20種常見疾病診療指南8

WORD格式整理.ISjgren綜合征[概述]本病為累及多系統(tǒng)的疾病,除全身結(jié)締組織病外,主要表現(xiàn)為角結(jié)膜干燥和口腔黏膜干燥。患者以中年女性為多,病變呈慢性進(jìn)行性過程。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者有角結(jié)膜干燥和口腔干燥；后者除角結(jié)膜干燥和口腔干燥外,同時(shí)伴有全身結(jié)締組織病,最常見的為類風(fēng)濕病。[臨床表現(xiàn)]1．眼干澀。2．淚膜破裂時(shí)間異常<<10秒>。3．Schirmer試驗(yàn)結(jié)果異常<<10mm／5min>。結(jié)膜、角膜上皮熒光素和孟加拉紅染色陽(yáng)性。部分患者可出現(xiàn)邊緣性角膜病變。[診斷要點(diǎn)]1．主要依據(jù)角結(jié)膜干燥、口腔干燥及全身結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)。2．血清學(xué)檢查類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞因子、抗核抗體多數(shù)陽(yáng)性。[治療方案及原則]1．治療全身系統(tǒng)性疾病。2．眼部以人工淚液治療為主。3.有角膜上皮性病變時(shí),可加用促進(jìn)上皮恢復(fù)的藥物。Ⅱ結(jié)膜類天皰瘡[概述]結(jié)膜類天皰瘡為慢性特發(fā)性皮下及黏膜病變,多見于60歲以上的老年人,女性多于男性,臨床特征為反復(fù)發(fā)作的表皮下水皰,并有瘢痕形成。80％的患者眼部會(huì)受累,1／3的患者有結(jié)膜病變,并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。[臨床表現(xiàn)]1．皮膚病變發(fā)生在肢體皮膚的散在性、復(fù)發(fā)性水皰,一般不形成瘢痕。2．黏膜病變?cè)诳谇弧⑸虾粑?、上消化道及尿道等黏膜出現(xiàn)多發(fā)性水皰,潰瘍形成,愈合后瘢痕形成導(dǎo)致腔道狹窄。3．眼部病變常雙眼受累,初期乳頭增生,結(jié)膜下水皰形成。水皰破潰導(dǎo)致結(jié)膜潰瘍,形成瘢痕,產(chǎn)生結(jié)膜囊狹窄、瞼球粘連,甚至眼瞼閉鎖。4．結(jié)膜類天皰瘡的眼部主要并發(fā)癥干眼癥、瞼內(nèi)翻倒睫、瞼球粘連、眼瞼閉鎖、角膜感染及角膜新生血管形成,部分患者可并發(fā)青光眼。[診斷要點(diǎn)]1．根據(jù)全身皮膚黏膜和眼結(jié)膜的典型臨床表現(xiàn)可診斷此病。2．組織病理學(xué)檢查有助于明確診斷。[治療方案及原則]1．局部皮膚黏膜及結(jié)膜病變以糖皮質(zhì)激素治療為主。2．及時(shí)治療角膜和眼瞼部位的并發(fā)癥。3．全身病變廣泛者應(yīng)全身給予糖皮質(zhì)激素治療。Ⅲ．Stevens—Johnson綜合征[概述]本病又稱為黏膜一皮膚一眼綜合征,常伴有全身中毒癥狀?；颊叨酁榍嗄耆?女性多于男性,大部分有藥物或感染等誘發(fā)因素。[臨床表現(xiàn)]1．起病迅速,常有服用抗生素或抗炎藥物或肺炎支原體及單純皰疹病毒感染病史,多伴有全身癥狀。2．肢體甚至軀干皮膚出現(xiàn)對(duì)稱性紅斑、水皰甚至大皰形成,部分愈合后形成瘢痕。3．黏膜水腫,出現(xiàn)糜爛出血、水皰及淺層潰瘍形成,可導(dǎo)致繼發(fā)性感染。4．眼部病變主要為結(jié)膜乳頭增生、假膜及結(jié)膜瘢痕形成。眼部并發(fā)癥有角膜上皮角化、睫毛亂生、干眼癥及角膜潰瘍等。[診斷要點(diǎn)]1．根據(jù)病史、皮膚、黏膜及眼部的典型表現(xiàn)診斷。2．組織病理學(xué)檢查有助于診斷。[治療方案及原則]1.參見結(jié)膜類天皰瘡。2．患者應(yīng)避免誘發(fā)因素的再次接觸。風(fēng)濕熱[概述]風(fēng)濕熱<rheumaticfever>是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種自身免疫性疾病,可有全身結(jié)締組織病變,尤好侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚,偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)、血管、漿膜及肺、腎等內(nèi)臟。本病有反復(fù)發(fā)作傾向,心臟炎的反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié),潮濕和寒冷是重要誘因。初發(fā)年齡以9～17歲多見,主要發(fā)生在學(xué)齡期,4歲以前發(fā)病很少見,而25歲以后也較不常見。男女比例相當(dāng)。居室過于擁擠、營(yíng)養(yǎng)低下、醫(yī)藥缺乏有利于鏈球菌繁殖和傳播,多造成本病流行。雖然,在西方發(fā)達(dá)國(guó)家本病的發(fā)病率已有大幅度下降,但在發(fā)展中國(guó)家,如東南亞、非洲和中南美洲廣大地區(qū)的發(fā)病率仍甚高。流行期受鏈球菌感染而未經(jīng)治療的患者風(fēng)濕熱的發(fā)病率為1％～3％。1992～1995年我國(guó)中小學(xué)生年發(fā)病率為20／10萬(wàn),風(fēng)濕性心臟病為22／10萬(wàn),風(fēng)濕熱患病率約80／l0萬(wàn)左右。城鄉(xiāng)發(fā)病率比較,農(nóng)村高于城市。[臨床表現(xiàn)]1．癥狀與體征<1>前驅(qū)癥狀：在典型癥狀出現(xiàn)前2～6周,常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染表現(xiàn),如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大、咳嗽等癥狀。但臨床上超過半數(shù)患者因前驅(qū)癥狀輕微或短暫而未能主訴此現(xiàn)病史。<2>典型表現(xiàn)：風(fēng)濕熱有五個(gè)主要表現(xiàn)：游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。這些表現(xiàn)可以單獨(dú)出現(xiàn)或合并出現(xiàn),并可產(chǎn)生許多臨床亞型。皮膚和皮下組織的表現(xiàn)不常見,通常只發(fā)生在已有關(guān)節(jié)炎、舞蹈病或心臟炎的患者中。50％～70％患者有不規(guī)則發(fā)熱,中度發(fā)熱較常見,亦可有高熱,但發(fā)熱無(wú)診斷特異性。1>關(guān)節(jié)炎：是最常見的臨床表現(xiàn)。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)受累為主,局部可有紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛,有時(shí)有滲出。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)一個(gè)月以上,通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無(wú)變形遺留。水楊酸制劑對(duì)緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。關(guān)節(jié)痛可繼氣候變冷或陰雨而出現(xiàn)或加重。