內(nèi)科急性白血病護理教學(xué)查房

急性白血病護理教學(xué)查房查房內(nèi)容：急性白血病患者化療不良反應(yīng)的預(yù)防與護理查房形式：三級查房查房地點：示教室參加人員：護士長、責(zé)任護士小馮、護師小秦、護師小宋、護師小羅、護師小何、護師小史、護師小朱、護師小鄭、護士小蘇、護士小陶、護士小楊、護士小金、護士小華、護士小齊、護士小安、護士小吳、護士小王、護士小何、護士小方、護士小呂護士長：白血?。╨eukemia）是一組原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性腫瘤疾病。其特征是造血系統(tǒng)中白血病細胞的大量異常增生，這些細胞大多是分化不成熟和形態(tài)異常的白細胞，可浸潤骨髓及全身各種組織和臟器，引起結(jié)構(gòu)和功能的損害，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。按病程急緩分為急性白血病和慢性白血病。急性白血病一般病情較急，骨髓及外周血中主要是異常增生的原始及幼稚細胞。白血病的病因與發(fā)病機制至今尚未完全清楚，主要與電離輻射、化學(xué)物質(zhì)及藥物、病毒因素、遺傳因素等有關(guān)。白血病是我國常見的惡性腫瘤之一，在各種腫瘤發(fā)病率中占第8位，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，我國白血病的發(fā)病率約為3/10萬，歐美國家的發(fā)病率為6/10萬～9/10萬。據(jù)文獻報道，白血病經(jīng)化療者3年無病生存率為22%~34%，經(jīng)骨髓移植者無病生存率為48%～55%。今天我們結(jié)合5床病例進行白血病護理查房。首先，請責(zé)任護士匯報患者病情。責(zé)任護士小馮：患者男性，24歲，因無明顯誘因出現(xiàn)乏力伴胸悶、氣急，活動后癥狀加重3周入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，無明顯好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)牙齦腫脹，血紅蛋白進行性下降?；颊邽槊鞔_診治而收治入我院?；颊呒韧w質(zhì)虛弱，有慢性扁桃體炎10余年、十二指腸潰瘍史2年。查體：體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸20/min，血壓100/70mmHg?；颊咧卸蓉氀?，淺表淋巴結(jié)無腫大，胸骨中部壓痛陽性，雙肺呼吸音清，心肺腹無殊，雙下肢無水腫。患者生活狀態(tài)：食欲不佳，因自費，對治療費用有顧慮，對該病知識缺乏了解。實驗室檢查：查血常規(guī)示血紅蛋白77g/L，白細胞61.8×10°/L，血小板183×10°/L，異常細胞88%。輔助檢查：B超提示脾偏大，有少量腹水。骨髓檢查的結(jié)果為：原單核細胞占92%，可見Auer小體?；颊呷朐汉蟠_診為急性單核細胞白血?。╝cutemonocyticleukemia-M4，AML-M4），即予DA方案（D-Daunorubicin，注射用鹽酸柔紅霉素；A-CytarabineHydrochloride，注射用鹽酸阿糖胞苷）化療，化療后患者出現(xiàn)粒細胞缺乏，并發(fā)了口腔、咽部的感染，出現(xiàn)頭痛，行腰椎穿刺檢查，目前患者入院第14天，化療后12天。護士長：根據(jù)責(zé)任護士的病史匯報，請分析一下患者目前存在哪些現(xiàn)存或潛在的護理問題？護師小秦：根據(jù)病史，我認(rèn)為患者現(xiàn)存護理問題有①活動無耐力；②化療不良反應(yīng)；③舒適度改變。潛在護理問題有①有感染的危險；②有出血的危險。護士長：我同意你的看法。今天我們就主要針對患者現(xiàn)存的護理問題-化療不良反應(yīng)開展教學(xué)查房，圍繞白血病化療的相關(guān)知識及護理措施等展開討論。首先，誰來分析一下，有哪些證據(jù)支持患者目前存在"化療不良反應(yīng)"這一護理問題呢？護士小何：患者入院后確診為急性白血病，即予DA方案化療，化療后患者出現(xiàn)粒細胞缺乏，并發(fā)了口腔、咽部的感染，而粒細胞缺乏、感染是患者化療后常見的不良反應(yīng)，因此，患者存在“化療不良反應(yīng)"這一護理問題。