高血壓腦出血新進展課件

高血壓性腦出血新進展2021ICH指南ICH是一種急癥，ICH的快速診斷和評估至關重要，因為ICH發(fā)生后在最初幾小時內(nèi)病情進展非常常見；院前急診醫(yī)療評估與急診室評估比照發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者在此過程中Glasgow昏迷評分〔GCS〕將下降超過2分，一組研究顯示，GCS平均下降6分，該組人群死亡率大于75%；另外，在進入醫(yī)院的第一個小時內(nèi)，15%的患者GCS下降超過2分；從而早期神經(jīng)功能進一步減退和較差的長期預后的比率降低了強力醫(yī)學干預的必要性。ICH的急診診斷和評估及病因概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素。疲勞如工作時間過長、睡眠缺乏或不規(guī)律,情緒沖動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于沖動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血。慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理根底。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱。解剖高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。

①大腦基底節(jié)：占70%，包括外囊和丘腦

②橋腦出血：占10%

③腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

④小腦出血：小于10％

⑤腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

殼核出血殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的開展方向可分為外側(cè)型即外囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血二類。內(nèi)囊出血者，由于血腫向后上開展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。外囊出血，由于其對內(nèi)囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱病癥。臨床表現(xiàn)①以50歲以上的高血壓患者多見，男多于女，可有腦出血或腦堵塞發(fā)作史②多在清醒、活動時發(fā)病，可有情緒沖動、用力、氣候劇變等誘因。少數(shù)病例病前有頭痛、動作不便，講話不清等病癥。③通常突然起病，在幾分鐘至數(shù)小時達頂峰，表現(xiàn)為突然頭痛頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等病癥。此與出血部位、出血量有關。④出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等病癥⑤發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述病癥體征可在數(shù)小時內(nèi)開展至頂峰診斷〔一〕

一般性診斷

1.臨床特點

(1)多在動態(tài)下急性起??；

(2)

突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損病癥，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。

2.輔助檢查

(1)頭顱CT檢查；是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。

診斷〔一〕

一般性診斷

2.輔助檢查

(2)頭顱MRI檢查:對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI(3)腦血管造影：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI

檢查疑心有血管異常時，應進行腦血管造影檢查(4)腰穿檢查；腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。出血量的估算：臨床可采用簡便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：

出血量=0.5×最大面積長軸〔cm〕×最大面積短軸〔cm〕×層面數(shù)

診斷

〔二〕

各部位腦出血的臨床診斷要點

1.

殼核出血:是最常見的腦出血，約占50%-60%，出血經(jīng)常涉及內(nèi)囊。

〔1〕

對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。

〔2〕

對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。

〔3〕

對側(cè)偏盲。

〔4〕

凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。

〔5〕

尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙。

診斷

〔二〕

各部位腦出血的臨床診斷要點

2.

丘腦出血:約占20%

(1)

丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。

(2)

運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。

(3)

丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復言語、發(fā)音困難、復述差、朗讀正常。(4)

丘腦性癡呆:記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。

(5)

眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。

診斷

〔二〕

各部位腦出血的臨床診斷要點

3.

腦干出血:約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極罕見。

腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙，針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應激性潰瘍等；出血量較小時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。

診斷

〔二〕

各部位腦出血的臨床診斷要點

4.

腦葉出血：約占5%-10%

(1)

額葉出血：①.前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；②.對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。

(2)

頂葉出血：①.偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；②.雙側(cè)下象限盲；③.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。(3)

顳葉出血：①.表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②.對側(cè)上象限盲；③.優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；④.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。

(4)

枕葉出血：①.對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑朦和視物變形；②.多無肢體癱瘓。診斷

〔二〕

各部位腦出血的臨床診斷要點

5.

腦室出血：約占3%-5%

〔1〕

突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。

〔2〕

雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。

〔3〕

常出現(xiàn)丘腦下部受損的病癥和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。

〔4〕

腦脊液壓力增高，呈血性。

〔5〕

輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。

鑒別診斷①腦堵塞多休息時發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦堵塞相似，重癥腦堵塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT在低密度中有高密度影。

②高血壓腦病為一過性頭痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。

治療〔根據(jù)中國腦血管病防治指南〕

〔一〕急性腦出血的內(nèi)科治療

1.一般治療

〔1〕臥床休息：一般應臥床休息2-4周，防止情緒沖動及血壓升高。

〔2〕保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。

〔3〕吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象〔PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg〕的患者應給予吸氧。

〔4〕鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應鼻飼?！?〕對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥，便秘者可選用緩瀉劑。

〔6〕預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。

〔7〕觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。

治療〔根據(jù)中國腦血管病防治指南〕

2.調(diào)控血壓

腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定，一般可遵循以下原那么：

〔1〕

腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。

〔2〕

血壓>200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否那么可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。

〔3〕

血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。治療〔根據(jù)中國腦血管病防治指南〕

3.降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米〔速尿〕、白蛋白。應用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。治療〔根據(jù)中國腦血管病防治指南〕4.止血藥物：一般不用，假設有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周。

建

議：

〔1〕既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損病癥，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應、腦組織移位情況。

建

議：建

議：④

腦室出血：輕型的局部腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血〔腦室鑄形〕，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

〔3〕內(nèi)科治療為腦出血的根底治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)。急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：顱內(nèi)壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級推薦，D級證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用；短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(I級推薦，B級證據(jù))；對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級推薦，B級證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或?qū)τ诟事洞紵o效的顱高壓危象使用(III級推薦，C級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監(jiān)測(III級推薦，C級證據(jù))，目標血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是平安的(II級推薦，B級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見應監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級推薦，C級證據(jù))。止血治療推薦意見rFVIIa可以限制血腫體積擴大，但可能增加血栓栓塞的風險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(I級推薦，A級證據(jù))。神經(jīng)保護劑推薦意見神經(jīng)保護劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實(I級推薦，C級證據(jù))。腦出血后意識狀況的分級分級意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語Ⅱ級嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語Ⅲ級淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級深昏迷去腦強直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者。穿刺吸除血腫1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而到達暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流缺乏那么加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍〔150/90mmHg〕是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障