第五章以人為中心的健康照顧課件

S第五章 以人為中心的健康照顧1杭州師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)目標(biāo)：21、通過學(xué)習(xí)，掌握生物-心理-社會(huì)

醫(yī)學(xué)模式是人類發(fā)展的必然趨勢。2、熟悉以病人為中心模式的基本點(diǎn)進(jìn)入病人的世界的真正含義。3、了解“疾病”、“病患”、和“患病”的不同概念。第一節(jié) 疾病與病人：兩個(gè)不同的關(guān)注中心一、醫(yī)師的關(guān)注中心病案一 一位52歲男性患者，職業(yè)工人，因高血壓史十余年，服有2種降壓藥，血壓控制在150/90mmHg,吸煙20支/天。近一年出現(xiàn)數(shù)次胸悶、心前區(qū)不適（詳見P57頁）3全科醫(yī)生通過詢問發(fā)現(xiàn)病人家中面臨的問題：1、妻子已下崗多年2、女兒還在上大學(xué)3、患者本人單位資產(chǎn)重組，病人也有可能面臨下崗。4處理方法：1、全科醫(yī)生給病人心理疏導(dǎo)（主要讓病人傾訴其內(nèi)心感受）2、給與支持、鼓勵(lì)、勸其戒煙3、給與適當(dāng)抗焦慮藥物4、

？5經(jīng)過以上處理，數(shù)周后病人血壓降至正6常，睡眼改善，焦慮情緒緩解，胸部痛發(fā)作次數(shù)減少。希波克拉底名言：7了解你的病人是個(gè)什么樣的人，比了解他們患了什么病，要重要的多。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重人的整體觀：1、認(rèn)為人體是一個(gè)多層次的整體，構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上是不可分割的。2、在功能上是相互協(xié)同、在病理上是相互影響的。8東西方的醫(yī)生對病人都注意全面觀1、出身、2、籍貫、經(jīng)歷、3、體質(zhì)狀況、4、人格特征、生活方式、5、家庭與社會(huì)環(huán)境、職業(yè)經(jīng)濟(jì)916世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)代開始的科學(xué)革命（解剖學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)） 使人們對疾病的本質(zhì)從系統(tǒng)、組織、細(xì)胞、分子不同層次加以認(rèn)識。10二、生物醫(yī)學(xué)模式——以疾病為中心11生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)越性表現(xiàn)在：以生物科學(xué)為基礎(chǔ)，具有客觀性和科學(xué)性。其理論和方法簡單、直觀，易于掌握。其資料、（實(shí)驗(yàn)室檢查活體及尸體檢查的結(jié)果可得到科學(xué)方法的確認(rèn)）（4）它使醫(yī)生能根除或治愈許多原來是致命的疾?。?xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)基礎(chǔ)上）12生物醫(yī)學(xué)模式的重要缺陷：以疾病為中心，忽視病人的需要醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人的依從性降低，不利于遵醫(yī),忽視病人的主觀能動(dòng)性、易機(jī)械化）醫(yī)生的思維局限、封閉，在西方國家，人口調(diào)查反映人群發(fā)病率及死亡率得到改善.但有不少人反映有持續(xù)不舒服。1321世紀(jì)，人們需要一種人性的，能使人健康得到全面照顧的醫(yī)學(xué)模式14三、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式-----以人為中心(一)

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是人類發(fā)展的必然趨勢1、20世紀(jì)中期前，影響人類健康主要傳染病和營養(yǎng)不良。2、當(dāng)今傳染病菌非傳染病菌

,心理社會(huì)壓力及行為、生活方式成為人類健康突出問題。1519世紀(jì)以來，隨著預(yù)防、流行病心理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、和醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的發(fā)展，導(dǎo)致新模式-生物-心理-醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生。16（二）病人的宏觀和微觀世界人存在于自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境所組成的生態(tài)系統(tǒng)中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點(diǎn)。17宏觀世界——