輕癥及不典型病例可呈單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)受累,或累及一些不常見的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸肋間關(guān)節(jié),后者常被誤認(rèn)為心臟炎癥狀。2>心臟炎：患者常有運(yùn)動(dòng)后心悸、氣短、心前區(qū)不適主訴。二尖瓣炎時(shí)可有心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風(fēng)樣雜音或短促低調(diào)舒張中期雜音<Careycoombs雜音>。主動(dòng)脈瓣炎時(shí)在心底部可昕到舒張中期柔和吹風(fēng)樣雜音。竇性心動(dòng)過速<入睡后心率仍>100次／分>常是心臟炎的早期表現(xiàn)。風(fēng)濕熱的心包炎多為輕度,超聲心動(dòng)圖可測(cè)出心包積液,心臟炎嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)充血性心力衰竭。輕癥患者可僅有無(wú)任何其他病理或生理原因可解釋的進(jìn)行性心悸、氣促加重<心功能減退的表現(xiàn)>,或僅有頭暈、疲乏、軟弱無(wú)力的亞臨床型心臟炎表現(xiàn)。心臟炎可以單獨(dú)出現(xiàn),也可與其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)。在初次發(fā)病的有關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕熱患者中大約50％有心臟炎。大約50％的心臟受累的成年患者,其心臟損害在更晚時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。3>環(huán)形紅斑：出現(xiàn)率6％～25％,皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑,中央蒼白,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),驟起,數(shù)小時(shí)或1～2天消退,分布在四肢近端和軀干。環(huán)形紅斑常在鏈球菌感染之后較晚才出現(xiàn)。4>皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無(wú)痛性小結(jié)節(jié),位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織,尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處,與皮膚無(wú)粘連,表面皮膚無(wú)紅腫炎癥改變,常與心臟炎同時(shí)出現(xiàn)。發(fā)生率2％～16％。5>舞蹈?。撼０l(fā)生于4～7歲兒童。為一種無(wú)目的、不自主的軀干或肢體動(dòng)作,面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、呶嘴伸舌。肢體表現(xiàn)為伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無(wú)節(jié)律的交替動(dòng)作,激動(dòng)興奮時(shí)加重,睡眠時(shí)消失,情緒常不穩(wěn)定,需與其他神經(jīng)系統(tǒng)的舞蹈癥相鑒別。國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率3％左右,國(guó)外報(bào)告有高達(dá)30％。6>其他癥狀：多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少見,后者有時(shí)誤診為闌尾炎或急腹癥,此可能為腸系膜血管炎所致。有腎損害時(shí),尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、腦炎近年已少見。2．實(shí)驗(yàn)室檢查可測(cè)出鏈球菌感染指標(biāo)、急性期反應(yīng)物增高以及多項(xiàng)免疫指標(biāo)異常。咽拭子培養(yǎng)的鏈球菌陽(yáng)性率在20％～25％左右,抗鏈球菌溶血素"O"<ASO>及抗DNA酶一B陽(yáng)性率均在50％～85％左右,后者持續(xù)高峰時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)判斷鏈球菌感染病因有較大意義。初發(fā)風(fēng)濕熱急性期紅細(xì)胞沉降率<ESR>和C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性率較高,可達(dá)80％。但來(lái)診較晚或遷延型風(fēng)濕熱,ESR加速的陽(yáng)性率僅60％左右,CRP陽(yáng)性率可下降至25％或更低,但血清糖蛋白電泳a1及a2增高可達(dá)70％,較前二者敏感。非特異性免疫指標(biāo)如免疫球蛋白<IgM、IgG>、循環(huán)免疫復(fù)合物<CIC>和補(bǔ)體C3c增高約占50％～60％。特異性免疫指標(biāo)對(duì)診斷風(fēng)濕性心臟炎有重要意義。其中抗心肌抗體<AHRA>用間接免疫熒光法和ELISA法測(cè)定陽(yáng)性率分別為48.3％和70％,抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體<ASP>陽(yáng)性率70％～80％,外周血淋巴細(xì)胞促凝血活性試驗(yàn)<PCA>陽(yáng)性率在80％以上,后者有較高的敏感性和特異性。3．心電圖及影像學(xué)檢查對(duì)風(fēng)濕性心臟炎有較大意義。心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、P—R間期延長(zhǎng)和各種心律失常。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)早期、輕癥心臟炎以及亞臨床型心臟炎,對(duì)輕度心包積液較敏感。心肌核素檢查<ECT>可測(cè)出輕癥及亞臨床型心肌炎。[診斷要點(diǎn)]1．典型的急性風(fēng)濕熱傳統(tǒng)上采用1992年修訂的Jozles標(biāo)準(zhǔn),其內(nèi)容包括：<1>主要表現(xiàn)：心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。<2>次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、急性期反應(yīng)物<ESR、CRP>增高、P—R間期延長(zhǎng)。<3>有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)：即咽拭子培養(yǎng)或快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽(yáng)性,或鏈球菌抗體效價(jià)升高。如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù),并有兩項(xiàng)主要表現(xiàn)或一項(xiàng)主要表現(xiàn)加兩項(xiàng)次要表現(xiàn)者,高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。