醫(yī)院檢驗(yàn)科培訓(xùn)課件：《常用出血和血栓性疾病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)臨床意義》

常用出血和血栓性疾病實(shí)驗(yàn)室

檢測(cè)臨床意義

12/01/2024一、常用試驗(yàn)及意義一.血漿凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定

報(bào)告三個(gè)值:秒百分比活動(dòng)度%INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)PT試驗(yàn)促凝血酶原激酶VIIVIIaIXaXXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性凝血途徑Va

測(cè)定時(shí)間(秒)

臨床應(yīng)用1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選實(shí)驗(yàn)，Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ；先天性缺乏;

獲得性缺乏:新生兒溶血,腸道重吸收瘴礙,

嚴(yán)重肝病,DIC等。3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)

臨床意義1.PT延長:(1)先天性凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ缺乏和纖維蛋白缺乏癥;(2)獲得性見于DIC,維生素K缺乏癥,肝臟疾病,血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如:肝素,抗Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的抗體。

2.PT縮短:Ⅴ因子增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等.3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè):

口服抗凝劑可以降低Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,蛋白C,蛋白S的水平.

主要用于:

疾病INR1.預(yù)防高危手術(shù)后的靜脈血栓2.0-3.02.治療靜脈血栓和肺靜脈栓塞2.0-3.03.防止全身的栓塞2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纖顫2.5-3.55.機(jī)械性瓣膜修復(fù)術(shù)2.5-3.5二.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT)臨床應(yīng)用:報(bào)告單位:秒1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選:

先天性缺乏:Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ.

獲得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治療和預(yù)防血栓栓塞:肝素治療的監(jiān)測(cè)4.狼瘡抗凝物的診斷:

臨床表現(xiàn):死胎,流產(chǎn),動(dòng)靜脈血栓.

自身免疫檢查:紅斑狼瘡,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.

難以解釋的篩選實(shí)驗(yàn)異常.APTT試驗(yàn)?zāi)X磷脂+CaCl2XIXIaXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源性凝血途徑IXIXa

XVIIIaXIIXIIa測(cè)定時(shí)間(秒)VaVIIIa

臨床意義

1.APTT延長:(1)因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ血漿水平減低,如血友病A,B;因子Ⅷ減少還見于部分血管性血友病患者.(2)嚴(yán)重的凝血酶原,因子Ⅴ,因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏,如肝臟疾病,阻塞性黃疸,新生兒出血癥,腸道滅菌綜合癥,吸收不良綜合癥,口服抗凝劑等.(3)纖溶活性增強(qiáng),如繼發(fā)性,原發(fā)性纖溶亢進(jìn).(4)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì),如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體,狼瘡抗凝物等.

2.APTT縮短:（1）高凝狀態(tài),如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛,腦血管病變,糖尿病伴血管病變,肺梗塞,深靜脈血栓形成,妊娠高血壓綜合癥,腎病綜合癥等。三.纖維蛋白原測(cè)定(Fib)臨床應(yīng)用:報(bào)告單位:g/L1.術(shù)前篩查;2.纖維蛋白原數(shù)量缺乏(先天性或獲得性);3.纖維蛋白原質(zhì)量缺陷(異常纖維蛋白原血癥).

臨床意義1.Fib水平增高:炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸中毒,動(dòng)脈粥樣硬化,急性傳染病,急性腎炎和尿毒癥,放射治療后,休克,外科大手術(shù)后,妊娠中、晚期和妊高癥,輕型肝炎,惡性腫瘤等。

高纖維蛋白血癥是誘發(fā)腦卒中和冠心病的高危因素。

2.Fib水平降低:（1）先天性無,低纖維蛋白血癥;（2）獲得性:肝病,腹水,DIC等.3.異常Fib血癥.四.凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT)臨床意義:

報(bào)告單位:秒TT延長:（1）肝素增多或類肝素抗凝物存在,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎病,肝病等;（2）低(無)纖維蛋白原血癥,

