2.切開複位

即手術(shù)切開骨折部位的軟組織,暴露骨折段,在直視下將骨折複位,稱為切開複位。由於大多數(shù)骨折可用手法複位治療,切開複位只在一定的條件下進(jìn)行。(1)切開複位的指征

1)

骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法複位失敗者;

2)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法複位後對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者:

3)

手法複位未能達(dá)到功能複位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者;

4)

骨折併發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時,宜行骨折切開複位;

5)多處骨折,為便於護(hù)理和治療,防止併發(fā)癥,可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_複位。(2)切開複位的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：切開複位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法複位不能複位的骨折達(dá)到解剖複位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理,減少併發(fā)癥。缺點(diǎn)：切開複位有不少缺點(diǎn),應(yīng)引起重視。主要有:

1)

切開複位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲癒合或不癒合。圖61-32切開複位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況(1)脛骨幹中、下1/3骨折採用切開複位法治療時，切開和剝離骨膜後(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)(2)脛骨幹上、中1/3交界處骨折採用切開複位法治療時，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨幹內(nèi)的滋養(yǎng)動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨幹的血液供應(yīng)

2)

增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴(yán),易於發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性骨髓炎。

3)

切開複位後所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。品質(zhì)不佳時,可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲癒合或不癒合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。二、骨折的固定骨折的固定(fixationfracture)方法有兩類,即外固定——用於身體外部的固定,和內(nèi)固定——用於身體內(nèi)部的固定。(一)外固定外固定(externalfixation)主要用於骨折經(jīng)手法複位後的患者,也有些骨折經(jīng)切開複位內(nèi)固定術(shù)後,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。

1.小夾板固定

是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑膠板製成的長、寬合適的小夾板,在適當(dāng)部位加固定墊,綁在骨折部肢體的外面,外紮橫帶,以固定骨折。小夾板固定的指征:

(1)

四肢閉合性管狀骨骨折,但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大,需結(jié)合持續(xù)骨牽引；(2)四肢開放性骨折,創(chuàng)口小,經(jīng)處理創(chuàng)口己癒合者；(3)四肢陳舊性骨折,仍適合於手法複位者。

小夾板固定的優(yōu)缺點(diǎn):

(1)優(yōu)點(diǎn):小夾板固定能有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位由於橫帶和固定墊的壓力可使殘餘的骨折端側(cè)方或成角移位能進(jìn)一步矯正；而且一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié),便於及早進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折癒合,防止關(guān)節(jié)僵硬。因而具有固定可靠、骨折癒合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、併發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

（2）缺點(diǎn):小夾板固定必須掌握正確的原則和方法,綁紮太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng),易導(dǎo)致骨折再移位;綁紮太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮,甚至肢體壞疽等嚴(yán)重後果；特別是綁紮過緊引起缺血性肌攣縮,是骨折最嚴(yán)重的併發(fā)癥,常導(dǎo)致嚴(yán)重的殘廢,應(yīng)注意預(yù)防。

2.石膏繃帶固定是用熟石膏(無水硫酸鈣)的細(xì)粉末撒布在特製的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡後,包在病人需要固定的肢體上,3～10分鐘即可硬結(jié)成型,並逐漸乾燥堅(jiān)固,對患肢起有效的固定作用。

石膏繃帶固定的指征:(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)後,創(chuàng)口癒合之前不宜使用小夾板固定者；(2)某些部位的骨折,小夾板難以固定者,如脊柱骨折；(3)某些骨折切開複位內(nèi)固定後，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)後，作為輔助性外固定；(4)畸形矯正後矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)後的固定,如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)後；(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。

石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn):(1)優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)肢體的形狀塑型,固定作用確實(shí)可靠,可維持較長時間。(2)缺點(diǎn)：無彈性,不能調(diào)節(jié)鬆緊度,固定範(fàn)圍較大,一般須超過骨折部的上、下關(guān)節(jié),無法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動功能鍛煉,易引起關(guān)節(jié)僵硬。

石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):

(1)應(yīng)在石膏下墊置枕頭,抬高患肢,以利消除腫脹;(2)包紮石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，助手可用手掌托扶肢體,不可用手指頂壓石膏,以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍;(3)石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前,不應(yīng)改變肢體位置,特別是關(guān)節(jié)部位,以免石膏折斷;(4)石膏繃帶包紮完畢,應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期;(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指(趾)的運(yùn)動。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降,則是石膏繃帶包紮過緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽;

(6)肢體腫脹消退引起石膏過松,失去固定作用,應(yīng)及時更換；(7)石膏繃帶固定過程中,應(yīng)作主動肌肉舒縮鍛煉,未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動。3.外展架固定

將用鉛絲夾板、鋁板或木板製成的外展架用石膏繃帶固定於病人胸廓側(cè)方,可將肩，肘、腕關(guān)節(jié)固定於功能位(圖61-33)。患肢處於抬高位,有利於消腫、止痛,且可避免肢體重量的牽拉,產(chǎn)生骨折分離移位,如肱骨骨折。圖61-33外展架固定

