外科肝臟疾病課件教案

肝臟疾病

LiverDiseases第一節(jié)概述肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性消化器官，成人重1200-1500g.第一節(jié)概述肝臟的血液供應(yīng)非常豐富，占心排血量的1/4，其中肝動脈供血25％-30％,門靜脈供血70％-75％，肝動脈含氧豐富，占所需氧量的40％-60％，而營養(yǎng)物質(zhì)則主要來自門靜脈。第一節(jié)概述肝動脈和門靜脈分別進(jìn)入肝臟，流經(jīng)肝竇再進(jìn)入肝中央靜脈，經(jīng)肝靜脈回流入下腔靜脈。門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟臟面橫溝各自分出左、右干進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，稱為第一肝門；肝靜脈是肝血液的流出管道，三條主要的肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，稱為第二肝門；肝臟還有小部分血液經(jīng)過數(shù)支肝短靜脈流入肝后方的下腔靜脈，又稱為第三肝門。下腔靜脈第三肝門膈肌第二肝門肝

何謂門靜脈系統(tǒng)?

在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)由于門靜脈、肝動脈、肝膽管的管道分布大體上一致，且共同被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，因此可以由門靜脈來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)。葉段圖下腔靜脈膽囊Couinaud八段門靜脈下腔靜脈肝靜脈

二、肝臟的生理功能

1.分泌膽汁:600-1000ml2.代謝功能：

碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪。多種維生素的代謝(維生素A、B、C、D、E、K)。對雌激素、垂體后葉分泌的抗利尿激素具有滅能作用；腎上腺皮質(zhì)酮和醛固酮的中間代謝大部分在肝內(nèi)進(jìn)行

二、肝臟的生理功能3.凝血功能：合成纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子。4.解毒作用:通過單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行吞噬，通過分解、氧化、結(jié)合等方式解毒。5.吞噬和免疫作用:Kupffer細(xì)胞間接造血、調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟的再生潛力肝膿腫

肝膿腫

肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時治療或處理不當(dāng)，可發(fā)生肝膿腫常見肝膿腫細(xì)菌性和阿米巴性二者病因、病程、臨床表現(xiàn)及治療均各有特點(diǎn)第二節(jié)肝膿腫當(dāng)患者出現(xiàn)全身細(xì)菌感染，特別是腹腔內(nèi)感染時，細(xì)菌循各種途徑侵入肝臟，可在肝內(nèi)形成一個或多個膿腫。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌常見為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。一、細(xì)菌性肝膿腫BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔內(nèi)感染可通過下述途徑進(jìn)入肝臟

膽源性據(jù)報道22-52%細(xì)菌性肝膿腫來自膽道炎癥，如膽管結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞病因病理

Portalvein所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可通過門靜脈進(jìn)入肝臟，如潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過去為BLA最常見來源的化膿性闌尾炎（30-50%）已被膽道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進(jìn)入肝臟。該途徑約占BLA的10%。血源性：

鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng)

侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔右腎、胰腺、膈下膿腫等Openinjuryofliver

開放性肝損傷時，細(xì)菌經(jīng)肝損傷處直接進(jìn)入肝臟；

Unknown寒戰(zhàn)、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）

臨床表現(xiàn)肝區(qū)鈍痛或脹痛肝臟迅速腫大，肝包膜膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛、灼痛、跳痛，甚或絞痛。如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛

臨床表現(xiàn)注意：肝膿腫如不及時治療，可能穿破進(jìn)入腹腔、胸腔、心包，造成膈下膿腫或急性腹膜炎、胸腔或心包積膿，偶有穿破血管致膽道出血。Physicalexamination

右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿，肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張

臨床表現(xiàn)Laboratryfinding

WBC上升、中性上升/左移

臨床表現(xiàn)

B超檢查X-ray

CT檢查

根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)鈍痛、肝腫大、血細(xì)胞增高應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。B超和B超引導(dǎo)下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷。