護士長：急性白血病按細胞類型分為急性髓性白血病和急性淋巴細胞白血病。該患者患的是急性髓性白血病，請問急性髓性白血病的常用的化療方案有哪些？護師小宋：急性髓性白血病的治療通常分兩個階段，即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個階段。所謂誘導(dǎo)緩解治療是指通過化療迅速大量殺傷白血病細胞，使骨髓的造血功能恢復(fù)正常，達到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)。這個階段通常采用多種藥物治療，其緩解率比單用一種藥物治療為高。毒性也分散，現(xiàn)多用2～4種藥物的聯(lián)合化療方案。目前，在誘導(dǎo)緩解治療過程中，一般急淋多為連續(xù)用藥，而急性髓性白血病主張間歇用藥，即用藥5～7d后，間歇休息7～10d，以便骨髓造血組織的修復(fù)。聯(lián)合化療方案的應(yīng)用，其效果急淋成人完全緩解率一般為50%～70%，兒童可達90%；急性髓性白血病完全緩解率一般為40%～65%。所謂緩解后治療是指通過采用持續(xù)較長時間的強化和鞏固治療，進一步消滅患者體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止白血病的復(fù)發(fā)，延長緩解和生存時間，爭取治愈白血病。強化治療是誘導(dǎo)緩解剛剛達到臨床緩解后，用原誘導(dǎo)方案或更強烈的化療方案，再加強治療2～3個療程，以求盡可能多地殺滅白血病細胞，鞏固其療效，以后再進行鞏固治療。鞏固治療的時間可視病情、細胞類型及個體差異而定，白血病復(fù)發(fā)，50%的患者在1年以內(nèi)，90%的患者在3年以內(nèi)，故多建議鞏固在3年以上。誘導(dǎo)緩解方案常用有：DA方案：D-Daunorubicin（注射用鹽酸柔紅霉素），A-CytarabineHydrochloride（注射用阿糖胞苷）；HA方案：H-Harringtonine（三尖杉堿），A-CytarabineHydrochloride（注射用阿糖胞苷）；ATRA方案（Tretinoin，VitamineAAcid，RetinoicAcid，全反式維A酸），用于急性早幼粒細胞白血病。緩解后治療方案常用有：DAE方案：D-注射用鹽酸柔紅霉素，A-注射用阿糖胞苷，E-VP16（Etoposide-VP16，鬼臼乙叉苷）；MAE方案：M-Mito（MitoxantroneHydrochloride，注射用米托蒽醌），A-注射用阿糖胞苷，E-VP16-鬼臼乙叉苷；HDAra-C方案（HighdoseAra-C）:大劑量阿糖胞苷。護士長：化療藥在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常的組織器官也有不同程度的影響，會出現(xiàn)局部和全身不同程度的不良反應(yīng)，請問臨床常見的不良反應(yīng)主要有哪些？護士小蘇：化療后臨床常見的不良反應(yīng)有①胃腸道反應(yīng)；②骨髓抑制；③局部刺激；④脫發(fā)；⑤泌尿系毒性；⑥心臟毒性；⑦肝毒性；⑧肺毒性等。護士長：請問化療后的胃腸道反應(yīng)常見有哪些表現(xiàn)？常見由哪些藥物引起？護士小陶：化療后的胃腸道反應(yīng)常見的表現(xiàn)有口腔黏膜炎、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。常見引起胃腸道反應(yīng)的藥物有注射用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、注射用鹽酸柔紅霉素、注射用阿糖胞苷、注射用硫酸長春新堿（vincristine，VCR）等。護士長：好，該患者在化療后并發(fā)了口腔黏膜炎，誰能談一談口腔黏膜炎的發(fā)病機制是什么？護士小楊：化療后引起的口腔黏膜炎的發(fā)病機制可分為兩大類。首先是化療藥物直接作用于口腔黏膜上皮細胞，影響其分裂繁殖，而黏膜不斷代謝、脫落，從而產(chǎn)生黏膜炎癥，即所謂的原發(fā)性口腔黏膜炎；其次是因化療藥物的應(yīng)用引起的白細胞減少而誘發(fā)局部感染，即所謂的繼發(fā)性口腔黏膜炎。護士長：回答很好。