居民戶問卷(農(nóng)村和城市居民)

PAGE2PAGE5家庭入戶調(diào)查問卷居住地點：省市區(qū)（縣）社區(qū)（村）填寫時間：被調(diào)查者電話：問卷編號：第一部分：人口學背景資料（一）被調(diào)查者個體特征1.年齡（歲）:________2.性別:______1男2女3.您目前的婚姻狀況?________1未婚2已婚3其他4.您是什么戶口______1城鎮(zhèn)2農(nóng)村5.您的最高教育程度是什么？1小學畢業(yè)及以下2初中畢業(yè)3高中畢業(yè)4中等技術(shù)學校、職業(yè)學校畢業(yè)5大?；虼髮W畢業(yè)6碩士及以上9不知道6.您現(xiàn)在有工作嗎?0有1沒有（跳到第8題）7.您現(xiàn)在從事的工作是（直接填寫）8.您個人過去一年平均年收入（含工資、獎金福利等）元（二）被調(diào)查者居民戶信息9.家里一共幾口人_________，其中有個小孩（18周歲以下）10.家里有幾個孩子在上學_______1沒有2一個3兩個4三個及以上11.是否屬于干部家庭（含村干部）？（*至少有一名成員擔任干部）1是2不是12.家中有成員在外務(wù)工嗎？1有2沒有13.過去一年家庭全部可支配收入/純收入總計大概有多少？（*請盡可能寫出具體數(shù)字）15000元以下25千—1萬元31萬—2萬元42萬—4萬元54萬—6萬元66萬元—8萬元78萬元—10萬元810萬元以上14.過去一年家庭收入的主要來源渠道：1固定工作工資收入2外出務(wù)工收入3退休工資收入4農(nóng)業(yè)收入5政府救濟收入6親戚朋友救濟收入7個體經(jīng)營收入8其他第二部分：環(huán)境基本公共服務(wù)實際需求與治理（一）環(huán)境主觀評價及支付意愿調(diào)查15．您對政府在以下方面做的工作滿意嗎。（打“√”）分項基本公共服務(wù)A滿意B一般C不滿意D不知道義務(wù)教育（小學、初中）疾病防治文化館（站）、圖書館、博物館等就業(yè)信息提供和就業(yè)培訓環(huán)境污染與改善社會保險與社會救濟16．請您根據(jù)實際需求和投入迫切程度，對以下基本公共服務(wù)進行排序。（在第2列從高到低進行排序：1-6）義務(wù)教育（小學、初中）疾病防治文化館（站）、圖書館、博物館等就業(yè)信息提供和就業(yè)培訓環(huán)境污染與改善社會保險與社會救濟17．您對本社區(qū)/村環(huán)境方面綜合（主要包括水、空氣、噪音、固體廢物等）評價是1很好2較好3一般4較差5很差-9不知道18．您對離您最近的河流、湖泊、池塘、水庫等水體的綜合評價是1第一檔：水質(zhì)良好，簡單沉淀過濾后即可飲用。（一類水質(zhì)）2第二檔：水質(zhì)受輕度污染，經(jīng)常規(guī)凈化處理(如絮凝、沉淀、過濾、消毒等)，其水質(zhì)即可供生活飲用。（二類水質(zhì)）3第三檔：水質(zhì)有一定污染，一般用于養(yǎng)魚或游泳。（三類水質(zhì)）4第四檔：水質(zhì)有較大污染，工業(yè)用水、劃船等人體非直接接觸的娛樂用水（四類水質(zhì)）5第五檔：水質(zhì)重度污染，農(nóng)業(yè)用水（如灌溉）及一般景觀要求用水。（五類水質(zhì)）19.您認為離您最近的河流、湖泊、池塘、水庫等水體的污染源包括（可多選）1水生植物大量繁殖2家庭、企事業(yè)單位排放的廢水3生活垃圾（如垃圾掩埋滲出水）4農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的化學農(nóng)藥和化肥5農(nóng)牧業(yè)污染（牲畜糞便等）6工業(yè)企業(yè)排放的廢水、廢渣等7其他來源（請注明）2如果通過收費能夠使聲質(zhì)量提高二個檔次，您最高愿意支付元/年3如果通過收費能夠使聲質(zhì)量提高三個檔次，您最高愿意支付元/年32.您不愿意支付噪聲環(huán)境改善治理的費用，請問原因有（可多選）1這是政府的事情，跟自己沒有關(guān)系2沒有支付能力3現(xiàn)在就很好，不需要治理4愿意以其他方式支付（如提供勞力）5擔心這筆錢收上去沒有得到有效的利用6誰污染，誰治理7其他（請注明）33.