異常纖維蛋白原血癥.何時(shí)做篩查項(xiàng)目：常規(guī)四項(xiàng)所有手術(shù)前的病人，包括五官科小手術(shù)、口腔科等；內(nèi)科系統(tǒng)的介入，穿刺等。二、血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

血栓形成是指人體血循環(huán)中的有形成分在血管內(nèi)形成異常的血凝塊。血栓形成是一個(gè)十分復(fù)雜的病理生理過程，涉及面廣，包括血細(xì)胞、凝血因子、血管壁的因素、血細(xì)胞與血管壁的相互作用等。臨床上根據(jù)血栓在人體內(nèi)的解剖部位，將血栓分為靜脈血栓、動(dòng)脈血栓、微血栓和混合血栓。

VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。DVT約占VTE的2/3，發(fā)生于腘靜脈以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要來源。PTE約占VTE的1/3。

DVT與PTE同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism

(VTE)DVT發(fā)病率

美國每年有超過90萬人患深靜脈血栓性疾病，尸檢中發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成者占72％。來自六個(gè)歐洲國家的數(shù)字顯示，靜脈栓塞性事件所導(dǎo)致的死亡人數(shù)超過了艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通意外所導(dǎo)致的死亡人數(shù)的總和。

國內(nèi)下肢深靜脈血栓形成的患者也逐年增多，靜脈疾病發(fā)病率高于動(dòng)脈疾病10倍，而以下肢靜脈疾病最多見。醫(yī)療背景:據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)報(bào)道，骨科大手術(shù)后深靜脈血栓總發(fā)生率：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為42～57％；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為41～85％；髖部骨折手術(shù)為46～60％；肺栓塞總發(fā)生率：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為0.9～28.0％；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為1.5～10.0％；髖部骨折手術(shù)為3.0～11.0％。

內(nèi)科住院患者VTE的患病率與危險(xiǎn)因素

綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25%有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動(dòng)的患者。三項(xiàng)大規(guī)模臨床研究資料分別顯示：內(nèi)科住院病人如不采用血栓預(yù)防措施，VTE的患病率可達(dá)14.9%、4.96%、10.5%。25內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素

內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括三方面：1、導(dǎo)致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導(dǎo)致活動(dòng)受限≥3d的情況等；2、基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、高齡（年齡≥75歲）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；3、能增加VTE患病危險(xiǎn)的治療措施，如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。合并兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。26ICU患者的血栓

由于存在長期臥床、制動(dòng)、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(5％一90％)。有研究顯示，膿毒癥患者早期(6d)為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5％左右；由于ICU患者的DVT多是無癥狀，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率。產(chǎn)科的血栓風(fēng)險(xiǎn)28

靜脈血栓形成（VTE）是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病率及死亡率的主要原因。妊娠期VTE的發(fā)生率為0.5-3/1000次妊娠，早、中、晚期及產(chǎn)后其發(fā)生率無明顯差異。妊娠期VTE的發(fā)生有若干的高危因素，一旦發(fā)生VTE，必須盡快進(jìn)行治療，從而降低與之相關(guān)的肺栓塞病死率以及深靜脈血栓DVT的擴(kuò)展、栓塞后腿部綜合征的發(fā)生率。

在既往有VTE病史的婦女，其VTE復(fù)發(fā)率可高達(dá)12％。預(yù)防性治療比VTE發(fā)生后再進(jìn)行治療更能降低該病的發(fā)病率及死亡率。高危因素

妊娠期血栓栓塞性疾病的發(fā)生有一系列高危因素。沒有妊娠合并癥的婦女發(fā)生血栓栓塞性疾病的高危因素詳見表1表1與妊娠相關(guān)的高危因素

高凝狀態(tài)