請問口腔黏膜炎的分級標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？護士小金：世界衛(wèi)生組織（WHO）將口腔黏膜炎分為0—IV級。0級：口腔黏膜無異常；I級：口腔黏膜有1～2個<1.0cm的潰瘍；Ⅱ級：口腔黏膜有1個>1.0cm的潰瘍和數(shù)個小潰瘍；Ⅲ級：口腔黏膜有2個>1.0cm潰瘍和數(shù)個小潰瘍；IV級：有2個以上>1.0cm的潰瘍或（和）融合潰瘍。該患者化療后10d發(fā)生了I級口腔黏膜炎。護士長：防治化療后口腔黏膜炎的發(fā)生有哪些護理措施？護師小史：防治化療后口腔黏膜炎的發(fā)生的護理措施有①準(zhǔn)確評估：口腔黏膜炎的評估包含護理和患者兩個方面，護理評估參見以往我們設(shè)計的評估表進行評估（表2-4）。②監(jiān)測口腔pH:觀察口腔黏膜色澤及完整情況、牙齒和牙齦損害情況以及咽、扁桃體、舌部的情況。每日不同時間段進行口腔pH的監(jiān)測和記錄?？谇徽H為6.6～7.1，升高時則易發(fā)生細菌感染，降低時則易發(fā)生真菌感染，通過口腔pH的監(jiān)測，可以幫助我們選用不同的漱口水，預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，如口腔pH偏高，可選用0.8%的甲硝唑漱口液含漱，pH偏低，則可選用2%碳酸氫鈉漱口液含漱。③積極的防護：包括治療前積極處理口腔疾?。火B(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；合理的選用漱口水；選用可口飲食，少量多餐地增加營養(yǎng)；藥物預(yù)防，如應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤時，用亞葉酸鈣、胰島素、慶大霉素等配成漱口液，于化療時及化療后含漱等；掌握口腔黏膜炎常規(guī)處理方法（真菌感染——選用制霉菌素或2.5%碳酸氫鈉溶液含漱；細菌感染——選用0.8%甲硝唑溶液、0.05%氯己定、2%復(fù)方硼酸液含漱；牙齦腫脹用2%碘甘油局部涂搽；病毒感染——用阿昔洛韋軟膏局部涂搽或用利巴韋林液、干擾素液局部涂搽或濕敷）。

表2-4口腔黏膜炎評估表護理觀察口唇頰治療前護理評價黏膜紅腫/蒼白水腫片狀潰瘍(表淺)廣泛潰瘍(較淺)出血壞死無中度痛重痛難忍飲食情況固體飲食流質(zhì)護士長：好，我們再來一起談?wù)撘幌挛改c道反應(yīng)中的惡心、嘔吐的發(fā)生機制？護士小華：這個問題我來回答。惡心、嘔吐是化療過程中出現(xiàn)頻率最高的不良反應(yīng)。惡心、嘔吐的發(fā)生是因為位于延髓背外側(cè)網(wǎng)狀體的嘔吐中樞受到各種刺激，發(fā)出命令使胃幽門及前庭部收縮，賁門部弛緩產(chǎn)生胃的逆蠕動；同時腹直肌和膈肌的收縮所形成胃內(nèi)容物的逆流，刺激嘔吐中樞。護士長：所有的嘔吐都是嘔吐中樞受到刺激引起的。惡心、嘔吐因臨床表現(xiàn)的不同，可分為哪些類型？護士小安：按臨床表現(xiàn)的不同，惡心、嘔吐可分為三種類型：急性型、延遲型及精神心理型。急性型惡心、嘔吐發(fā)生在化療后24h內(nèi)，反應(yīng)最重，大多在化療藥物應(yīng)用后的1～2h出現(xiàn)；延遲型惡心、嘔吐發(fā)生在用藥后24h后，盡管程度沒有急性型嚴(yán)重，但過程明顯延長，一般發(fā)生在24～72h，也可持續(xù)4～5d；精神心理型惡心、嘔吐通常發(fā)生于既往化療時沒有很好控制惡心、嘔吐的患者，可出現(xiàn)化療藥物應(yīng)用之前或應(yīng)用過程中，如醫(yī)院環(huán)境和看到醫(yī)護人員等。護士長：請問防治化療后惡心、嘔吐的措施有哪些？護師小羅：防治化療后惡心、嘔吐的措施有：（1）化療期間飲食調(diào)節(jié)。①每日進清淡飲食，避免甜膩和油膩食物，因為這類食物及過熱食物可誘發(fā)惡心、嘔吐；②多進富含維生素C的果汁，多食麥片粥、藕粉、餅干及面包等；③避免嘈雜聲及強烈刺激。（2）止吐藥的聯(lián)合應(yīng)用。①急性型：在化療開始之前30min，應(yīng)用5-羥色胺（5-HT?）受體拮抗藥靜脈注射，每4小時一次；②延遲型：地塞米松十胃復(fù)安口服，每日4次，共4d；③精神心理型：化療之前2～3h應(yīng)用抗焦慮藥物。（3）護理措施。