居民健康檔案表格

附件2居民健康檔案封面編號(hào)□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系：鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕名稱：村〔居〕委會(huì)名稱：建檔單位：建檔人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期：年月日填表根本要求一、根本要求〔一〕檔案填寫(xiě)一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書(shū)寫(xiě)。字跡要清楚,書(shū)寫(xiě)要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò),用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫(xiě)正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改?！捕吃诰用窠】禉n案的各種記錄表中，凡有備選答案的工程，應(yīng)在該工程欄的“□〞內(nèi)填寫(xiě)與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“□〞內(nèi)填寫(xiě)與“1男〞對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其他〞或者是“異常〞這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容，并在工程欄的“□〞內(nèi)填寫(xiě)與“其他〞或者是“異常〞選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫(xiě)“個(gè)人根本信息表〞中的既往疾病史時(shí)，假設(shè)該居民曾患有“腰椎間盤突出癥〞，那么在該工程中應(yīng)選擇“其他〞，既要在“其他〞選項(xiàng)后寫(xiě)明“腰椎間盤突出癥〞，同時(shí)在工程欄“□〞內(nèi)填寫(xiě)數(shù)字13。對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的工程用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫(xiě)?！踩吃跒榫用裉峁┰\療效勞過(guò)程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫(xiě)，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循《中醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657－1995，TCD)。二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為根底，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村〔居〕委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定根底。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》〔GB2260〕；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)那么》〔GB/T10114-2003〕編制；第三段為3位數(shù)字，表示村〔居〕民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫(xiě)健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫(xiě)居民健康檔案編號(hào)，但只需填寫(xiě)后8位編碼。三、各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼效勞對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診〔轉(zhuǎn)出〕單存根與雙向轉(zhuǎn)診〔回轉(zhuǎn)〕單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他各類表單中涉及的日期類工程，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫(xiě)。附件3個(gè)人根本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人聯(lián)系人姓名聯(lián)系人常住類型1戶籍2非戶籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、效勞業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員□婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□1無(wú)有：□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月1無(wú)2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無(wú)2有：名稱1時(shí)間時(shí)間□1無(wú)2有：原因1時(shí)間時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□〞內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□〞內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性〞對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱，可以多項(xiàng)選擇。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史?！?〕疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远囗?xiàng)選擇?！?〕手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。〔3〕外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比擬嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間?！?〕輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬〔父親、母親、兄弟姐妹、子女〕中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或病癥。有那么選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇皑暽蠈?xiě)明?？梢远囗?xiàng)選擇。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫(xiě)此項(xiàng)。附件4健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)病癥2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2根本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理〔0～3分〕2輕度依賴〔4～8分〕3中度依賴〔9～18分)4不能自理〔≥19分〕□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú)2有〔工種從業(yè)時(shí)間年〕毒物種類粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有其他防護(hù)措施1無(wú)2有□□□□□臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒(假牙)咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼右眼〔矯正視力：左眼右眼〕聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體眼底*1正常2異常□1正常2 潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他□1正常2黃染3充血4其他□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異?！