血液停滯

內(nèi)皮損傷

凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纖維蛋白原增加

靜脈擴(kuò)張?jiān)黾樱o脈張力降低

剖宮產(chǎn)或陰道分娩時(shí)造成血管內(nèi)皮損傷

血小板聚集增加

晚孕期下肢肢端靜脈血流減少50％

血漿蛋白S，組織型纖溶酶原，XII、XIII因子減少

增大的子宮影響靜脈回流

對(duì)活化的血漿蛋白C抵抗增加

抗凝血酶正?；蚪档?/p>

肺栓塞的死亡率

美國每年大約63萬例肺栓塞患者中，11%在1h內(nèi)死亡，其余89%患者有機(jī)會(huì)得到治療，但能被正確診斷及治療者只有29%，而得到合理治療者病死率只有8%，未能被正確診斷的患者病死率為30%。肺栓塞的誤診率和漏診率

即使在現(xiàn)代先進(jìn)診斷技術(shù)高度發(fā)展的今天，肺栓塞的漏診率仍高達(dá)70%以上，生前確診者只有20%~30%。北京阜外醫(yī)院資料表明其誤診率為79%。國外尸檢肺栓塞的漏診率為67%，誤診率為63%，診斷正確率僅為33%。肺栓塞若能得到正確的診斷和治療，存活率可達(dá)92%。觀念發(fā)現(xiàn)DVT一定要警惕PTE出現(xiàn)PTE癥狀要找DVTDVT50%要形成PTE;確診PTE可找到80%-90%DVT靜脈血栓性疾病是臨床常見病、多發(fā)病。肺栓塞-深靜脈血栓形成

—國內(nèi)外共同面對(duì)的實(shí)際情況高發(fā)病率(住院病人20%-50%，手術(shù)科室↑)高病死率高致殘率多發(fā)而少見（臨床能確診的近端DVT僅占1/3）—根源：高漏診率、高誤診率后果嚴(yán)重(VTE可導(dǎo)致術(shù)后病死率增加2倍)

—及時(shí)準(zhǔn)確診斷、規(guī)范治療至關(guān)重要血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血栓形成的誘發(fā)指標(biāo)抗凝血酶缺乏癥一、什么是抗凝血酶？

抗凝血酶（antithrombin，AT）曾稱為抗凝血酶Ⅲ和肝素輔因子Ⅰ，是一種單鏈糖蛋白，屬于α2球蛋白，其生理半衰期為17.5～26.5小時(shí)，它是血漿中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途徑中的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶。AT與肝素的結(jié)合，是AT抗凝功能中的重要一環(huán)，在肝素存在下，AT的抗凝作用可以增加數(shù)千倍。AT滅活絲氨酸蛋白酶活性的速度依賴于肝素，但滅活絲氨酸蛋白酶的量取決于AT的活性?？鼓负透嗡谹ntithrombin&Heparin去除凝血酶抗凝血酶去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶肝素X1000二、AT的主要功能1、抑制多種絲氨酸蛋白酶，如因子IXa、Xa、XIa，阻止Ⅶa同TF結(jié)合；抗凝2、調(diào)節(jié)蛋白C（PC）受體活性；抗凝3、與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞的表面受體結(jié)合，抑制炎癥反應(yīng)；三、AT水平下降的原因（1）器官衰竭時(shí)AT合成降低

由于肝臟是合成AT的主要器官，因此在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等，由于合成減少，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。（2）血漿AT丟失

腎病綜合征時(shí)，由于AT的分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失，腎病綜合征患者尿蛋白排出量越大，血漿中AT越低。故?？蓪?dǎo)致腎靜脈和深靜脈血栓形成。此外，高血壓所致慢性腎功能衰竭、燒傷和多發(fā)性創(chuàng)傷失血等原因也會(huì)造成AT的大量丟失，進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。（3）AT消耗增加導(dǎo)致活性降低

見于血栓前期和血栓性疾病。凝血系統(tǒng)活化，消耗AT，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)和加重血栓性疾病的程度。如心絞痛、心肌梗死、腦血管疾病、顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成、DIC、外科手術(shù)后、口服避孕藥、深靜脈血栓形成、肺梗死、妊高征時(shí)，AT活性顯著降低，其降低程度與疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。（4）敗血癥與AT