①環(huán)境：化療期間，注意病室環(huán)境的整潔，避免異味、嘈雜聲及刺激性光線，患者化療前停止整理床單位、消毒病室等工作；②臥位：盡可能取半臥位，嘔吐時頭偏向一側(cè)；③漱口：化療期間保持口腔清潔，可選用清涼、薄荷漱口水漱口，嘔吐后及時漱口，及時傾倒嘔吐物；④看護：注意觀察嘔吐物性狀、顏色及量，加強生活護理。護士長：惡心、嘔吐的防治措施回答得比較全面。接下來，我們討論一下胃腸道反應(yīng)中的腹瀉。誰能談一下化療后引起腹瀉的機制？護士小齊：化療藥引起的腹瀉可分為由膽堿能作用引起的和（起因于）腸黏膜障礙引起的。多數(shù)化療藥引起的腹瀉是繼發(fā)腸黏膜損傷而發(fā)生的，而膽堿能作用誘發(fā)的腹瀉發(fā)生于化療藥應(yīng)用后早些時間，且持續(xù)時間較短。因此，抗膽堿能藥物的應(yīng)用對膽堿能作用的腹瀉有效，而腸黏膜絨毛保護的藥物有助于腸黏膜障礙引起的腹瀉。護士長：對于化療藥引起的腹瀉有哪些防治措施？護士小吳：化療藥引起的腹瀉主要防治措施有①止瀉藥物的應(yīng)用：可選用鉍劑、復(fù)方小檗堿鞣酸蛋白、硫糖鋁小檗堿、鹽酸洛哌丁胺及阿片生物堿類藥物進行對癥治療。腹痛較明顯時聯(lián)合應(yīng)用氫溴酸東莨菪堿等藥物。②維持水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測血、尿電解質(zhì)濃度及中心靜脈壓，適時靜脈補液最為重要。臨床電解質(zhì)紊亂多為體液中鈉、鉀濃度的降低，因此需要適時補充，有時需要靜脈補充大量的生理鹽水。③肛周護理：保持肛周清潔，便后或每晚用1:5000高錳酸鉀液坐浴或肛周濕熱敷。④飲食療法：輕度腹瀉時飲食清淡即可，重度腹瀉則需要禁食及靜脈補液。護士長：便秘也是化療后常見的胃腸道反應(yīng)之一，小王護士，請您談一談如何有效地防治化療后便秘？護士小王：好的。化療藥物中長春植物堿類最易引起便秘，其可以降低腸管活性，抑制腸管蠕動而發(fā)生便秘，甚至發(fā)生腸麻痹。化療后防治便秘的措施通常有①藥物應(yīng)用：應(yīng)用長春堿類藥物時，原則上給予定時服用緩瀉藥，如大黃等；②食物療法：多食粗纖維食物，如芹菜等，并飲用充足的水，最好是橘子汁。護士長：上面我們著重討論了化療后引起的胃腸道反應(yīng)，接著我們討論化療后導(dǎo)致骨髓抑制的相關(guān)問題。誰能談一談化療后骨髓抑制的特點？護士小華：化療后引起骨髓抑制是很普遍的，患者化療期間常因骨髓抑制而被迫減量或停用化療藥物?；熕帉撬柙煅毎囊种埔来螢榘准毎麛?shù)減少（尤其粒細胞）、血小板降低，最后影響血紅蛋白及出現(xiàn)全血細胞減少。其中受影響最大的是白細胞，特別是中性粒細胞的減少最為重要。一般損傷脫氧核糖核酸（DNA）的藥物對骨髓功能抑制作用最強，抑制核糖核酸（RNA）的藥物次之，損傷蛋白質(zhì)合成的藥物影響較小?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制可并發(fā)感染和出血，嚴(yán)重者危及患者的生命。護士長：護士小華回答得很好。我們再深入討論一下，誰能談一談根據(jù)白細胞數(shù)下降出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時間的不同，化療藥對骨髓抑制程度可分幾類？護師小何：這個問題我來回答?；熕帉撬枰种瞥潭雀鶕?jù)白細胞數(shù)下降出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時間的不同可分以下三類。①近期不良反應(yīng)：發(fā)生時間通常在大劑量沖擊療法后3～4d開始下降，6～7d后開始回升，常見的化療藥有鹽酸氮芥注射液、注射用環(huán)磷酰胺；②中期不良反應(yīng)：多在用藥后10～14d開始下降，第20天開始回升，常見的化療藥有注射用硫酸長春堿、注射用甲氨蝶呤、羥基脲片、注射用阿糖胞苷；③延期不良反應(yīng)：用藥后3周才出現(xiàn)，4～6周有所回升，常見化療藥有注射用絲裂霉素、卡莫司丁注射液、白消安片。目前，該患者屬于中期不良反應(yīng)。護士長：回答得不錯?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制時護理上應(yīng)該注意哪些？