兒童糖尿病-課件

兒童糖尿病單縣中心醫(yī)院1WHO的糖尿病分型(1999年)糖尿病共分四型:(一)1型糖尿病(T1DM)1.A(T1D-1A)免疫介導(dǎo)性糖尿病2.B(T1D-1B)特發(fā)性1型糖尿病:某些特殊人種中的糖尿病,如美國(guó)黑人，南亞印度人,始終無自身抗體.(二)2型糖尿病 以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌相對(duì)不足.或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗.(三)特殊類型糖尿病 共有八類：β細(xì)胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用中的遺傳缺陷等(四)妊娠糖尿病 在妊娠期間新診斷的IGT和糖尿病.21型糖尿病3流行病學(xué):1歲以下兒童極少見.發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加.4-6歲之間有一個(gè)小高峰.10-14歲有一個(gè)大高峰.男女性別差異不大.我國(guó)1型糖尿病發(fā)病率為0.56/10萬.為低發(fā)病國(guó)家.病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制41型糖尿病是在遺傳易感基礎(chǔ)上由于免疫功能紊亂而引發(fā)的自身免疫性疾病.遺傳,免疫,環(huán)境等因素在1型糖尿病發(fā)病過程中起著重要的作用.

(一)遺傳因素:目前已發(fā)現(xiàn)了十幾個(gè)1型糖尿病易感基因位點(diǎn).在世界范圍的多項(xiàng)研究確認(rèn)了兩個(gè)最重要的易感基因.

IDDM1(HLA-complex基因),IDDM2(胰島素基因.)(二)免疫因素:

細(xì)胞免疫反應(yīng):T1DM是TH1優(yōu)勢(shì)性疾病.其發(fā)生,發(fā)展由

TH1/TH2型自身反應(yīng)性細(xì)胞之間的平衡狀況決定.

TH1 細(xì)胞及其細(xì)胞因子促進(jìn)細(xì)胞免疫反,導(dǎo)致胰島細(xì)胞自身免疫性損傷,促進(jìn)1型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展.體液免疫反應(yīng):

1型糖尿病患兒體內(nèi)存在一種或多種針對(duì)胰島β自身抗原的抗體.主要包括:胰島細(xì)胞抗體(ICA)，胰島素自身抗體(IAA), 谷氨酸脫羧酶抗體(GADA),胰島素瘤相關(guān)蛋白2抗體(IA-2)及其類似物(IA-2B)等.(三)環(huán)境因素:

1.飲食因素:有研究發(fā)現(xiàn),過早斷母乳和生后8天內(nèi)加食牛奶是1型糖尿病的危險(xiǎn)因素.

2.病毒感染:大量流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):流行性腮腺炎,風(fēng)疹,柯薩奇,巨細(xì)胞病毒感染可能與1型糖尿病的發(fā)病有關(guān).3.其他:

接觸某些有毒化學(xué)物質(zhì)可能與1型糖尿病的發(fā)病過程有關(guān).51型糖尿病臨床表現(xiàn)61型糖尿病兒童起病較急，發(fā)病時(shí)間多較明確.常因感染，飲食不當(dāng)，情緒激惹而誘發(fā)。除一般消瘦外,最常見的陽(yáng)性體征為脫水.典型糖尿病癥狀為多飲，多尿,多食和體重減輕,即“三多一少.”嬰幼兒多飲多尿不易被發(fā)現(xiàn)，容易很快發(fā)展為脫水及酮癥酸中毒。學(xué)齡兒童可發(fā)生遺尿。多食并非兒童糖尿病必有的癥狀，部分病人食欲正?；驕p低。多飲,多尿伴嘔吐,腹瀉,腹痛等癥狀時(shí),應(yīng)考慮有酮癥酸中毒(DKA)的可能性。兒童醫(yī)院資料顯示:30%患兒以DKA起病.多數(shù)兒童患者在出現(xiàn)“三多”癥狀后3個(gè)月內(nèi)就醫(yī)得到診斷.由于胰島素絕對(duì)缺乏導(dǎo)致患兒攝食后合成代謝障礙,血糖升高,高血糖超過腎糖閾值(9.4-10mmol/L)時(shí)引起滲透性利尿,排泄大量含葡萄糖的尿液,導(dǎo)致能量丟失和脫水,因而臨床表現(xiàn)“三多一少.”兒童有糖尿病癥狀,尿糖陽(yáng)性，空腹血糖>7mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1mmol/L時(shí),即可診斷為糖尿病.7實(shí)驗(yàn)室檢查１.血糖：葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖為糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)．２.口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）或饅頭餐實(shí)驗(yàn)：用于糖尿病的診斷和胰島β細(xì)胞殘余功能的測(cè)定．１型糖尿病基本不需要OGTT進(jìn)行診斷，對(duì)可疑對(duì)象可監(jiān)測(cè)空腹及餐后２小時(shí)血糖．8饅頭餐實(shí)驗(yàn)：〈7歲，75g饅頭；〉7歲，100g饅頭。

