手術(shù)室股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)護(hù)理教學(xué)查房

股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)護(hù)理教學(xué)查房查房目的：1.掌握股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證。2.掌握老年手術(shù)患者的護(hù)理要點(diǎn)。3.掌握“股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。4.掌握“股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。5.掌握“股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。查房重點(diǎn)：1.與老年手術(shù)患者溝通的方式和技巧。2.股骨頸閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證。3.老年手術(shù)患者的護(hù)理要點(diǎn)。4.股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)配合——巡回護(hù)士配合要點(diǎn)。5.股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)配合——洗手護(hù)士配合要點(diǎn)。6.股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)中護(hù)理問題及護(hù)理措施。擬提出的問題：1.股骨頸骨折分為哪些類型?2.股骨頸骨折常見的治療方法有哪些?3.股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證有哪些?護(hù)士長(zhǎng)：各位同事，下午好！股骨頸骨折是一種常見的創(chuàng)傷性疾病，尤其多發(fā)于老年患者。為了提高該類手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，今天我們就一例“股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”的手術(shù)配合進(jìn)行護(hù)理查房。下面首先請(qǐng)巡回護(hù)士介紹一下病歷資料。巡回護(hù)士：匯報(bào)病歷資料?；颊咄跄?，女，65歲，診斷：右股骨頸骨折、面部多發(fā)擦傷。主因1天前由車禍而致頭面部、右髖部受傷，髖部活動(dòng)受限在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，并行脛骨結(jié)節(jié)牽引。為求進(jìn)一步治療來我院，于20XX年5月12日收住院。入院查體：T37.6℃，P100次1分，R25次/分，BP162/111mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，痛苦面容，神清語利，查體合作，患者自發(fā)病以來精神、飲食正常，體重?zé)o明顯變化，大小便無異常。專科情況：脊柱生理彎曲正常存在，無側(cè)彎側(cè)突畸形，各棘突及棘旁無壓痛、叩擊痛，骨盆、胸廓擠壓分離試驗(yàn)陰性。右髖部腫脹、壓痛，右下肢短縮外翻，右小腿近端外側(cè)腫脹不明顯，壓痛、骨擦感不明顯，右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)疼痛，右脛骨結(jié)節(jié)區(qū)留有脛骨結(jié)節(jié)骨牽引克氏針，足活動(dòng)及感覺良好。余未見明顯異常。輔助檢查：X線片示：右股骨頸骨折。施行手術(shù)：于20XX年5月14日在腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉下行右側(cè)股骨頸閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：股骨頸位于股骨頭與股骨粗隆部之間，為人體承受剪力最大的解剖段。由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，極易因受外力打擊而發(fā)生損傷，甚至輕微跌倒即可發(fā)生骨折。下面我們一起了解一下股骨頸骨折的分型。