檢體診斷學課件

醫(yī)學論著寫作的

規(guī)則與技巧

把握時代脈搏、關注知識更新，醫(yī)院、科室和個人才能獲得新的競爭優(yōu)勢。前言臨床醫(yī)學是與人類關系最密切、人才最集中、分支學科最多、知識更新最快、信息流最龐大的科學系統(tǒng)其從個體或群體角度觀察、分析人類復雜而多變的生理病理既是理論思維過程，又具很強的實踐性。醫(yī)護人員的職業(yè)特征處于這一系統(tǒng)前沿的醫(yī)護人員，面對千差萬別的患者、錯綜復雜的病情和日新月異、不斷充實更新的知識庫，不僅要善于研究和解決新問題，而且必須善于總結(jié)和推廣新經(jīng)驗，才能逐步提高自己的診斷精度和療效，在優(yōu)勝劣汰的競爭中同步于時代。面對患者和病情，臨床醫(yī)師無私奉獻一輩子，只為盡可能準確、及時、完整地回答：我的患者怎么了？為什么？怎么辦？

怎么了？為什么？怎么辦？憑著關愛生命、同情疾苦和追求真知的職業(yè)品格，臨床醫(yī)師與3個沉重的問號結(jié)下了不解之緣。正是這3個問號驅(qū)使著我們無休無止、無怨無悔地提出問題、分析問題和解決問題……醫(yī)學論著寫作的必要性專業(yè)論著寫作是簡單記憶與創(chuàng)造性思維有機結(jié)合的過程?？纱龠M從實踐到理論、再從理論到實踐的良性循環(huán)?！皺C遇偏愛有準備的頭腦！”

“健腦勝于健身”“知識的知識才是力量！”醫(yī)學論著寫作的重要性欲寫出一篇高質(zhì)量的文章，往往需要先讀懂、讀透10多篇相關主題的文獻。這本身就是一種自我修正、補充和完善。有助于提高作者的科研素質(zhì)、拓展作者創(chuàng)造性思維的空間、避免知識陳舊、思維僵化和喪失對本專業(yè)新進展的敏感性和親和力。醫(yī)學論著寫作的必要性發(fā)表論著還與作者的職稱晉升、學術待遇和所在醫(yī)院的等級達標、新技術推廣應用、促進國內(nèi)外信息資源共享等息息相關，可以說，醫(yī)學論著寫作有利于醫(yī)院、有利于個人、有利于人類。醫(yī)學論著寫作的可行性醫(yī)護人員具有較強的寫作能力和效率，擁有豐富的創(chuàng)作源泉。只要善于觀察、勤于思考，留心收集日常工作中寫下的講稿、讀書筆記、病歷、病程記錄、會診記錄和診斷報告等素材均可從無到有、從少到多、從粗到精，整理加工出不同形式和內(nèi)容的醫(yī)學論著。醫(yī)學論著的常見種類文獻綜述調(diào)查報告總結(jié)報告案例分析研究論文專題講座譯文專著醫(yī)學論著的一般格式標題署名目錄摘要關鍵詞引言材料和方法結(jié)果討論小結(jié)參考文獻附錄收稿日期標題是一個包含對象、處理、結(jié)果三要素的簡單句。其力求言簡意明，緊扣正文主要內(nèi)容，起畫龍點睛的作用。標題的重要性比如“甘油外用治療褥瘡20例報告”，表明了本文內(nèi)容涉及20名褥瘡患者（對象）接受甘油外用（處理）這一新方法治療的過程及其療效分析（結(jié)果）既不可含糊其詞、又不宜沉長繁瑣、客觀揭示出該項科研活動達到的層次和深度，對文章的主要內(nèi)容盡可能表達得精確和貼切。。排名

