抗菌素治療規(guī)范課件

抗菌素治療標(biāo)準(zhǔn)遂溪縣人民醫(yī)院王碧江分級(jí)管理內(nèi)容2背景與政策31

合理使用抗菌藥物33標(biāo)準(zhǔn)并促進(jìn)抗菌藥物的合理使用限制不必要的抗生素應(yīng)用推薦強(qiáng)度*

制定醫(yī)院抗生素應(yīng)用指南2

組建抗生素應(yīng)用質(zhì)量促進(jìn)小組2

抗生素應(yīng)用教育與培訓(xùn)2

抗生素應(yīng)用干預(yù)機(jī)制2

多學(xué)科的診療指南2

醫(yī)院抗生素限制2

應(yīng)用窄譜與舊抗生素?

定量細(xì)菌培養(yǎng)協(xié)助感染診斷?優(yōu)化抗生素治療效果

智能系統(tǒng)避免不適當(dāng)用藥2

抗生素聯(lián)合應(yīng)用?

發(fā)揮抗感染專(zhuān)家的價(jià)值2

抗生素循環(huán)使用2

特殊區(qū)域的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療3

抗生素合理預(yù)防應(yīng)用?

避免常規(guī)使用抗生素氣道消化道去污?策略與方法ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159-177，TimothyH.Dellit

1依據(jù)來(lái)源于1個(gè)以上設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2依據(jù)來(lái)源于1個(gè)以上經(jīng)過(guò)良好設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，但試驗(yàn)不是按隨機(jī)原則設(shè)計(jì)的，或來(lái)源于大樣本或病例對(duì)照的分析研究（盡量是多中心），或來(lái)源于多個(gè)時(shí)間段的臨床試驗(yàn)，或來(lái)源于結(jié)論明確的無(wú)對(duì)照試驗(yàn)3權(quán)威專(zhuān)家的觀點(diǎn)，或以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，或描述性研究或論文，或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)告*1.衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004〕285號(hào))〔省及院內(nèi)都有配套文件〕第一局部“抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么〞第二局部“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理〞抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理第三局部“各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知〞第四局部“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療〞相關(guān)文件2.?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2021)38號(hào))第三條：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度以下藥物作為“特殊使用〞類(lèi)別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用〞類(lèi)別抗菌藥物品種。3.?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?〔衛(wèi)生部令第84號(hào)〕〔2021年5月8日〕第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理抗菌藥物分級(jí)管理目錄由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定，報(bào)衛(wèi)生部備案。4.關(guān)于印發(fā)安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄〔2021版〕的通知衛(wèi)醫(yī)秘〔2021〕509號(hào)〔〕收錄抗菌藥物品種164個(gè)。只包括全身作用的抗菌藥物〔含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥。是按照平安性、有效性、細(xì)菌耐藥情況和價(jià)格因素等分級(jí)管理原那么，將臨床常用的抗菌藥物進(jìn)行相應(yīng)分級(jí)后形成的目錄。該目錄不同于?國(guó)家根本藥物目錄?、?國(guó)家根本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄?等藥品目錄的性質(zhì)，僅對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理級(jí)別進(jìn)行劃分的目錄，是指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理的重要依據(jù)。?抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄?各地自行制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄。不同地區(qū)細(xì)菌耐藥性存在一定差異不同地區(qū)醫(yī)療保障水平存在一定差異不同地區(qū)用藥習(xí)慣存在一定差異。可以防止因臨床應(yīng)用抗菌藥物品種過(guò)于集中引發(fā)的細(xì)菌耐藥問(wèn)題。衛(wèi)生部也將結(jié)合各地目錄實(shí)施情況以及對(duì)全國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)的分析研判，適時(shí)對(duì)局部抗菌藥物品種的管理級(jí)別提出全國(guó)統(tǒng)一要求。序號(hào)省份公布日期1青海2012-4-182海南2012-4-243江蘇2012-5-314河南2012-7-235廣東2012-7-276上海2012-7-267浙江2012-7-268安徽2012-7-279貴州2012-7-2710湖北2012-7-2811內(nèi)蒙2012-7-3012北京2012-7-3113福建2012-8-114吉林2012-8-115山東2012-8-116新疆2012-8-117云南2012-8-118河北2012-8-119廣西2012-8-320天津2012-8-321重慶2012-8-5各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照“抗菌藥物分級(jí)管理目錄〞制訂本院的分級(jí)目錄。

醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級(jí)管理目錄，按分級(jí)目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)管理建立分級(jí)管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級(jí)管理，即：“非限制使用〞、“限制使用〞、“特殊使用〞抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；抗菌藥物分級(jí)定義特殊使用：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。使用人員分級(jí)管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用---主治以上職稱(chēng)醫(yī)師特殊使用---副高以上職稱(chēng)醫(yī)師

在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。抗菌藥物輕度與局部感染病人首選細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)其他兩級(jí)藥物效果不佳或耐藥非限制性使用

限制性使用

特殊使用

1.療效肯定，2.不良反應(yīng)小3.對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小4.價(jià)格相對(duì)較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價(jià)格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種1.嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)1.療效好2.毒副反應(yīng)相對(duì)較大3.價(jià)格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速

臨床療效藥物特點(diǎn)不良反應(yīng)

細(xì)菌耐藥性藥品價(jià)格分級(jí)使用原那么臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級(jí)抗菌藥物使用應(yīng)從嚴(yán)控制。MRSA

VRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌

MDR不動(dòng)桿菌

難辨梭狀芽孢桿菌

四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮多重耐藥菌的被誘導(dǎo)特殊使用級(jí)—38號(hào)文分級(jí)不等同于分線

將抗菌藥分為三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念。

限制使用類(lèi)藥物指適應(yīng)證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證。非限制使用類(lèi)是指在分級(jí)管理時(shí)不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥?！按栓曄拗品恰八曄拗茦?biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件

門(mén)急診處方、住院醫(yī)囑及其他形式處方。使用抗菌藥物的病程記錄，特別是換藥、會(huì)診、使用特殊級(jí)時(shí)病歷中應(yīng)有較詳細(xì)的文字表述。臨床上應(yīng)用抗菌藥物治療感染性疾病失敗的病例并不少見(jiàn)，迅速糾正和調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用是非常重要的。失敗原因主要考慮有以下情況：錯(cuò)用抗菌藥物抗菌藥物的劑量缺乏，或療程不夠，缺乏以控制致病菌抗菌藥物應(yīng)用較晚治療不及時(shí)機(jī)體抵抗力十分低下，防御機(jī)能不良沒(méi)有注意抗菌藥物在體內(nèi)的代謝途徑

治療中出現(xiàn)了副作用抗菌藥物的錯(cuò)誤聯(lián)合其他藥物的干擾作用患者代謝或排泄功能影響抗菌藥物本身的問(wèn)題我們常說(shuō)合理使用抗菌藥物，所謂“合理〞其含義較廣：通常是指哪些情況應(yīng)該使用抗菌藥物，哪些情況不該使用抗菌藥物；對(duì)某種感染、某種細(xì)菌選擇哪一種抗菌藥物；什么情況下應(yīng)該選擇兩種抗菌藥物的聯(lián)合以及哪兩種聯(lián)合為佳。

事實(shí)上，我們雖然選用了所謂合理的抗菌藥物，但臨床效果卻往往不盡人意，因而廣義的說(shuō)合理使用要從：①細(xì)菌的敏感性②藥效學(xué)特征③藥代動(dòng)力學(xué)④藥物穩(wěn)定性⑤患者的依從性以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面的因素考慮。

