教學臨癥實用傷寒論(十八)

教學臨癥實用傷寒論(十八)熱病癥治熱厥癥傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之350條白虎湯見前中心要義：為熱厥癥，立一清里之方。理法綜釋：此條遙承上335條，前熱者后必厥之熱厥癥，而出其方治，但一滑脈魷斷為里熱之厥，在診斷上未免疏忽，考滑為陽盛之脈，里熱一發(fā)氣血壅滯，隨即厥冷，里有熱三字，迨色括厥陰提綱之見癥，如心中疼熱，煩渴欲飲等癥，故主用白虎湯，直清里熱。病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散335條中心要義：為痰厥癥，立一涌吐之方法。理法綜釋：痰熱盤據(jù)胸中，以致氣滯水停，博結不解，是陽脈乍緊，而心下滿也，氣為熱蒸則神煩，胃饑求食而津液不通，無以引化食物，則饑而不欲食，此為本病之主癥，若至胸中大氣失轉，氣機不布，無以貫通血脈，達于四肢，于是手足厥冷，與瓜蒂散，吐去胸中，包括食道，痰熱則諸癥迎刃而解。熱利癥下利重者，白頭翁湯主之371條中心要義：辨熱滯下利(屬痢癥)之癥治。白頭翁湯：白頭翁二兩，按古之白頭翁即今日粵中藥煒之北紫草，今日粵市中之白頭翁，即星惜草，功用與白頭翁相近)黃柏黃連秦皮各三兩。煎服法：辯熱滯下利(屬痢癥)之癥冶。病狀淺解：下重——下利而又重滯難出，有里急后重之情況，頻頻如廁，面所瀉之分量甚少，其質多是粘潺膠液，少糞或無糞的。理法綜釋：厥陰風熱，內擾胃腸，腸管頻頻蠕動，于是里急下利，但因津液被灼，閉結難通，故又重滯不下，有勤求努責之狀，與白頭翁，息肝風，抑制腸管之蠕動，連柏清其里熱，秦皮滑其粘著，則熱利下重可解。下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。373條中心要義：辨熱迫下利之癥治。理法綜釋：此下利，是暴注下迫，這時津液驟傷，故渴欲飲水，以白頭翁湯清其熱，則渴利俱止，與少陰自利而渴者不同，辨別關鍵，彼是小便色白，為下焦虛有寒，此是小便赤，為津液傷有熱。下利沾語者，有燥屎也，宜小承氣湯374條中心要義：辨實熱下利，立一輕下方法。理法綜釋：此言風火擾胃，宿食不化，結成燥屎，發(fā)見沾語，為其主癥，而食下之新谷，又因消化不良，釀成腐濁，而為下利，故與小承氣湯輕下之。虛煩癥下利后更煩，按之心下滿者，為虛煩宜梔子豉湯375條中心要義：不利后余熱遺留，立解郁和胃之方法。病狀淺解：虛煩，虛是空虛，不是虛弱，虛煩時實煩言，謂不是有形之實煩，如燥屎也，理法綜釋：此承上條，利后實熱已解，惟余熱郁蒸，清神受擾，出見煩悶不安之現(xiàn)象，心下滿，按之濡者，內無燥屎之結，故曰虛煩也，用梔子豉湯。實熱癥傷寒噦而腹、視其前后知何部不利，剩之即愈381條中心要義：氣實噦逆，立通利之法。理法綜釋：按傷寒至噦，多言其為胃氣虛冷，然厥陰風火上逆，又有令胃氣實，不得下洩，反而上壅為噦者，如腹?jié)M，大便不通，或小便不利者，俱為實癥之關健，須審其何部之不利，別以通大便，或利小便之法可愈。禁汗禁下及其變癥諸四逆厥者，不可下也，虛家亦然330條中心要義：對于厥逆癥，大申下禁。理法綜釋：厥逆癥最忌下利，因為虛寒厥逆，由下利所引起，得發(fā)熱利止，其厥乃止，至于熱深厥深之熱厥癥，又以有下利則難治，故厥逆以禁下為定例，諸字該寒熱兩厥而言，虛家氣虛血竭，即不厥逆，也是禁下。傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者不可下，此亡血下之死347條中心要義：說明血虛寒厥，誤下致死。