趿_音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他□心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú)2有□□腹部壓痛：1無(wú)2有包塊：1無(wú)2有肝大：1無(wú)2有脾大：1無(wú)2有移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有□□□□□下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他□乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他□/□/□/□婦科*外陰1未見(jiàn)異常2異?！蹶幍?未見(jiàn)異常2異?！鯇m頸1未見(jiàn)異常2異?！鯇m體1未見(jiàn)異常2異?！醺郊?未見(jiàn)異常2異?！跗渌?輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異?！跄蛭⒘堪椎鞍?_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性□糖化血紅蛋白*%乙型肝炎外表抗原*1陰性2陽(yáng)性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?！魾超*1正常2異?！鯇m頸涂片*1正常2異?！跗渌?中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是2根本是□氣虛質(zhì)1是2傾向是□陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是□陰虛質(zhì)1是2傾向是□痰濕質(zhì)1是2傾向是□濕熱質(zhì)1是2傾向是□血瘀質(zhì)1是2傾向是□氣郁質(zhì)1是2傾向是□特秉質(zhì)1是2傾向是□現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異?！?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重〔目標(biāo)〕6建議接種疫苗7其他填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2．表中帶有*號(hào)的工程，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查工程，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查工程按照各專項(xiàng)效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求執(zhí)行。3．一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕。老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱〔如鉛筆、卡車、書(shū)〕，請(qǐng)您立刻重復(fù)〞。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表〞檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎〞或“你的情緒怎么樣〞。如答復(fù)“是〞或“我想不是十分好〞，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表〞檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫(xiě)“日吸煙量〞、“開(kāi)始吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏卡晳?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名〞〔注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外〕，判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部〞、“撿起這支筆〞、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。〞判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。6．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式〔未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式〕，如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；假設(shè)捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；外表光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7．輔助檢查該工程根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查工程按照各專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“－〞，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他〞一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。9．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远囗?xiàng)選擇?！脖緳趦?nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)〕10．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫(xiě)全稱。11．主要用藥情況〔老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性〞一欄〕：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。12．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。附件8居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號(hào)□□-□□□□□ABO血型□A□B□O□ABRH血型慢性病患病情況：□無(wú)□高血壓□糖尿病□腦卒中□冠心病□哮喘□職業(yè)病□其他疾病過(guò)敏史：〔正面〕〔反面〕家庭住址家庭緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系其他說(shuō)明：附件健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后□書(shū)面材料□圖片材料□印刷材料□影音材料□簽到表□其他材料填表人〔簽字〕：負(fù)責(zé)人〔簽字〕：填表時(shí)間：年月日附件2預(yù)防接種卡姓名編號(hào)□□□-□□□□□性別：出生日期：年月日監(jiān)護(hù)人姓名：與兒童關(guān)系：聯(lián)系：家庭現(xiàn)住址：縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕戶籍地址：1同家庭地址2省市縣〔區(qū)〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕遷入時(shí)間：年月日遷出時(shí)間：年月日遷出原因：疫苗異常反響史：接種禁忌：傳染病史:建卡日期：年月日建卡人：疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號(hào)接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦〔減毒〕活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗填表說(shuō)明1．姓名：根據(jù)兒童居民身份證的姓名填寫(xiě)?？蓵喝保瑑和∶髴?yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄。2．出生日期：按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫(xiě)，如19490101。3．監(jiān)護(hù)人姓名：只填寫(xiě)一個(gè)，并在“與兒童關(guān)系〞中注明母親、父親或其他關(guān)系。4．家庭現(xiàn)住址：只填寫(xiě)至鄉(xiāng)級(jí)。5．戶籍住址：假設(shè)同家庭現(xiàn)住址，那么在“同家庭現(xiàn)住址〞前數(shù)字1上劃“√〞，假設(shè)不同，請(qǐng)具體填寫(xiě)只填寫(xiě)至鄉(xiāng)級(jí)。6．異常反響史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問(wèn)后填寫(xiě)。7．