為明確科研工作主要完成者的文責、知識產(chǎn)權(quán)和相關利益，應按對論著貢獻的大小順序署真實姓名。作者數(shù)雖無限制，但職稱評定時前三名有效。為便于同行間交流信息，還應注明作者單位和郵編。目錄將全文各段落的標題集中列于文首，便于讀者了解論文組成和選閱特定內(nèi)容，只用在文章較長或自成一冊時。摘要用于概括正文、長約3000字，是全文的精髓。由“目的”、“方法”、“結(jié)果”、“結(jié)論”引出的4句話組成<結(jié)構(gòu)式摘要>。在信息激增的時代，很多雜志為節(jié)省版面收載更多，往往只同意刊登摘要，故瀏覽摘要應足于使讀者把握全文。隨著國際交流日益增多，越來越多的雜志要求同時提供內(nèi)容相同的英文摘要。引言作文正文的開場白，亦稱為前言或序言，其作用是開門見山地向讀者：明確本文的研究主題、意義所在、效益和價值。簡述提出該主題的背景以及建立假設的科學依據(jù)。復習與該主題相關的國內(nèi)外文獻。為涉及到的重要概念下定義或做出說明，不宜超過400字。關鍵詞是用于表征正文焦點和檢索路徑的主題詞（如褥瘡、甘油）通常不多于3個材料與方法是臨床科研論著中比較主要的部分是結(jié)果、討論乃至得出結(jié)論的根基用于讓讀者清楚你做了什么和怎樣做內(nèi)容包括：材料與方法涉及的內(nèi)容觀察或研究對象的：數(shù)量特征抽樣與分組方法確定樣本特征的：方法定義標準方法觀察指標中那些是目標變量（因變量）那些是處理因素（自變量）采集與判斷上述變量的方法與步驟。怎樣整理、分析各種變量？方法采用什么統(tǒng)計方法處理收集到的數(shù)據(jù)資料。如果使用通用方法，只需寫出統(tǒng)計方法的名稱或出處。比如：“計量資料采用多元多因素多協(xié)變量方差分析，且10.0版本SPSS/plus統(tǒng)計軟件自動完成”。方法應實事求是地提及作者為保證資料真實、可靠、完整和盡可能減少干擾與混雜所做的改進與創(chuàng)新。結(jié)果也是讀者希望看到的主要部分，羅列從素材中整理、加工出的總結(jié)果。結(jié)果先列描述性結(jié)果（如血壓變化值、降壓藥的有效率、顯效率和并發(fā)癥發(fā)生率等），后列推論性結(jié)果（如不同降壓藥的療效有無差異及其差異有無顯著性等）。力求真實客觀，可采用：小標題統(tǒng)計圖統(tǒng)計表等使結(jié)果層次清晰、重點突出、一目了然。討論是正文承上啟下、生動活潑、不可缺少、讀者最感興趣的部分。其應從廣度和深度上探討結(jié)果，為引出結(jié)論鋪平道路。內(nèi)容包括：討論的內(nèi)容與國內(nèi)外同類研究或觀察比較，說明其異同。深入討論與假設相符的結(jié)果及其意義。解釋與假設不符的結(jié)果。討論對所用研究、觀察方法在可靠性、穩(wěn)健性、實用性、簡便性和經(jīng)濟性諸方面的優(yōu)劣做出評估。介紹方法學應用方面的經(jīng)驗與體會。討論指出待解決、待深化的問題和對進一步研究的啟示與設想，不回避本文的弱點和局限性。比如用詞上寧選“可能┄、支持┄等”，少用“顯然是、證實了”等。總之，討論要解釋結(jié)果、對結(jié)果和方法做出限定、提出今后改進的設想。小結(jié)內(nèi)容和作用均與摘要基本相同，在歸納全文主要內(nèi)容基礎上引出結(jié)論，應力求言簡意明、客觀公正。近年趨勢是保留摘要、省略小結(jié)，縮小篇幅。參考文獻幫助編輯、讀者更充分地了解與本文相關的信息，尤其當作者引用了他人的方法、觀點和數(shù)據(jù)時。數(shù)量和質(zhì)量間接反映作者撰寫該文時擁有知識的廣度和深度。需嚴格遵循所投雜志《稿約》的規(guī)定（溫哥華格式）。附錄將一些多次提及或格式特殊不易編排的圖、表、診斷標準、療效標準、采樣標準等，按出現(xiàn)順序標號附于文末，便于讀者查閱。收稿日期提示文章的年代背景，多由編輯加注。當發(fā)生一稿兩投差錯時，該日期可區(qū)分責任在何方。