1、清晨空腹禁食水。2、10分鐘內(nèi)將饅頭服完，從開始進(jìn)餐計(jì)時(shí)。3、0分，60分，120分，180分取血測(cè)血糖，胰島素，C-肽，并測(cè)尿糖，尿酮體。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后皮下注射短效胰島素，進(jìn)食。結(jié)果分析：正常人：基礎(chǔ)胰島素、C-肽正常。胰島素峰值升高

4-6倍，C-肽峰值增高3-4倍，高峰均在30-60分出現(xiàn)。1型糖尿病病人：基礎(chǔ)胰島素、

C-肽低下，分泌曲線低平，峰值無明顯增高（30-60分出現(xiàn)）。9３.HbA1c:血液中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合的產(chǎn)物，可以反映過去６-12周中血糖的平均水平．

目前被認(rèn)定的唯一與糖尿病控制和微血管并發(fā)癥相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，與并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)．10４．尿糖：可以間接反映不同時(shí)間患者的血糖控制情況．與血糖相關(guān)性不良，僅供參考．５．酮體：糖尿病時(shí)尿酮酸包括乙酰乙酸和β羥丁酸等．6.血?dú)夥治觯簷z測(cè)酮癥酸中毒。７．血脂: 代謝紊亂期可見異常,HDL降低，TG，LDL，VLDL升高．８．抗體檢測(cè)：ICA，GAD，IA2，IAA等，主要用于診斷和分型．11治療12糖尿病治療目的：1、降低血糖，應(yīng)消除糖尿，使餐前和餐后血糖盡可能地維持在基本正常的水平，用HbA1c評(píng)價(jià)總體療效，使之<8%.2、保證患兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育，適時(shí)進(jìn)行心理調(diào)整。3、定期篩查并發(fā)癥，及時(shí)診治同患疾病。糖尿病的治療強(qiáng)調(diào)綜合性治療，包括五個(gè)方面：（一）胰島素治療（二）飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)管理（三）運(yùn)動(dòng)（四）血糖檢測(cè)（五）糖尿病知識(shí)教育和心理支持13（一）胰島素治療胰島素制劑類型和作用時(shí)間—————————————————————————————————胰島素 胰島素類型 起效時(shí)間

作用高峰時(shí)間h

作用持續(xù)時(shí)間h—————————————————————————————————人型短效常規(guī)/可溶0.5-12-45-8中效同型體或NPH或1-24-1216-2412-2420-30魚精蛋白鋅長(zhǎng)效型/超長(zhǎng)效(ultrolente)4-8類似物速效（諾和銳）0.251-33-5長(zhǎng)效（來得時(shí)glargine）2-4無24長(zhǎng)效（detemir）1-26-1220-24混型短效/中效0.5雙峰1-1216-24—————————————————————————————————14胰島素劑量和常用方案15胰島素治療需要個(gè)體化，方案的選擇依據(jù)年齡，病

