放射工作人員證申請(qǐng)書

放射工作人員證

申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（蓋章）：XXXX

申請(qǐng)日期：XX年XX月XX日

填寫說明

一、“放射診療項(xiàng)目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影

像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；

二、每名申請(qǐng)人員的一寸近期免冠彩色相片背面注明單位和姓名。

三、本申請(qǐng)表及申報(bào)資料一式一份。所交申請(qǐng)資料均要求使用A4紙，逐頁

加蓋公章；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明”系原件復(fù)印”

并加蓋單位公章。

四、申請(qǐng)表請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整

清晰；申請(qǐng)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，

使用A4紙打印，不要自行更改。

五、申報(bào)資料中同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，并應(yīng)按順序排列。

表：職業(yè)照射種類代碼

照射源職業(yè)分類及其代碼

鈾礦開采1A鈾礦水冷】B劭的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D

1核燃料循環(huán)

反應(yīng)堆運(yùn)行】E燃料后處理IF核燃料循環(huán)研究1G

診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2c

2醫(yī)學(xué)應(yīng)用放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F

工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3c

3工業(yè)應(yīng)用

放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E加速器運(yùn)行3F其它3G

民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4c

4天然源

石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F

5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5c其它5D

單位XX法定張三

名稱代表人

單位XX區(qū)XX路XX號(hào)負(fù)責(zé)人張三

地址/業(yè)主

XXXXX李四

固定電話

聯(lián)系人

系

聯(lián)

方式XXXXX

移動(dòng)電話

放射工作XXXXXX

郵編XXXXX項(xiàng)目

職工放射工作人醫(yī)療機(jī)構(gòu)

XXXXXXXXXXXX

人數(shù)員數(shù)許可證號(hào)

申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目:

放射工作人員證

附申報(bào)材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打“J”）

口1.身份證復(fù)印件（復(fù)印件）口頁

口2.放射工作人員上崗前放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）口頁

□3.放射工作人員近期免冠2寸半身彩色照片一張口張

□4.放射工作人員職業(yè)健康體檢資料口份

□5.放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測資料口份

□6.放射工作人員執(zhí)業(yè)資格證明口份

□7.授權(quán)委托書及被委托人身份證復(fù)印件（申請(qǐng)人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時(shí)提供）口頁

附申報(bào)材料共件一一頁

承諾書

本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的

1切后果。

申請(qǐng)單位（簽章）：

法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽名）：XXXXXXXX年XX月XXH

申請(qǐng)人員基本情況一覽表

出生照射種從事放射

姓名性別身份證號(hào)工作科室工作崗位

年月日類代碼工作時(shí)間

年月

李四男XXXXXXXXXXXX3A2年

XX日

授權(quán)委托書

茲授權(quán)委托李四（身份證號(hào)碼:XXXXXXXXXX）

代表我單位（本人）全權(quán)負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政許可證件申領(lǐng)工作的相關(guān)事宜。本委

托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結(jié)。

委托單位（簽章）：XX

委托人（簽名）：張三

被委托人（簽名）：李四

XXXX年XX月XX日

放射工作人員證

申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（蓋章）：________________________________

申請(qǐng)日期：________________________________________

填寫說明

一、“放射診療項(xiàng)目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影

像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；

二、每名申請(qǐng)人員的一寸近期免冠彩色相片背面注明單位和姓名。

三、本申請(qǐng)表及申報(bào)資料一式一份。所交申請(qǐng)資料均要求使用A4紙，逐頁

加蓋公章；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明”系原件復(fù)印”

并加蓋單位公章。

四、申請(qǐng)表請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整

清晰；申請(qǐng)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，

使用A4紙打印，不要自行更改。

五、申報(bào)資料中同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，并應(yīng)按順序排列。

表：職業(yè)照射種類代碼

照射源職業(yè)分類及其代碼

鈾礦開采1A鈾礦水冷】B劭的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D

1核燃料循環(huán)

反應(yīng)堆運(yùn)行】E燃料后處理IF核燃料循環(huán)研究1G

診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2c

2醫(yī)學(xué)應(yīng)用放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F

工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3c

3工業(yè)應(yīng)用

放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E加速器運(yùn)行3F其它3G

民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4c

4天然源

石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F

5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5c其它5D

單位江門市XXXXX醫(yī)院法定張三

名稱代表人

單位江門市蓬江區(qū)XXX路XX號(hào)負(fù)責(zé)人李四

地址/業(yè)主

XXXXXXX李四

固定電話

聯(lián)系人

系

聯(lián)

方式XXXXXXXXXXX

移動(dòng)電話

放射工作XXXXX

郵編項(xiàng)目

職工放射工作人醫(yī)療機(jī)構(gòu)

XXXXXXXXXXXX

人數(shù)員數(shù)許可證號(hào)

申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目:

放射工作人員證

附申報(bào)材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打“J”）

口1.身份證復(fù)印件（復(fù)印件）卬頁

口2.放射工作人員上崗前放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)合格證明（復(fù)印件）E］頁

□3.放射工作人員近期免冠2寸半身彩色照片一張小張

□4.放射工作人員職業(yè)健康體檢資料m份

□5.放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測資料m份

□6.放射工作人員執(zhí)業(yè)資格證明?份

□7.授權(quán)委托書及被委托人身份證復(fù)印件（申請(qǐng)人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時(shí)提供）舊頁

附申報(bào)材料共X件X頁

承諾書

本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的

1切后果。

申請(qǐng)單位（簽章）：

XXXXXXXX

法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽名）：XXXXXXX年XX月XX日

申請(qǐng)人員基本情況一覽表

出生年照射種從事放射

姓名性別身份證號(hào)工作科室