〔一〕從細(xì)菌的敏感性考慮

分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G-菌金葡萄G-菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++++++第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++++++第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+++++++++++—++++頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐抗菌藥物無(wú)高級(jí)、低級(jí)之分，只有細(xì)菌對(duì)其敏感不敏感之分，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同細(xì)菌的感染選用相應(yīng)敏感的抗菌藥物。廣闊臨床醫(yī)生對(duì)此已十分熟悉，應(yīng)注意細(xì)菌的檢查與藥敏試驗(yàn)，制定抗菌藥物使用指南是十分必要的。目前，臨床上亦經(jīng)常發(fā)生選用了針對(duì)性的抗菌藥物甚至已加大劑量，療效并不滿意，是否劑量愈大殺菌能力愈強(qiáng)，用藥間隔愈短愈好呢？我們不得不考慮藥效動(dòng)力學(xué)的因素?！捕硰乃幮?dòng)力學(xué)因素考慮藥效動(dòng)力學(xué)——是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用原理以及作用規(guī)律的一門(mén)分支科學(xué)。臨床醫(yī)師十分注重不同的作用原理而產(chǎn)生的抗菌藥物之間的相互作用，如協(xié)同、累加、拮抗和無(wú)關(guān)等情況。事實(shí)上藥物的劑量、劑型、給藥途徑與用藥方案等均可影響藥效。選擇適宜的劑量、給藥途徑以及用藥方案以到達(dá)最正確療效也是十分重要的。就抗菌藥物而言，根據(jù)藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，按其殺菌活性及其持續(xù)效應(yīng)可大致分為三類(lèi)。第一類(lèi)為濃度依賴(lài)性殺菌并具有抗菌后效應(yīng)特性者，如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。此類(lèi)藥物濃度越高殺菌率和殺菌范圍相應(yīng)增加；同時(shí)此類(lèi)藥物具有抗菌后效應(yīng)，即當(dāng)血藥濃度隨時(shí)間從峰濃度降至該藥對(duì)致病菌的最低抑菌濃度〔MIC〕以下時(shí)，仍有抗菌藥物的后效應(yīng)來(lái)阻止細(xì)菌的繼續(xù)生長(zhǎng)。如氨基糖苷類(lèi)其血藥峰濃度必須到達(dá)MIC的8-10倍才能到達(dá)抗菌效果，因此欲到達(dá)良好的抗菌效果必須提頂峰濃度，又因其存在后效應(yīng)，使用時(shí)可延長(zhǎng)間隔期。同時(shí)，這類(lèi)抗菌藥物又缺少后效應(yīng)，當(dāng)抗菌藥物濃度隨時(shí)間下降至細(xì)菌的MIC以下時(shí)，細(xì)菌又很快開(kāi)始繼續(xù)生長(zhǎng)，對(duì)這一類(lèi)抗菌藥物來(lái)說(shuō)，決定抗菌療效的重要因素是血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，一般要求50%以上的劑量間隔期血藥濃度超過(guò)MIC，欲到達(dá)此目的就必須縮短用藥間隔時(shí)間，每8小時(shí)甚至每6小時(shí)用藥一次，或持續(xù)靜脈滴注，盡可能保持穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度。

第三類(lèi)是時(shí)間依耐性又有后效應(yīng)者：如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及萬(wàn)古霉素等，屬時(shí)間依耐，因而需要維持較穩(wěn)定的超過(guò)MIC的血藥濃度，又因其存在后效應(yīng)，因而允許在劑量間隔期的血藥濃度略低于MIC。因此，對(duì)于不同藥效動(dòng)力學(xué)的藥物應(yīng)選用不同的用藥方案。抗菌藥物的抗菌效果斷定于：①機(jī)體的免疫狀態(tài)；②病原微生物對(duì)藥物的敏感性；③抗菌藥物的性能。三者關(guān)系密切，互相影響，因此，在選擇時(shí)應(yīng)注意這些特點(diǎn)，以到達(dá)預(yù)期的治療效果。對(duì)多數(shù)細(xì)菌感染性疾病，如能針對(duì)性的選用一種抗菌藥物，一般即可控制感染。但有些情況如：混合性細(xì)菌感染或病情嚴(yán)重，一時(shí)尚不能弄清病原菌者，也需要選擇兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合使用，以期獲得協(xié)同作用的效果，及時(shí)控制感染。

最好不要超過(guò)兩種抗菌藥物，療程不宜太長(zhǎng)，一旦弄清病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)針對(duì)性的減為一種抗菌藥物，用藥期間注意發(fā)生二重感染。但是不同的藥物，不同的個(gè)體，藥物的吸收、分布、代謝和排泄并不相同，臨床醫(yī)師還必須考慮藥代動(dòng)力學(xué)的因素?！踩硰乃幋鷦?dòng)力學(xué)因素考慮藥代動(dòng)力學(xué)是一門(mén)以時(shí)間函數(shù)定量地描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的科學(xué)，與臨床應(yīng)用抗菌藥物最有關(guān)的就是“半衰期〞，既然對(duì)于濃度依耐性又有后效應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)采用提頂峰濃度，延長(zhǎng)間隔期的方案，因此，半衰期是2-3小時(shí)的阿米卡星就可以全日劑量每日一次給藥的方案，使其峰濃度到達(dá)常見(jiàn)細(xì)菌的MIC的8-10倍，有效阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，又