但對(duì)以下三種情況,又找不到其他病因者,可不必嚴(yán)格遵循上述診斷標(biāo)準(zhǔn),即：以舞蹈病為唯一臨床表現(xiàn)者；隱匿發(fā)病或緩慢發(fā)生的心臟炎；有風(fēng)濕熱史或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病,當(dāng)再感染A組鏈球菌時(shí),有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)高度危險(xiǎn)者。2．不典型或輕癥風(fēng)濕熱常不能達(dá)到Jones<1992>修訂標(biāo)準(zhǔn),可按以下步驟作出診斷：<1>細(xì)心問診及檢查以確定有無(wú)主要或次要表現(xiàn)。如輕癥的心臟炎常表現(xiàn)為無(wú)任何原因而出現(xiàn)逐漸加重心悸、氣短。低熱需作定期體溫測(cè)量才能發(fā)現(xiàn),臨床上可僅有頭暈、疲乏主訴。<2>有條件醫(yī)院可作特異性免疫指標(biāo)檢查。如抗心肌抗體,只需熒光顯微鏡即可實(shí)施,ASP和PCA陽(yáng)性高度提示風(fēng)濕性心臟炎存在。<3>彩色多普勒超聲心動(dòng)圖、心電圖和心肌核素檢查可發(fā)現(xiàn)輕癥及亞臨床型心臟炎<有時(shí)對(duì)臨床表現(xiàn)單純關(guān)節(jié)炎的病例也可測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果>。<4>排除其他可能的疾病。應(yīng)與下列疾病鑒別：1>類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：與本病的區(qū)別是關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性,伴晨僵,類風(fēng)濕因子效價(jià)升高,骨及關(guān)節(jié)損害明顯；2>系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有特殊的皮疹,如蝶形紅斑、高效價(jià)的抗核抗體、抗ds—DNA及抗Sm抗體陽(yáng)性,可有腎及血液系統(tǒng)的損害；3>強(qiáng)直性脊柱炎：有明顯骶髂關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎表現(xiàn),HLA_B2,陽(yáng)性,有家族發(fā)病傾向；4>其他反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史,以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛,HLA-B27,陽(yáng)性；5>結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎<Poncet病>：有結(jié)核感染史,結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性,非甾類抗炎藥療效不佳,抗結(jié)核治療有效；6>亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有進(jìn)行性貧血、瘀斑,脾腫大、栓塞,血培養(yǎng)陽(yáng)性；7>病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀,病毒中和試驗(yàn)、抗體效價(jià)明顯增高,有明顯及頑固的心律失常。上述疾病的早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或心臟炎常易混淆,容易造成誤診,排除性診斷是確診風(fēng)濕熱的一個(gè)不可少的診斷步驟。[治療方案及原則]治療目標(biāo)：清除鏈球菌感染,去除誘發(fā)風(fēng)濕熱病因；控制臨床癥狀,使心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病及其他癥狀迅速緩解,解除風(fēng)濕熱帶來(lái)的痛苦；處理各種并發(fā)癥和合并癥,提高患者身體素質(zhì)和生活質(zhì)量,延長(zhǎng)壽命。1．一般治療注意保暖,避免潮濕和受寒。有心臟炎者應(yīng)臥床休息,待體溫正常、心動(dòng)過速控制、心電圖改善后,繼續(xù)臥床休息3～4周后恢復(fù)活動(dòng)。急性關(guān)節(jié)炎早期亦應(yīng)臥床休息,至血沉、體溫正常后開始活動(dòng)。2．消除鏈球菌感染灶這是去除風(fēng)濕熱病因的重要措施,否則本病將會(huì)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。目前公認(rèn)芐星青霉素是首選藥物,對(duì)初發(fā)鏈球菌感染,體重27婦以下可肌注芐星青霉素60萬(wàn)單位,體重在27kg以上用120萬(wàn)單位一次劑量即可。對(duì)再發(fā)風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的繼發(fā)性預(yù)防用藥：應(yīng)視病情每1～3周肌注上述劑量一次,至鏈球菌感染不再反復(fù)發(fā)作后,可改為每4周肌注一次。對(duì)青霉素過敏或耐藥者,可改用紅霉素0.25g,每日4次,或羅紅霉素150mg,每日2次,療程l0天?；蛴昧挚擅顾?、頭孢類或喹諾酮類亦可。近年有人提出,阿奇霉素5天療程方法,16歲以上患者第一天500mg／d,分兩次服,第2～5天250mg頓服,經(jīng)上述足療程治療后,可繼用紅霉素0.5g／d或磺胺嘧啶<或磺胺噻唑>0.5g,一日一次<體重<27kg者>,或1g,一日一次<體重≥27kg者>作長(zhǎng)期預(yù)防。但要注意多飲水,定期復(fù)查血象,以防白細(xì)胞減少。繼發(fā)預(yù)防期限：應(yīng)根據(jù)患者年齡、鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)、有無(wú)瓣膜病遺留而定。年幼患者、有易感傾向、反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作、有過心臟炎或遺留瓣膜病者,預(yù)防期限應(yīng)盡量延長(zhǎng),最少10年或至40歲,甚至終身預(yù)防。對(duì)曾有心臟炎,但無(wú)瓣膜病遺留者,預(yù)防期限最少10年,兒童患者至成年為止。對(duì)單純關(guān)節(jié)炎,預(yù)防期限可稍縮短,兒童患者最少至21歲或持續(xù)8年,成人患者最少5年。3．抗風(fēng)濕治療對(duì)單純關(guān)節(jié)受累,首選非甾類抗炎藥,常用乙酰水楊酸<阿司匹林>,開始劑量成人3～4g／d,小兒80～100mg／<kg.d>,分3～4次口服。亦可用其他非甾類抗炎藥,如萘普生、消炎痛等。對(duì)已發(fā)生心臟炎者,一般采用糖皮質(zhì)激素治療,常用潑尼松,開始劑量成人30～40mg／d,小兒1.0～1.5mg／<kg·d>,分3～4次口服,病情緩解后減量至10～15mg／d維持治療。為防止停用激素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象,可于停用激素前2周或更早一些時(shí)間加用阿司匹林,待激素停用2～3周后再停用阿司匹林。對(duì)病情嚴(yán)重,如有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈滴注地塞米松5～10mg／d或氫化可的松200mg／d,至病情改善后,改口服激素治療。