理法綜釋：腹濡禁下，無侍贅言，注家改濡作滿，似較切實，傷寒五六日，不結胸，病不在太陽之里，腹?jié)M脈虛復厥，病已入厥陰，厥陰主肝，為藏血之臟，血虛而寒，大便雖秘，亦不可下之，下之空虛，血亡氣脫，所以主死。傷寒大吐大下之極虛，復極汗出者，其人外氣怫郁，復與之水以發(fā)汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也380條中心要義：說明胃中空虛，誤汗變癥。理法綜釋：極虛，是指空虛，不是虛弱，復極汗句下，其人句上，疑有漏文，故意義不見明顯，傷寒經(jīng)過大吐大下之，胃中水谷，極形空虛，汗源缺乏，若因表邪未解，外氣怫郁，極需發(fā)汗，則無汗可發(fā)，復與之水，徒使寒水壅滯，胃冷氣逆，因而變噦耳。下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿364條說明暴病里虛，誤汗變癥。理法綜釋：按利清谷，里寒陽虛，若誤發(fā)其汗，則虛陽隨汗而散，腹中失其溫養(yǎng)，腹肌松弛而脹滿也，然此就暴病言，若下利日久，里陽已自孤危，更發(fā)其汗，則內外皆虛，大汗大下，其險尤甚于腹脹也。嘔家有(疒+)膿者，不可治嘔，膿盡自愈。中心要義：嘔出(疒+)膿者，禁用止嘔之藥。理法綜釋：前言熱氣有余，則發(fā)(疒+)膿，可知膿由熱毒蘊結，血氣腐化所致，今嘔家嘔出(疒+)膿，是熱毒從嘔排出，故不可治惡，醫(yī)宗金鑒云，治其嘔反逆其機，熱邪內壅，阻具出路，使無所洩，以致他變是矣。轉變與預后好轉下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈。360條下利脈數(shù)，有微熱，汗出，今自愈，設復緊，為未解，361條中心要義：說明虛寒下利，得陽回陰合者轉愈，理法綜釋：下利是陰寒盛，微熱則陽氣復，口渴脈弱，正勝邪衰，利當自止，至于脈數(shù)微熱，本為熱氣有余，但因汗出，則又熱從汗洩，為陽回陰和之兆，設脈緊，則陰寒搏結，為未解也。逆轉下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血363條下利脈數(shù)而渴者，今自愈，設不差，必清膿血，以有熱故也367條中心要義：指出變熱傷陰惡化之癥。理法綜釋：傷寒不利，脈本見緊，今反浮數(shù)，應有發(fā)熱，熱發(fā)無汗，則熱不外越，勢必內攻，、又見尺脈弱澀者，是陰血受傷，于是寒病化熱，下利變?yōu)榍迥撗樱吕}數(shù)而渴，陰得陽化，利當自止，設不止，是寒病轉熱，熱氣有余，必傷其陰，而變誰膿血也。下利后，脈絕，手足厥冷，(日+卒)時脈還，手足溫者生，脈不還者死368條中心要義：此言暴中寒邪之危癥轉變。理法綜釋：下利后，水谷之氣暴竭，手足厥冷脈絕不出，此時投以白通四逆湯，或可望其脈出，手足溫而生，若久病利后無脈，四肢厥冷則陽亡陰竭，難有生機，傷寒下利，日十余行，脈反實者死369條中心要義：說明陽絕于里之死癥。理法綜釋：下利日十余行胃氣極，其脈當虛，今反實者，寒邪盛，而脈緊勁搏堅，無柔和之氣，是為有邪無正，真臟脈見(即無胃氣)主死。傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，炙厥陰，厥不還者死343條中心要義：此言陰盡陽不生之死癥。