護士小金：首先，一般護理：①患者應(yīng)絕對臥床休息，進高蛋白軟食，加強消毒及無菌操作的管理，有條件者應(yīng)住層流病房，如無層流設(shè)備，也應(yīng)設(shè)單人病房，對患者進行保護性隔離。②有感染的患者，應(yīng)常規(guī)進行血液、尿液、糞便及感染局部分泌物的培養(yǎng)?？谇皇亲钊菀赘腥镜牟课?，極易導(dǎo)致黏膜腫痛和潰瘍，患者常因局部疼痛影響進食和營養(yǎng)的攝取，故因加強對口腔的護理。③應(yīng)特別關(guān)注心理和精神上的護理。解除其思想負擔(dān)，使患者積極配合治療。護士小楊：其次，緊急救護。（1）感染防治。①嚴(yán)密消毒隔離：通常將患者安排在單人隔離病房。嚴(yán)密執(zhí)行隔離制度，謝絕家屬探視。醫(yī)護人員及家屬有呼吸道感染及其他傳染病時禁止接觸患者。醫(yī)護人員進入病房必須穿戴隔離衣等，以防止交叉感染。嚴(yán)格物品、地面、空氣的消毒措施，并保持空氣新鮮。②加強口腔護理：常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗真菌漱口液交替含漱，每2小時1次，預(yù)防口腔感染。口腔護理每日2次，護理前仔細觀察口腔黏膜有無變化，如有無紅腫、潰瘍、白斑等。③重視皮膚護理：每日皮膚護理，預(yù)防皮膚感染。高熱降溫后及時擦干汗液，及時更衣、穿柔軟病員服。每次便后清洗會陰部。④準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：遵醫(yī)囑應(yīng)用強效廣譜抗生素，合理安排好輸液順序，保持有效的血液濃度。準(zhǔn)確應(yīng)用升白細胞藥物。（2）病情觀察：須設(shè)專人護理，密切觀察患者的病情變化。密切觀察患者的體溫變化及熱型。高熱時予以物理降溫，鼓勵患者多飲水。應(yīng)用激素降溫患者出現(xiàn)大汗淋漓時，應(yīng)密切觀察生命體征變化情況，以防虛脫。密切觀察感染好發(fā)部位的變化，如口咽部、肛周、呼吸道、泌尿道等。護士小楊：我來講飲食指導(dǎo)和心理疏通。①飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。多吃新鮮水果、蔬菜，增強機體抵抗力。保證食物質(zhì)量，餐具每日消毒。②心理疏導(dǎo)：突然發(fā)生的骨髓抑制，死亡率高，患者和家屬往往會出現(xiàn)恐懼、緊張的情緒。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時向患者及家屬講解本病的原因、治療方案、嚴(yán)密消毒隔離的重要性，并指導(dǎo)正確的配合方法，鼓勵患者樹立信心，以良好的心理狀態(tài)配合治療。護士長：下面討論一下應(yīng)用化療藥時與護理密切相關(guān)的局部刺激問題，即外滲性皮膚損傷問題。請問化療藥物外滲后可能會出現(xiàn)哪些情況？護師小史：好，我來談一談。化療藥物外滲致皮膚損傷可能會出現(xiàn)以下幾種情況：①少量化療藥外滲即產(chǎn)生水皰性皮膚壞死，引起難治性潰瘍的壞死性化療藥，如注射用放線菌素D、注射用鹽酸柔紅霉素、注射用絲裂霉素、注射用長春植物堿等。這類藥要特別銘記，靜脈注射時要格外小心。②外滲多少也不產(chǎn)生炎癥及壞死的炎癥性化療藥，如注射用阿糖胞苷、注射用門冬酰胺酶、注射用甲氨蝶呤等。③介于前兩者之間，化療藥外滲后可產(chǎn)生局部炎癥，但不形成潰瘍性炎癥的化療藥，如注射用鹽酸博來霉素、鹽酸米托蒽醌、鬼臼乙叉苷等。護士長：回答得很好。請護師小朱給我們談一談在注射化療藥時應(yīng)注意哪些問題？護師小朱：好。注射化療藥時應(yīng)注意以下問題：①原則上應(yīng)用刺激性化療藥，首先外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）或鎖骨靜脈置入中心靜脈置管（CVC）；②靜脈注射化療藥時，應(yīng)由責(zé)任組長或高年資護士來完成，尤其是能引起皮膚壞死（性）的化療藥；③慎重選擇化療藥的注射部位，盡量避開手背、腳背、關(guān)節(jié)附近及靜脈循環(huán)較差的部位（如指關(guān)節(jié)處）；④避免局部受壓，同時可在化療藥應(yīng)用前后選用喜療妥、紅花油、京萬紅等軟膏外涂靜脈處，以預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；⑤化療藥盡可能稀釋后再應(yīng)用；⑥側(cè)管注入時，應(yīng)將點滴的活栓放在開放位置，這樣可使過剩的壓力向上，然后緩慢注入化療藥；⑦推注化療藥的護理人員應(yīng)佩戴眼罩與無菌手套，若化療藥不慎濺入眼睛，立即用生理鹽水沖洗，并請眼科醫(yī)生協(xié)助處理；若化療藥不慎濺到皮膚上，立即用水沖洗15min以上；⑧注射化療藥的過程中，應(yīng)密切觀察注射部位有無紅斑、腫痛，甚至水皰等。