中醫(yī)癃閉教案課件

癃閉

中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)科組中醫(yī)師目的要求：1、明確癃閉的病理主要是腎和膀胱氣化失司，但與肺、脾、肝、三焦有關(guān)。4、了解癃閉的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。3、掌握癃閉各個證型的辨證論治。2、熟悉癃閉的診斷與鑒別診斷。癃——小便不暢，點滴而短少，病勢較緩。閉——小便閉塞，點滴不通，病勢較急。由此可見，都是指排尿困難，只是程度上的不同，因此多合稱為癃閉。癃閉是由于腎和膀胱氣化失司而導(dǎo)致尿量減少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主證的病證。一、癃閉概念二、歷史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、內(nèi)經(jīng)【素問·宣明五氣篇】：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄舅貑枴?biāo)本病傳論篇】：“膀胱病，小便閉。”【靈樞·本輸】：“三焦……實則癃閉，虛則遺溺?！倍v史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2、東漢漢，殤帝劉隆，為了避諱起見，傷寒金匱中無癃閉病名。只有小便不利和淋證，混淆癃閉和淋證的基本概念，直至宋元末。但張仲景對小便不利的辨證施治具有一定參考價值：治小便不利因氣化不利----五苓散，因水熱互結(jié)者----------------豬苓湯，淤血夾熱者-------------------蒲灰散。二、歷史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience3、隋唐【諸病源候論·小便病諸候】：“熱氣大盛”則令“小便不利”；“熱勢極微”故“小便難也”。認(rèn)為病因為熱邪?！就馀_秘要】記載外治法：“鹽二升大鐺中熬，以布綿裹熨臍下捋之?！薄叭←}填滿臍中，大作艾炷，炙令熱為度良。二、歷史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience3、隋唐【千金藥方】有治小便不通的方劑十三首，并有導(dǎo)尿術(shù)的記載，這是最早的導(dǎo)尿術(shù)：“胞囊者，腎膀胱候也，貯津液并尿。若臟中熱病者，胞澀，小便不通……，為胞屈僻，津液不通，以蔥葉除尖頭，內(nèi)陰莖孔中深三寸，微用口吹之，胞脹，津液大通，便愈?！倍?、歷史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience4、金元主要是朱丹溪的探吐法：氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯先服后吐或歸芎湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之”.比之滴水之器，上竅開則下竅通。二、歷史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience5、明代張景岳開始將癃閉與淋證分開論治。張景岳把癃閉病因病機(jī)歸納為四個方面，并加以辯證治療，《景岳全書》并提出用鵝毛管進(jìn)行導(dǎo)尿。并用左歸、右歸、氣化、八味等治療。對本病的嚴(yán)重性也早有認(rèn)識，如《景岳全書·癃閉》提出：“小水不通是為癃閉，此最危最急證也?！?/p>

二、歷史沿革welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience6、清代

清代對本病的認(rèn)識已漸臻完備。李用粹在《證治匯補(bǔ)·癃閉篇》中將本病的病因總結(jié)歸納為熱結(jié)下焦、肺中伏熱、痰涎阻結(jié)、津液枯耗、忿怒氣閉和脾虛氣弱等不同情況，并詳細(xì)闡述了癃閉的治療法。三、范圍1.尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后2.無尿：急慢性腎功能衰竭，藥物性腎損害，肝腎綜合征等。三、范圍這里的無尿是指膀胱里沒有尿液潴留，而其尿量則可以閉塞不通，也可點滴而出。注意區(qū)分診斷學(xué)中的少尿和無尿中的無尿，后者是指尿量的概念。少尿和無尿，反映了病勢的急緩，同一種病，無尿表示病勢急迫，少尿則稍緩。

病因病機(jī)體質(zhì)：老年，宿疾，久病，它病，先天不足一．病因外感：六淫，疬氣內(nèi)傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產(chǎn)物