外展架固定的指征:

(1)肱骨骨折合併橈神經(jīng)損傷或肱骨幹骨折手法複位,小夾板固定後。

(2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷。

(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。

(4)肩胛骨骨折。

(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。4.持續(xù)牽引

牽引既有複位作用,也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進(jìn)行牽引(圖61-34,35,36)。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨,通過螺旋或滑車裝置予以牽引(圖61·25)。圖61-25脛腓骨幹骨折進(jìn)行螺旋牽引圖61-34下肢持續(xù)皮牽引圖61-35乳膠海綿條皮牽引法將8mm厚，表面粗糙些的乳膠海綿裁成8cm寬、26cm長的條子，用針線縫在稍寬一些的白布條兩側(cè)，中間留一36cm長的空白處。正中可作一口袋，插入一擴(kuò)張板。板正中戳一個洞，同過一牽引繩。圖61-36乳膠海綿條皮牽引法將兩乳膠海綿條安放在小腿內(nèi)、外兩側(cè)皮膚上，然後用紗布繃帶卷自上而下適度包纏於小腿上，拉緊擴(kuò)張板上的牽引繩，懸掛重量，即可作持續(xù)皮牽引。本法的優(yōu)點(diǎn)是①節(jié)約材料，可反復(fù)洗滌長期使用；②適用於對膠布過敏的病人持續(xù)牽引的指征:

(1)頸椎骨折脫位——枕頜布托牽引或顱骨牽引(2)股骨骨折——大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(3)脛骨開放性骨折——跟骨牽引(4)開放性骨折合併感染(5)複位困難的肱骨髁上骨折——尺骨鷹咀骨牽引

持續(xù)牽引的方法和牽引重量應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來選擇。其牽引重量太小，達(dá)不到複位和固定的目的；重量過大,可產(chǎn)生骨折分離移位。如股骨幹閉合性骨折，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,其牽引重量一般為體重的1/7-1/8。5.外固定器

即將骨圓釘穿過遠(yuǎn)離骨折處的骨骼,利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定(圖61-37)。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。

圖61-37骨外固定器適宜於治療開放性骨折，便於處理創(chuàng)口

外固定器適用於

①開放性骨折；

②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷；

③骨折合併感染和骨折不癒合；

④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)後。

外固定器的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠,易於處理傷口,不限制關(guān)節(jié)活動,可行早期功能鍛煉。(二)內(nèi)固定內(nèi)固定用於切開複位後，採用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘(圖61-39)和加壓鋼板等將骨折段於解剖複位的位置予以固定。有些骨折,如股骨頸骨折,可於手法複位後,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39髓內(nèi)釘內(nèi)固定三、功能鍛煉功能鍛煉是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生併發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動靜結(jié)合、主動與被動運(yùn)動相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則,鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折癒合和功能恢復(fù),防止一些併發(fā)癥發(fā)生。

1.早期階段骨折後1～2周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液迴圈,消除腫脹,防止肌萎縮。由於患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。

2.中期階段即骨折2周以後,患肢腫脹已消退,局部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動強(qiáng)度和範(fàn)圍逐漸緩慢增加,並在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

3.晚期階段

骨折己達(dá)臨床癒合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時是功能鍛煉的關(guān)鍵時期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,儘早使之消除。並輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動範(fàn)圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。第八節(jié)開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂,骨折與外界相通。①它可由直接暴力作用,使骨折部軟組織破裂,肌肉挫傷所致,

②亦可由於間接暴力,由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比後者嚴(yán)重。開放性骨折的最大危險是由於創(chuàng)口被污染,大量細(xì)菌侵入,並在局部迅速繁殖,導(dǎo)致骨感染(圖61-40)。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘廢,甚至引起生命危險。圖61-40股骨下段開放性骨折，骨折端於創(chuàng)口外有各種細(xì)菌污染而致感染的危險開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重,可分為三度:

第一度:

皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕。

第二度:

皮膚割裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。

第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常合併血管、神經(jīng)損傷。開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口,盡可能地防止感染,力爭將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。

(一)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備

1.詢問病史,瞭解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質(zhì)和時間,急救處理的情況等。2.檢查全身情況,是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。

3.通過肢體的運(yùn)動、感覺,動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況,確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。

4.觀察傷口,估計(jì)損傷的深度,軟組織損傷情況和污染程度。5.拍攝患肢正、側(cè)位X線片,瞭解骨折類型和移位。

(二)清創(chuàng)的時間

原則上,清創(chuàng)越早,感染機(jī)會越少,治療效果越好。早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面,僅為污染,以後才繁殖並侵入組織內(nèi)部發(fā)生感染,這段時間稱為潛伏期。因此,應(yīng)爭取在潛伏期內(nèi),感染發(fā)生之前進(jìn)行清創(chuàng)。一般認(rèn)為在傷後6～8小時內(nèi)清創(chuàng),創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期癒合,應(yīng)盡可能爭取在此段時間內(nèi)進(jìn)行。若受傷時氣溫較低,如在冬天,傷口污染較輕,周圍組織損傷也較輕,其清創(chuàng)時間可適當(dāng)延長。少數(shù)病例在傷後12～24小時,甚至個別病例超過24小時還可進(jìn)行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機(jī)會，造成不良後果。