AT活性處于低水平與敗血癥所致DIC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。許多研究顯示，AT活性越低，患者死亡率越高，阻止患者AT水平的持續(xù)下降，能夠降低嚴(yán)重?cái)⊙Y和敗血癥休克患者的死亡率。（5）肝素抵抗肝素是AT的輔因子，兩者結(jié)合后，AT的生物效應(yīng)（滅活凝血酶的速率）

可提高1000~2000倍，最終抑制絲氨酸蛋白酶的效應(yīng)還是取決于AT的活性。有研究報(bào)道，當(dāng)AT的活性為70%時(shí)，肝素的作用約降低65%；當(dāng)AT的活性為50%時(shí)，肝素的作用只有原來的1/5。說明當(dāng)體內(nèi)AT活性降低時(shí)，單純應(yīng)用肝素治療，其療效受到明顯影響。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)AT活性低于50%，肝素效應(yīng)與預(yù)期不符時(shí)，應(yīng)考慮補(bǔ)充AT。四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

抗凝血酶活性（AT%）檢測(cè)。正常值：80-130%血栓形成后的檢測(cè)指標(biāo)D-二聚體和FDP的臨床應(yīng)用定義：

纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEED纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDACBAYX臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用:D-Dimer對(duì)于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血

(DIC)2、動(dòng)脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用原則

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測(cè)

（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測(cè)DD濃度可在無癥狀的高?；颊咧袑?duì)DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗(yàn)。D-DimerCut-offdefinitionCutoffaspecificitysensitivity一個(gè)陽性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個(gè)陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)。陽性的DD患者需要進(jìn)行DD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。Ｄ-二聚體用于老年人肺栓塞的篩查和診斷

急性肺栓塞的發(fā)病率與年齡相關(guān)，年齡越大發(fā)病率越高。有研究結(jié)果提示70～89歲之間的老年人急性肺栓塞的發(fā)生率比50～59歲的中年人群增加了3.7倍，其發(fā)生率比70歲以下的發(fā)生率總和還高。老年人發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素主要為臥床和深靜脈血栓形成。目前研究發(fā)現(xiàn)Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度隨著年齡的增加而上升，當(dāng)年齡超過80歲時(shí)體內(nèi)Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度小于230ng/ml的比率只有5％，由于生理現(xiàn)象造成了Ｄ-二聚體臨界濃度的增加。63因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值需要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于老年人群的篩查。最近有研究提出依年齡調(diào)整Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度臨界值的方法。Douma等對(duì)年齡大于50歲臨床懷疑肺栓塞的患者進(jìn)行依年齡調(diào)整Ｄ-二聚體臨界值濃度的研究。研究共分三階段來驗(yàn)證依年齡來調(diào)整Ｄ-二聚體臨界值的證據(jù)力，并選用VIDASＤ-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)選用VIDASＤ-二聚體檢測(cè)方法，利用年齡乘以10作為Ｄ-二聚體臨界濃度，可以大幅改善臨床成本效率和特異度。64（2）動(dòng)脈血栓形成D-Dimer水平升高常見于以下情況:心肌梗死中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer也可作為動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)預(yù)報(bào)D-dimer與急性冠脈綜合征2009年OrakM等對(duì)241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進(jìn)行了D-二聚體的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%（3）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)

