急腹癥臨床診斷思維課件

遇見腹痛患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的病癥學(xué)起病急，病因雜，病情多變，涉及學(xué)科廣盡快作出診斷，防誤診、漏診，從而改善預(yù)后處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛病癥學(xué)經(jīng)典--腹痛急腹癥臨床診斷思維及處理程序情景李某，老工人，已婚，51歲。平時(shí)和工友關(guān)系不錯(cuò)、經(jīng)常在一起喝酒。近幾天一直感到上腹部隱痛不適，胃口差，1小時(shí)前突發(fā)右上腹劇痛并向全腹蔓延，伴惡心嘔吐1次，吐出午餐食物。下午5點(diǎn)由工友們抬到衛(wèi)生院就診，您是第一位接診醫(yī)生。接診的第1個(gè)步驟簡(jiǎn)單詢問病史檢查生命體征：意識(shí)〔清醒〕、血壓〔90/72mmHg〕、脈搏〔105次/分〕、呼吸〔23次/分〕重點(diǎn)體檢：面容〔痛苦貌〕、面色〔蒼白〕、心肺聽診、腹部視聽觸扣思考這屬于急腹癥嗎？患者處于休克狀態(tài)嗎？急腹癥定義接診的第2個(gè)步驟開放靜脈通道同時(shí)抽血查：血常規(guī)、生化放置血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀吸氧安置導(dǎo)尿管思考輸注什么液體？是否與家屬進(jìn)行告知溝通？接診的第3個(gè)步驟接診的第4個(gè)步驟影像學(xué)檢查前提：生命體征穩(wěn)定；或進(jìn)行床頭檢查B超檢查

立位腹部X片化驗(yàn)報(bào)告診斷腹腔內(nèi)出血失血性休克肝功能異常肝臟腫塊原發(fā)性肝癌肝硬化？

急腹癥的診斷原那么和要求

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快〞貫穿整個(gè)診斷過程

“三定〞〔定位、定性、定因診斷〕

處理溝通告知內(nèi)容：診斷及后續(xù)的治療轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，告知途中風(fēng)險(xiǎn)，患方簽字留檔，幫助聯(lián)系救護(hù)車留院治療，告知不良預(yù)后及實(shí)際業(yè)務(wù)水平，患方知情簽字留院治療生命體征監(jiān)測(cè)吸氧絕對(duì)臥床休息包扎加壓腹帶，限制腹式呼吸禁食輸液、輸血、輸血漿止血藥物保肝藥物止酸藥物急腹癥診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨病癥之一，涉及內(nèi)、外、婦等多個(gè)學(xué)科常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)急性腹痛臨床分類

炎癥性穿孔性腹部病變梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性腹外病變內(nèi)科〔腹外臟器〕真/假急性腹痛性病變

表1腹痛定位一般規(guī)律成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)

胃、十二指腸背部

膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)

膀胱腹股溝

輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊

睪丸臍部

心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下表4急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛＋±反跳痛＋

－肌緊張＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無先驅(qū)病癥腹痛由輕到重、由模糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反響〔發(fā)熱等〕于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)病癥腹痛呈間歇發(fā)作，模糊而固定腹痛是多病癥之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反響無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征急腹癥與腹外急性疼痛的鑒別肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期出現(xiàn)上腹或肩部病癥患側(cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐患側(cè)上腹部輕壓痛、肌緊張，但無腹膜刺激征呼吸道病癥、發(fā)熱心絞痛、心肌堵塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐腹部無明顯壓痛，無腹膜刺激征心律、心率、心電圖變化過敏性紫癜〔腹型〕好發(fā)兒童青少年毛細(xì)血管變態(tài)反響性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch〕型紫癜上感史及前驅(qū)病癥后首發(fā)病癥皮膚紫癜，以下肢伸側(cè)、臀部多見50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定病癥與體征不一致可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等腹型癲癇兒童青少年常見突發(fā)臍周、上腹劇痛〔絞痛或刀割樣痛〕伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次可有四肢抽搐、腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無發(fā)熱糖尿病性假性急腹癥〔假性腹膜炎〕酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢和腹膜失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張酷似急性腹膜炎、急性闌尾炎、急性腸梗阻急、慢性鉛中毒在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐頂壓腹部絞痛處可緩解壓痛不固定、無肌緊張齒齦緣有鉛線〔灰藍(lán)色〕明確的鉛作業(yè)或接觸〔含鉛汽油〕常見的婦科急腹癥腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安腎或輸尿管區(qū)壓痛、無肌緊張排尿異常、血尿

B超明確診斷急腹癥的定性診斷炎癥性腹膜炎；空腔臟器〔闌尾、膽囊、胃腸〕炎；實(shí)質(zhì)臟器〔胰腺〕炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎等等腹痛特點(diǎn)：1、由模糊到明確，由輕到重2、持續(xù)性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反響在腹痛后明顯

穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔腹痛特點(diǎn)：1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣2、持續(xù)性3、腹膜炎強(qiáng)烈4、全身中毒反響在穿孔后發(fā)生5、X線膈下游離氣體梗阻性腸梗阻、膽石病、泌尿系結(jié)石腹痛特點(diǎn)：1、起病急驟2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇3、痛時(shí)多伴胃腸道病癥4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒病癥內(nèi)臟破裂實(shí)質(zhì)臟器外傷性破裂、自發(fā)性破裂〔肝癌破裂、異位妊娠、黃體破裂〕腹痛特點(diǎn)：1、起病急驟〔+外傷史〕2、腹膜刺激征持續(xù)存在、腹膜炎體征較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克缺血性動(dòng)脈栓塞、閉塞〔腸系膜動(dòng)脈〕，血栓〔腸系膜、門靜脈〕，梗死〔腎、脾〕，腹部卒中腹痛特點(diǎn)：1、動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、起病急驟3、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕；有時(shí)與腹部體征不符4、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)急腹癥的診斷線索持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的病癥。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，那么腹痛繼發(fā)其后凡首診成人急腹癥，都