每次完成接種后，接種醫(yī)生應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、接種單位等內(nèi)容登記到預(yù)防接種證中，并及時(shí)簽名；同時(shí)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、接種醫(yī)生等內(nèi)容登記到兒童預(yù)防接種卡中。其中，“接種部位〞只填寫(xiě)注射用疫苗的接種部位：左側(cè)用1表示，右側(cè)用2表示；“有效日期〞指有效截止日期。8．“備注〞欄用于記錄某疫苗某劑次接種的其他重要信息,例如：接種乙肝疫苗的種類〔酵母苗/CHO苗〕、接種百白破疫苗的種類〔全細(xì)胞苗/無(wú)細(xì)胞苗〕、特殊情況下的不同接種劑量等等。9．接種其他疫苗時(shí)，按上述內(nèi)容進(jìn)行登記。附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□性別0未知的性別1男2女□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系出生日期出生孕周周□助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱□/□新生兒窒息1無(wú)2有(Apgar評(píng)分：1分鐘5分鐘不詳〕□是否有畸型1無(wú)2有□新生兒聽(tīng)力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳□新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病□新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長(zhǎng)cm工□*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無(wú)2有□*大便1糊狀2稀□*大便次數(shù)次/日體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外觀1未見(jiàn)異常2異?！跛闹顒?dòng)度1未見(jiàn)異常2異常□耳外觀1未見(jiàn)異常2異?！躅i部包塊1無(wú)2有□鼻1未見(jiàn)異常2異?！酢蹩谇?未見(jiàn)異常2異?！醺亻T1未見(jiàn)異常2異?！跣姆温?tīng)診1未見(jiàn)異常2異?！跬馍称?未見(jiàn)異常2異常□腹部觸診1未見(jiàn)異常2異?！跫怪?未見(jiàn)異常2異?！跄殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：□指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．姓名：填寫(xiě)新生兒的姓名。如沒(méi)有取名那么填寫(xiě)母親姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年〔4位〕、月〔2位〕、日〔2位〕順序填寫(xiě)，如19490101。3．身份證號(hào)：填寫(xiě)新生兒身份證號(hào)，假設(shè)無(wú)，可暫時(shí)空缺，待戶口登記后再補(bǔ)填。4．父親、母親情況：分別填寫(xiě)新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系、出生日期。5．出生孕周：指新生兒出生時(shí)母親懷孕周數(shù)。6．新生兒聽(tīng)力篩查：詢問(wèn)是否做過(guò)新生兒聽(tīng)力篩查，將詢問(wèn)結(jié)果相應(yīng)在“通過(guò)〞、“未通過(guò)〞、“未篩查〞上劃“√〞。假設(shè)不清楚在“不詳〞上劃“√〞。7.新生兒疾病篩查：詢問(wèn)是否做過(guò)新生兒甲低、新生兒苯丙酮尿癥及其他遺傳代謝病的篩查，篩查過(guò)的在相應(yīng)疾病上面劃“√〞；假設(shè)是其他遺傳代謝病，將篩查的疾病名稱填入。8.喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)?；旌衔桂B(yǎng)指嬰兒在喂母乳同時(shí)，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng)指無(wú)母乳，完全喂其他乳類和代乳品。將詢問(wèn)結(jié)果在相應(yīng)方式上劃“√〞。9．“*〞為低出生體重、雙胎或早產(chǎn)兒需詢問(wèn)工程。10．查體眼外觀：嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動(dòng)的物體移動(dòng)，結(jié)膜無(wú)充血、溢淚、溢膿時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。耳外觀：當(dāng)外耳無(wú)畸形、外耳道無(wú)異常分泌物，無(wú)外耳濕疹，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。鼻：當(dāng)外觀正常且雙鼻孔通氣良好時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常?？谇唬寒?dāng)無(wú)唇腭裂、高腭弓、誕生牙、口腔炎癥〔口炎或鵝口瘡〕及其他口腔異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。腹部：肝脾觸診無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。四肢活動(dòng)度：上下肢活動(dòng)良好且對(duì)稱，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。頸部包塊:觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結(jié)果，在“有〞或“無(wú)〞上劃“√〞。皮膚：當(dāng)無(wú)色素異常，無(wú)黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無(wú)潮紅或糜爛時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為其他相應(yīng)異常。肛門：當(dāng)肛門完整無(wú)畸形時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。外生殖器：當(dāng)男孩無(wú)陰囊水腫、鞘膜積液、隱睪，女孩無(wú)陰唇粘連，外陰顏色正常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。11．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√〞，可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。12．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長(zhǎng)。附件21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重〔kg〕上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)〔cm〕上中下上中下上中下上中下頭圍〔cm〕-體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1有2無(wú)—————眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力——————————1通過(guò)2未通過(guò)—————口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)〔顆〕出牙數(shù)〔顆〕心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常---臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見(jiàn)異常2異?！闹?未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病病癥—————1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁1無(wú)2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．填表時(shí)，按照工程欄的文字表述，將在對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√〞。假設(shè)有其他異常，請(qǐng)具體描述。“—————〞表示本次隨訪時(shí)該工程不用檢查。2．體重、身長(zhǎng)：指檢查時(shí)實(shí)測(cè)的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上〞、“中〞、“下〞上劃“√〞。3．體格檢查〔1〕滿月：皮膚、頸部包塊、眼外觀、耳外觀、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見(jiàn)異常判定標(biāo)準(zhǔn)同新生兒家庭訪視。