抗風(fēng)濕療程,單純關(guān)節(jié)炎為6～8周,心臟炎療程最少12周,如病情遷延,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,延長(zhǎng)療程至病情完全恢復(fù)為止。亞臨床心臟炎的處理：既往無(wú)心臟炎病史,近期有過風(fēng)濕熱,只需定期追蹤及堅(jiān)持長(zhǎng)效青霉素預(yù)防,無(wú)需特殊處理。對(duì)曾患心臟炎或現(xiàn)患風(fēng)濕性心臟病者可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查<如血沉、抗心肌抗體或ASP、PCA等>、超聲心動(dòng)圖、心電圖及體征的變化而制定具體治療措施：①如僅有輕微體征改變而上述各項(xiàng)檢查正常者,無(wú)需抗風(fēng)濕治療,應(yīng)繼續(xù)追蹤觀察；②如實(shí)驗(yàn)室檢查變化明顯,但無(wú)其他原因解釋,可試行2周的抗風(fēng)濕治療<一般用阿司匹林>,如2周后實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常,則不需進(jìn)一步處理,如實(shí)驗(yàn)室檢查仍不正常,可再繼續(xù)抗風(fēng)濕治療2周后復(fù)查有關(guān)項(xiàng)目,若仍不陰轉(zhuǎn),又有可疑癥狀及體征或超聲心動(dòng)圖或心電圖改變者,需進(jìn)行正規(guī)抗風(fēng)濕治療；③如實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖均有明顯的改變,而元其他原因解釋者,雖無(wú)明顯癥狀,應(yīng)作進(jìn)一步觀察及作一療程抗風(fēng)濕治療。對(duì)有舞蹈病的患者應(yīng)在上述治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜劑,如地西泮、巴比妥或氯丙嗪等,應(yīng)盡量避免強(qiáng)光噪音刺激。4．并發(fā)癥和合并癥治療在風(fēng)濕熱治療過程中或風(fēng)濕性心臟病反復(fù)風(fēng)濕熱活動(dòng)等,患者易患肺部感染,重癥可致心功能不全,有時(shí)并發(fā)心內(nèi)膜炎、高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥,高齡風(fēng)濕性心臟病患者還會(huì)合并冠心病以至急性心肌梗塞。這些情況可能與患者機(jī)體抵抗力下降或與糖皮質(zhì)激素和阿司匹林長(zhǎng)期治療有關(guān),亦可能與近年風(fēng)濕熱發(fā)病傾向于輕癥,風(fēng)濕性心臟病患者壽命較過去延長(zhǎng)而并發(fā)各種老年疾病有關(guān)。故在治療過程中,激素及非甾類抗炎藥的劑量和療程要適當(dāng),以免促使各種并發(fā)癥和合并癥的出現(xiàn)和加重。同時(shí)在治療中,需警惕各種可能性的出現(xiàn),及時(shí)加以處理,如心功能不全,應(yīng)予小劑量洋地黃和利尿劑；如感染應(yīng)針對(duì)不同病情,選擇有效抗生素；代謝異常及冠心病的治療亦應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。軟組織損傷康復(fù)<一>[概述]軟組織損傷是指骨與軟骨以外的組織損傷,如肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、脂肪墊、血管、皮膚等等?？祻?fù)醫(yī)學(xué)中常見的是四肢與軀干部位的軟組織損傷,若能得到及時(shí)、正確的處理,則預(yù)后較好。損傷嚴(yán)重者或處理不及時(shí)、不得當(dāng),可能遷延為慢性軟組織損傷。<二>臨床表現(xiàn)1．局部腫脹、疼痛,可伴有皮膚的撕裂傷。2.可伴有鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。韌帶損傷或斷裂可造成相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限和異常。活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)可導(dǎo)致疼痛加重。<三>診斷要點(diǎn)1．明確的外傷史。2．體格檢查局部腫脹,壓痛,不同的韌帶、肌腱等軟組織損傷有各自相應(yīng)的陽(yáng)性查體結(jié)果。3．MRI檢查可以確定損傷的有無(wú)及其程度。4．康復(fù)評(píng)定疼痛評(píng)分,肢體周徑測(cè)量,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定等。<四>治療方案及原則1．物理治療<1>傷后12～24小時(shí)內(nèi)：主要治療目標(biāo)是消炎止痛,常用的措施是"RICE"常規(guī)處理,即局部休息<R>、冰敷<I>、加壓包扎<C>及抬高患肢<E>。局部冷療可止血、消腫、鎮(zhèn)痛,切忌揉捏損傷部位及熱敷,以免加重出血及損傷?？捎枵{(diào)制中頻療法以鎮(zhèn)痛。冷療和調(diào)制中頻療法可以每天數(shù)次,每次不超過20分鐘。<2>傷后24～48小時(shí)后：可進(jìn)行熱療,如超短波療法、石蠟療法、濕熱敷、超聲波療法、小劑量的氦氖激光局部照射治療、溫?zé)岬椭懿?、調(diào)制中頻、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療以消腫、消炎、鎮(zhèn)痛、改善局部血液循環(huán)、減輕粘連。每天一次到多次,每次不超過15～30分鐘。<3>發(fā)展為慢性損傷后：可予直流電碘離子導(dǎo)入及調(diào)制中頻、超短波療法,局部壓痛明顯者可予以局部封閉治療。2．運(yùn)動(dòng)治療急性期疼痛劇烈,應(yīng)局部制動(dòng),減少肌肉活動(dòng)。急性期過后可酌情進(jìn)行相應(yīng)肌肉及關(guān)節(jié)的活動(dòng),以改善血液循環(huán),恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及肌力。早期活動(dòng)以不痛為原則,后期為了克服關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙可以有輕度疼痛。3．藥物治療急性期疼痛明顯,予鎮(zhèn)痛藥物以緩解癥狀,配合活血化淤藥物以改善血液循環(huán),促進(jìn)組織修復(fù)。4．手術(shù)治療韌帶、肌肉、肌腱完全斷裂以手術(shù)修復(fù)為首選,術(shù)后盡早進(jìn)行物理治療及運(yùn)動(dòng)治療。不完全斷裂不一定需要手術(shù)修復(fù)。不同部位的韌帶損傷運(yùn)動(dòng)治療的時(shí)機(jī)有所差異?？祻?fù)治療的原則是在適當(dāng)保護(hù)下早期運(yùn)動(dòng),以避免并發(fā)癥的發(fā)生。