手術(shù)對(duì)組織、血管壁的損傷激活凝血系統(tǒng);麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩慢以及輸血等引起血液粘度增高，均是手術(shù)誘發(fā)血栓的參與因素。不同種類手術(shù)時(shí)靜脈血栓的發(fā)生率為:腹部14%一19%，胸部26%-65%，婦產(chǎn)科14%-19%，前列腺24%-51%,髓關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%-70%;脊髓損傷引起癱瘓者為75%-80%，心瓣膜1.5%--2.5%。風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險(xiǎn)60歲以下的非大手術(shù)40歲以下的大手術(shù)正常分娩上肢手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)60歲以上或存在危險(xiǎn)因子的非大手術(shù)40以上或存在危險(xiǎn)因子的大手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)（高危除外）脊椎手術(shù)骨盆?下肢手術(shù)（THR,TKR,股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)除外）高風(fēng)險(xiǎn)40歲以上的癌癥大手術(shù)高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術(shù)、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最高風(fēng)險(xiǎn)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術(shù)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術(shù)接受「高」風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預(yù)防指南除此之外，婦科手術(shù)、腦神經(jīng)外科手術(shù)、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內(nèi)科領(lǐng)域也有風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的設(shè)定。各領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)（4）腫瘤

癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非癌癥患者至少增加6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。VTE是腫瘤患者繼腫瘤以外的第二位主要死亡原因。

據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細(xì)胞瘤。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達(dá)50%，其中90%患者D—二聚體水平升高。腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物中有一種高糖物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似組織因子，在代謝過程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時(shí)D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。70腫瘤合并靜脈血栓栓塞的發(fā)病率及生存率

腫瘤是誘發(fā)DVT的常見的誘因。White等進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞患者中20%是潛在的腫瘤患者，而在易栓高危腫瘤患者中大約26%有原發(fā)的靜脈血栓栓塞，這個(gè)數(shù)據(jù)顯示腫瘤人群發(fā)生VTE的概率是普通人群的5.1倍，而進(jìn)展期腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍；接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍，特別是某些特殊的化學(xué)治療藥物（例如沙立度胺）的應(yīng)用增加腫瘤患者VTE的發(fā)病率。71與治療相關(guān)危險(xiǎn)因素

外科手術(shù)可以增加癌癥病人術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生率。手術(shù)可使血管損傷致血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，TF暴露,最終導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放,從而使凝血過程激活。White等研究表明腫瘤患者行大手術(shù)治療后靜脈血栓栓塞發(fā)生率是非腫瘤患者的2-4倍。72(5)、在DIC診斷中的意義彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是由于多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，循環(huán)血液在全身微小血管內(nèi)廣泛性凝固，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)、外激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。因此，DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性臨床血栓-出血綜合征，大多數(shù)DIC起病急驟、病情復(fù)雜、發(fā)展迅猛、診斷困難、預(yù)后兇險(xiǎn)，若不及早診斷和有效治療，常危及患者生命。73DIC實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所王鴻利1.

Plt、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC基本實(shí)驗(yàn)2.FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)3.

AT降低對(duì)判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后十分有用4.分子標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)診斷非顯性DIC具有重要價(jià)值（6）、溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)在溶栓藥物（SK、UK、rt-PA等）的作用下，血管內(nèi)的栓子被迅速溶解，血漿中D-二聚體和FDP明顯增高，一般可持續(xù)7天。在治療過程中，如果溶血栓藥物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚體和FDP在達(dá)峰后會(huì)維持在較高水平；而溶血栓藥物用量過大，會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，有統(tǒng)計(jì)溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5%～30%。有人建議維持FDP在300～400μg/L，F(xiàn)g在1.2～1.5g/L、TT在正常對(duì)照的1.5～2.5倍為最佳安全、有效指標(biāo)。因此，對(duì)血栓性疾病患者，應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案，對(duì)血漿凝血活性和纖溶活性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，把握好溶血栓藥物的劑量。由此可見，在溶血栓過程中于用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體和FDP濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價(jià)值。7576

在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：1、溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；2、溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；3、溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。77

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。

▲在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

78D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測(cè)明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個(gè)平臺(tái)期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足（7）正常妊娠婦女血漿D-二聚體水平的變化規(guī)律

育齡婦女中，妊娠婦女較非妊娠婦女VTE的發(fā)生率約高5倍，靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素在妊娠期各個(gè)階段均可能存在，其中以靜脈血瘀滯的加重為最主要的危險(xiǎn)因素，妊娠期的生理改變可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加，同時(shí)靜脈血管也擴(kuò)張，這種變化是由孕酮和雌激素介導(dǎo)的，在妊娠3個(gè)月后這種變化更為明顯。79