二．病機(jī)1.膀胱濕熱中焦?jié)駸嵯伦?，臟腑濕熱內(nèi)傳

膀胱氣化不利，三焦決瀆失司

小便點滴而下，或尿如細(xì)線或時有時無，甚閉塞不通二．病機(jī)2.肺熱壅盛肺失肅降，水道通調(diào)不利

下移膀胱，膀胱氣化不利

閉阻三焦，三焦決瀆失司二．病機(jī)3.濕熱毒邪上犯肺衛(wèi)肺失肅降，水道通調(diào)不利泛濫三焦三焦熱盛，決瀆失司下傳膀胱氣化不利，開合失司傳營入血熱盛心營，灼傷血絡(luò)二．病機(jī)4.肝郁氣滯上逆犯肺橫逆犯脾影響三焦下犯膀胱5.尿路阻塞淤血、結(jié)石，阻塞于內(nèi)二．病機(jī)6.脾氣不升二．病機(jī)7.腎陽虛衰膀胱脾胃三焦病因病機(jī)小結(jié)病位：腎、膀胱，涉及三焦、肺、脾、肝病機(jī)：膀胱氣化失司實證為膀胱氣化不利；虛證為膀胱氣化無權(quán)（不及）。癃閉診斷：1、主癥：小便不利，點滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿。2、易發(fā)人群：多見于老年男性、產(chǎn)后婦女及手術(shù)后患者。3、體征：凡小腹脹滿，小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區(qū)明顯脹滿（濁音）者，是為尿潴留；若小便量少或不通，無排尿感覺和小腹脹滿，觸叩小腹部膀胱區(qū)也無明顯充盈征象，多屬腎功能衰竭的少尿或無尿。4、有關(guān)檢查：詳細(xì)詢問病史，了解發(fā)病經(jīng)過，以及伴隨癥狀，再結(jié)合體檢和有關(guān)檢查，如肛門指診、B超、腹部X線攝片、膀胱鏡、腎功能檢查等，以確定是腎、膀胱、尿道還是前列腺等疾病的癃閉。鑒別診斷：1、與淋證鑒別癃閉小便量少無排尿刺痛，每日小便總量少于正常，甚則無尿排出淋證排尿困難小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其尿頻而疼痛，每天排出的小便總量正常鑒別診斷：2.癃閉與水腫相同點：小便不利，小便量少.不同點：①水腫是體內(nèi)水液潴留,泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸水、腹水，并無水蓄膀胱之證候。②癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證。鑒別診斷：3、與關(guān)格鑒別

關(guān)格是小便不通和嘔吐并見的一種病證。

癃閉主要是指以排尿困難，全日總尿量明顯減少，甚則小便閉塞不通為主癥的一類病證。二者皆有小便量少或小便不通，故需鑒別。關(guān)格必有嘔吐，而癃閉一般無嘔吐癥狀，只以小便量極少或全無為特征。二者的關(guān)系是癃閉可發(fā)展為關(guān)格，而關(guān)格不一定都是由癃閉發(fā)展而來，還可由水腫、淋證發(fā)展而成。診查要點相關(guān)檢查（一）關(guān)于尿量正常成年人24小時尿量1000－2000毫升，平均為1500毫升。尿量異常：尿量的增多或減少，以及夜尿增多的現(xiàn)象。診查要點診斷思路

1.確定膀胱是否有尿.即是否尿潴留.膀胱叩診及B超檢查.

（1）膀胱有尿即尿潴留者，確定是否尿路梗阻.尿動力學(xué)檢查.

①尿路梗阻者,肛指檢查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X線攝片、前列腺癌特異性抗原等檢查.明確梗阻原因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道結(jié)石、尿道外傷性狹窄等.

②無尿路梗阻者,考慮脊髓炎、神經(jīng)性膀胱.作神經(jīng)系統(tǒng)檢查.診查要點2.膀胱無尿者，應(yīng)考慮腎功能衰竭。要區(qū)分是急性還是慢性；是腎前性、腎后性還是腎性。需要查尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、血鈣、磷，B超、X線攝片查雙腎大小鑒別急性還是慢性。尿比重、尿滲透壓、尿鈉濃度、尿鈉排泄分?jǐn)?shù)、靜脈腎盂造影等鑒別是腎前性、腎后性還是腎性。必要時腎活檢。辨證論治

（一）辨證要點：1、細(xì)審主因：若尿熱赤短澀，舌紅，苔黃，脈數(shù)者——屬熱口渴欲飲，咽干，氣促者——熱壅于肺口渴不欲飲，小腹脹滿者——熱積膀胱時欲小便而不得出，神疲乏力者——屬虛若年老排尿無力，腰膝酸冷——腎虛命門火衰小便不利兼有少腹墜脹，肛門下墜者——脾虛中氣不足尿線變細(xì)或排尿中斷，腰膝疼痛，舌質(zhì)紫黯者——濁瘀阻滯辨證論治

2、詳辨虛實：若起病較急，病程較短，體質(zhì)較好，尿流窘迫，赤熱或短澀，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)，屬于實證；若起病緩慢，病程較長，體質(zhì)較差，尿流無力，精神疲乏，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱，屬于虛證。辨證論治（二）治療原則：總則：以通為用實證——清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通水道；虛證——補(bǔ)脾腎，助氣化，而達(dá)到氣化得行，則小便自通的目的。不可濫用通利小便之品；同時尚可根據(jù)“上竅開則下竅自通”的理論，采用開提肺氣的方法，開上以通下，即“提壺揭蓋”法。若小腹脹急，小便點滴不下，內(nèi)服藥物緩不濟(jì)急，應(yīng)配合導(dǎo)尿或針灸以急通小便。