理法綜釋：灸厥陰，宜灸榮穴會穴關元百會等處，榮者行間穴也，在足大趾中間縫間，會者章門穴也，在季脅之上中央，厥陰都脈之會也，按六七日，脈微厥冷，陰寒凝結，氣血失于溫行，其煩躁者，虛陽爭扎，出見精神躁擾之象，此時以艾炙溫通，若厥手足不溫，是陽生之氣不復，故主死傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者死344條中心要義：陰盛陽格，神亡氣絕之死癥。理法綜釋：傷寒發(fā)熱厥利當止，今不止，則此熱非陽生所發(fā)之熱，乃陰盛于內，迫其陽氣于外，內真寒外假熱，尚有通脈四逆湯可以一挽救，若加以躁不得臥，則神氣虛脫矣，蓋臥是精神與筋肉之休息，借以休養(yǎng)補充，調節(jié)其動作時之疲勞，今躁而不得臥，則一勞不復其死何疑。傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者死，有陰無陽故也346條中心要義：陽生之氣已絕之死癥。理法綜釋：此條言利不言厥，是省文也，陽生之氣，溫化陰寒，發(fā)熱而厥利當止，今發(fā)熱而反不利，則此熱非陽生所發(fā)之熱，乃陰盛格陽之熱，陽格于外汗出不止，就是亡陽，亡陽未必死，惟因六七日，發(fā)熱而利，里陽早已先絕，至汗出不止，則外陽又亡，故曰有陰無陽，為必死之侯，辨癥施治治結厥陰之病，寒熱錯雜，以滔竭煩熱，饑不領食，吐蚘等癥為提綱，烏梅丸為主治方法，誤下厥陰，陽生之氣虛陷不振，則變下利不止，本有傷寒下利，而誤用吐下，又變上熱下寒，吐利并至，若飲食入口即吐者，干姜芩連人參湯主之，至于陰陽勝復，表見厥熱往來之熱型，厥多熱少，為寒邪勝必下利，熱多厥少，為熱太過，必便膿血，惟厥熱相應，陰陽和平，其病乃愈，因此厥陰病變，又有寒厥熱厥之辨。寒厥手足確冷，脈細欲絕者，當為四逆湯主之，內有久寒，加吳萸生姜，若大汗出熱不退，內拘急惡寒膚疼，下利厥逆者，非四逆冷不能挽救，蓋厥利并至，陰盡而陽不生，所以寒厥最忌下利，356條，厥而心下悸，與茯苓甘草湯，先防下利后治其厥，然厥而不利，微熱嘔吐，小便復利，脈弱者，又為陽衰之變，病勢雖緩而病脈必危，名曰難治，亦宜四逆湯。熱厥先熱后厥，厥深熱深，脈滑煩渴者白虎湯主之，有下利則難治，鑫熱盛陽虛，兩難兼顧耳，若下利而不厥逆，不在此例，所以熱利下重，與渴欲飲水，皆主白頭翁湯，但厥不利，心下煩滿，饑不能食，為胸中痰熱郁結，宜瓜蒂散吐之，下利而不厥逆，有沾語者，燥屎積結，宮小承氣湯下之，利后更煩，心下滿者，余熱盤據(jù)胸胃，宜梔子豉湯，總之厥與交作施治之難，比寒厥尤然，值注意。此外傷寒至噦，多為久病胃虛，但厥陰噦逆，則有實熱，如腹?jié)M而噦，視其前后，知何部不利，剩之而愈者是。大抵厥陰傷寒，陽回者生，陰盡者危，最忌攻下，故諸四逆厥者，有不可下之禁，亡血脈虛，腹?jié)M厥逆，下之則死，可謂例證，此外則汗法亦夷慎用，如大吐下后，胃中空虛，無汗可發(fā)，欲與之水，以發(fā)其汗，必變寒噦，里陽已虛，下利清谷，復攻其表，又變腹?jié)M，是其利也，再論虛寒下利，本以發(fā)熱為陽生之表見，故微熱而渴者今自愈，但是發(fā)熱太過，則變熱癥，又會傷陰如下利寸，脈浮數(shù)，尺中自澀，必清膿血之類，發(fā)熱而厥利不止，恐為陰盛亡陽，而非陽氣抗病產(chǎn)生之熱，如傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥，或六七日不利，便發(fā)熱而利，汗出不止者是也。辨霍亂癥治主癥問曰：病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利，此名霍亂。