包括人與家庭、社區(qū)、文化、社會(huì)、國家和生態(tài)環(huán)境之間的關(guān)系。微觀世界——包括人與其系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞和生物大分子的關(guān)系，屬生命科學(xué)的范疇。18病人是既具有疾病的特征（微觀世界），又具有社會(huì)文化背景（宏觀世界）的個(gè)體，19因此，醫(yī)生自然而然應(yīng)當(dāng)以病人為中心。（三）以人為中心的健康照顧的基本點(diǎn)——進(jìn)入病人的世界，了解人的個(gè)性

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是以人的整體健康為最終目標(biāo)，疾病是病人的一部分而并非全部.病人的需求和期望是與生理疾病同等重要。20全科醫(yī)生不是作為旁觀者或指揮者，用病人的眼光看待其疾患，作為與病人平等相處的醫(yī)患互動(dòng)的一部分發(fā)揮作用。2122（四）全科醫(yī)師的“病人”范疇1、對“疾病”、病患、和患病的審視Disease譯為疾病

人體生物學(xué)的異常Illness譯為病患，指一個(gè)的自我感覺和判斷，他有不適感覺，也有癥狀，此種情況

可能同時(shí)存在疾病，也可能只是心理或社

會(huì)方面的失調(diào)。23sickness可譯為患病，指一種社會(huì)地位或狀態(tài)，即他人知道此人現(xiàn)處于有病狀態(tài)，以上三種情況可單獨(dú)存在，也可同時(shí)、交替存在?！凹膊橹行摹钡哪Ｊ匠浞謴?qiáng)調(diào)了disease的地位，卻不重視其它兩種情況。24“以病人為中心”（以人為本）的模式強(qiáng)調(diào)對三者同等對待。25國外一些名醫(yī)認(rèn)為：醫(yī)生應(yīng)具備三種眼光用顯微鏡檢查病人器官上可能病灶用肉眼審視面前的病人用望遠(yuǎn)鏡觀察病人的身后26272、全科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)病人無疾病時(shí)——提供預(yù)防保健，預(yù)防咨詢、生活方式指導(dǎo)，（一級預(yù)防）。疾病早期末分化——有早期癥狀時(shí)醫(yī)生應(yīng)能識別問題，提供預(yù)防干預(yù)（二級預(yù)防）28（3）疾病確診時(shí)——減少并發(fā)癥與后遺癥，避免殘障，提供康復(fù)和善終服務(wù)（三預(yù)防）。29全科醫(yī)生面臨的是建立和發(fā)展一種綜合的、整體的、持續(xù)的和人格化衛(wèi)生服務(wù)模式，這種服務(wù)要求全科醫(yī)生既了解疾病，又要理解病人。30全科醫(yī)生的責(zé)任在于維護(hù)其服務(wù)人群的健康，這要求全科醫(yī)生有群體觀念，其實(shí)踐應(yīng)著眼于人群，而不僅僅是病人個(gè)體。31第二節(jié) 以人為中心的病人照顧32案例二一、全科醫(yī)生應(yīng)診中的四項(xiàng)主要任務(wù)一位68歲女性病人,有糖尿病史10年，有高血壓史近20年，口服藥物控制血糖和血壓，偶而測血糖空腹在9mmol/L左右，血壓在