護士長：在應(yīng)用化療藥時如何有效地防范藥物的外滲？護士小吳：有效防范化療藥外滲的措施有①要有告示制度：患者化療方案中的注射用鹽酸柔紅霉素屬于強刺激性化療藥，應(yīng)用前應(yīng)告知患者或家屬防治藥物的外滲，如輸注時輸注的肢體最好不動或少動，若輸注時間較長可由護士做被動活動，并請患者或家屬在化療告之書上簽字；②做好化療前準(zhǔn)備：如必要的檢查、合理的飲食、輸注前排便、體位擺放合理等；③加強輸注巡視制度：輸注化療藥時護士必須30min至1h巡視一次，巡視時密切觀察輸液局部有無腫脹、疼痛，有無回血，滴液是否通暢，并于輸液卡上做好記錄；④落實交接班制度：輸注刺激性藥物（如注射用鹽酸柔紅霉素）時，應(yīng)進行床邊交接班，做到心中有數(shù)；⑤輸注刺激性藥物時必須由責(zé)任組長或高年資的護理人員執(zhí)行，未取得執(zhí)業(yè)資格的護士及實習(xí)學(xué)員不得操作。護士長：回答得非常全面。在注射化療藥過程中一旦發(fā)生外滲，該如何處理？護師小羅：注射化療藥過程中一旦發(fā)生外滲，處理方法有兩種：（1）基本處理方法，歸納如下幾點：①立即停止注射或滴注的化療藥物；②最好把針頭留于原處，盡量吸出外滲的化療藥；③患部間斷冷敷。每日4次，每次15min，并抬高患肢48h；④腎上腺皮質(zhì)激素局部注射或全身應(yīng)用；⑤刺激性較強的化療藥外滲后，應(yīng)立即拔出針頭，局部注射生理鹽水后再用20%奴夫卡因注射液做局部封閉；⑥局部注射或外敷特定的解毒劑；⑦早期進行局部清創(chuàng)。（2）手術(shù)處理：一旦患者出現(xiàn)持續(xù)局部疼痛和腫脹、板狀硬結(jié)性紅斑，即使未形成皮膚潰瘍也有手術(shù)治療的時機和較好的適應(yīng)證，當(dāng)然大范圍潰瘍的形成是絕對的手術(shù)適應(yīng)證。外科手術(shù)廣泛切除化療藥外滲處的周圍組織，以便去除壞死組織和包含壞死性化療藥物的周圍“正常組織”。化療藥物外滲，尤其是壞死性化療藥物的外滲導(dǎo)致的皮膚損傷具有難治性，同時患者的不滿情緒較大，因此是化療很棘手的并發(fā)癥，所以應(yīng)足夠重視并防患于未然。護士長：談得很好，希望我們臨床應(yīng)用化療藥時嚴(yán)格遵守化療藥使用流程及規(guī)定，防止化療藥外滲后的皮膚損傷。下面我們談一談化療后的脫發(fā)問題。毛發(fā)脫落是化療后的不良反應(yīng)之一，因化療藥的種類不同，脫發(fā)的程度差異較大。毛發(fā)脫落在臨床上可表現(xiàn)為頭發(fā)、眉毛、睫毛、胡須、腋毛及陰毛的脫落，但除頭發(fā)外，其他部位的毛發(fā)受化療的影響較小。誰能談一談化療藥引起脫發(fā)的機制？護士小呂：這個問題我和大家一起探討一下。與骨髓造血、淋巴組織及消化組織黏膜上皮組織一樣，頭皮毛發(fā)的生物學(xué)活性非常高，最易受到化療藥物的損傷。脫發(fā)主要是化療藥損傷了毛囊內(nèi)毛母細胞的結(jié)果。當(dāng)毛母細胞受損時，使毛發(fā)生長中斷，引起毛囊變性、萎縮或發(fā)生毛發(fā)的營養(yǎng)障礙，從而引起脫發(fā)。脫發(fā)通常出現(xiàn)在用藥后1～2周，在化療開始的1～2個月最為顯著。護士長：護士小呂分析了化療藥物引起脫發(fā)的機制，那么脫發(fā)率發(fā)生較高的化療藥都有哪些？護士小楊：脫發(fā)率發(fā)生較高的化療藥包括①烷化劑中的注射用異環(huán)磷酰胺（51.2%）及注射用環(huán)磷酰胺（24.3%）；②抗代謝類藥物中的注射用甲氨蝶呤（14%）；③抗癌抗生素中的注射用鹽酸多柔比星（64.1%）、注射用放線菌素（33.7%）及注射用鹽酸博來霉素（27.7%）；④從植物堿中提取的化療藥，如注射用依托泊苷（75.7%）、注射用長春新堿（41.9%）；⑤其他化療藥，如鹽酸米托蒽醌（11.5%）。