護(hù)士A：股骨頸骨折的類型與所采取的治療方法和預(yù)后的判斷有著密切的聯(lián)系。常見的骨折分型主要有：1.按骨折線走行部位分類①頭下型骨折：骨折線位于股骨頭下，一旦錯(cuò)位，易發(fā)生股骨頭壞死；②頭頸型骨折：骨折線外上部分在頭下，內(nèi)下部分位于股骨頸下部，呈鳥嘴狀。由于易遭受剪切力而難獲穩(wěn)定性。常發(fā)生股骨頭缺血壞死或骨折不愈合；③基底型骨折：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間，骨折容易愈合。2.按骨折線傾斜角分類該角測(cè)量是指骨折線與水平面的夾角，稱為Pauwels角。①I型：外展骨折，Pauwels角<30°，穩(wěn)定性最好；②Ⅱ型：Pauwels角在30°~50°，穩(wěn)定性次之；③Ⅲ型：內(nèi)收骨折，Pauwels角>50°，穩(wěn)定性最差。3.按骨折移位程度和進(jìn)程的Garden分型①I型：不完全骨折或埃插骨折；②Ⅱ型：完全且無移位骨折；③Ⅲ型：完全骨折并部分移位?？梢妰?nèi)側(cè)骨小梁處于外展位；④IV型：完全骨折，完全移位。I型、Ⅱ型者因?yàn)楣钦蹟喽藷o移位或移位程度較輕，骨折損傷程度較小，易愈合。Ⅲ型、IV型者因骨折斷端移位較多，骨折損傷較大，易發(fā)生不愈合和股骨頭壞死。護(hù)士長(zhǎng)：由于股骨頸部位血運(yùn)較差，若骨折處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。請(qǐng)問股骨頸骨折常見的治療方法有哪些?護(hù)士B：股骨頸骨折常見的治療方法有：手法復(fù)位、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及人工假體置換術(shù)等。護(hù)士長(zhǎng)：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于哪些類型的股骨頸骨折?護(hù)士C：股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證主要有：有移位的股骨頸I～I(xiàn)V型骨折；股骨頸沒有明顯移位，但Pauwels角>40°者；多發(fā)傷無移位的股骨頸Ⅱ~IV型骨折，非手術(shù)治療預(yù)期效果差的患者。護(hù)士長(zhǎng)：以上各位講得很好。下面我們針對(duì)這例手術(shù)進(jìn)行討論，請(qǐng)巡回護(hù)士報(bào)告一下術(shù)前訪視情況。巡回護(hù)士：術(shù)前訪視時(shí)，通過閱讀病歷，聯(lián)系主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士了解患者病情，收集患者的各項(xiàng)生理數(shù)據(jù)資料；然后與患者和家屬會(huì)面，說明來意，詢問其有無特殊需求及特殊信仰?；颊吣挲g偏大，由于創(chuàng)傷的痛苦以及對(duì)疾病和手術(shù)認(rèn)識(shí)不足，患者情緒低落，焦慮不安。我們認(rèn)真傾聽患者的訴說，對(duì)患者的感受表示理解，并對(duì)其進(jìn)行安慰、解釋，并用治愈的相同病歷舉例說明，讓其明白此病是可以通過手術(shù)治愈的，請(qǐng)其解除憂慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。通過全面評(píng)估，我們對(duì)患者的術(shù)中護(hù)理提出以下護(hù)理問題：1.焦慮應(yīng)注意尊重患者，多與患者交談，語氣應(yīng)親切自然，以拉近彼此的心理距離，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度；鼓勵(lì)并認(rèn)真傾聽患者說出自己的感受，幫助其排解內(nèi)心的憂慮與不安。由于老年人記憶力減退，反應(yīng)能力較差，且由于多年形成的思維模式和行為習(xí)慣較難改變，因此我們需注意抓住主要心理特征，靈活運(yùn)用溝通技巧，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理。同時(shí)還應(yīng)注意為患者保暖，保護(hù)患者隱私；進(jìn)行操作前應(yīng)做好解釋，有創(chuàng)操作應(yīng)盡可能在麻醉起效后進(jìn)行，以減輕患者疼痛及不適；術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)巡視，為其提供必要的安慰與心理支持，幫助患者安全度過手術(shù)期。