消化性潰瘍基層診療指南（2023年）（附帶圖表完整版）

消化性潰瘍基層診療指南(2023年)(一)定義瘍。潰瘍處黏膜缺損超過黏膜肌層，故不同于糜爛(erosio(二)流行病學(xué)據(jù)估計，約10%的人一生中曾患過消化性潰瘍，男性發(fā)病率高于女性。2007年在上海進(jìn)行的一項橫斷面調(diào)查顯示，該地區(qū)經(jīng)內(nèi)鏡確診的消化性潰瘍檢出率為17.2%,遠(yuǎn)高于西方人群(4.1%)[4];2021年在上海開展的一項問卷調(diào)查共納入1108名受試者，經(jīng)內(nèi)鏡確診的消化性潰瘍達(dá)9.1%,其中十二指腸潰瘍化性潰瘍的管理比以往更具挑戰(zhàn)性[7,8,9]。(三)分類1.按照消化性潰瘍發(fā)生部位分類：消化性潰瘍可發(fā)生于食管、胃及十二指2.按照消化性潰瘍病因分類：Hp感染及阿司匹林和其他非 3.特殊類型的消化性潰瘍：(1)復(fù)合性潰瘍：指胃與十二指腸同時存在活動性潰瘍，多見于男性，多(2)難治性潰瘍：難治性潰瘍指正規(guī)治療8周(十二指腸潰瘍)或12周(胃潰瘍)后，經(jīng)內(nèi)鏡檢查確定未愈合或愈合緩慢、頻繁復(fù)發(fā)的潰瘍。于侵襲因素增強(qiáng)，亦可能是防御/修復(fù)因素減腸潰瘍在發(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者主要是防御/修復(fù)侵襲因素增強(qiáng)[10]。進(jìn)潰瘍愈合。由于胃蛋白酶原激活和胃蛋白酶活性維持(需要pH<4.0)依賴胃上皮表面，亦可侵入到細(xì)胞間隙中。Hp憑借其螺旋狀菌體、鞭毛(運(yùn)動)和尿素酶(分解尿素、產(chǎn)生氨、抵御胃酸)等毒力因子作用，在胃型上皮(胃黏膜上皮和有胃化生的十二指腸黏膜上皮)定植，誘發(fā)瘍形成[11]。2018年美國休斯頓共識[12]以及2021年世界胃腸病學(xué)組織全球指南[13]均指出，現(xiàn)在或既往存在胃或十二指腸潰瘍的患者均需接受Hp檢測，直到病因用多種NSAIDs(包括阿司匹林)和劑量大小有關(guān)，還與患者既往發(fā)癥史、年齡(>70歲)、Hp感染、吸煙、合并應(yīng)用抗凝藥物或糖皮質(zhì)激素等因(三)其他藥物抑制劑(SSRIs)類藥物、抗血小板藥物(如氯吡格雷、雙膦酸鹽、西羅莫司等)的患者發(fā)生消化性潰瘍的風(fēng)險增加[21]。(四)吸煙發(fā)生率，其可能的發(fā)病機(jī)制包括吸煙增加胃酸氫鹽分泌，降低幽門括約肌張力導(dǎo)致十二指腸-胃反流(五)應(yīng)激和心理因素的調(diào)控[23]。(六)刺激性飲食的患病率[24]。(一)診斷1.臨床表現(xiàn)：本病的主要癥狀為上腹部疼痛，有時也表現(xiàn)為上腹部不適或(1)腹痛：上腹部疼痛是主要癥狀，但缺乏敏感性和特異性，功能性消化可發(fā)生夜間疼痛；胃潰瘍疼痛多在餐后1h內(nèi)出現(xiàn)，1~2h后逐漸緩解。除上腹疼痛外，還可有反酸、噯氣、燒心、上腹飽脹/不適、惡心、嘔吐、食欲減退等(2)以并發(fā)癥表現(xiàn)為首發(fā)癥狀：合并消化道出血的患者常表現(xiàn)為貧血、嘔血或黑便，近一半患者可在無任何預(yù)警癥狀的情況下突然出血，多見于服用者數(shù)正逐步下降，但患者死亡率仍高達(dá)5%~10%。穿孔通常表現(xiàn)為突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛，取決于患者年齡和合并癥，并發(fā)穿孔后患者的死亡率可達(dá)20%華法林、氯吡格雷、西洛他唑、利伐沙班等藥的使用史[30,31]。個病期，其中每一病期又可分為2個階段：(1)活動期(activestage,A):潰瘍基底部蒙有白色或黃白色厚苔，周邊黏膜充血、水腫(A1期),或周邊黏膜充血、水腫開始消退，四周出現(xiàn)再生上皮形成的紅暈向潰瘍圍攏，黏膜皺襞向潰瘍集中(H1期);或潰瘍面幾乎被再生上皮所覆蓋，黏膜皺襞更加向潰瘍集中(H2期)。期),最后轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨：?S2期)[32]。各期胃鏡表現(xiàn)見圖1(3)肉芽組織層。(4)瘢痕層：瘢痕層內(nèi)中、小動脈由于炎癥刺激出現(xiàn)增殖性動脈內(nèi)膜炎，妨礙組織再生，使?jié)儾灰子蟍31]。9.其他輔助檢查[32]方法為呼氣試驗，尿素呼氣試驗包括：13C尿素呼氣試驗、14C尿素檢測[33,34]。(3)糞便隱血及血常規(guī)檢查：以消化道出血表現(xiàn)為主訴的患者，需要行糞(二)鑒別診斷1.胃癌：胃潰瘍與胃癌從癥狀上不易鑒別，需依賴影像和內(nèi)鏡檢查，特別2.