診斷阿米巴肝膿腫

有阿米巴痢疾史，起病慢、病程長、病情輕、毒血癥少見，巧克力色膿液，無細(xì)菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行?/p>

鑒別診斷第二節(jié)肝膿腫疾病鑒別細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史臨床癥狀血液化驗(yàn)糞便檢查膿液

診斷性治療膿腫繼發(fā)于膽道感染或者其它化膿性疾病后起病急，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯升高，血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性無特殊表現(xiàn)多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

抗阿米巴藥物治療無效較小，常為多發(fā)性繼發(fā)于阿米巴痢疾后起病較緩慢，病程長，可有高熱或者不規(guī)則發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或者包囊大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉右膈下膿瘍常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術(shù)史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側(cè)橫膈抬高和膈肌運(yùn)動受限，X線見膈下液氣面，BUS有助診斷。Livercancer

早期BLA尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。癌熱多無寒戰(zhàn),局部無炎癥表現(xiàn)，白細(xì)胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。發(fā)展緩慢。

鑒別診斷1.全身支持治療：充分營養(yǎng)如脂肪乳劑，復(fù)方氨基酸，糾正水電解質(zhì)平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。2.抗生素治療：結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)后加以調(diào)整。首選抗菌素針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。3.引流治療

治療第二節(jié)肝膿腫3.引流治療下列情況應(yīng)及時給予手術(shù)引流：①全身癥狀明顯，膿腫為單發(fā)且有膿液時；②非手術(shù)治療無效的膽源性肝膿腫；③膿腫穿破進(jìn)入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝膿腫。4.中醫(yī)中藥治療以清熱解毒為主，應(yīng)根據(jù)病情早晚及嚴(yán)重程度辨證論治。以清熱解毒為主，常用方劑有五味消毒飲和柴胡解毒湯加減。一、細(xì)菌性肝膿腫（1）B超引導(dǎo)下穿刺引流。（2）經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切開引流：注意膿腫已穿破胸腔者，應(yīng)同時引流胸腔膽道感染引起者，應(yīng)同時引流膽道血源性肝膿腫應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶.

手術(shù)治療(3)經(jīng)腹腔手術(shù)切開引流（4）經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫，經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口

原發(fā)性肝癌

PrimaryLiverCancer流行病學(xué)全世界每年新發(fā)病例30萬～100萬我國每年發(fā)病率20.40/10萬19.98/10萬(城市）23.59/10萬（農(nóng)村）死亡率居腫瘤死亡率第二位手術(shù)切除率僅為20%～30%【病因病理】病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前已經(jīng)證明有關(guān)的因素包括：①肝炎病毒：其中乙型肝炎病毒在我國為主要因素，目前也已經(jīng)證明與丙型肝炎感染有關(guān)。

癌周肝組織HBsAg陽性率亦高達(dá)80%，文獻(xiàn)報告HBV-DNA可整合到宿主細(xì)胞DNA中，人肝癌細(xì)胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg陽性）的肝癌相對危險性比無HBV感染者高10-40倍?！静∫虿±怼坎∫蚝桶l(fā)病機(jī)制尚未明確，目前已經(jīng)證明有關(guān)的因素包括：②黃曲霉素：由于玉米、花生等糧食被黃曲霉菌污染而霉變，產(chǎn)生的黃曲霉素B1是一種強(qiáng)烈的致癌物質(zhì)。③水土因素：部分地區(qū)以飲用溝塘水的危險性最大?；瘜W(xué)品污染（如亞硝胺、農(nóng)藥等）、某些微量元素（如硒）含量低有關(guān)。大體病理類型可分為三型：①腫塊型：直徑5～10cm，有包膜，如直徑超過10cm為巨塊型；②結(jié)節(jié)型：直徑3～5cm，無完整包膜，可為單個結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)融合；③彌漫型：癌腫很小，彌散分布在左、右肝的各個部位。病理