程，生活方式，（如飲食，運(yùn)動(dòng)時(shí)間，上學(xué)，工作

日程）以及既往健康情況和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等因素決定。胰島素的初始劑量一般為每日0.5-1U/kg.分次注射。有酮癥酸中毒者宜從偏大劑量開始，2歲以下者胰島素一般從0.25-0.5U/kg開始，青春期兒童可以從每日0.7-1U/kg開始。由于初診兒童存在代謝紊亂，在治療之初，少數(shù)患兒的用量可以>1U/kg/day.胰島素治療方案很多，國(guó)內(nèi)外常用的有：1、每日2次注射方案（簡(jiǎn)易方案）短效（或速效）胰島素與中效胰島素的混合劑分別于早餐前和晚餐前2次注射。此方案最常用，最方便，易于被家長(zhǎng)和患兒接受。早上：全日總量的2/3，晚上：全日總量的1/3。短效（或速效）胰島素與中效胰島素的比例約為1：2。162、每日3次注射方案：如：早餐前：混合胰島素，午餐前：短效或速效胰島素，晚餐前或睡前：混合胰島素，或?yàn)槠渌愃频姆桨浮?、基礎(chǔ)-餐前大劑量（basal-bolus）方案：每日主餐前注射短效（或速效）胰島素類似物，在睡前注射中效或長(zhǎng)效胰島素。夜間的中、長(zhǎng)效胰島素可能需要全日總量的30-50%（一般先按30%計(jì)算），其余的量以速效或短效分成3-4次，于每餐前注射。如果以速效胰島素作為餐前注射用，則夜間使用胰島素的比例要高一些。174、多次注射方案（強(qiáng)化方案）：初始劑量以0.6-0.7U/kg/d開始。如每日注射4次，取每日總量的25-30%作為睡前注射，余下的70-75%以短效胰島素分3次分別在早，中，晚餐前注射。其后，需要根據(jù)血糖，尿糖檢測(cè)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整以達(dá)到胰島素與進(jìn)餐、運(yùn)動(dòng)相匹配。5、持續(xù)皮下胰島素泵治療（RI）基礎(chǔ)量：餐前大劑量：18胰島素劑量的調(diào)節(jié)19一般每次調(diào)整的量不超過原量的10%-15%（不超過2單位）。觀察2-3日，如有必要可再次調(diào)整。常用注射部位：雙上臂前外側(cè)，雙股前外側(cè)，臍周及臀部的外上1/4。（二）飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)管理20總熱卡=1000+年齡x(70-100)kcal.公式中選擇系數(shù)高低應(yīng)根據(jù)年齡,胖瘦,既往飲食量的大小等決定.根據(jù)病人具體情況調(diào)整.每餐熱卡按計(jì)劃分配：早餐、中餐、晚餐分別為總熱卡的1/5、2/5，2/5，每餐留取小部分作為餐間點(diǎn)心。糖尿病飲食為每日3餐和3次點(diǎn)心.每日食物攝入總能量的分配:碳水化合物:55-60%;脂肪20-25%;

蛋白質(zhì)15-20%,隨年齡增加而減少.(2歲以下

2g/kg;2-10歲,1g.kg;青春期0.8-0.9g/kg).（三）運(yùn)動(dòng)21當(dāng)胰島素用量適當(dāng)時(shí),運(yùn)動(dòng)可增加胰島素的敏感性.運(yùn)動(dòng)可以增加心輸出量和外周組織血容量,從而增加胰島素的吸收和糖的利用,抑制肝糖的生成,有助于血糖控制.一定時(shí)間(40分鐘左右)的有氧運(yùn)動(dòng)可使反調(diào)節(jié)激素精細(xì)地調(diào)節(jié)糖的消耗和生成，使之達(dá)到平衡,若運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)則需預(yù)防低血糖癥.胰島素不足,基礎(chǔ)血糖過高時(shí)不宜運(yùn)動(dòng),因可誘發(fā)酮癥酸中毒.空腹血糖>15mmol/L的患兒和有發(fā)生DKA跡象者不能劇烈運(yùn)動(dòng).運(yùn)動(dòng)量:個(gè)體化.強(qiáng)調(diào)有規(guī)律,有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng),可以增加體能和肌肉的力量.運(yùn)動(dòng)形式:多樣化.但在運(yùn)動(dòng)前,中,后都要檢測(cè)血糖.即將進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)前可以適當(dāng)減少胰島素的用量.22（四）血糖、尿糖檢測(cè)23危重情況下:每日7次:3餐前,3餐后2小時(shí)及睡前,必要時(shí)要加測(cè)凌晨3、4點(diǎn)的血糖.病情穩(wěn)定者：應(yīng)定期檢測(cè)：3次餐前和睡前，4次/日的血糖.低血糖時(shí)：需要檢測(cè)至血糖恢復(fù)穩(wěn)定.血糖自我檢測(cè)的時(shí)段,次數(shù)及規(guī)律性應(yīng)個(gè)體化,依據(jù)患兒的可接受性及治療方案而定,必要時(shí)加測(cè)餐后2小時(shí)血糖.血糖控制目標(biāo)和并發(fā)癥(ISPAD-統(tǒng)一指南2000)高血糖無基本正?；蚺几咛悄虿“Y狀低血糖無偶有發(fā)生，輕度頻繁發(fā)作，較重控制水平 理想 恰當(dāng) 較差（強(qiáng)化） 高危（強(qiáng)化）臨床評(píng)價(jià)并發(fā)癥癥狀（生長(zhǎng)落后，青春期延遲，微血管病變等）頻繁發(fā)作，可昏迷生化評(píng)價(jià)血糖(mmol/L)空腹及餐前3.6-6.14.0-7.0>8.0>9.0餐后血糖4.4-7.05.0-11.011.1-14.0>14.0夜間血糖3.6-6.0>3.5<3.6,或>9.0<3.0,或>11.0HbA1c<6.5<=7.67.6-9.0≥