有報道干擾素也引起脫發(fā)。護士長：請問有沒有防治脫發(fā)的方法？護士小方：有。據(jù)報道頭部低溫冷卻法可以防治脫發(fā)。其原理是化療藥使用前后通過冷卻頭部，使頭皮內(nèi)豐富的毛細血管網(wǎng)收縮而減少血流，使流入毛囊細胞的化療藥減少和毛囊干細胞代謝降低。方法是應(yīng)用冰袋或冰帽可以制冷1～3h，長時間化療可以反復(fù)更換冰袋以維持頭部冷卻。也有報道使用生發(fā)蛋白膏涂抹可以防治脫發(fā)，其原理是刺激大腦頭皮，改善頭皮血液循環(huán)。方法是將頭發(fā)分開的同時，直接把軟膏管尖端對準(zhǔn)頭皮（5cm左右間隔），然后輕輕把軟膏涂在頭皮上，一次用一管。護士長：護士小方通過查閱文獻告訴我們化療藥所致的脫發(fā)是可以防治的。所以，在臨床護理工作中，我們可以將這方面的知識告訴患者，幫助患者減輕顧慮。接下來，我們談?wù)劵熕碌拿谀蛳到y(tǒng)的不良反應(yīng)。請問化療藥所致的泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)有哪些？它是如何發(fā)生的？護士小安：化療藥所致的泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)包括兩個方面。一是腎毒性，二是膀胱毒性。引起腎毒性的發(fā)生機制有①對腎細胞的直接損傷；②過敏反應(yīng)；③血流動力學(xué)的改變；④尿路閉塞等。引起膀胱毒性的發(fā)生機制。注射用異環(huán)磷酰胺及注射用環(huán)磷酰胺是誘發(fā)膀胱毒性的代表性藥物。注射用環(huán)磷酰胺幾乎以失活的代謝產(chǎn)物從尿中排泄，一小部分以活性代謝產(chǎn)物——丙烯醛及環(huán)磷酰胺氮芥等形式排泄到尿中，繼而刺激膀胱黏膜產(chǎn)生無菌性膀胱炎或出血性膀胱炎。護士長：請問預(yù)防化療藥腎毒性的措施有哪些？護士小王：預(yù)防化療藥腎毒性的措施主要有①靜脈補液，每天2000～3000ml/m2，維持尿量100～150ml/h以上，以稀釋尿液，起保護腎功能的目的；②輸注5%碳酸氫鈉注射液以堿化尿液，使尿pH在7.5以上，防治高尿酸血癥；③必要時使用利尿藥。護士長：那么預(yù)防化療藥膀胱毒性的措施又有哪些？護士小金：預(yù)防化療藥膀胱毒性的措施包括①多飲水，促進化療藥代謝產(chǎn)物盡快排出；②使用美司鈉注射液預(yù)防，美司鈉可以與尿液中環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺的4-羥基代謝產(chǎn)物發(fā)生反應(yīng)從而起保護作用；③留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)生理鹽水灌注沖洗；④發(fā)現(xiàn)化療性膀胱炎后立即除去血塊，利尿及持續(xù)膀胱內(nèi)注射生理鹽水。護士長：接下來我們一起討論一下化療藥所致的心臟毒性。請問化療藥中哪些藥物容易導(dǎo)致心臟毒性？護士小呂：化療后導(dǎo)致心臟毒性最具代表性的藥物是蒽醌類抗癌抗生素，另外還有注射用環(huán)磷酰胺、注射用氟尿嘧啶、注射用長春植物堿類、注射用順鉑等。護士長：好，那么這些藥導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生機制有誰向大家介紹一下？護師小何：據(jù)文獻報道，化療藥導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生機制目前尚未完全搞清楚，有以下幾種學(xué)說：①干擾心肌細胞線粒體的功能，尤其是影響輔酶Qo的功能學(xué)說；②通過微粒體產(chǎn)生自由基，繼而通過細胞膜脂質(zhì)過氧化作用，損傷心肌細胞膜學(xué)說；③直接作用于細胞學(xué)說；④抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶活性而損傷心肌學(xué)說；⑤干擾心肌細胞DNA或RNA合成而損傷心肌細胞學(xué)說。護士長：通過護師小何查閱文獻告訴我們化療藥導(dǎo)致心臟毒性的發(fā)生機制的5種學(xué)說，回答得非常好。