原發(fā)性高血壓[概述]高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高,同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明,目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素[包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)<renin_angiotelisinsys—tem,RAS>異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等]使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。約占高血壓病的95％。長(zhǎng)期高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,并可影響到靶器官<如心、腦、腎等>結(jié)構(gòu)和功能的改變,最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。[臨床表現(xiàn)]1．起病緩慢,早期常無(wú)癥狀,往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高,可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀,但癥狀與血壓水平并不一定相關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng),血壓升高逐漸趨于明顯而持久,但1天之內(nèi),白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音。若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。2．靶器官的損害高血壓早期表現(xiàn)為心排血量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加。隨著高血壓的進(jìn)展,引起全身小動(dòng)脈的病變,表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變,中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄,使高血壓維持和發(fā)展,并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)為：①心臟疾病：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；②腦血管疾病：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；③腎臟疾病：蛋白尿、腎功能損害<輕度肌酐升高>、腎衰竭；④血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾病；⑤視網(wǎng)膜病變：出血、滲出,視乳頭水腫。[診斷要點(diǎn)]目前,我國(guó)采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140mmHg和<或>舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓,根據(jù)血壓增高的水平,可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)<表5—1>。表5-1血壓水平的定義和分類_____________________________________________________________________類別收縮壓〔mmHg舒張壓〔mmHg_____________________________________________________________________正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級(jí)高血壓〔輕度140-15990-992級(jí)高血壓〔中度160-179100-1093級(jí)高血壓〔重度≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90_____________________________________________________________________若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí),則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也司按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)重程度不僅與血壓升高的水平有關(guān),也須結(jié)合患者具有的心血管危險(xiǎn)因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià),危險(xiǎn)度分層亦是治療的目標(biāo)及預(yù)后判斷的必要依據(jù)。高血壓病的分型及分期：①緩進(jìn)型：此型分為3期。1期高血壓,靶器官無(wú)或基本無(wú)損傷,眼底一級(jí)改變；2期高血壓,靶器官結(jié)構(gòu)改變,但功能仍保持正常,眼底二級(jí)改變；3期高血壓：靶器官功能異常,眼底三至四級(jí)改變。②急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人,也可由緩進(jìn)型高血壓發(fā)展而來(lái),需具下列兩點(diǎn)：病情發(fā)展急驟,舒張壓持續(xù)在130mmHg以上；發(fā)生某種程度的心和<或>腦、腎功能不全,眼底出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。[治療方案及原則]1．原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)降低血壓,使血壓恢復(fù)至正常<<140／90mmHg>或理想水平<<120／80mrnHg>,對(duì)中青年患者<<60歲>,高血壓合并腎病患者應(yīng)使血壓降至130／80mmHg以下。老年人盡量降至150／90mmHg。2．非藥物治療包括改善生活方式,消除不利于身心健康的因素,如控制體重、減少膳食中脂肪的攝入量、適當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持樂觀心態(tài),提高應(yīng)激能力等。3．藥物治療常用的降壓藥物通常分為6大類。<1>利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等,噻嗪類應(yīng)用最為普遍,但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇升高,糖尿病及高脂血癥患者慎用,痛風(fēng)患者禁用。<2>B受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用,而且減少心肌耗氧量,適用于輕、中度高血壓,對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用,但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和周圍血管病患者禁用,且長(zhǎng)期應(yīng)用者不易突然停藥,以免血壓驟然上升。<3>鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者,尤其適用于老年人收縮期高血壓。