肝細(xì)胞型（HCC）占91.5%

膽管細(xì)胞型混合型纖維板層型肝細(xì)胞癌

（fibrolamellarHCC）組織學(xué)類型小肝癌大肝癌血行播散

肝癌易侵犯血竇，經(jīng)門靜脈、肝靜脈轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移以肺居多，腎上腺、骨、腦等淋巴道以肝門淋巴道轉(zhuǎn)移多見

轉(zhuǎn)移

缺乏早期特征性臨床表現(xiàn),待病人自感不適,腫瘤中位直徑已達(dá)9cm，此時40%左右已伴黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是中晚期肝癌的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，為腫瘤迅速生長，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝腫大主要體征，占95%，肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀，表面凹凸不平。右膈抬高，肝濁音界上升。

臨床表現(xiàn)

全身及消化道癥狀全身乏力、消瘦、納差，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)伴低血糖等。并發(fā)癥肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、門脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水肝外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)腦、骨、肺等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀

肝癌的診斷血清肝癌標(biāo)志物監(jiān)測：

血清甲胎蛋白(AFP)檢測是診斷肝細(xì)胞癌最常用和最有價值的指標(biāo)。AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝炎、生殖系胚胎源性腫瘤，應(yīng)首先考慮診斷為肝癌。2.影像學(xué)檢查：包括B型超聲、CT、磁共振成像(MRI)、血管造影等。B型超聲是無損傷的篩選性檢查，是發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變、監(jiān)測病變的變化、引導(dǎo)穿刺活檢和治療的主要方法。肝硬化

CT巨大右肝癌-CT核磁共振顯像（MRI）與CT相仿，對軟組織內(nèi)部顯示優(yōu)于CT巨大右肝癌下腔靜脈擠壓選擇性腹腔動脈造影

分辨率低限1cm，可見肝動脈變形、移位、動靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。

VIII段腫瘤VIII段腫瘤染色DSA【鑒別診斷】（1）肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。

【鑒別診斷】

（2）繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。

（3）肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效?！捐b別診斷】肝包蟲病：牧區(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽性，CT可見子囊，邊界清楚。肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時行剖腹探查。巨大右肝癌-MRI（三維）肝癌的綜合治療外科治療姑息性手術(shù)根治性切除術(shù)中輔助治療：冷凍、酒精注射、肝動脈門靜脈藥泵化療等肝動脈栓塞化療（TACE）經(jīng)皮瘤內(nèi)無水酒精注射經(jīng)皮射頻消融經(jīng)皮微波固化介入治療肝臟移植癌腫局限,未超過半肝,無嚴(yán)重肝硬變,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心肺腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。

手術(shù)治療手術(shù)切除

臨床上出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等晚期癥狀者。手術(shù)禁忌證超聲刀（CUSA）CUSA斷肝CASE-1CUSA斷肝斷面CASE-5CASE-6

術(shù)中肝動脈結(jié)扎、栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍無水酒精注射微波熱凝射頻消融

單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用

不能切除肝癌的外科治療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普魯卡因溶液5ml，減輕動脈痙攣2.5%枸緣酸鈉或50U/ml肝素溶液5ml，以防導(dǎo)管內(nèi)血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注裝置（DDS），行微量連續(xù)灌注，導(dǎo)管不易堵塞可長期保留，有利于提高療效且易為病人接受聯(lián)合門靜脈插管雙重化療肝動脈栓塞+化療股動脈插管到肝固有動脈，超選擇插管至患側(cè)肝動脈進(jìn)行化療栓塞。栓塞劑為碘油和（或）剪成小片的明膠海綿.經(jīng)皮肝動脈化療栓塞（TACE）

經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑3≤cm）肝癌細(xì)胞----凝固性壞死,達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微簡便、費(fèi)用低酒精在瘤內(nèi)彌散浸潤不均勻、不完全經(jīng)皮微波凝固治療(PMC)微波作用機(jī)理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。近十年來，肝腫瘤的微創(chuàng)間質(zhì)消融療法蓬勃發(fā)展射頻消融(RFA)已被證實(shí)是一種可靠的治療肝腫瘤的方法射