150/90mmHg,近一個(gè)月因口干、體重下降來就診。測空腹血糖16.8mmol/L.33案例二1、確認(rèn)和處理現(xiàn)存問題是全科醫(yī)生應(yīng)診時(shí)的主要核心任務(wù)。處理方案：向病人了解病情.從全科醫(yī)生角度分析患者血糖升高背后潛藏著的其他原因。從生物-心理-社會(huì)多角度多層面解剖。34在弄清上述問題的基礎(chǔ)上制定一個(gè)處理方案向病人解釋病情，表示同情、理解向病人說明處理方案，了解病人的看法與病人達(dá)成共識，協(xié)商、調(diào)整處理方案。爭取病人的自主性，承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。352、連續(xù)性問題的管理3、預(yù)防性照顧4、改善求醫(yī)遵醫(yī)行為全科醫(yī)生還應(yīng)對連續(xù)性的問題如慢性病等進(jìn)行管理（飲食、遺傳、及情緒）36現(xiàn)存問題就診原因37解剖生物層面心理層面社會(huì)層面分析問題的特性產(chǎn)生問題的可能心理背景問題對病人的影響產(chǎn)生問題的可能社會(huì)背景病人的看法、顧慮，期望圖6-3以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題3、向病人介紹高血壓慢性病平時(shí)的注意事項(xiàng)及其后果，利用每一次就診機(jī)會(huì)針38對病人的具體情況給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性照顧。4、在病人就醫(yī)過程中注意兩種病人求醫(yī)過多——

反映病人緊張或有依賴心理求醫(yī)過少——可能病人健康意識不夠或?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件所限。教育病人何時(shí)求醫(yī)尋求何種層次及類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何加強(qiáng)自我管理也是全科醫(yī)生的重要任務(wù)391979年Stott

和Davis將上述內(nèi)容歸納為四點(diǎn)：1、確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題2、管理連續(xù)性問題3、適時(shí)提供預(yù)防性照顧4、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為40應(yīng)診確認(rèn)現(xiàn)患問題預(yù)防性照顧管理連續(xù)性問題改善求醫(yī)遵醫(yī)行為圖6-4

全科醫(yī)師應(yīng)診中的主要任務(wù)41二、全科醫(yī)療的問診方式全科醫(yī)生的主要工作是“六位一體”，簡明的問診非常重要。以下是醫(yī)生與病人問診過程中的一段對話：詳見P65頁42Stuart

Lieberman(1986)年首次介紹了以BATHE作為廣泛采用的醫(yī)療記錄格式，B(background)——代表背景（最近你過得怎么樣？）A(affect)——代表“情感”（你對哪件事的感受？）T(trouble)——代表“煩惱”什么事最今你感到煩惱？

H(handling)——代表“處理”（你是如何處理哪事的）E(empathy)----移情，對病人的不幸表示理解43第三節(jié) 健康信念與醫(yī)患交流44（一）健康信念模型與就醫(yī)遵醫(yī)行為案例三、一位38歲的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，在酒店做廚師工作12年，吸煙史20年，每天一包，因反復(fù)頭暈2個(gè)月就診。檢查結(jié)果：血壓160/100mmHg,體重指數(shù)29kg/m2,有高膽固醇和高甘油三酯血癥，空腹血糖6mmol/L（詳見P66頁醫(yī)患對話）45從本例引申出以下幾個(gè)問題：1、醫(yī)生負(fù)責(zé)為病人看病2、了解病人的健康信念3、就醫(yī)行為4、遵醫(yī)囑性46健康的定義：47WHO1947年提出，健康是人的身體、精神和社會(huì)的完好狀態(tài)，即有良好的體能、充沛的精力，較好的人際交往和社會(huì)適應(yīng)能力，此外，近年重視道德健康。健康信念模型的重要意義：1、結(jié)核病嚴(yán)重程度的認(rèn)識2、針對上述疾病采取相應(yīng)的預(yù)防措施的利弊得失。3、病人采取行動(dòng)的可能性。4、將思想轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)的觸發(fā)因素48全科醫(yī)生在進(jìn)行健康照顧時(shí)需要能回答病人以下幾個(gè)問題：1、人們是否知道自己有罹患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)？2、人們是否感到采取某一健康保健行動(dòng)有困難，或者要付出的代價(jià)太大了？3、人們是否缺乏興趣？4、是否缺乏觸發(fā)因素促使人們采取行動(dòng)？49在以人為本，以病人為中心的照顧中注意:1、根據(jù)病人的具體情況，理解他們客觀的需要和主觀愿望2、尊重病人的意見，通過協(xié)商的過程，制定醫(yī)患