工傷死亡賠償協(xié)議授權(quán)委托書

第頁(yè)共頁(yè)工傷死亡賠償協(xié)議授權(quán)委托書甲方：（委托人）（以下簡(jiǎn)稱甲方）地址：聯(lián)系電話：乙方：（委托代理人）（以下簡(jiǎn)稱乙方）地址：聯(lián)系電話：根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方因工傷導(dǎo)致死亡，依法享有工傷死亡賠償權(quán)益。甲方為了保障自己的合法權(quán)益，并方便乙方代為辦理工傷死亡賠償事宜，雙方特此達(dá)成以下協(xié)議：一、甲方委托乙方代理處理工傷死亡賠償事宜，包括但不限于以下事項(xiàng)：1.向用人單位或其工傷保險(xiǎn)基金所在地社保局或勞動(dòng)保障部門遞交工傷死亡賠償申請(qǐng)材料。2.協(xié)助甲方與用人單位或工傷保險(xiǎn)基金所在地社保局或勞動(dòng)保障部門進(jìn)行工傷認(rèn)定和賠償協(xié)商。3.跟蹤工傷賠償?shù)倪M(jìn)展情況，及時(shí)向甲方匯報(bào)相關(guān)進(jìn)展。4.代表甲方與用人單位或工傷保險(xiǎn)基金所在地社保局或勞動(dòng)保障部門簽訂有關(guān)工傷賠償?shù)膮f(xié)議或其他文件。二、委托期限本委托期限自雙方簽署本協(xié)議之日起生效，并持續(xù)至工傷死亡賠償事務(wù)辦理完畢之日止。三、委托代理費(fèi)用1.甲方應(yīng)向乙方支付委托代理費(fèi)用，具體費(fèi)用為_______（人民幣大寫）_______，支付方式及時(shí)間雙方協(xié)商確定。2.若乙方未能成功為甲方辦理工傷死亡賠償事宜，或因甲方自身原因?qū)е鹿劳鲑r償事宜無法辦理，甲方不得要求乙方退還已支付的委托代理費(fèi)用。四、委托授權(quán)事項(xiàng)1.甲方授權(quán)乙方代為辦理工傷死亡賠償相關(guān)事項(xiàng)，并代表甲方簽署和提交相關(guān)文件。2.甲方承諾提供真實(shí)、準(zhǔn)確的身份信息、工傷事發(fā)及賠償事宜的相關(guān)證據(jù)材料，并委托乙方對(duì)其提供的材料進(jìn)行復(fù)印、存檔及提交給相關(guān)機(jī)構(gòu)。五、協(xié)議解除1.雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.本協(xié)議解除后，甲方應(yīng)承擔(dān)因解除產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的履行、解釋和爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院解決。七、協(xié)議生效本協(xié)議一式兩