辨證論治

臨床常用治法：1、利尿啟癃法：其中琥珀、石燕等為利尿啟癃要藥。2、通便利竅法：其中郁李仁是通便、利竅、開關(guān)的要藥。3、順氣利閉法：代表方劑有六磨飲子，沉香散等。

4、活血開關(guān)法：是治療膀胱蓄水又蓄血的病證，是活血藥和利尿啟癃藥合用。王不留行散，牛膝湯是代表方劑。

辨證論治5、豁痰消塞法：青礞石是豁痰消塞的要藥。6、滲腸分利法：主要應(yīng)用于心火移于小腸而致的癃閉。常用方劑有導(dǎo)赤散、萆薢分清飲等。7、清金揭閉法：清瀉肺熱之品與瀉腎利水之藥合用。常用的清瀉肺熱之品有桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔等。8、清熱開閉法：主要用于下焦?jié)駸?、膀胱氣化失司者。常用的方劑有甘露消毒丹、三仁湯等?、通陽化氣法：適用于陽氣閉遏之癃閉。桂枝是通陽化氣利水之要藥。

辨證論治10、燥濕通關(guān)法：用于濕困脾腎而致的癃閉。臨床上，脾虛濕盛者，宜用白術(shù)健脾通關(guān)，脾實濕壅者宜用蒼術(shù)燥濕通關(guān)。11、溫腎化氣法：用于腎陽不足而致癃閉。常用藥有附子、肉桂、干姜、肉蓯蓉、鹿角、巴戟肉等。12、滋陰通閉法：治不渴而小便閉，熱在下焦血分之癥。常用藥有黃柏、知母。13、升提開揭法：適用于脾氣不升之癃閉。代表方為補(bǔ)中益氣湯。病案1

張某，男，52歲，工人。1985年11月初就診。原有前列腺肥大(Ⅱ‘)病史。近5日來上呼吸道感染，惡寒發(fā)熱，咳嗽咽痛，前日起突然出現(xiàn)小便短少，排尿不暢，小腹脹滿，面浮微腫，舌淡紅，苔黃，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：蛋白（土），白細(xì)胞1—2／HP。試問：診斷、辨證依據(jù)、證型、方藥病案1辯證分析診斷：癃閉辨證：風(fēng)熱犯肺，肺熱壅盛，宣降失司，水道通調(diào)不利?！蹲C治匯補(bǔ)》：一身之氣關(guān)于肺．肺清則氣行．肺濁則氣壅．故小便不通．由肺氣不能宣布者居多．宜清金降氣為主．并參他癥治之．若肺燥不能生水．當(dāng)滋腎滌熱。治療：清熱宣肺，通利水道。處方：清肺飲【來源】李用粹《證治匯補(bǔ)》卷八茯苓12、黃芩6、桑皮15、麥冬9、山梔12、澤瀉9、木通3、車前12用法：水煎服，日1劑，分2次服。方歌：證治匯補(bǔ)清肺飲,黃芩梔子桑白群,

木通苓麥車前子,功在上清下利因。病案2張某，男，57歲，平日喜食肥甘厚膩之品，近來感小便不暢，點滴而出，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，口苦口粘，腰痛，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞+/Hp病案2

辨證：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利治法：清熱利濕，通利小便。方藥：八正散。方解：木通、車前子、萹蓄、瞿麥－通利小便；梔子－清化三焦?jié)駸?；滑石、甘草－清利下焦?jié)駸?；大黃－通便瀉火。加減若口粘口苦者，加蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁——化濕清熱若口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，乃腎陰灼傷——可以用滋腎通關(guān)丸（《蘭室秘藏》知母、黃柏、肉桂）加生地、車前子、牛膝——滋腎陰，清濕熱而助氣化。實證3.肝郁氣滯主癥：小便不通或通而不爽，脅腹脹滿。兼次癥：多煩善怒。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。治法：疏調(diào)氣機(jī)，通利小便。方藥：沉香散。方解：沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥——疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行，郁金——行下焦氣血。石韋、車前子、冬葵子、茯苓——通利小便。加減：肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者——合六磨湯。

氣郁化火——加丹、梔。加減：肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者——合六磨湯。

氣郁化火——加丹、梔。實證4.尿道阻塞主癥：小便點滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通。兼次癥：小腹脹滿疼痛。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀點、瘀斑，脈細(xì)澀。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。方藥：代抵當(dāng)丸。方解：歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝－通瘀散結(jié)；生地－涼血滋陰；肉桂－助膀胱氣化。

