醫(yī)學院膽道疾病教案

2004級醫(yī)本2大班+雙語班第四十四章膽道疾病(GallbladderandBiliarytractdiseases）2004級醫(yī)本2大班+雙語班肝膽外科教授主任醫(yī)師學習目的：熟悉膽石癥和膽囊炎的病因和病理。掌握急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急性膽管炎、急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷和治療原則。熟悉膽道良惡性腫瘤的病理變化及分型。掌握膽道良惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷和治療原則。了解膽道蛔蟲病的臨床和診斷。了解肝膽外科常用的診療技術(shù)及診療新進展。第一節(jié)解剖生理概要膽道系統(tǒng)(Ductsystem)：肝內(nèi)膽管、肝外膽管。肝內(nèi)膽管包括左右肝管→肝葉→段膽管。肝外膽管肝總管：直徑0.4~0.6cm長：2~4cm膽總管：長：7~9cm直徑：0.6~0.8cm膽總管分四段⒈十二指腸上段⒉十二指腸后段⒊胰腺段⒋十二指腸壁內(nèi)段膽囊(gallbladder)：體、底、頸、管。膽囊三角(Calot’striangle)：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。肝十二指腸韌帶：膽總管、肝動脈、門靜脈組成。膽道系統(tǒng)的生理功能:分泌、膽汁的分泌：1.來源：肝細胞：3/4膽道：1/42.量：800~1200ml/天貯存、濃縮、運輸。膽囊生理功能濃縮儲存膽汁。排出膽汁。受神經(jīng)和體液因素調(diào)節(jié)。分泌功能，分泌粘液。粘液作用：保護和潤滑膽囊粘膜。白膽汁：當膽囊管完全梗阻時，無膽汁流入，而膽囊內(nèi)粘液無法排出，積存在膽囊內(nèi)，呈無色透明的液體。第二節(jié)特殊檢查超聲檢查(Abdominalultrasound)常用、無創(chuàng)、安全、快速、經(jīng)濟。首選方法。準確率60~90%多種客觀因素可影響結(jié)果?？稍贐超引導下做穿刺、治療?？勺餍g(shù)中B超。放射學檢查腹部平片：15%膽囊結(jié)石可見?？诜?靜脈膽道造影(Oralandintravenouscholecystography)。ERCP(內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)作用：1.直接觀察十二指腸及乳頭部病變。2.收集十二指腸液、膽胰液及膽胰管細胞學檢查。3.直觀明確的膽胰管影像。4.同時的內(nèi)鏡治療。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)Percutaneoustranshepaticcholangiography）作用：⒈可清楚顯示肝內(nèi)外膽管情況。⒉可作引流。⒊缺點：創(chuàng)傷性。術(shù)后有膽瘺、出血、膽道感染等并發(fā)癥。作引流時可引起膽汁丟失。CT(-計算機斷層掃描-ComputedTomography)MRI(核磁共振-Magneticresonanceimaging)無損傷、安全、準確。費用高。核素掃描同位素肝膽動態(tài)掃描(BiliaryScintigraphy)特點：無創(chuàng)、動態(tài)觀察膽道流通狀態(tài)、膽囊功能。術(shù)后膽管造影(T管造影)、術(shù)中膽管造影腹腔鏡超聲檢查LaparoscopyandLapUS膽道鏡檢查(FlexibleFiberopticCholedochoscopy)用途：術(shù)中及術(shù)后經(jīng)T管竇道。作用：取石、取蟲、沖冼、灌注藥物等。第四節(jié)膽石?。–holeithiasis）膽石的分類：分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石三種各種膽結(jié)石的特點：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石色澤色黃質(zhì)硬光滑棕（紅）色多種形狀和多固體大小不一，質(zhì)松易碎色澤形狀放射狀層狀層次或中心放射狀核心含色素較多無核心外層呈層狀成分膽固醇占80%以上以膽色素為主膽固醇混合膽紅素X線多不顯影不顯影多顯影分布大多數(shù)在膽囊中多數(shù)在膽管中分布在膽囊及膽管中膽石形成的機制：膽固醇結(jié)石的形成膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變，導致膽汁中膽固醇過飽和而沉淀析出結(jié)晶，形成結(jié)石。膽紅素結(jié)石的形成。當膽道感染時，大腸桿菌B-葡萄糖醛酸酶結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素膽紅素結(jié)石（水溶性）（與鈣結(jié)合）（膽紅素鈣）一、膽囊結(jié)石(gallstones)多為膽固醇結(jié)石。