小何護士，您能否再和大家談一談心臟毒性在臨床都有哪些表現(xiàn)？護師小何：好，我們就以蒽醌類抗癌抗生素為例。蒽醌類抗癌抗生素導(dǎo)致心臟毒性的臨床癥狀包括乏力、活動時呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難等。并發(fā)心力衰竭時可有脈搏快、呼吸急促、肝大、心臟擴大、肺水腫、全身水腫和胸腔積液等。心臟毒性的表現(xiàn)為心電圖的異常，包括①非特異性ST-T段改變；②竇性心動過速；③T波或QRS波的低電壓；④心律失常等。護士長：嗯，誰來說一說預(yù)防和緩解心臟毒性的措施有哪些？護師小羅：心臟毒性的預(yù)防和緩解要點如下：①治療前必須進行心電圖檢查，可用于治療后的心電圖的比較；②多柔比星累積用藥量超過200mg時，會影響心功能，因此使用多柔比星時每月應(yīng)進行一次心電圖的檢查；③用藥期間一旦出現(xiàn)竇性心動過速、ST-T異常、QRS波與T波升高或降低、室上性或室性期前收縮應(yīng)立即停藥；④多柔比星累積用藥量不應(yīng)超過550mg/m2；⑤并發(fā)心臟疾病或聯(lián)合縱隔放療的病例用藥累積量減少為300～500mg；⑥與注射用環(huán)磷酰胺、注射用博來霉素和注射用長春新堿聯(lián)合應(yīng)用的病例累積用藥量減少至300～450mg；⑦應(yīng)用ATP片、輔酶Q.或維生素E可能有一定幫助；⑧已有心力衰竭病例可應(yīng)用強心藥；⑨有充血性心功能不全的病例應(yīng)立即停藥；⑩靜脈注射給藥前，應(yīng)了解患者心臟功能，注射時適當(dāng)控制速度，稀釋后的多柔比星20ml推注時間不能低于10min。護士長：希望我們在臨床應(yīng)用這類藥物前，認(rèn)真做好患者的評估工作，并且熟悉相關(guān)的藥理知識，應(yīng)用時密切觀察，確保用藥安全。下面我們再來討論一下化療藥所致肝毒性的相關(guān)問題。大家知道，幾乎所有的化療藥都經(jīng)肝代謝、活化或滅活?；熕幩碌母喂δ苷系K幾乎是中毒性的，大部分是因化療藥毒性所致，小部分是由過敏反應(yīng)引起。中毒性肝損傷隨著用藥量的增加，其發(fā)病率增加，多數(shù)在化療開始后第3～4周發(fā)病。臨床表現(xiàn)為血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶的升高。這種肝毒性常見于應(yīng)用注射用卡莫司丁、注射用苯丁酸氮芥、注射用甲氨蝶呤、注射用門冬酰胺酶等引起的。過敏性肝毒性與用藥劑量無關(guān)，可產(chǎn)生細胞損傷和（或）膽汁淤積，同時伴有其他過敏癥狀，如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、嗜酸粒細胞數(shù)增高，再次用藥可引起肝損害。這種肝毒性常見于應(yīng)用注射用環(huán)磷酰胺、注射用柔紅霉素、注射用長春堿、注射用西咪替丁等。誰來回答一下，肝功能障礙通常有哪些類型？護士小金：肝功能障礙通常有以下幾種類型：①急性肝炎、肝細胞壞死型；②肝纖維化、脂肪變性型；③膽汁淤積型；④血管病變型。護士長：請問防治肝功能障礙的措施有哪些？護師小史：防治肝功能障礙的措施有：①用藥前應(yīng)了解肝毒性的相關(guān)知識，及早發(fā)現(xiàn)肝功能障礙；②化療期間密切監(jiān)測肝功能，血清膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽堿酯酶等；③學(xué)會識別不同的肝功能障礙；④了解過敏性肝功能障礙的治療措施，如停藥、應(yīng)用抗組胺藥、腎上腺皮質(zhì)激素及對癥治療等；⑤了解中毒性肝功能障礙的治療措施，包括肝細胞障礙型——按病毒型肝炎治療；膽汁淤積型——應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；高度肝功能障礙-腎上腺皮質(zhì)激素及交換血漿等；⑥了解化療藥停藥指征，當(dāng)血清膽紅素85.5μmol/L以上、天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（GOT）8335nmol·s?'/L以上、肝促凝血酶原40%以上，必須停藥。護士長：好，下面我們談?wù)撟詈笠粋€問題，即化療藥所致的肺毒性的