國家基層糖尿病防治管理手冊（2022）要點

國家基層糖尿病防治管理手冊（2022）要點

糖尿病基本知識

一、糖尿病定義

糖尿病是一組由多病因引起以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素

分泌和/或利用缺陷引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引

起多系統(tǒng)損傷，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官發(fā)生進行性病

變、功能減退及衰竭；病情嚴重或應激時可發(fā)生急性嚴重代謝紊亂，如糖

尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等。

二、流行病學

我國是世界上糖尿病患者最多的國家，近年來，雖然我國糖尿病防治工作

取得了較顯著的進展，但知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)狀仍然十分嚴峻。

三、糖尿病流行的重要影響因素

糖尿病的危險因素可以分為不可干預和可干預兩類。

不可干預的因素主要包括年齡、家族史或遺傳傾向、種族；

可干預的因素主要包括糖尿病前期（最重要的危險因素）、代謝綜合征（超

重/肥胖、高血壓、血脂異常X不健康飲食、身體活動不足、吸煙、可增

加糖尿病發(fā)生風險的藥物、致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境。我們要重點關注

可干預的危險因素，通過控制這些危險因素，預防或延緩糖尿病及其并發(fā)

癥的發(fā)生。

四、高血糖的健康危害及降糖獲益

糖尿病可以導致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多個靶器官的

損傷，是我國失明、終末期腎病、心腦血管事件和截肢的主要病因，疾病

負擔沉重。同時，在病情嚴重或應激時可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高血糖

高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥，嚴重時可危及生命。

血糖控制在糖尿病管理中具有重要意義，嚴格控制血糖可以降低糖尿病

相關并發(fā)癥的發(fā)生。

糖尿病診斷、分型與評估

一、高血糖狀態(tài)分類

表1高血糖狀態(tài)分類（WHO1999）（靜脈血漿葡萄糖，mmol/L）

IFG（空腹血糖受損）空腹6.1~<7.0//OGTT2h<7.8

IGT（糖耐量減低）空腹<7.0//OGTT2h7.8~<11.1

糖尿病空腹27.0〃OGTT2h>11.1

二、糖尿病診斷標準

目前我國糖尿病的診斷以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細血管血糖值僅作為

參考。

診斷標準

典型糖尿病癥狀：加上隨機血糖〃或加上空腹血糖2

7.0mmol/L〃或加上OGTT2血糖211.1mmol/L〃或加上HbA1c>

6.5%

無糖尿病典型癥狀者，須改日復查確認

三、糖尿病的分型

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年糖尿病的分型體系，將糖尿病分為4

種類型，即1型糖尿病（分免疫介導性和特發(fā)性X2型糖尿病、特殊類型

糖尿病和妊娠期糖尿病。

四、評估

糖尿病評估的目的是進一步明確糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風險，是確定糖

尿病治療策略的基礎。建議初診時及以后每年評估1次。評估內(nèi)容主要包

括病史、體格檢查及輔助檢杳。

糖尿病篩查

一、糖尿病高危人群定義

具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者，可視為2型糖尿病高危人

群：（1）有糖尿病前期史；（2）年齡240歲；（3）BMI>24kg/m2和/

或向心性（中心型）肥胖（男性腰圍290cm,女性腰圍285cm）;（4）-

級親屬（父母、同胞、子女）有糖尿病史；（5）缺乏體力活動者；（6）有

巨大兒分娩史或有GDM病史的女性;（7）有多囊卵巢綜合征病史的女性；

（8）有黑棘皮病者;（9）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（10）

HDL-C<0.90mmol/L和/或TG>2.22mmol/L,或正在接受調(diào)脂治療者；

（11）有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）史；（12）有類固醇類藥

物使用史；（13）長期接受抗精神病藥物或抗抑郁藥物治療。

二、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）

OGTT可用于糖尿病診斷及篩查，具體方法如下：

三、篩查指導

血糖檢測

一、毛細血管血糖檢測

（-）測試前的準備

（二）測試步驟

二、自我血糖監(jiān)測方案

（-）血糖監(jiān)測的頻率和時間點

（二）血糖監(jiān)測的原則

三、糖化血紅蛋白（HbA1c）

HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷標準，在臨床上已作為評估長期血糖

控制狀況的金標準，是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，也是

評估慢性并發(fā)癥發(fā)生風險的重要依據(jù)。

四、糖化白蛋白（GA）

GA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平，其正常參考值為

11%~17%0

糖尿病治療

糖尿病治療的關鍵點：行教育、勤監(jiān)測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘。"五

駕馬車"駕馭好。

一、糖尿病治療原則及控制目標

糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異

常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎

上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預期壽命。

同時也要遵循個體化原則，根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或