滿月及3月齡時(shí)，當(dāng)無(wú)口腔炎癥〔口炎或鵝口瘡〕及其他口腔異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常?！?〕3、6、8月齡：皮膚：當(dāng)無(wú)皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結(jié)等，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。眼外觀：結(jié)膜無(wú)充血、溢淚、溢膿判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。耳外觀：當(dāng)外耳無(wú)濕疹、畸形、外耳道無(wú)異常分泌物時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常聽(tīng)力：6月齡時(shí)使用行為測(cè)聽(tīng)的方法進(jìn)行聽(tīng)力篩查。檢查時(shí)應(yīng)避開(kāi)嬰兒視線，分別從不同的方向給予不同強(qiáng)度的聲音，觀察孩子的反響，大致地估測(cè)聽(tīng)力正常與否。口腔：3月齡時(shí)，當(dāng)無(wú)口腔炎癥〔口炎或鵝口瘡〕及其他口腔異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常，6和8月齡時(shí)按實(shí)際出牙數(shù)填寫(xiě)。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。腹部：肝脾觸診無(wú)異常，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。臍部：無(wú)臍疝，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。四肢：上下肢活動(dòng)良好且對(duì)稱，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。可疑佝僂病病癥：根據(jù)病癥的有無(wú)在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)上劃“√〞?？梢韶E病體征：根據(jù)體征的有無(wú)在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)上劃“√〞。肛門/外生殖器：男孩無(wú)陰囊水腫，無(wú)睪丸下降不全；女孩無(wú)陰唇粘連,肛門完整無(wú)畸形,判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。4．戶外活動(dòng)：詢問(wèn)家長(zhǎng)兒童在戶外活動(dòng)的平均時(shí)間后填寫(xiě)。5．服用維生素D：填寫(xiě)具體的維生素D名稱、每日劑量，按實(shí)際補(bǔ)充量填寫(xiě)，未補(bǔ)充，填寫(xiě)“0〞。6．發(fā)育評(píng)估：按照“兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖〞的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估每項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡通過(guò)的，為通過(guò)。否那么為不通過(guò)。7．兩次隨訪間患病情況：填寫(xiě)上次隨訪〔訪視〕到本次隨訪間兒童所患疾病情況，假設(shè)有，填寫(xiě)具體疾病名稱。8．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√〞，可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。9．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪日期，并告知家長(zhǎng)。附件31～2歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□月〔年〕齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下體格檢查面色1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm1閉合２未閉cm×cm—————眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)—————1通過(guò)2未通過(guò)—————出牙/齲齒數(shù)〔顆〕////心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常步態(tài)—————1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病體征1“O〞型腿2“X〞型腿1“O〞型腿2“X〞型腿1“O〞型腿2“X〞型腿—————血紅蛋白值—————g/L—————g/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日—————發(fā)育評(píng)估1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)—————兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．填表時(shí)，按照工程欄的文字表述，根據(jù)查體結(jié)果在對(duì)應(yīng)的序號(hào)上劃“√〞?！啊暠硎颈敬坞S訪時(shí)該工程不用檢查。2．體重、身長(zhǎng)：指檢查時(shí)實(shí)測(cè)的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上〞、“中〞、“下〞上劃“√〞。3．體格檢查皮膚：當(dāng)無(wú)皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結(jié)等，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。前囟：如果未閉，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體的數(shù)值。眼外觀：結(jié)膜無(wú)充血、無(wú)溢淚、無(wú)流膿判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。耳外觀：外耳無(wú)濕疹、畸形、外耳道無(wú)異常分泌物，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常聽(tīng)力：使用行為測(cè)聽(tīng)的方法進(jìn)行聽(tīng)力篩查。檢查時(shí)應(yīng)避開(kāi)小兒的視線，分別從不同的方向給予不同強(qiáng)度的聲音，觀察孩子的反響，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測(cè)聽(tīng)力正常與否。出牙數(shù)/齲齒數(shù)〔顆〕：填入出牙顆數(shù)和齲齒顆數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點(diǎn)或斑塊，外表粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結(jié)構(gòu)破壞為齲齒。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。腹部：肝脾觸診無(wú)異常，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。四肢：上下肢活動(dòng)良好且對(duì)稱，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。步態(tài)：無(wú)跛行，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常。佝僂病體征：根據(jù)體征的有無(wú)在對(duì)應(yīng)選項(xiàng)上劃“√〞。4．戶外活動(dòng)：詢問(wèn)家長(zhǎng)兒童在戶外活動(dòng)的平均時(shí)間后填寫(xiě)。5．服用維生素D：填寫(xiě)具體的維生素D名稱、每日劑量，按實(shí)際補(bǔ)充量填寫(xiě)，未補(bǔ)充，填寫(xiě)“0〞。6．發(fā)育評(píng)估：按照“兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖〞的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估〔見(jiàn)效勞標(biāo)準(zhǔn)指南〕。每項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡通過(guò)的，為通過(guò)。