382條中心要義：提出霍亂之主癥，教人認識。病理綜釋：此是虛寒霍亂，以吐下為主癥，惟不言急性霍亂之重者，往往一起吐利，其氣液即呈虛脫，胃腸陷于麻痺，喪失原有功能，故未覺腹痛，即告斃命，至于夏秋感受著濕，腹痛吐利抽筋，不在本病范圍。鑒別診治惡寒脈微而復利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之。385條中心要義：霍亂與虛寒下利鑒別。理法綜釋：此條不言吐，只言利，是虛寒下利癥，惡寒脈微為少陰本病，與霍亂先吐繼下有所區(qū)別，且霍亂之重者，一吐之后，未及下利，即告死亡，是霍亂以吐為主與虛寒癥以下利為主者，又有不同。兼病霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之386條理中丸方：人參干姜甘草白術各三兩制服法：右四味()()，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎溫服之，日三四，夜二服，腹中未熱，益至三四丸，然不及湯，湯法，以四物依二數(shù)切，用水八升煮取三升，去滓溫服一升，日三服。加減法：1若臍上筑者，腎氣動也，去術加桂枝四兩。2吐多者，去術，加生姜三兩，3下者多，還用術4悸者加茯苓兩5渴欲得水者，加術，足前成四兩半6腹中痛者，加人參足前、成四兩半。7寒者加干足前，成四兩半。8.腹?jié)M者去術，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。中心要義：輕病霍亂，兼感風寒之癥治。理法綜釋：按霍亂指吐利言，頭痛發(fā)熱身痛，不言惡風惡寒者，迨省文也，此霍亂與傷寒併發(fā)之癥，熱多指發(fā)熱多新有表病，渴欲飲水，是寒傷太陽之氣，膀胱不能化氣利水，無津液以上升上狀，當有小的不利，與五苓散解表利水，異止吐利，寒多指惡寒多，不欲飲水，是里寒嚴重，吐利并作，與理中丸，溫中補氣，重用干姜，止其吐利，欲嘔不止，或水谷不納，加生姜(紙色煨黃)，去白術易蒼術，然初起病輕者有較，重者大吐大下，抽筋腳攣急，眼眶下陷，手指尖羅紋處縐裂，肢冷肉削，惡寒踡臥，非大劑白通湯加豬膽汁不能挽救。后遺癥吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之387條桂枝湯：桂枝去皮三兩芍藥生姜各三兩甘草炙二兩大棗擘十二枚。煎服法：右五味以水七升煮取三升去滓，溫服一升。中心要義：此言霍亂后遺癥，立和表之法。理法綜釋：吐利止，是霍亂已愈，身痛不休，是表氣不和，血氣失調之故，與桂枝湯調和營衛(wèi)，通補氣血，方內無啜粥，不須發(fā)汗也。未期癥治吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲飲者，通脈四逆加豬膽湯主之390條通脈四逆加豬膽汁湯：甘草炙二兩干姜三兩附子大者一枚去皮破八片豬膽汁半合煎服法：右四味以水三升煮取一升二合，去滓內獵膽汁分溫再服，其脈即來，無豬膽以羊膽代之。中心要義：此為霍亂末期，陽亡陰竭立回陽救陰之法。理法綜釋：吐已下斷，非病愈也，氣虛液潤，無復可吐可下之故，汗出而厥，則陽亡于表，四肢拘急，則筋肉失氣液之溫養(yǎng)，而脈微欲絕，又為陽虛陰竭之征，與通脈四逆湯，回陽為主，但熱藥進囗，津液愈竭，嘔吐不納者，往往有之，此時惟有加豬膽汁，滋潤而有生氣，能助胃液之吸收，然后陽回陰復，諸癥乃寥。病后