<4>血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高血壓均有一定程度的降壓作用,可改善心室重構(gòu),減少心衰的再住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。最常見的不良反應(yīng)為干咳。<5>血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用于血管緊張素Ⅱ型受體,因而阻斷AngⅡ的血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應(yīng)證和禁忌證與ACEI相同。目前主要用于有ACEI適應(yīng)證又不能耐受其不良反應(yīng)的患者。<6>a受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后a1,受體而引起周圍血管阻力下降,產(chǎn)生降壓效應(yīng),代表性制劑為哌唑嗪。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低,對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反應(yīng)為直立性低血壓。4．降壓藥物的選擇<1>合并心力衰竭者,宜選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。<2>老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。<3>合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。<4>心肌梗死后患者可選擇無(wú)內(nèi)在交感活性的B受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。<5>伴有脂類代謝異常的患者可選用僅a受體阻滯劑。<6>伴妊娠者,禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,可選用甲基多巴。<7>合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜用B受體阻滯劑：痛風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用B受體阻滯劑及非二氯吡啶類鈣離子通道阻滯劑。總之,高血壓病的治療絕不是單純降低血壓,治療的目標(biāo)是防治心腦血管損傷,減少并發(fā)癥,降低病死率。腎結(jié)石[概述]腎結(jié)石分為代謝性和感染性兩大類,代謝性結(jié)石與遺傳因素有關(guān),?？刹槌龃x失常的疾病,飲食失調(diào)為重要促發(fā)因素。多見為含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石。發(fā)病機(jī)制主要為；①腎排出過多形成結(jié)石的晶體,尿濃縮,晶體呈過飽和狀態(tài)；②尿內(nèi)抑制物質(zhì)不足致結(jié)晶聚集成核；③存在導(dǎo)致尿液滯留因素,使結(jié)石增大。感染性結(jié)石發(fā)病機(jī)制是腎臟存在產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌感染,將尿素分解,尿呈堿性,形成磷酸鎂銨結(jié)石,感染使尿基質(zhì)增多,加速結(jié)石增大,常為雙側(cè)鑄形結(jié)石。[臨床表現(xiàn)]結(jié)石可發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)腎臟,男性發(fā)病率明顯高于女性。1．常見癥狀為患側(cè)腰痛、血尿,偶可排出結(jié)石,少數(shù)患者可無(wú)癥狀。合并感染時(shí)有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿混濁。2．雙側(cè)腎結(jié)石嚴(yán)重梗阻可致尿少、虛弱、貧血及尿毒癥癥狀。[診斷要點(diǎn)]1．現(xiàn)病史、過去史及家族史；2．體檢有無(wú)腰部叩擊痛,可否觸及增大的腎臟；3．尿常規(guī)、晶體及培養(yǎng)、血K、Na、BUN、Cr、Ca、P、UA；4．雙腎超聲診斷注意結(jié)石高回聲及聲影,腎盂、腎盞擴(kuò)張；5．X線平片顯示結(jié)石致密影,但不能顯示透X線的尿酸結(jié)石,IVU可查出結(jié)石,了解腎積水及腎功能情況,必要時(shí)作CT或MRI檢查。[治療方案及原則]1．排石療法適用于直徑<0.5cm的腎結(jié)石,采用多飲水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位引流,促進(jìn)結(jié)石排出。2．化學(xué)溶石適用于較小的尿酸石,低嘌呤飲食、堿化尿液,高尿酸血癥者內(nèi)服別嘌醇。3．體外沖擊波碎石<ESWL><1>適應(yīng)證<因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、機(jī)器性能有差異,仍需按患者具體情況予以選擇>。1>一般用于面積小于500mm2的結(jié)石,<2cm的腎盂結(jié)石最適合碎石治療。2>腎盂結(jié)石易擊碎,腎下盞結(jié)石若腎盂一大盞角<70度者不易排石。3>較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂銨石、尿酸石較易擊碎,致密的一水草酸鈣石、胱氨酸石難擊碎；結(jié)石與腎盂粘連難以擊碎和排出。<2>禁忌證1>全身出血性疾病。2>妊娠婦女。3>感染疾病活動(dòng)期。4>結(jié)石以下尿路梗阻。5>老年體弱,全身情況差或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。6>帶心臟起搏器者。7>開放性手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì),如：①雙側(cè)上尿路結(jié)石伴尿毒癥；②長(zhǎng)期梗阻致膿腎或腎無(wú)功能；③未排除結(jié)石合并腫瘤、結(jié)核者。<3>注意事項(xiàng)1>合并慢性尿路感染需使用抗生素3～4日,在靜脈滴注廣譜抗生素保護(hù)下進(jìn)行碎石。2>嚴(yán)格參照各型碎石機(jī)規(guī)定的工作電壓范圍,沖擊次數(shù)液電沖擊波少于2500～3000次,電磁沖擊波少于6000次。療程間隔7～14日,一般不宜超過3個(gè)療程。3>必要時(shí)插入雙J形輸尿管支架管。4．經(jīng)皮腎鏡取石<1>適用于較大的腎結(jié)石、鑄形腎結(jié)石、腎盞內(nèi)多發(fā)性結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石,手術(shù)或ESWL后殘留結(jié)石、腎盂輸尿管連接部<UPJ>梗阻合并結(jié)石。腔內(nèi)碎石采用激光、彈道或液電碎石器,需放置腎造瘺管或雙J形管。<2>經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療大的鹿角形結(jié)石。5．輸尿管鏡取石術(shù)<1>輸尿管硬鏡技術(shù)與ESWL聯(lián)合適用于腎盂結(jié)石。<2>軟性輸尿管鏡與可曲性腔內(nèi)碎石器可聯(lián)合治療腎盞結(jié)石。6．腹腔鏡腎盂切開取石,適用于簡(jiǎn)單的腎外型腎孟結(jié)石<經(jīng)腹膜后腔入路>。7．