否那么為不通過(guò)。7．兩次隨訪間患病情況：填寫(xiě)上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，假設(shè)有，填寫(xiě)具體疾病名稱。8.其他：將需要記錄又不在標(biāo)目限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容時(shí)記錄在此。9轉(zhuǎn)診建議：轉(zhuǎn)診無(wú)、有在相應(yīng)數(shù)字上劃“√〞。并將轉(zhuǎn)診原因及接診機(jī)構(gòu)名稱填入。10．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√〞，可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。11．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長(zhǎng)。附件43～6歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育緩慢5超重體格檢查視力—————聽(tīng)力1通過(guò)2未過(guò)———————————————牙數(shù)〔顆〕/齲齒數(shù)////心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．填表時(shí)，按照工程欄的文字表述，在對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)前劃“√〞。假設(shè)有其他異常，請(qǐng)具體描述。“—————〞表示本次隨訪時(shí)該工程不用檢查。2．體重、身長(zhǎng)：指檢查時(shí)實(shí)測(cè)的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上〞、“中〞、“下〞上劃“√〞，并作出體格發(fā)育評(píng)價(jià)。3．體格檢查〔1〕視力檢查：填寫(xiě)具體數(shù)據(jù)，使用國(guó)際視力表或?qū)?shù)視力表均可?！?〕聽(tīng)力檢查：3歲時(shí)使用行為測(cè)聽(tīng)的方法進(jìn)行聽(tīng)力篩查，將結(jié)果在相應(yīng)數(shù)字上劃“√〞。〔3〕牙齒數(shù)與齲齒數(shù)：據(jù)實(shí)填寫(xiě)牙齒數(shù)和齲齒數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點(diǎn)或斑塊，外表粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結(jié)構(gòu)破壞為齲齒?！?〕心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無(wú)異常時(shí)，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常?！?〕腹部：肝脾觸診無(wú)異常，判斷為未見(jiàn)異常，否那么為異常?！?〕血紅蛋白值：填寫(xiě)實(shí)際測(cè)查數(shù)據(jù)?！?〕其他：將體格檢查中需要記錄又不在標(biāo)目限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容時(shí)記錄在此。4．兩次隨訪間患病情況：在所患疾病后填寫(xiě)住院次數(shù)。5．其他：當(dāng)有表格上未列入事宜，但須記錄時(shí)，在“其他〞欄目上填寫(xiě)。6．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√〞，可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。7．下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長(zhǎng)。附件1第1次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日或不詳預(yù)產(chǎn)期年月日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□個(gè)人史1吸煙2飲酒3服用藥物4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線6其他□/□/□/□/□婦科手術(shù)史1無(wú)２有□孕產(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡5出生缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/mmHg聽(tīng)診心臟：1未見(jiàn)異常2異?！醴尾浚?未見(jiàn)異常2異常□婦科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異?！蹶幍溃?未見(jiàn)異常2異常□宮頸：1未見(jiàn)異常2異?！踝訉m：1未見(jiàn)異常2異?！醺郊?1未見(jiàn)異常2異常□輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)值/L血小板計(jì)數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*1未見(jiàn)異常2滴蟲(chóng)3假絲酵母菌4其他□/□/□陰道清潔度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性2陽(yáng)性□HIV抗體檢測(cè)*1陰性2陽(yáng)性□B超*總體評(píng)估1未見(jiàn)異常2異?！醣＝≈笇?dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4防止致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無(wú)2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦〔盡量在孕12周前〕時(shí)填寫(xiě)。假設(shè)未建立居民健康檔案，需同時(shí)建立。隨訪時(shí)填寫(xiě)各工程對(duì)應(yīng)情況的數(shù)字。2．填表孕周：為填寫(xiě)此表時(shí)孕婦的懷孕周數(shù)。3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4．產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過(guò)28周的分娩次數(shù)。5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6．預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預(yù)產(chǎn)期日。7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過(guò)的疾病，可以多項(xiàng)選擇。8．家族史：填寫(xiě)孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，假設(shè)有，請(qǐng)具體說(shuō)明。9．個(gè)人史：可以多項(xiàng)選擇。10．孕產(chǎn)史：根據(jù)具體情況填寫(xiě)，假設(shè)有，填寫(xiě)次數(shù)，假設(shè)無(wú)，填寫(xiě)“0〞。11．體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕。12．體格檢查、婦科檢查及輔助檢查：進(jìn)行相應(yīng)檢查，并填寫(xiě)檢查結(jié)果。13．總體評(píng)估：根據(jù)孕婦總體情況進(jìn)行評(píng)估，假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常，具體描述異常情況。14．保健指導(dǎo)：填寫(xiě)相應(yīng)的保健指導(dǎo)內(nèi)容，可以多項(xiàng)選擇。15．轉(zhuǎn)診：假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫(xiě)。16．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪查日期，并告知孕婦。17．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2第2～5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□項(xiàng)目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主訴體重〔kg〕產(chǎn)科檢查宮底高度〔cm〕腹圍〔cm〕胎位胎心率〔次/分鐘〕血壓〔mmHg〕////血紅蛋白〔g/L〕尿蛋白其他輔助檢查*分類1未見(jiàn)異?！?