以上13項并非缺一不可，在寫作實踐中，可根據(jù)文章的種類、信息量和用途等靈活取舍。寫作技巧文章的科學性和客觀性高于一切文字簡明、精確、直截了當行文連貫、邏輯性強而又層次清晰使用科學語言和規(guī)范術語，切忌口語化和自造詞盡量不用第一人稱寫作技巧對粗稿反復修改，舍得“忍痛割愛”，切忌粗淺常識占據(jù)篇幅，力爭使讀者“耳目一新”。最好的“教員”是雜志，無論內(nèi)容和形式均應博采眾家之長。比如英文摘要的寫作，多查閱國內(nèi)外相關文獻獲得的啟發(fā)遠遠大于守住詞典“閉門造車”。重視統(tǒng)計學醫(yī)學科研的規(guī)模不論多大都只是對樣本進行處理。將來自樣本的結(jié)論運用于解釋總體，存在不可避免的抽樣誤差。采用嚴謹?shù)臄?shù)學統(tǒng)計方法測算抽樣誤差干擾結(jié)果判斷的概率（P值）大小，是臨床科研一個重大的進步。統(tǒng)計學6原則統(tǒng)計處理絕不僅限于將采集到的數(shù)據(jù)套入相應數(shù)學公式，得出統(tǒng)計量和P值，更重要的是必須在科研活動中以及正文撰寫中貫穿對照均衡隨機放偏重復有限有無規(guī)范的統(tǒng)計學處理已成為雜志社是否刊用稿件的前提之一。對照歷史對照（將文獻或檔案中的病例用作對照組）空白對照（對照組不受處理因素干預）自身對照（研究對象在處理因素施加前充當對照組）標準對照（對照組接受公認的最佳處理）安慰劑對照（給予對照組“以假亂真”的處理因素，由于受試者和/或觀察者均不知曉接受的是假處理和/或真處理，又稱單和/或雙盲研究）目的是采用科學的分組方法為觀察或?qū)嶒灲M找一個或多個旁證。任何結(jié)論都只是相對真理而非終極真理，需在不斷對比的過程中產(chǎn)生和趨于完善。均衡種族性別年齡職業(yè)地域受教育程度經(jīng)濟狀況衛(wèi)生習俗病種病情病程觀察者觀察方法觀察時間實驗設備┄等等諸多非處理因素在實驗組與對照組之間盡可能保持可比性。舉例來說，觀察甘油外搽治療褥瘡的療效，對照組是不便操作的昏迷病人，治療組是可自己翻身的清醒病人，療效將缺乏說服力。強調(diào)均衡性將損失樣本含量，解決辦法是盡量采用先進的統(tǒng)計方法，比如協(xié)方差分析、判別分析和主成分分析等，將可能干擾結(jié)果的變量作為混雜因子帶進公式參與計算，消除它們對P值的影響。隨機借助查隨機數(shù)、抽簽、抓鬮等方法或其他科學模式確?？傮w中一切符合規(guī)定條件的個體均有相等的機率被選入樣本的實驗組和對照組。實用中有單純隨機抽樣、系統(tǒng)隨機抽樣、分層隨機抽樣、整群抽樣和兩階段抽樣等規(guī)則。防偏為避免實驗各方的主觀意愿干擾結(jié)果，應盡量采用單盲（受試者不知自己接受的是處理/非處理因素）雙盲（受試者和研究者均不知何為處理因素）三盲（受試者、研究者和分析人員均不知道何為處理因素和先接受處理因素還是非處理因素）重復保持足夠的重復次數(shù)或觀察例數(shù)是為了減小抽樣誤差，樣本大小需根據(jù)預期比率查公式計算確定。優(yōu)化樣本含量（例數(shù)），可避免因樣本過大、過小而增加誤差。有限下結(jié)論時切不可“唯P是從”，原因是：即便P≤0.001，只能說明抽樣誤差造成結(jié)果差異的概率極小，但畢竟有千分之一的可能是抽樣誤差。P值大小僅只表明在適當樣本含量下，組間差異有抽樣誤差造成的概率，由于均衡和隨機化等原則未能嚴格遵守所引出的誤差，P值無法反映出來。有限即便差異有顯著性，處理因素有無意義還取決于其臨床價值。比如用某藥治療高血壓病人組前后的平均舒張壓下降3mmHg，P值<0.0001，不能說“該藥治療高血壓有效”。一、重點：意識障礙不同程度的表現(xiàn)：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷(輕、中、重度)、譫妄。二、定義：人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運動)受損所引起，嚴重者昏迷。三、病因