開放手術(shù)<1>適應(yīng)證：1>復(fù)雜性腎結(jié)石占據(jù)整個(gè)腎盂,伸展至多個(gè)腎盞或全鑄形結(jié)石。2>ESW-L或腔內(nèi)治療失敗。3>解剖畸形需同時(shí)施行成形手術(shù)。4>因解剖關(guān)系不宜作ESWL或腔內(nèi)操作,如過度肥胖、嚴(yán)重肢體攣縮、不能采取所需治療體位、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、腎移植術(shù)后。5>兼有其他疾病需縮短療程,避免并發(fā)癥,需1次取石成功者。<2>術(shù)式選擇：盡可能保存腎實(shí)質(zhì),按具體情況選擇,腎盂切開加彈道碎石,腎實(shí)質(zhì)切開取石；結(jié)石位于高度擴(kuò)張的腎盞或腎極,作腎盞或腎極切除；腎切除術(shù)只適用于腎功能嚴(yán)重?fù)p害的腎結(jié)石,合并難治感染,而對(duì)側(cè)腎功能良好者。<3>感染性腎結(jié)石手術(shù)前后使用抗感染藥物,盡量取凈結(jié)石,根除感染,以防復(fù)發(fā)。[注意事項(xiàng)]1．施行手術(shù)或各種治療前應(yīng)向患者說明各種可選療法的優(yōu)缺點(diǎn),按具體情況列舉可能發(fā)生的并發(fā)癥,如出血、感染、殘余結(jié)石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿瘺、腎功能受損。需要攜帶腎造瘺管或雙J形支架,必要時(shí)再次施行手術(shù)取石、整形甚至腎切除。取得患者完全理解、自愿,將上述情況記錄在手術(shù)申請(qǐng)書上,由患者簽字認(rèn)可。2．術(shù)后使用抗菌藥物至病情穩(wěn)定。3．出院前拍KUB或作B超檢查,了解有無(wú)殘余結(jié)石。作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。4．出院后定期回醫(yī)院復(fù)查。5．雙側(cè)結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石患者宜積極找尋病因,建議到有條件的醫(yī)院作尿石危險(xiǎn)因素分析,制訂防治方案。頸椎病[概述]頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)<神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等>,并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病。[分類]根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn),將頸椎病分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型、食道壓迫型及混合型。[診斷]1．診斷原則①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見符合,可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現(xiàn),而影像學(xué)所見正常者,應(yīng)注意除外其他疾患后方可診斷頸椎??；③僅有影像學(xué)異常,而無(wú)頸椎病臨床癥狀者,不應(yīng)診斷為頸椎病。2．各型頸椎病診斷原則除上述原則外,各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：<1>神經(jīng)根型：具有典型的根性癥狀<麻木、疼痛>,且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合；痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效<診斷明確者可不做此試驗(yàn)>；除外頸椎外病變<胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等>所致以上肢疼痛為主的疾患。<2>脊髓型：臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)；X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄；影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫；除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。<3>椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型眩暈；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；多伴有交感癥狀；除外眼源性、耳源性眩暈；除外頸動(dòng)脈口段<進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動(dòng)脈段>受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足；手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影<DSA>。<4>交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀,X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變,椎動(dòng)脈造影陰性。<5>食管壓迫型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難<經(jīng)食管鋇劑檢查證實(shí)>等。<6>混合型：可根據(jù)上述各型診斷要點(diǎn)進(jìn)行。[鑒別診斷]鑒別診斷需要注意以下問題：急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育性頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥,應(yīng)與椎病區(qū)分而列為獨(dú)立的臨床疾病。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史,影像學(xué)檢查證實(shí)間盤破裂或突出而無(wú)頸椎骨折或脫位,并有相應(yīng)臨床癥狀者。椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑的比值≤0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄,相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。發(fā)育性頸椎管狹窄可能是病的發(fā)病基礎(chǔ)。在確立診斷時(shí)椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退行性改變這兩個(gè)因素予以注意。當(dāng)影像學(xué)檢查證實(shí)有椎間盤退變性改變存在時(shí),應(yīng)同時(shí)列出"病"的診斷。頸椎不穩(wěn)癥是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象,是椎間盤退改變的繼發(fā)改變,也是頸椎病的范疇。