合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。中國2型糖尿病綜合控制

目標和HbA1c分層目標值建議見表5及表60

表5中國2型糖尿病綜合控制目標

血糖（mmol/L）:空腹4.4~7.0，非空腹＜10.0〃糖化血紅蛋白Alc（%）

＜7.0〃血壓（mmHg）＜130/80〃總膽固醇（mmol/L）＜45〃高密度脂

蛋白膽固醇（mmol/L）:男性＞1.0女性＞1.3〃甘油三釀mmol/L）＜1.7//

低密度脂蛋白膽固酉段mmol/L）未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6,

合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8〃體重指數(shù)（kg/m2）<24.0

表6糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）分層目標值建議（HbA1c水平〃適

用人群）

<6.5%//年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血

管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應

<7.0%//大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者

<8.0%//年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯

著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴重合并癥的患者

二、降糖治療策略與路徑

2型糖尿病的治療應根據(jù)患者病情等綜合因素制定個體化方案。生活方式

干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單

純生活方式干預不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿病藥物

治療的首選是二甲雙服。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙服應一直保

留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙服禁忌或不耐受二甲雙服的患者可根

據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、a-糖甘酶抑制劑、口塞嗖烷二酮類（TZDs）、-

肽基肽酶抑制劑（DPP-4i、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）

或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA、如單獨使用二甲雙肌治療

血糖未達標，則應加用不同機制的口服或注射類降糖藥物進行二聯(lián)治療。

二聯(lián)治療3個月不達標的患者，應啟動三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎上

加用一種不同機制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達標,

可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達標，則應將治

療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素注射或每日多次

預混胰島素注射X基層2型糖尿病患者降糖治療的主要治療路徑見圖1。

對于有條件的基層醫(yī)療機構推薦以下原則，即當患者合并ASCVD或有高

危因素（指年齡255歲并伴有冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄250%或

左心室肥厚\心力衰竭或慢性腎臟病，不論其HbA1c是否達標，只要沒

有禁忌，可考慮在二甲雙肌的基礎上加用SGLT-2i或GLP-1RA,具體治

療路徑可參見《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）1

三、糖尿病飲食計劃的制定和估算

（-）飲食原則

（1）合理飲食，吃動平衡，有助于血糖的良好控制。（2）主食定量，粗

細搭配，提倡低血糖指數(shù)的主食。（3）多吃蔬菜，水果適配，種類和顏色

要豐富多樣。（4）常吃魚禽，蛋肉適量，限制加工肉類制品攝入。（5）奶

類豆類，天天要有，零食加餐按需合理選擇。（6）清淡飲食，少油低鹽，

應當足量飲水且不飲酒。（7）定時定量，細嚼慢咽，根據(jù)實際情況少食多

餐。

（二）計算理想體重

（三）計算總熱量

（四）三大營養(yǎng)素的分配

（五）糖尿病飲食估算

（六）血糖生成指數(shù)（GI）

四、運動治療

運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動有助于控

制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高

危人群一級預防效果顯著。

（-）運動時應遵循的原則

（二）運動治療的禁忌

（三）運動的注意事項

五、降糖治療（未包括胰島素）

基層醫(yī)療機構應根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥

物。

（-）二甲雙肌

二甲雙肌是2型糖尿病患者的基礎用藥。如無禁忌且能耐受藥物者，二甲

雙服應貫穿藥物治療的全程。

（二）胰島素促泌劑

包括磺版類和格列奈類藥物。

（三）出糖吉酶抑制劑

（四）TZDs

（五）DPP-4i

（六）SGLT-2i

(-t)GLP-1RA

六、胰島素治療

（-）胰島素分類

根據(jù)來源和化學結構的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島

素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、

常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物、預

混胰島素、預混胰島素類似物以及雙胰島素類似物。

（二）胰島素的起始治療

2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月，若血糖仍未

達到控制目標，應及時起始胰島素治療。

1.基礎胰島素的使用：

2.預混胰島素的使用：

3.雙胰島素類似物的使用：

（三）胰島素的多次皮下注射

1.餐時+基礎胰島素:

2.每日2~3次預混胰島素（預混人胰島素每日2次，預混胰島素類似物

每日2~3次）：

（四）胰島素注射規(guī)范

七、降壓治療

高血壓是糖尿病的常見伴發(fā)病之一。一般糖尿病合并高血壓患者，在安全

達標的前提下降壓目標應＜130/80mmHg;糖尿病伴嚴重冠心病或年齡在

65~80歲的老年患者，可采取相對寬松的降壓目標值，控制在

140/90mmHg以下;80歲以上患者或有嚴重慢性疾?。ㄈ缧枰L期護理、

慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90mmHg以下。對于伴有缺血

性心臟病的老年高血壓患者，在強調(diào)收縮壓達標的同時應關注舒張壓，舒

張壓不宜低于60mmHg。

降壓藥物選擇時應綜合考慮降壓療效、對心腦腎的保護作用、安全性和

依從性以及對代謝的影響等因素。

八、調(diào)脂治療

進行調(diào)脂藥物治療時，LDL-C目標值：有明確ASCVD病史患者

LDL-C<1.8mmol/L,無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。

臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效

和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達標，可與其他調(diào)脂藥物

聯(lián)合使用（如依折麥布），針對極高?；颊呷羲÷?lián)合依折麥布4~6周后

仍不達標，可加用前蛋白轉化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK-9抑制劑，

能獲得安全有效的調(diào)脂效果，可進一步降低心血管風險。

九、抗血小板治療

糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進行抗血小板治療。在應用過

程中應充分評估出血風險，活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用。阿

司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯叱格雷。

十、老年糖尿病的治療

綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個體化血糖控制目標和治療

策略的基礎。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風險低的

口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對健康中

度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標，

但應避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。老年糖尿病患者的

降糖治療應該是在安全前

提下的有效治療。

糖尿病急性并發(fā)癥的識別和處理

一、低血糖

（-）低血糖分級標準

1.1級低血糖：血糖＜3.9mmol/L且23.0mmol/L。

2.2級低血糖：血糖＜3.0mmol/L。

3.3級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事

件，需要他人幫助的低血糖。

（二）診治流程

低血糖診治流程見圖30

二、同）血糖危象

高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）,

臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休

克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味\血壓低而尿量多

者，且血糖216.70101。1兒，應考慮高血糖危象，盡快進行轉診。

（—）DKA

1.臨床表現(xiàn)：DKA分為輕度、中度和重度。

2.實驗室檢查：

3.診斷：如血清酮體升高（血酮體23mmol/L）或尿糖和酮體陽性（++

以上）伴血糖增高（血糖>13.9mmol/L），血pH（pH<7.3）和/或二氧

化碳結合力降低（HCO3-<18mmol/L）,無論有無糖尿病病史，都可診斷

為DKA。

4.治療：DKA的治療原則為盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態(tài)，

降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因”方治

并發(fā)癥，降低病死率。

（二）HHS

1.臨床表現(xiàn)：

2.診斷：HHS的實驗室診斷參考標準是：（1）血糖N33.3mmol/L;

(2)有效血漿滲透壓2320mmol/L;(3)血清HCO3->18mmol/L或

動脈血pH>7.30;(4)尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱

陽性；(5)陰離子間隙<12mmol/L。

3.治療：治療原則主要包括積極補液，糾正脫水；小劑量胰島素靜脈輸

注控制血糖；糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及去除誘因和治療并發(fā)癥。

糖尿病慢性并發(fā)癥管理

一、糖尿病腎臟病

(一)定義

慢性腎臟病(CKD)包括各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙。

(二)篩查

(三)診斷與分期

糖尿病腎臟病通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降，同時排除其他CKD

而做出的臨床診斷。

推薦采用隨機尿測定UACR0

推薦每年檢測血肌酊(SCr)水平，并采用慢性腎臟病流行病學協(xié)作組

(CKD-EPI)公式計算eGFR0

(四)治療

1.生活方式干預：如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當運動等。

2.營養(yǎng)治療：推薦蛋白攝入量約0.8g-kg-1-d-10蛋白質(zhì)來源應以優(yōu)質(zhì)

蛋白為主，必要時可補充復方氏酮酸制劑。

3.控制血糖：SGLT-2i和GLP-1RA有降糖之外的腎臟保護作用。

4.控制血壓：推薦＞18歲非妊娠糖尿病患者血壓應控制在

130/80mmHg以下。

5.糾正血脂異常：

6.透析治療和移植：

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變

(一)定義

（二）篩查

（三）診斷與分期

（四）治療

1.良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展。

2.突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉診眼科；應轉診到對糖尿病視網(wǎng)膜病

變診治有豐富經(jīng)驗的眼科醫(yī)師。

三、糖尿病周圍神經(jīng)病變

（一）篩查

（二）診斷標準

（三）臨床診斷流程

（四）治療

1.針對病因治療：

2.針對神經(jīng)病變的發(fā)病機制治療：

3.疼痛管理：

四、糖尿病下肢動脈病變與足病

（一）定義

（二）篩查

（三）糖尿病足病患者日常生活注意事項

（四）診斷

1.糖尿病合并LEAD的診斷依據(jù)包括：

2.糖尿病足診斷包括：

（五）防治

1.糖尿病性LEAD的一級預防：

2.糖尿病性LEAD的二級預防：

3.糖尿病性LEAD的三級