(一)流行病學特點三多：常見多發(fā)（5.6%）中年居多（40歲↑）女性多見（二）結(jié)石特點：膽固醇性結(jié)石單發(fā)或多發(fā)X線平片上多不顯影（三）結(jié)石成因：膽固醇過飽和膽固醇成核過程異常膽囊功能異常二．臨床表現(xiàn)：⒈多無癥狀。⒉癥狀的表現(xiàn)與結(jié)石大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。⒊有癥狀的膽囊結(jié)石表現(xiàn)：上腹不適，多在進油膩食物后。膽絞痛(Biliarycolic)：結(jié)石嵌頓在膽囊頸部。上腹絞痛，向背部放射。伴明顯胃腸癥狀。⒋Mirizzi綜合征。較大的膽囊結(jié)石持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊頸部或壺腹部，引起肝總狹窄或膽囊膽管瘺。表現(xiàn)：反復的膽囊炎及膽管炎、梗阻性黃疸。⒌白膽汁。⒍其它繼發(fā)癥：繼發(fā)膽管結(jié)石。結(jié)石由膽囊管進入膽總管內(nèi)。膽源性胰腺炎。結(jié)石嵌頓在壺腹部。膽囊癌變。膽囊十二指腸內(nèi)瘺。臨床罕見。二.診斷膽囊結(jié)石的B超診斷正確診斷率96%以上。膽囊結(jié)石的CT診斷<1cm的結(jié)石易漏診。主要用于檢查是否有增生性病變。三.治療1.原則：手術(shù)切除病變的膽囊。2.對于無癥狀的膽囊結(jié)石，一般認為不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診，但有下列情況時，應(yīng)及時考慮手術(shù)治療：①口服膽囊造影膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超過2-3cm；③合并糖尿病者在糖尿病已控制時；④合并瓷化膽囊；⑤有心肺功能障礙者。膽道探查指征：1.有黃疸者。術(shù)中見膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊。有膽總管擴張。術(shù)中抽出膿性膽汁或膽汁中有膽泥。4.手術(shù)方法。開腹膽囊切除(Cholecystectomy)腹腔鏡膽囊切除(LaparoscopiccholecystectomyLC)5.膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療中醫(yī)排石。消炎利膽治療。二膽管結(jié)石(choledocholithiasis)一．分類：原發(fā)性；膽管內(nèi)形成的，多為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。繼發(fā)性；膽囊排出，多為膽固醇結(jié)石二．肝外膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石commonbileductstone-CBDS)1.病理變化：肝外膽管結(jié)石病理①膽管梗阻②繼發(fā)感染③梗阻并感染可引起肝細胞損害④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性、慢性炎癥，稱膽源性胰腺炎。2.癥狀①無感染時無癥狀②合并感染時有Charcot三聯(lián)征(Charcot`striad)；腹痛；寒戰(zhàn)發(fā)熱；黃疸；多在腹痛48~72小時后。遂漸加重。3.體征①右上腹局限性腹膜。②可觸及腫大的膽囊。Murphy征（+）。③肝區(qū)叩痛。4．實驗室檢查WBC及血膽紅素升高。5．影像學檢查B超能有效診斷，可用于一線診斷方法。進一步檢查包括CT、MRI、ERCP等。6．診斷與鑒別診斷①腎絞痛②腸絞痛③壺腹癌和胰頭癌舉例：7．治療肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療的原則是：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢．預防膽石再發(fā)。手術(shù)方式：(1)膽總管切開取石加T管引流術(shù)(2)膽腸吻合術(shù)(3)oddi括約肌成形術(shù)(4)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)⑴ERCP內(nèi)鏡治療：適應(yīng)癥：肝外膽管結(jié)石及部分肝內(nèi)結(jié)石禁忌癥：①出血傾向。②已行膽腸R-Y吻合術(shù)后。③憩室內(nèi)乳頭。④十二指腸狹窄，內(nèi)鏡不能通過者。⑵膽總管切開取石+T管引流術(shù)(常規(guī)開腹手術(shù)或腹腔鏡下)三．肝內(nèi)膽管結(jié)石1．病因病理肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復雜，但與肝內(nèi)感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)服管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外，還有：①肝內(nèi)膽管狹窄a.