9.024（五）教育糖尿病基本知識(shí)：終身性疾病，治療方法，治療目標(biāo)，并發(fā)癥及其危害、并發(fā)癥的預(yù)防等。胰島素注射有關(guān)知識(shí)，胰島素調(diào)量的方法等.低血糖的預(yù)防,識(shí)別和處理.學(xué)齡兒童:不僅要學(xué)會(huì)識(shí)別和處理低血糖;還應(yīng)學(xué)會(huì)根據(jù)學(xué)校的課程,飲食,鍛煉等進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整以適應(yīng)學(xué)校的生活.青春期兒童需要鼓勵(lì),提高其獨(dú)立性，增強(qiáng)自我管理的責(zé)任感.25糖尿病酮癥酸中毒(DKA)26感染，飲食不當(dāng)，延誤診斷，中斷胰島素治療是糖尿病酮癥酸中毒的主要誘因。年齡越小，發(fā)病率越高。DKA是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,是兒童1型糖尿病最常見的死亡原因之一.對(duì)不明原因的酸中毒,昏迷者應(yīng)先了解有無糖尿病病史,并進(jìn)行尿糖,血糖和電解質(zhì)檢查,及時(shí)確定有無糖尿病和DKA的可能性.DKA臨床表現(xiàn):27惡心，嘔吐，腹痛等消化道癥狀。不同程度的意識(shí)改變：精神萎靡,嗜睡,反映遲鈍,重者可出現(xiàn)昏迷.小嬰兒癥狀隱蔽,可表現(xiàn)為上述癥狀,也可僅表現(xiàn)為食欲減退,易激惹,反應(yīng)弱等.查體常有脫水貌,面頰潮紅,口唇櫻紅,呼吸呈慢而深的Kussmol呼吸,呼出的氣體有酮味(爛蘋果味).部分重癥患兒伴有休克.如糖尿病患兒出現(xiàn)上述癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查:大量尿糖,尿酮體陽(yáng)性,血糖>11.1mmol/L,血?dú)夥治?PH<7.3,HCO3<15mmol/L 即可診斷.應(yīng)注意有個(gè)別患兒血糖可以不高.DKA病理生理281型糖尿病患兒因胰島素缺乏,導(dǎo)致糖,脂肪,蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝不能正常進(jìn)入三羧酸循環(huán),主要依靠大量堆積的乙酰輔酶A產(chǎn)生的酮體(乙酰乙酸,羥丁酸,丙酮)供給機(jī)體能量.乙酰乙酸,羥丁酸均為酸性物質(zhì),造成酮癥酸中毒.乙酰乙酸降解成為丙酮和二氧化碳,丙酮為中性物質(zhì),由呼吸排出,不影響酸中毒程度.酮體試紙可檢測(cè)到尿內(nèi)升高的乙酰乙酸.重癥患兒體內(nèi)酮體是以β-羥丁酸為主,不與酮體粉-硝基氫氰酸起反應(yīng),故酮體檢測(cè)可呈陰性.在酸中毒治療有所緩解時(shí),尿中酮體以乙酰乙酸為主,尿酮體反應(yīng)才呈陽(yáng)性.血液中HCO3和PH才能真正反應(yīng)DKA酸中毒的程度.發(fā)生DKA時(shí),機(jī)體大量的電解質(zhì)丟失,陰離子間隙升高

(正常8-16),嚴(yán)重者可達(dá)30以上.血糖增高同時(shí)陰離子間隙增大即可考慮為酮癥酸中毒,據(jù)此可以與其他原因的酸中毒相鑒別.DKA時(shí),尿中丟失的Na,K,Cl-,PO42+,Mg2+的量依次分別為:6,5,4,3,0.5mmol/kg.29DKA的治療301.糾正水電紊亂:(1)補(bǔ)液:建立第1靜脈通道，30分鐘內(nèi)輸注生理鹽水

20ml/kg,若外周循環(huán)不良可以重復(fù)；繼之以生理鹽水（或半張鹽水）以每小時(shí)10ml/kg的速度輸注。1-2小時(shí)后可減為5ml/kg。根據(jù)脫水程度計(jì)算累積損失量。中度脫水按80-100ml/kg計(jì)算。1/2累積損失量在8-10小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入，余量在隨后的16-24小時(shí)輸入。生理維持量按1200-1500/m2計(jì)算，使用1/3張液體。(2)補(bǔ)鉀:若無高血鉀的證據(jù)，則應(yīng)盡早使用含鉀液體。鉀濃度為40mmol/L,使血鉀維持在正常水平。靜脈補(bǔ)鉀停止后，可改為口服氯化鉀1-3g/天，1周左右。312.胰島素應(yīng)用:32對(duì)有休克的患兒,在補(bǔ)液治療開始,休克逐漸恢復(fù)后才可應(yīng)用胰島素,以避免鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致心率紊亂.在最初糾正脫水補(bǔ)液的60-90分鐘內(nèi),即使不用胰島素血糖也會(huì)