異常1未見(jiàn)異常□2異常1未見(jiàn)異?！?異常1未見(jiàn)異常□2異常指導(dǎo)1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5其他1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5.自我監(jiān)護(hù)6.母乳喂養(yǎng)7其他1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5.自我監(jiān)測(cè)6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5.自我監(jiān)測(cè)6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．孕周：為此次隨訪時(shí)的妊娠周數(shù)。2．主訴：填寫(xiě)孕婦自述的主要病癥和不適。3．體重：填寫(xiě)此次測(cè)量的體重。4．產(chǎn)科檢查：按照要求進(jìn)行產(chǎn)科檢查，填寫(xiě)具體數(shù)值。5．血紅蛋白、尿蛋白：填寫(xiě)血紅蛋白、尿蛋白檢測(cè)結(jié)果。6．其他檢查：假設(shè)有其他輔助檢查，填寫(xiě)此處。7．分類：根據(jù)此次隨訪的情況，對(duì)孕婦進(jìn)行分類，假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常，寫(xiě)明具體情況。8．指導(dǎo)：可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。9．轉(zhuǎn)診：假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫(xiě)。10．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后醫(yī)生簽名。12．第4次和第5次產(chǎn)前隨訪效勞，應(yīng)該在確定好的分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心提供健康管理效勞和記錄。附件3產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日體溫℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見(jiàn)異常2異?！鯋郝?未見(jiàn)異常2異常□子宮1未見(jiàn)異常2異?！鮽?未見(jiàn)異常2異?！跗渌诸?未見(jiàn)異常2異?！踔笇?dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無(wú)2有□原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．本表為產(chǎn)婦出院后3～7天內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫(xiě)，產(chǎn)婦情況填寫(xiě)此表，新生兒情況填寫(xiě)“新生兒家庭訪視表〞。2．一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫(xiě)。3．血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫(xiě)具體數(shù)值。4．乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，假設(shè)有異常，具體描述。5．分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，假設(shè)為其他異常，具體寫(xiě)明情況。6．指導(dǎo)：可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。7．轉(zhuǎn)診：假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫(xiě)。8．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名。附件4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/ mmHg乳房1未見(jiàn)異常2異?！鯋郝?未見(jiàn)異常2異常□子宮1未見(jiàn)異常2異?！鮽?未見(jiàn)異常2異常□其他分類1已恢復(fù)2未恢復(fù)□指導(dǎo)1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)4其他□/□/□/□/□處理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診原因：機(jī)構(gòu)及科室：□隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫(xiě)。2．血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫(xiě)具體數(shù)值。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，假設(shè)有異常，具體描述。4．分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，假設(shè)為未恢復(fù)，具體寫(xiě)明情況。5．指導(dǎo)：可以多項(xiàng)選擇，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫(xiě)。6．處理：假設(shè)產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，那么結(jié)案。假設(shè)有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫(xiě)。7．隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無(wú)誤后檢查醫(yī)生簽名。附表老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分〔1〕進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035〔2〕梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成局部梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137〔3〕穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成—需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成局部穿衣完全需要幫助評(píng)分0035〔4〕如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但根本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510〔5〕活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分附件高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無(wú)病癥2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓〔mmHg〕體重〔kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／心率其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量〔支〕／／／／日飲酒量〔兩〕／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況〔咸淡〕輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1．本表為高血壓患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他〞一欄。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫(xiě)目前情況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類，斜線后填寫(xiě)患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意〞意為血壓控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意〞意為血壓控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無(wú)病癥2多飲3多食4多尿5視力