左葉多見。b.多為膽紅素結(jié)石。②膽管炎③易出現(xiàn)惡變，肝膽管癌2.臨床表現(xiàn)合并肝外膽管結(jié)石時，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。末合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。易引起膽源性肝膿腫。晚期可致膽汁性肝硬化。合并膽管癌表現(xiàn)。3．診斷B超；可作常規(guī)檢查。進一步可行CT、MR4．治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療宜采用以手術(shù)方法為主的綜合治療。1．手術(shù)治療(1)高位膽管切開及取石(2)膽腸內(nèi)引流(3)去除肝內(nèi)感染性病灶2．中西結(jié)合治療3．殘石的處理手術(shù)原則：盡可能取凈結(jié)石。解除狹窄、梗阻。去除肝內(nèi)感染灶。有效、通暢的膽道引流。手術(shù)方法肝葉切開取石、肝葉切除、膽腸吻合、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡取石術(shù)。第五節(jié)膽道感染(Cholangitis)部位；分為膽囊炎、膽管炎。病程；急性、慢性。一、急性膽囊炎(acutecholecystitis)結(jié)石性、非結(jié)石性一．急性結(jié)石性膽囊炎病因：1．膽囊管梗阻。80%結(jié)石。膽囊管狹窄、扭轉(zhuǎn)和膽道蛔蟲等。2.繼發(fā)細菌感染。通過膽道逆行。經(jīng)血循環(huán)或淋巴，以大腸桿菌多見。二．病理:①急性單純性膽囊炎；炎癥在粘膜層。急性化膿性膽囊炎；膽囊全層化膿性改變。急性壞疸性膽囊炎；出現(xiàn)缺血壞疸。三．急性膽囊炎的結(jié)局①轉(zhuǎn)為慢性。②引發(fā)膽管炎或胰腺炎。③穿破十二指腸等周圍器官形成內(nèi)瘺。四．臨床表現(xiàn)：①突發(fā)性上腹痛。②飽餐、油膩食物后、或夜間發(fā)作。③右肩放射痛。④伴消化道癥狀。⑤重時有中毒癥狀。⑥輕度黃疸。五．體征：右上腹腹膜刺激征，若穿孔，則彌漫性腹膜炎Murphy征陽性。腫大的膽囊。六．實驗室檢查：WBC升高，肝功受損。影像學檢查：B超及CT、MRI、ERCP等。八．治療1．非手術(shù)治療；液、化、空、氣、減、半。2．手術(shù)治療⑴早期手術(shù)觀點：一經(jīng)診斷，應(yīng)在糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，了解心肺、肝、腎功能后即可手術(shù)。原因：約13%保守無效，13%炎癥消退時腹痛再發(fā)。早期手術(shù)可減少膽囊壞死、穿孔等嚴重并發(fā)癥，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。主張待炎癥控制6周后擇期手術(shù)。原因：急診手術(shù)時炎癥水腫嚴重，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡率高（3%）。⑶手術(shù)治療適應(yīng)癥發(fā)病在48~72小時以內(nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等并發(fā)癥。對于才老年人，由于其反應(yīng)差，經(jīng)非手術(shù)治療效果不好，應(yīng)考慮膽囊壞疽或穿孔的可能，如無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)早期手術(shù)。方法：膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)二．非結(jié)石性膽囊炎病因尚不十分清楚?？赡転槎喾N因素所致病理與急性結(jié)石性膽囊炎相同．但膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率較高。非結(jié)石性膽囊炎常見因素一些嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)膽囊收縮功能降低膽汁於積刺激膽囊粘膜非結(jié)石性膽囊炎(臨床舉例：ITP并發(fā)急性出血壞死性膽囊炎)臨床表現(xiàn)與診斷多數(shù)學者認為，本病一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，根據(jù)病人情況選用膽囊切除或膽囊造口術(shù)。對病情嚴重難以耐受手術(shù)的病人可采用經(jīng)皮膽褒穿刺造口引流手術(shù)。對于病情較輕者，可在嚴密觀察下施行積極的非手術(shù)治療，一旦病情惡化，及時改行手術(shù)治療。三．