2.潛在性的皮膚完整性受損，與手術(shù)體位安置不當(dāng)引起皮膚及肢體損傷的可能老年人皮膚松弛，皮下脂肪少，防御能力減退，非常容易發(fā)生壓瘡。應(yīng)注意保持床單的平整干燥，骶尾部宜用軟墊適當(dāng)襯托，防止發(fā)生壓傷；安裝下肢牽引架時(shí)，應(yīng)注意對(duì)足部及會(huì)陰部進(jìn)行妥善保護(hù)，防止發(fā)生擠壓性損傷；擺放體位時(shí)須注意動(dòng)作協(xié)調(diào)、輕柔，避免拖、拉、拽，防止患者皮膚損傷。3.潛在性的皮膚完整性受損，有發(fā)生電灼傷的可能若牽引床足部保護(hù)不當(dāng)，或上肢擺放不正確，以及C型臂X光機(jī)在使用過程中來回移動(dòng)，使金屬接觸患者皮膚，均有可能造成患者灼傷。因此患者進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)注意囑其取下身上佩戴的所有金屬飾物，在牽引床足部應(yīng)加墊海綿墊，并注意患者肢體等部位的保護(hù)，可用雙層中單墊于皮膚及金屬之間；術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察皮膚保護(hù)物是否脫落移位，以免發(fā)生旁路電灼傷。4.感染的可能術(shù)中須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，無菌物品一旦污染或可疑污染，應(yīng)立即更換；為防止C型臂X光機(jī)來回移動(dòng)污染無菌區(qū)，應(yīng)在C型臂X光機(jī)的球形臂上套無菌套進(jìn)行保護(hù)；由于患者臀部及肢體懸空，為防止無菌手術(shù)巾滑落，應(yīng)使用無菌手術(shù)貼膜妥善固定；應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)間內(nèi)的人員數(shù)量，監(jiān)督各類人員的活動(dòng)；手術(shù)期間應(yīng)保持手術(shù)間門的關(guān)閉狀態(tài)，盡量減少人員流動(dòng)，以減少感染發(fā)生概率；并按要求合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素。護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該例手術(shù)，巡回護(hù)士提出以上護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施，請(qǐng)大家進(jìn)一步補(bǔ)充、完善。護(hù)士D：在進(jìn)行下肢牽引時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身高逐步調(diào)節(jié)牽引桿長(zhǎng)度；牽引時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行持續(xù)牽引，用力不可過猛，并根據(jù)影像監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整牽引角度，并及時(shí)鎖定牽引卡扣和開關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)：好的。通過討論大家提出了很好的工作思路，問題考慮細(xì)致周到。針對(duì)此類手術(shù)，我們不僅要針對(duì)疾病本身，還必須要注重針對(duì)老年患者的生理和心理特點(diǎn)，做出綜合性判斷，提供最為適合恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。下面請(qǐng)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士分別講述手術(shù)配合。洗手護(hù)士：洗手護(hù)士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：骨科固定器械包，空心釘器械包，敷料包，手術(shù)衣，手套，顯影紗布，持物鉗，一次性電刀筆、吸引器連接管、2-0可吸收線、0號(hào)絲線，縫合針，手術(shù)貼膜，無菌球形臂套。2.特殊儀器設(shè)備：型臂X光機(jī)、骨科電鉆。二、麻醉方式腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉。三、手術(shù)體位改良截石位，即：將健側(cè)下肢放于支腿架上，術(shù)側(cè)下肢固定于牽引架上，術(shù)側(cè)上肢屈肘固定于胸前或固定于頭架上。四、手術(shù)步驟1.洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺(tái)，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、物品。2.手術(shù)開始前進(jìn)行三方核查，確認(rèn)患者身份及手術(shù)部位等重要信息。3.閉合牽引復(fù)位：采用縱向牽引、外展和內(nèi)旋牽引架，經(jīng)C形臂X線檢查整復(fù)情況，如效果滿意，常規(guī)皮膚消毒、妥善固定手術(shù)巾，套上球形臂套。4.切口與顯露：自股骨大粗隆下做2～7cm縱形切口，切開闊筋膜，顯露大粗隆及股骨上端。5.內(nèi)固定：先在X光透視引導(dǎo)下確定在股骨干外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)針的正確位置。定位后，用3.5mm鉆頭在外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔，經(jīng)該孔鉆入導(dǎo)針，經(jīng)過骨折線進(jìn)入股骨頸。經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，測(cè)量導(dǎo)針在骨內(nèi)的長(zhǎng)度，然后沿導(dǎo)針擰入同樣長(zhǎng)度的空心釘。同法，擰入2~3枚空心釘，經(jīng)X光透視證實(shí)骨折復(fù)位及固定滿意。6.整理器械及用物，雙人清點(diǎn)核對(duì)無誤后，逐層縫合傷口，無菌敷料妥善固定。巡回護(hù)士：巡回護(hù)士配合。1.手術(shù)間準(zhǔn)備。提前30分鐘打開凈化空調(diào)，設(shè)定溫度22～25℃，濕度40%～60%；檢查手術(shù)器械及植入物是否齊備，根據(jù)手術(shù)需要備齊各種物品；檢查調(diào)試各種儀器設(shè)備，備好牽引床及C型臂X光機(jī)待用。2.迎接患者入室。認(rèn)真核對(duì)患者各項(xiàng)信息，清點(diǎn)所帶X光照片、藥物等物品，檢查患者術(shù)前準(zhǔn)備工作，取下首飾及假牙等物，給患者戴好帽子，送至手術(shù)間。親切問候患者，多與患者交談，分散其注意力，減少患者的陌生感與無助感；尊重患者，注意保護(hù)患者隱私，盡量滿足患者需求，以穩(wěn)定患者情緒，緩解患者不適。3.建立靜脈液路。由于老年人皮膚松弛，血管彈性差、靜脈細(xì)小且表淺彎曲，應(yīng)在健側(cè)上肢選擇彈性較好、柔軟較直的血管建立靜脈液路，固定牢靠；根據(jù)患者血壓、心率及手術(shù)出血情況調(diào)節(jié)滴速，以免增加心肺負(fù)擔(dān)。4.麻醉前三方核查。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同核查確認(rèn)患者身份、術(shù)式及手術(shù)部位等。5.協(xié)助麻醉師進(jìn)行硬膜外穿刺。幫助患者側(cè)臥，將身體內(nèi)蜷弓背以配合麻醉穿刺。在擺放體位時(shí)應(yīng)注意為患者牽引患側(cè)肢體，以盡量減輕患者疼痛；同時(shí)還應(yīng)注意保護(hù)患者，以免墜床；根據(jù)麻醉師操作的進(jìn)程，給予患者必要的解釋與指導(dǎo)；由于老年人身體功能減退，認(rèn)識(shí)理解能力下降，注意力分散，反應(yīng)不敏感，常伴有視力或聽力障礙，因此，與其溝通時(shí)需適當(dāng)提高音量，或盡量靠近其耳朵說話，也可結(jié)合手語進(jìn)行溝通；注意鼓勵(lì)其說出不適感覺，同時(shí)注意觀察患者心率及呼吸，以防發(fā)生意外或損傷。6.留置導(dǎo)尿管。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則保留導(dǎo)尿，并妥善固定，防止脫落；尿管開關(guān)置于開放狀態(tài)，保持尿管引流通暢。7.準(zhǔn)備牽引床。升高手術(shù)床，卸下床尾的平板，將牽引架固定于手術(shù)床上，健側(cè)安裝截石位托架。8.協(xié)助技師連接C型臂X光機(jī)。將顯示器的連接電纜插入C型臂上的連接器，連接C型臂的腳踏開關(guān)或手動(dòng)開關(guān)，確認(rèn)每個(gè)連接器鎖定到位；打開顯示器和C型臂的開關(guān)，選擇X線量。