過去一年，您所在社區(qū)/村固體廢物的主要來源是1生活廢棄物（如居民生活垃圾、醫(yī)院垃圾、商業(yè)垃圾、建筑垃圾）2工業(yè)固體廢物（如工業(yè)生產(chǎn)活動中產(chǎn)生廢渣等固體廢物）3農(nóng)業(yè)廢棄物（如牲畜糞便以及植物秸稈類）34.您覺得這些廢棄物1沒有2很少3較多4隨處可見35.如果通過廢棄物環(huán)境治理，可以使您所在社區(qū)/村人居環(huán)境質(zhì)量得到提升，為此需要社區(qū)/村居民提供資金支持，您愿意支付嗎？1愿意（跳過第37題）2不愿意（跳過第36題）36.如果所在社區(qū)/村征收廢棄物治理改善費，您最高愿意支付元/年37.您不愿意支付生活廢棄物改善治理的費用，請問原因有（可多選）1這是政府的事情，跟自己沒有關(guān)系2沒有支付能力3現(xiàn)在就很好，不需要治理4愿意以其他方式支付（如提供勞力）5擔心這筆錢收上去沒有得到有效的利用6誰污染，誰治理7其他（請注明）（二）環(huán)境污染影響調(diào)查38.您家在過去五年是否有人因為周圍的環(huán)境問題而患病或明顯的身體不適1有2沒有（跳過第39題）39.過去五年您的家人（包括您）由于環(huán)境問題引發(fā)的疾病或身體不適有哪些40.您家在過去五年是否有患呼吸道疾病成員1有2沒有（跳過第41題）-9不知道（跳過第41題）41.醫(yī)生診斷是否因為空氣污染引起1是2不是3其他-9不知道42.（農(nóng)村居民填寫；注：指在一個年度內(nèi)）項目耕地面積化肥使用量化肥購買費農(nóng)藥使用量農(nóng)藥購買費數(shù)量/金額畝斤元瓶/袋元43.您家生活燃料主要是1柴草2煤炭3沼氣4管道天然氣或煤氣5液化石油氣6其他形式44.您家距離所在社區(qū)/村最近的工業(yè)企業(yè)有公里45.（農(nóng)村居民填寫）您家耕地土壤面臨的主要問題是1肥力不足2化肥農(nóng)藥污染3重金屬污染4水土流失5其他問題（三）環(huán)境污染治理狀況調(diào)查46.您家飲用水來源是1自來水2地下水（井水、泉水等）3池塘水4溪、河水5其他47.您家生活垃圾如何處理1進入垃圾堆或垃圾箱2垃圾分類等待廢品回收3沒有刻意收集處理4其他48.（農(nóng)村居民填寫）您家畜禽養(yǎng)殖廢棄物是如何處理的1隨意丟棄2集中收集并用作農(nóng)田有機肥料3集中出售給有機肥廠4集中交由專門部門處理5其他方式49.為了維護本社區(qū)/村環(huán)境質(zhì)量，您是否支付了一定物業(yè)費1是2不是（跳過第50題）50.物業(yè)費是元/月/戶；其中，垃圾處理費元/月/戶51.清潔能源使用補貼情況：項目太陽能沼氣說明是否有打“√”是否獲得補貼打“√”獲得多少補貼元52.涉及環(huán)境問題的事項時，上級部門（包括村）是否征求過您們家的意見1有2沒有53.您和您的家人是否向上級部門（包括）反映過或提過環(huán)境方面的建議1有2沒有54.（農(nóng)村居民填寫）是否有農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣人員教授肥料或農(nóng)藥的施用劑量1有2沒有55.您平時關(guān)注環(huán)境信息的頻率1每天看2每周一次3每周2-6次4偶爾看5從不關(guān)注56.您平時通過哪些方式獲取環(huán)保信息（可多選）1通過書和雜志2觀看環(huán)保電視節(jié)目3網(wǎng)上新聞4環(huán)保網(wǎng)站5訂閱電子雜志6網(wǎng)絡(luò)搜索7從環(huán)保組織受到宣傳冊8單位/學校/社區(qū)/村的環(huán)保普及教育9政府部門的宣傳10其他方式57.您認為治理環(huán)境污染的關(guān)鍵是1國家加大投入和關(guān)注力度2對污染環(huán)境行為規(guī)制，誰污染誰治理3強化環(huán)境保護意識教育4其他58.（城市居民、城中村居民填寫）選項您覺得政府做了以下哪些事情？（請打“√”）選取您覺得最重要的三項（