慢性膽囊炎9chroniccholecystitis)病理：慢性炎癥改變。失去濃縮功能。臨床表現(xiàn)：上腹部痛。消化不良。診斷：B超、OB+IVB治療：膽囊切除。四．急性化膿性梗阻性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC)定義：急性膽管炎是細茵感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。AOSC為急性重癥型膽管炎（ACST）目前在國內(nèi)書刊上AOSC與ACST互為通用。膽道完全梗阻合并細菌感染毒素吸收全身中毒，感染性休克。二．病因：①膽管結(jié)石。②膽道蛔蟲。③膽管狹窄。其它：膽管、壺腹腫瘤。原發(fā)性硬化性膽管炎。T管造影后或PTC后。三．病理生理膽管壓力升高，膽管擴張→管壁炎癥水腫、增厚→膽管內(nèi)膿性膽汁→膽源性肝膿腫→膿毒血癥。四．癥狀Charcot三聯(lián)征(Charcot`striad)+休克、中樞神經(jīng)癥狀Reynold五聯(lián)征(Reynold`spentad)結(jié)合臨床典型的五聯(lián)征表現(xiàn)、實驗室及影像檢查常可作出診斷。對于不具備典型五聯(lián)征者，當其體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次／分，白細胞＞20×109/L，血小板降低時，即應(yīng)考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。五．治療1．原則：緊急解除膽管梗阻，盡早有效降低膽道壓力。2．方法：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。1．非手術(shù)治療（6h）既是治療手段，又可作為術(shù)前準備。主要包括：①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生家；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供；④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。2．手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流3．非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainge）ENBD。如經(jīng)PTCD或ENBD治療。病情無改善，應(yīng)及時改行手術(shù)治療。急診手術(shù)a.膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。b.膽囊造瘺。第七節(jié)膽道蛔蟲病(biliaryascariasis)一、病因和病理腸道寄生喜鹼厭酸鉆孔習性進入膽道→機械刺激、膽道梗阻、膽道感染、胰腺炎二．癥狀：突發(fā)性上腹痛特點：劇烈絞痛，癥狀體征不相符。即癥狀重體征輕?？珊喜⒛懙栏腥救委?.非手術(shù)治療：解痙止痛、利膽驅(qū)蛔、抗感染。內(nèi)鏡取蟲：3．手術(shù)治療①手術(shù)指征：a.經(jīng)積極治療3~5天以上，癥狀無緩解或反有加重者。b.進膽管內(nèi)蛔蟲較多，難用非手術(shù)療法治愈者或蛔蟲與結(jié)石并存者。c.膽囊蛔蟲者。d.合并嚴重并發(fā)癥，如AOSC，急性壞死性胰腺炎，肝膿腫，膽汁性腹膜炎等。手術(shù)方式：膽總管探查取蟲+T管引流。第九節(jié)膽道腫瘤(Tumorsofthebileduct)可分為1.膽囊腫瘤→①膽囊息肉樣?、谀懩野?.膽管腫瘤一．膽囊息肉樣病變(gallbladderpolyps)腫瘤性息肉樣病變。腺瘤和腺癌。非腫瘤性息肉樣病變。常見有五類。炎癥息肉單發(fā)、多發(fā)。＜1CM。伴膽囊炎及膽囊結(jié)石。2．膽固醇息肉膽固醇沉積膽囊粘膜所致，并非真正腫瘤。＜1CM,臨床最多見。腺瘤性息肉單發(fā)，多發(fā)。0.5~2.0cm。有潛在惡變可能。腺肌性增生過度增生的膽囊粘膜上皮陷入增厚的肌層，或造成局部縮窄。其它三．診斷B超：強光團、不伴聲影、不轉(zhuǎn)動。CT：四．治療手術(shù)治療指征：直徑大于1CM或短期迅速增大。2．單發(fā)。3．基底寬或局部膽囊壁增厚。4．有癥狀。5．膽囊體部且疑為惡變者。方法：膽囊切除。微創(chuàng)內(nèi)鏡下膽囊息肉摘除術(shù)二．膽囊癌(Carcinomaofgallbladder)1．發(fā)病年齡60~70歲，女為男的6倍。2．病因；多與膽囊炎及膽囊結(jié)石有關(guān)。3．病理；多發(fā)生在膽囊體、底部，主要為直接侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移。4．臨床表現(xiàn)：早期常無癥狀或膽囊炎。后期有黃疸、腹部包塊及腹水。診斷：B超及CT6．膽囊癌手術(shù)治療①單純膽囊切除；病變局限于膽囊粘膜層。②膽