此外，妊娠子宮壓迫盆腔靜脈，導(dǎo)致靜脈血流不暢，也使下肢靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血栓，另外，妊娠婦女的凝血因子增加和(或)蛋白S水平下降，可引起功能性活化蛋白C抵抗。分娩可導(dǎo)致盆腔血管損傷，尤其在陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)時(shí)明顯，孕婦年齡>35歲時(shí)，肺栓塞的發(fā)生率將增加1倍，孕婦年齡>40歲時(shí)，肺栓塞的死亡率比20--25歲者約高100倍，手術(shù)分娩時(shí)，肺栓塞的危險(xiǎn)性增加2～8倍，而產(chǎn)后DVT最多見于急診剖宮產(chǎn)術(shù)后。80懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國發(fā)生率為1.72‰,而每10萬人有1.1死于靜脈血栓栓塞癥急性肺栓塞是英國孕婦死亡率第一名的急癥正常的D-二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后4到6周后恢復(fù)正常

近10余年來，國內(nèi)外多家醫(yī)院對(duì)妊娠期婦女在不同的妊娠階段的血漿D-二聚體水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，試圖找出適合于在懷孕期間用于排除靜脈血栓的D-二聚體CUTOFF值，其結(jié)果大同小異，均顯示隨著妊娠期延長，D-二聚體水平逐漸升高，在懷孕的早、中、晚及產(chǎn)后1周、3周、5周各不相同，但規(guī)律一致。82孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥D-二聚體與懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥相關(guān)論文發(fā)表評(píng)價(jià)D-Dimer試驗(yàn)用于臨床有三個(gè)方面：1）病理上顯著的血栓常常含有交聯(lián)的纖維蛋白，2）纖維蛋白出現(xiàn)激活纖溶系統(tǒng)，3）增高的DD表明：血栓事件發(fā)生和血栓正在溶解。DD升高不能“一定”診斷為血栓。而DD不升高可以“除外”血栓。84小結(jié)851、高靈敏度檢測(cè)D-二聚體是發(fā)展趨勢(shì)（轉(zhuǎn)變臨床思維和觀念）2、門急診病人主要用于排除，住院病人主要用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)3、D-二聚體升高是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不是血栓形成的標(biāo)志4、D-二聚體與FDP同時(shí)檢測(cè)可提高診斷效率5、手術(shù)前D-二聚體高不是手術(shù)禁忌指標(biāo)，應(yīng)綜合分析。抗凝治療的臨床監(jiān)測(cè)

12/01/2024肝素治療過程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)87監(jiān)測(cè)的目的：1、調(diào)整劑量2、副作用（出血，血栓）88臨床肝素應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)的組合拳1、抗凝血酶（AT）2、Anti-Xa活性檢測(cè)3、HIT-Ab(PF4-H)

Anti-Xa活性檢測(cè)

活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）本試驗(yàn)簡(jiǎn)便、敏感、快速和實(shí)用，是監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)APTT較正常對(duì)照組延長1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)最?。▏诉m宜用到1.5~2.0倍）APTT達(dá)到正常對(duì)照的1.5倍時(shí)稱為肝素起效閾值A(chǔ)PTT–優(yōu)點(diǎn)1、

價(jià)格便宜，快速，使用簡(jiǎn)單2、

用于UFH–缺點(diǎn)1、APTT是常規(guī)過篩檢測(cè)，所以是非特異性的，如對(duì)LA，增高的FVIII,纖維蛋白原，因子抑制物敏感2、不同廠家的APTT對(duì)肝素有不同的反應(yīng)率3、需要建立和抗Xa的對(duì)應(yīng)關(guān)系來建立治療范圍4、只適用于普通肝素，不適用于低分子肝素