功能性消化不良：指有消化不良癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病(如肝膽系統(tǒng)疾病),檢查結(jié)果可完全正?；蛑挥休p度胃炎；表現(xiàn)為餐后上腹飽脹、噯有賴于X線和胃鏡檢查。3.慢性膽囊炎和膽石癥：對疼痛與進(jìn)食油膩有關(guān)、位于右上腹并放射至背4.肝臟疾?。焊闻K膿腫、腫瘤、炎癥等疾病可表現(xiàn)為右上腹疼痛，結(jié)合腹5.胰腺疾?。阂认傺?、腫瘤、假性囊腫等疾病都可表現(xiàn)為上腹疼痛，可表(三)并發(fā)癥1.上消化道出血：消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥是上消化道出血，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，是非靜脈曲張破裂出血最主要的病因[35]。對于出現(xiàn)上消化2.穿孔：當(dāng)潰瘍穿透胃、十二指腸漿膜層達(dá)游離腹腔時，即發(fā)生穿孔，在消化性潰瘍并發(fā)癥中占第2位。急性穿孔可(四)診斷流程門螺桿菌檢等圖2消化性潰瘍的診斷流程圖老年臨床醫(yī)學(xué)檢查。消化性潰瘍診斷流程見圖2.(五)轉(zhuǎn)診建議(1)難治性消化性潰瘍。(2)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)治療效果不佳，對消化性潰瘍診斷有疑問。(3)根除Hp治療失敗。(4)必須口服NSAIDs(包括阿司匹林)或合并其他系統(tǒng)疾病，需指導(dǎo)藥物(1)治療期間出現(xiàn)消化性潰瘍并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻。(2)出現(xiàn)消化道腫瘤報警癥狀：高齡、消化道出血、貧血、嘔吐、吞咽困煙等),消除癥狀，愈合潰瘍，防止?jié)儚?fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。不同患者消化性潰(一)生活方式干預(yù)(二)藥物治療1.抑制胃酸分泌[36,37,38,39,40]PPIs一般為常規(guī)劑量2次/d,飯前口服，常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、酶代謝的藥物(如氯吡格雷),應(yīng)該避免使用這類PPIs。維持治療為1次/d,口服。治療潰瘍的療程，通常十二指腸潰瘍?yōu)?~6周，胃潰瘍?yōu)?~8周。鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)是新型抑酸劑為1片/次、1次/d,十二指腸潰瘍治療(三)根除Hp治療霉素)可獲得高根除率。療程推薦為14d。高劑量雙聯(lián)方案：阿莫西林(3.0g/d,如1.0g、3次/d或0.75g、4次/d)聯(lián)合PPls,如艾司奧美拉唑或雷貝拉唑(雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量2次/d或標(biāo)準(zhǔn)劑量4次/d)也是合理選擇[42,43]。(四)NSAIDs潰瘍的治療[44,45]4.停服NSAIDs后，可用常規(guī)治療潰瘍方案進(jìn)行治療。(五)難治性潰瘍的治療[46]五、疾病管理[41](一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消化性潰瘍的管理流程是圖3十二指腸潰瘍基層管理流程圖老年臨床醫(yī)學(xué)6~8周6~8周是是老年臨床醫(yī)學(xué)老年臨床醫(yī)學(xué)注：Hp幽門螺桿菌；NSAIDs非甾體類抗炎藥圖4胃潰瘍基層管理流程圖(二)篩查建議在口服NSAIDs人群中進(jìn)行篩查，高危因素為高齡，既往有消化性潰瘍感染者。篩查的方法包括臨床癥狀、Hp檢測及糞便隱血試驗。(三)分級預(yù)防1.一級預(yù)防[23]應(yīng)避免。(3)應(yīng)激和心理因素：長期精神緊張、焦慮或情緒波動者、災(zāi)難性事件發(fā)(4)篩查Hp:對計劃長期口服NSAIDs(包括低劑量阿司匹林)的患者，篩查Hp,如為陽性，根除Hp。以上患者如年齡>35歲，根除Hp前行胃鏡檢查。(5)NSAIDs潰瘍的預(yù)防[18,41]:對存在消化性潰瘍病其他危險因素且中、高風(fēng)險者推薦預(yù)防(表1)。如果不能停服NSAIDs,推薦給予PPIs預(yù)防。(1)篩查Hp:對有消化性潰瘍病史的患者或有易患因素的高危人群篩查Hp,如陽性，根除Hp。根除療程結(jié)束4周后行呼氣試驗或胃鏡復(fù)查Hp。(2)有胃潰瘍病史患者需行胃鏡隨訪。(1)根除Hpc(2)停用NSAIDs或者更換消化道不良反應(yīng)較小的藥品。(3)治療非Hp消化性潰瘍時足量使用抑制胃酸分泌藥物，胃潰瘍者使用抑制胃酸分泌藥