[治療]手術(shù)治療<1>手術(shù)適應(yīng)證：頸椎病手術(shù)比較復(fù)雜,有一定風(fēng)險(xiǎn),因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握；頸椎病手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的,對(duì)于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病變無(wú)治療意義；在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受陛,以及患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度；頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同的瘸隋選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。各型的手術(shù)適應(yīng)證分別如下：1>神經(jīng)根型：原則上采取非手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3～6個(gè)月以上無(wú)效,或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作,而且癥狀比較嚴(yán)重,影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。2>脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無(wú)手術(shù)禁忌證,應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)于椎管較寬而癥狀較輕者,可以采取適宜的非手術(shù)治療,并定期隨診,無(wú)效或加重則手術(shù)治療。3>椎動(dòng)脈型：具有下列情況者可考慮手術(shù)：頸性眩暈有猝倒史,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；頸選擇性椎動(dòng)脈造影或DSA證實(shí)者。4>交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響患者生活,經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且證實(shí)為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。5>食管壓迫型：如因骨贅壓迫或刺激食管引起吞咽困難,經(jīng)非手術(shù)療法無(wú)效者,應(yīng)將骨贅切除。<2>手術(shù)方式：目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。前路手術(shù)的目的是：①?gòu)氐诇p壓；②穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：①無(wú)椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無(wú)效者<含節(jié)段性不穩(wěn)定>。手術(shù)方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨,另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。手術(shù)切除范圍可根據(jù)①神經(jīng)根損害的節(jié)段；②X線片顯示的退行性改變及不穩(wěn)定節(jié)段；③脊髓造影有梗阻的節(jié)段；④CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來(lái)決定。植骨方式很多,可根據(jù)具體情況選擇。后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓后方的壓迫,同時(shí)盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)：①椎管中矢狀徑與椎體中矢狀徑自的比值<0.75的節(jié)段；②神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；③脊髓前后方受壓的節(jié)段；④CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來(lái)確定。腰椎間盤突出癥[概述]腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。[臨床表現(xiàn)]1．腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前,也可兩者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史,也可無(wú)明確誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo),直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為L(zhǎng)3、L4間隙突出,因L4神經(jīng)根受壓迫,產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作,如咳嗽、噴嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加劇,休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位,并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛,只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者,常有間歇性跛行。2．脊柱側(cè)凸畸形主要彎曲在下腰部,前屈時(shí)更為明顯。側(cè)凸的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方,軀干一般向患側(cè)彎。例如,髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方,脊柱向患側(cè)彎曲,如向健側(cè)的彎曲則疼痛加劇。3．脊柱活動(dòng)受限髓核突出,壓迫神經(jīng)根,使腰肌呈保護(hù)性緊張,可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制,前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè),據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。4．腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn),并伴有向小腿或足部的放射痛,此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。5．直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性由于個(gè)人體質(zhì)的差異,該試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)