1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。

2、顱腦非感染性疾病

(1)腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。

(2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。

(3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。

(4)癲癇3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘?、心律失常引起Adams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中毒、低鈉血癥等。6、外源性中毒：安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、日射病、高山病、觸電、淹溺等。四、發(fā)生機制腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，產(chǎn)生意識障礙。五、臨床表現(xiàn)1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當剌激去除后又很快入睡。2、意識模糊：較嗜睡為深。意識水平輕度下降。能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強剌激(壓眶、搖曳)可喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊。4、昏迷：嚴重意識障礙。表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應，對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。(2)中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均無反應，對于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種剌激全無反應，深、淺反射均消失。5、譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。六、伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒。2、伴呼吸減慢：嗎啡、巴比妥類、有機磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。

3、伴瞳孔散大：顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥中毒等。5、伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。6、伴高血壓：高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點、淤斑、紫癜見于嚴重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。緒論診斷學是運用醫(yī)學基本理論、基本知識、基本技能(三基)對疾病進行診斷的一門學科。是為大家學畢基礎醫(yī)學各門學科，過渡到學習臨床醫(yī)學各學科而設立的一門必修課；是一門連接以前所學過的基礎課和我們將要學習的臨床課之間的橋梁課；也是打開臨床醫(yī)學大門的一把鑰匙。一、診斷學的內(nèi)容1、病史采集(問診)：通過醫(yī)生與病人進行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。2、癥狀和體征；3、體格檢查；4、實驗室檢查；5、輔助檢查；二、診斷學的學習要領1、是學習臨床各學科的基礎，但不是具體的臨床課，主要是學習診斷方法，而不是學具體的診斷。2、雖然各種高、新技術的檢查方法日新月異，層出不窮，但不能完全取代問診、一般的物理檢查和常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床思維。3、反復實踐、不斷訓練。學習診斷學的同時應學一點辯正法，也就是學會辯正思維，用全面的、聯(lián)系的、發(fā)展的眼光看問題，而不是片面的、孤立的、靜止的眼光看問題。正確認識健康與疾病。為今后掌握臨床各科疾病的診斷打好基礎。三、學習診斷學的要求見教材P.3常見癥狀癥狀(symptom)：機體在病理生理及病理改變基礎上主觀感覺到的不舒適感。體征(sign)：客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。廣義的癥狀也包括了一部分體征。疾病與癥狀的關系：疾病由癥狀構(gòu)成，相同的癥狀可出現(xiàn)在不同的疾病中。主要癥狀往往能提供疾病診斷的重要線索。發(fā)熱(fever)重點：1、發(fā)熱的定義及發(fā)熱的原因。

2、馳張熱、稽留熱、間歇熱、不規(guī)則熱型的特點及臨床意義。一、定義：病理性體溫升高且超出正常范圍。是人體對致熱因子的全身反應。

正常體溫：口表：36.3-37.20C；腋表：低0.2-0.40C；直腸：高0.3-0.50C。一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動不>10C，否則也屬異常。當體溫升高10C時，P增加13次/分。大腦皮層和丘腦下部體溫中樞以及神經(jīng)體液參與體溫的調(diào)節(jié)，使產(chǎn)熱與散熱保持相對動態(tài)平衡。二、病因(一)、感染性：是最主要、最常見的原因，可為急性、慢性、全身、局部的感染；可為細菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。機理：外源性致熱原→中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-巨噬細胞系統(tǒng)→產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原(白細胞致熱原)→體溫調(diào)節(jié)中樞→體溫調(diào)定點上移→產(chǎn)熱↑散熱↓→發(fā)熱。

(二)、非感染性發(fā)熱1、無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術后、內(nèi)出血、燒傷、心梗、肺梗、脾梗、肢體壞死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應。2、抗原--抗體反應：風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。3、內(nèi)分泌障礙：甲亢、重度失水。4、皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功不全，多為低熱。5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(中樞性發(fā)熱)：物理性：中暑；化學性：安眠藥物中毒；機械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。6、自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱，多為低熱。常見的功能性低熱：a.原發(fā)性低熱：自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)功能障礙或體質(zhì)異常。b.感染后低熱：系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復正常所致。c.夏季低熱：多見于幼兒。d.生理性低熱：如緊張、劇烈運動后出現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)(一)、發(fā)熱的分度低熱：37.3-380C

中等度熱：38.1-390C

高熱：39.1-410C

超高熱：>410C(二)、發(fā)熱的臨床過程及特點1、體溫上升期：(1)驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)。2、高熱期：數(shù)小時：瘧疾；數(shù)日：流感、大葉性肺炎；數(shù)周：傷寒。3、體溫下降期(三)、熱型及臨床意義1、稽留熱(continuedfever)：恒定的維持在39-400C以上的高水平，達數(shù)日或數(shù)周。24小時T波動范圍不超過10C。常見于大葉性肺炎、斑