開啟設(shè)備時(shí)應(yīng)注意須先將顯示器電纜與操作機(jī)妥善連接后方可接通電源，關(guān)機(jī)時(shí)則須切斷電源后再分離電纜線。9.搬運(yùn)患者至牽引床。按照“四人搬運(yùn)法”將患者移至牽引床上。上身蓋小棉被或雙層中單保暖，術(shù)側(cè)上肢屈肘90°固定于胸前或使用雙層中單包裹后懸吊于頭架上，避免上肢與頭架等金屬物品直接接觸，防止電灼傷；健側(cè)上肢外展放于托手架上，處于功能位，并保持液路通暢無扭曲；健側(cè)下肢放于截石位支架上，腘窩下墊軟墊，腿部套專用套或用中單包裹保暖；術(shù)側(cè)肢體放于牽引架上，足部使用海綿墊保護(hù)，固定帶固定，松緊適宜，防止足部缺血性損傷；在患者臀部放置棉墊，會(huì)陰部阻擋柱墊膠質(zhì)軟墊，以減輕對(duì)會(huì)陰部的擠壓；患者身下的床單保持平整、干燥、無渣屑，以防壓瘡的產(chǎn)生。10.協(xié)助技師妥善安置C型臂X光機(jī)，閉合牽引復(fù)位。工作人員穿戴好防護(hù)用具，移動(dòng)、調(diào)整C型臂至恰當(dāng)位置，選擇手控或腳踏開關(guān)進(jìn)行操作；在牽引旋轉(zhuǎn)牽引架的同時(shí)，使用C型臂X線檢查整復(fù)情況，待復(fù)位滿意后，固定牢靠牽引架的各個(gè)旋鈕或軸節(jié)，妥善固定C型臂各關(guān)節(jié)并鎖定腳輪。注意移動(dòng)C型臂設(shè)備時(shí)應(yīng)小心控制方向，勿碰撞，避免球管受損。11.連接電刀：嚴(yán)格按照操作規(guī)程連接電刀負(fù)極板，負(fù)極板應(yīng)粘貼在健側(cè)大腿肌肉豐富部位，保持干燥，并與皮膚接觸良好；檢查患者肢體或軀干各部位有無與頭架、支架、C型臂等金屬物品相接觸，防止電灼傷。12.協(xié)助術(shù)者消毒。應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，避免碘酒等消毒液流到會(huì)陰部，造成灼傷。13.術(shù)中心理支持：注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，認(rèn)真傾聽患者的主訴，及時(shí)檢查并解除患者提出的不適，或進(jìn)行認(rèn)真解釋，給予患者必要的心理支持，幫助其順利渡過難關(guān)。14.病情觀察：術(shù)中應(yīng)密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，并根據(jù)血壓、心率變化及尿量引流情況，適當(dāng)調(diào)整輸液速度，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重或不足；在使用牽引床過程中，應(yīng)注意持續(xù)牽引，不可用力過度，牽引角度不可過大；注意觀察肢體及趾端末梢皮膚顏色、溫度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肢體血液循環(huán)障礙，防止缺血性損傷；注意觀察各項(xiàng)保護(hù)措施是否移位，以防發(fā)生患者皮膚及會(huì)陰等部位損傷。15.關(guān)閉傷口前后，與洗手護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布等物品，防止傷口內(nèi)物品的遺留。16.協(xié)助技師整理C型臂X光機(jī)。將C型臂小心退出手術(shù)野，將操作機(jī)的支持桿降至最低位，將設(shè)備復(fù)位，關(guān)閉開關(guān)，分離操作機(jī)和顯示機(jī)的連接電纜，C型臂X光機(jī)如被污染應(yīng)及時(shí)處理，并將設(shè)備放回原位。17.手術(shù)結(jié)束，妥善固定傷口敷料、液體管路及尿管。再次采用“四人搬運(yùn)法”，動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)一致地將患者平放至平車上，檢查患者受壓部位有無異常，觀察患者生命體征是否平穩(wěn)，并注意為患者保暖。18.出室前三方核查。確認(rèn)患者及手術(shù)信息，完成護(hù)理文件書寫。19.護(hù)送患者出室，認(rèn)真做好交接工作。20.整理牽引架。將手術(shù)床升高至備用位置，卸掉牽引床配件，將牽引架放到牽引支架上，復(fù)位、清潔、消毒；裝好手術(shù)床原