第六節(jié)-肝性腦病病人的護(hù)理課件

大家好1第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié) 肝性腦病病人的護(hù)理胡春玲2概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價245631主要內(nèi)容3學(xué)習(xí)重點與難點學(xué)習(xí)重點肝性腦病病人的身體狀況主要護(hù)理診斷飲食護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理及健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)難點能識別肝性腦病各期表現(xiàn)學(xué)習(xí)過程中注意運用分析、比較及歸納等方法，加深對肝性腦病各期的認(rèn)識4注意概述概念與臨床特點病因誘因發(fā)病機制5概念與臨床特點6肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為行為舉止異常和不同程度意識障礙。病因7肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。門體分流手術(shù)。重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎、肝癌等。誘因8上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白飲食便秘使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥發(fā)病機制9肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰

竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。主要學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰竭時，肝臟將氨合成尿素的能力

減退；門體分流存在時，腸道的氨未

經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨

增高。氨對大腦的毒性作用主要是干

擾腦的能量代謝及直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)。10假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰竭時β-羥酪胺和苯乙醇胺增多，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常興奮性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動，稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。11γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說GABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在門體分流和肝衰

竭時，可繞過肝進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障，激活GABA受體造成大腦功能紊亂。這種受體

還可與巴比妥類和苯二氮卓藥物結(jié)合，抑制

神經(jīng)傳導(dǎo)。12氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝衰竭時，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支鏈氨基酸如纈氨酸、亮氨酸減少，可促使芳香族氨基酸更多地進(jìn)入腦組織形成假神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)。13護(hù)理評估14健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查健康史重點詢問有無：肝炎、肝硬化及肝癌等病史。門體靜脈分流手術(shù)。長期使用損害肝臟藥物或嗜酒。上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白飲食、便秘、使用鎮(zhèn)

靜劑、麻醉等肝性腦病的誘發(fā)因素。15身體狀況16根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。0期17無行為異常、性格改變、腦電圖正常心理測試和智力測試輕微異常撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平

伸，肘關(guān)節(jié)固定，手

掌向背側(cè)伸展，手指

分開時，可見到手向

外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩

關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則

的撲擊樣抖動。若緊

握病人手一分鐘，能感到病人抖動18一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）19意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征

陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運動及運動失調(diào)。三期（昏睡期）20昏睡、精神錯亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。四期（昏迷期）21意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張

力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種

反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換

氣。腦電圖明顯異常。肝性腦病各期臨床特點22分期主要癥狀體征腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出正常二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性特征性異常三期（昏睡期）昏睡和精神錯亂撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性明顯異常四期（昏迷期）淺昏迷、深昏迷撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時腱反射和肌張力增高，深昏迷時各種反射消失明顯異常心理-社會狀況嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁?；杳院螅覍俪霈F(xiàn)緊張、恐懼心理。23輔助檢查24血氨：慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。腦電圖檢查：25典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。治療要點26本病尚無特效療法，常采用綜合治療消除誘因。減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：包括限制蛋白質(zhì)攝入量、灌腸或?qū)a、口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂：可用降氨藥物L(fēng)-鳥氨酸-L-門冬氨酸、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉、精氨酸等；口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液等。防治腦水腫，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。27常用藥物28肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，

嚴(yán)重肝性腦病在肝移

植后能得到顯著改善。29護(hù)理診斷30急性意識障礙 與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張 與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)31病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。護(hù)理措施32一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。飲食護(hù)理：見下表。33飲食護(hù)理34飲食成份護(hù)理要點蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐漸增加至每天40～60g，以植物蛋白為主熱量每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6脂肪減少攝入水、鈉腹水者限制攝入禁用堿性溶液灌腸35去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液病情觀察36肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。用藥護(hù)理37L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。38新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便

pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。39健康指導(dǎo)40疾病知識指導(dǎo)：避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病