(三)清創(chuàng)的要點(diǎn)

開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折複位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格,一旦發(fā)生感染,將導(dǎo)致化膿性骨髓炎。

1.清創(chuàng)

清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口,經(jīng)過清洗、消毒,然後切除創(chuàng)緣、清除異物,切除壞死和失去活力的組織,使之變成清潔的創(chuàng)口。手術(shù)應(yīng)在臂叢麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行。為了減少出血，特別是伴有血管創(chuàng)傷時，可在使用止血帶下手術(shù)。由於止血帶下不易確定組織的血液供應(yīng)狀況,初步清創(chuàng)止血後,放開止血帶,應(yīng)再一次清創(chuàng)切除無血液供應(yīng)的組織。

(1)

清洗

無菌敷料覆蓋創(chuàng)口,用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次,範(fàn)圍包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié),刷洗後用無菌生理鹽水沖洗,創(chuàng)口內(nèi)部一般不刷洗,如污染嚴(yán)重,可用無菌紗布輕柔清洗,用生理鹽水沖洗。然後可用0.1%活力腆(聚毗咯酣腆)沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1%活力腆敷於創(chuàng)口,再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾後行清創(chuàng)術(shù)。

(2)

切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm,皮膚挫傷者,應(yīng)切除失去活力的皮膚。從淺至深,清除異物,切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對於肌腱、神經(jīng)和血管,應(yīng)在儘量切除其污染部分的情況下,保留組織的完整性,以便予以修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底,避免遺漏死腔和死角。

(3)

關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者,應(yīng)予切除。若僅污染,則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下,儘量予以保留,對關(guān)節(jié)以後的功能恢復(fù)十分重要。

(4)

骨外膜應(yīng)儘量保留,以保證骨癒合。若已污染，可仔細(xì)將其表面切除。

(5)

骨折端的處理既要徹底清理乾淨(jìng),又要儘量保持骨的完整性,以利骨折癒合。骨端的污染程度在密質(zhì)骨一般不超過0.5～1.0mm,松質(zhì)骨則可深達(dá)1cm。密質(zhì)骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除,污染的松質(zhì)骨可以刮除,污染的骨髓腔應(yīng)注意將其徹底清除乾淨(jìng)。

粉碎性骨折的骨片應(yīng)仔細(xì)加以處理。

①游離的小骨片可以去除,與周圍組織尚有聯(lián)繫的小骨片應(yīng)予保留,並應(yīng)複位,有助於骨折癒合。

②

大塊的骨片,即使已完全游離也不能摘除,以免造成骨缺損,影響骨折癒合,甚至導(dǎo)致骨不連接。應(yīng)將其用0.1%活力碘浸泡5分鐘,然後用生理鹽水沖洗後,重新放回原骨折處,以保持骨的連續(xù)性。

(6)再次清洗

徹底清創(chuàng)後,用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然後用0.1%活力腆浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘,該溶液對組織無不良反應(yīng)。若創(chuàng)口污染較重,且距傷後時間較長,可加用3%過氧化氫溶液清洗,然後用生理鹽水沖洗,以減少厭氧菌感染的機(jī)會.再清洗後應(yīng)更換手套、敷單及手術(shù)器械,繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。2.組織修復(fù)

(1)骨折固定:

清創(chuàng)後,應(yīng)在直視下將骨折複位,並根據(jù)骨折的類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法將骨折固定。固定方法應(yīng)以最簡單、最快捷為宜,必要時術(shù)後可適當(dāng)加用外固定。若骨折穩(wěn)定,複位後不易再移位者,亦可不作內(nèi)固定,而單純選用外固定。

第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷後6～8小時者,不宜應(yīng)用內(nèi)固定,可選用外固定器固定。因?yàn)槌^6～8小時,創(chuàng)口處污染的細(xì)菌已渡過潛伏期,進(jìn)入按對數(shù)增殖的時期,內(nèi)固定物作為無生命的異物,機(jī)體局部抵抗力低下,且抗菌藥物難以發(fā)揮作用,容易導(dǎo)致感染。一旦發(fā)生感染,則內(nèi)固定物必須取出,否則感染不止,創(chuàng)口不愈。(2)

重要軟組織修復(fù)：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷,應(yīng)爭取在清創(chuàng)時採用合適的方法予以修復(fù)，以便早日恢復(fù)肢體功能。(3)

創(chuàng)口引流：用矽膠管，置於創(chuàng)口內(nèi)最深處，從正常皮膚處穿出體外，並接以負(fù)壓引流瓶，於24～48小時後拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內(nèi)。3.閉合創(chuàng)口完全閉合創(chuàng)口,爭取一期癒合,是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵,也是清創(chuàng)術(shù)爭取達(dá)到的主要目的。對於第一