若一時小便不通，脹閉難忍，加麝香0.09~0.15g置膠囊內(nèi)吞服——以急通小便若瘀阻明顯——加紅花、川牛膝尿血者——蒲黃、小薊、藕節(jié)、三七結(jié)石阻塞者——金錢草、雞內(nèi)金、冬葵子因腫瘤所致者——海藻、昆布、象貝、蜣螂蟲、地鱉蟲亦可選用王不留行散《太平圣惠方》王不留行、甘遂、冬葵子、車前子、木通、滑石、赤芍、蒲黃、當(dāng)歸。病案3

趙**，男，60歲，因工作繁忙，感精神疲憊，氣短，語聲低微，食欲不振，小便量少而不暢，小腹墜脹，舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)弱。試問（1）本病案的診斷、診斷依據(jù)、治法、方藥是什么？（2）若本病例舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，可改用何方治療？病案分析診斷：癃閉診斷依據(jù)：脾氣不升，濁陰不降，見小便不利；中氣不足，故氣短語低；脾虛運(yùn)化無力，見食欲不振。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱為氣虛。治法：升清降濁，化氣利水。方藥：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯。方解：黨參、黃芪－益氣；白術(shù)－健脾運(yùn)濕；桂枝－通陽；升麻、柴胡－升清氣而降濁陰；豬苓、茯苓、澤瀉－利水滲濕。

病案3加減：氣虛及陰者，改為補(bǔ)陰益氣煎（補(bǔ)中益氣湯去黃芪、白術(shù)加淮山、熟地）升陽益氣解癃湯（《實用中醫(yī)雜志》90；(3)：36：黃芪15~30g，桔梗6~9g，升麻6~9g，歸尾9~15g，桃仁9~15g，牛膝9~15g，王不留行6~9g，茯苓9~15g，車前草15~30g，甘草6~9g）病案4

王某某，男，65歲，小便點滴不爽五天，排出無力，面色白，畏寒，腰膝冷而酸軟無力，神氣怯弱，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)而尺弱。要求寫出50字以上的辨證分析及中醫(yī)診斷、治法、方藥、調(diào)護(hù)措施等。病案4辨證分析患者為老年男性，命門火衰，氣化不及州都，故小便不通或點滴不爽，排尿無力，面色白，神氣怯弱，是元氣衰憊之征；畏寒，腰膝酸軟無力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)而尺弱等，是腎陽不足之征。

病案4分析中醫(yī)診斷：癃閉（腎陽衰憊型）。治法：溫陽益氣，補(bǔ)腎利尿。處方：濟(jì)生腎氣丸加減。方藥：附子10g、肉桂6g、熟地12g、山萸肉10g、山藥15g、茯苓15g、豬苓15g、丹皮10g、澤瀉10g、牛膝10g、車前子10g

病案4加減：①如形神萎頓，腰膝酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老年人，治宜香茸丸（《證治準(zhǔn)繩》麝香、鹿茸、肉蓯蓉、熟地、沉香、五味子、茯苓、龍骨）——補(bǔ)養(yǎng)精血，助陽透竅，利尿通閉。②上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院：以濟(jì)生腎氣丸合縮泉飲治療老年前列腺增生致小便不通收效頗佳。③神效通閉湯；補(bǔ)骨脂20克、石葦、皂刺、元胡各30克。

其他療法1、單驗方A、倒換散：生大黃12g（小便不通減半），荊芥穗12（大便不通減半），（不宜火焙，否則效力減弱），共研細(xì)末。分2次服，每隔4小時用溫開水調(diào)服一次，一日2次。B、杏仁10~15g。熬粥服之，治肺氣閉阻之癃閉。C、蒲黃粉30g，滑石粉30g，搗細(xì)為散，每于食前以溫湯調(diào)服6g，每日3次，更適用于癃閉而有出血者D、琥珀10g，燈芯三扎，木通5g，煎湯調(diào)下，適用于一切癃閉。其他療法2、外治法A、一味瓜蔞湯坐?。汗鲜V30~60g，煎湯坐浴約20分鐘，用藥時有出汗及輕度頭昏，余無不良反應(yīng)。B、獨頭蒜一個，梔子三枚，鹽少許，搗爛，攤紙貼臍部，良久可通。C、麝香0.3g、血竭1g共為極細(xì)末，敷于臍部，外蓋橡皮膏。

其他療法3、噴嚏或探吐法用消毒棉簽，向鼻中取嚏或喉中探吐4、針灸針刺足三里、中極、三陰交、陰陵泉等穴,臨床使用膀胱腧、腎腧、水道、陽陵泉效果好。體虛者可炙關(guān)元、氣海5、流水誘導(dǎo)法使病人聽到流水聲，即可有尿感，適用神經(jīng)官能癥病人所引起的尿閉。

6、導(dǎo)尿法。預(yù)後轉(zhuǎn)歸1

病情尚輕較重臟氣無大傷損傷就診