局部解剖與手術(shù)學(xué)課件

空腸與回腸Jejunum＆ileum位置與形態(tài)占據(jù)結(jié)腸下區(qū)的大部，上段是空腸，始于十二指腸空腸曲，下段是回腸，末端接續(xù)盲腸。腹膜內(nèi)位器官借系膜懸附腹后壁，因此總稱系膜小腸?？?、回腸平均全長(zhǎng)為410.5cm。兩部間無(wú)明顯分界，大約空腸占近側(cè)的2／5，主要盤曲于結(jié)腸下區(qū)的左上部；回腸占遠(yuǎn)側(cè)的3／5，盤據(jù)結(jié)腸下區(qū)的右下部，并垂入盆腔。

口腔咽食管胃十二指腸小腸空腸回腸盲腸闌尾升結(jié)腸大腸結(jié)腸——橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸肛管系膜小腸消化管概況X線檢查時(shí),通常將小腸袢按部位分為六組第一組為十二指腸，位于腹上區(qū)；第二組為空腸上段，位于左腹外側(cè)區(qū)；第三組為空腸下段，在左髂區(qū)；第四組為回腸上段，位于臍區(qū)；第五組為回腸中段，在右腹外側(cè)區(qū)；第六組為回腸下段，右髂區(qū)、腹下區(qū)和盆腔。空、回腸區(qū)別空腸:徑粗，壁厚，色紅，弓稀，脂肪少。

粘膜環(huán)狀皺壁多而高，粘膜內(nèi)散在孤立淋巴濾泡?；啬c：徑細(xì)，壁薄，色白，弓密，脂肪多。環(huán)狀皺襞疏而低，粘膜內(nèi)除有孤立淋巴濾泡外，尚有集合淋巴濾泡。腸系膜mesentery小腸系膜由二層腹膜組成，其中含有分布到腸襻上的血管、神經(jīng)和淋巴，將空、回腸懸附于腹后壁。其在腹后壁附著處稱小腸系膜根，從第2腰椎左側(cè)斜向右下。到達(dá)右骶髂關(guān)節(jié)前方，長(zhǎng)約15cm。系膜緣處腸壁與兩層腹膜圍成系膜三角。該三角處腸壁無(wú)漿膜，不易愈合，故行小腸切除吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)妥善縫合，以免形成腸瘺和感染擴(kuò)散。

空、回腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸回結(jié)腸動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈空、回腸動(dòng)脈12～18條，彼此吻合成弓。小腸近側(cè)段只有l(wèi)～2級(jí)弓，遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)3～4級(jí)。末級(jí)弓發(fā)出直動(dòng)脈分布于腸壁，直動(dòng)脈間缺少吻合。腸切除吻合術(shù)時(shí)應(yīng)作扇形切除，并將對(duì)系膜緣側(cè)的腸壁稍多切除一些，以保證吻合口對(duì)系膜緣側(cè)有充分血供，避免術(shù)后缺血壞死或愈合不良形成腸瘺。與動(dòng)脈伴行，匯入腸系膜上靜脈。繼沿相應(yīng)動(dòng)脈右側(cè)上行，至胰頸后方，會(huì)合脾靜脈，形成門靜脈?？铡⒒啬c靜脈淋巴小腸淋巴管伴血管行走，注入腸系膜淋巴結(jié)。腸系膜淋巴結(jié)為數(shù)可達(dá)百余個(gè)，沿腸血管及血管弓分布，輸出管注入腸系膜上動(dòng)脈根部的腸系膜上淋巴結(jié)。后者的輸出管注入腹腔干周圍的腹腔淋巴結(jié)，最后匯為腸干注入乳糜池；部分輸出管直接匯入腸干入乳糜池。神經(jīng)空、回腸的神經(jīng)支配來(lái)自腹腔叢和腸系膜上叢，沿腸系膜上動(dòng)脈及其分支到腸壁，其中包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)三種纖維。小腸的交感神經(jīng)，起于脊髓9～11胸節(jié)，經(jīng)交感干、內(nèi)臟神經(jīng)入腹腔叢和腸系膜上叢。它們抑制腸的蠕動(dòng)和分泌，使腸的血管收縮。小腸的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，促進(jìn)腸的蠕動(dòng)和分泌。小腸的感覺(jué)神經(jīng)纖維隨交感和副交感神經(jīng)分別傳入脊髓9～11胸節(jié)和延髓。痛覺(jué)沖動(dòng)主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓，小腸病變時(shí)牽涉性痛出現(xiàn)于臍的周圍。Meckel憩室是胚胎卵黃管近側(cè)端殘留未閉所形成出現(xiàn)率約2％左右，一般位于回腸末段距回盲瓣50～100cm處呈盲囊狀，結(jié)構(gòu)與回腸相同，有時(shí)粘膜內(nèi)含有胃泌酸細(xì)胞或胰腺組織可發(fā)生潰瘍和炎癥，癥狀與闌尾炎相似結(jié)腸colon按其行程和部位分升結(jié)腸ascendingcolon：長(zhǎng)12～20cm。腹膜間位。內(nèi)側(cè)為右腸系膜竇及回腸袢，外側(cè)為右結(jié)腸旁溝，結(jié)腸右曲后面貼鄰右腎，內(nèi)側(cè)稍上方與十二指腸相鄰，前上方有肝右葉與膽囊。右腎周圍膿腫或肝膿腫偶可潰入結(jié)腸。橫結(jié)腸transversecolon：長(zhǎng)約40～50cm，腹膜內(nèi)位器官。橫結(jié)腸上方與肝、胃相鄰，下方與空、回腸相鄰，因此，常隨腸、胃的充盈變化而升降。降結(jié)腸descendingcolon：長(zhǎng)約25～30cm。腹膜間位。內(nèi)側(cè)為左腸系膜竇及空腸袢，外側(cè)為左結(jié)腸旁溝。乙狀結(jié)腸sigmoidcolon長(zhǎng)約40cm，腹膜內(nèi)位，有較長(zhǎng)的系膜，活動(dòng)性較大，可入盆腔，也可移至右下腹遮蓋回盲部，當(dāng)系膜過(guò)長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。形態(tài)特征結(jié)腸帶Colicbands結(jié)腸袋Haustraofcolon腸脂垂Epiploicaeappendices系膜帶mesocolicband網(wǎng)膜帶omentalband獨(dú)立帶freeband腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈左結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈

結(jié)腸的動(dòng)脈邊緣動(dòng)脈colicmarginalartery腸系膜上、下動(dòng)脈分出各結(jié)腸支之間，在結(jié)腸內(nèi)緣均相互吻合。從回盲部至乙狀結(jié)腸與直腸移行處，在近結(jié)腸邊緣形成一個(gè)動(dòng)脈弓，稱為邊緣動(dòng)脈。邊緣動(dòng)脈發(fā)出許多終末支稱直動(dòng)脈，后者又分長(zhǎng)、短支，短支多起自長(zhǎng)支，在系膜帶處穿入腸壁，長(zhǎng)支在漿膜下環(huán)繞腸管，至另外兩條結(jié)腸帶附近分支入腸脂垂后，穿入腸壁。中結(jié)腸動(dòng)脈左支與左結(jié)腸動(dòng)脈升支之間的邊緣動(dòng)脈往往吻合較差，甚至中斷，如中結(jié)腸動(dòng)脈左支受損，可能引起橫結(jié)腸左側(cè)部壞死。另外，在最下一條乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈分支間也往往缺少吻合，如最下乙狀結(jié)腸動(dòng)脈受損，可能引起乙狀結(jié)腸下部血流障礙，導(dǎo)致腸壁缺血壞死。但近年也有人證明上述部位仍存在恒定吻合，可保證側(cè)支循環(huán)血流通暢。靜脈結(jié)腸靜脈基本與動(dòng)脈伴行結(jié)腸左曲以上的靜脈血分別經(jīng)回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈左曲以下的靜脈則經(jīng)左結(jié)腸靜脈、乙狀結(jié)腸靜脈匯入腸系膜下靜脈最后均匯入門靜脈淋巴結(jié)腸的淋巴管穿出腸壁后沿血管行走，行程中有四組淋巴結(jié)

①結(jié)腸壁上淋巴結(jié)：位于腸壁漿膜深面，數(shù)量少，多分布于網(wǎng)膜帶和獨(dú)立帶附近

②結(jié)腸旁淋巴結(jié)：沿邊緣動(dòng)脈排列

③中間淋巴結(jié)：沿各結(jié)腸動(dòng)脈排列

④腸系膜上、下淋巴結(jié)：分別位于各結(jié)腸動(dòng)脈的根部和系膜上、下動(dòng)脈的根部。右半結(jié)腸的淋巴大部匯入腸系膜上淋巴結(jié)，左半結(jié)腸的淋巴大部匯入腸系膜下淋巴結(jié)。腸系膜上、下淋巴結(jié)的輸出管直接或經(jīng)腹腔干根部的腹腔淋巴結(jié)匯入腸干。小腸部分切除術(shù)

Enterectomy

Intestinalanastomosis手術(shù)適應(yīng)證1．由于血液供應(yīng)受阻而引起腸壞死者，如腸梗阻、絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸系膜外傷、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。2．嚴(yán)重的小腸損傷，不能行單純縫合修補(bǔ)者。3．小腸及其系膜的原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤。4．小腸局限性炎癥或狹窄引起腸梗阻者，如急性壞死性腸炎、克隆氏病、腸傷寒、腸結(jié)核等。5．某些小腸畸形，如米克爾憩室、先天性腸閉鎖或狹窄。6．小腸瘺須行腸瘺閉合者。7．廣泛的腸粘連分離困難，或漿膜損傷面過(guò)大者。麻醉、體位一般情況較好者，采用硬膜外麻醉。取仰臥位。

手術(shù)步驟1．切口

除絞窄性腹股溝疝外，宜采用右側(cè)經(jīng)腹直肌或右旁正中、中腹部正中切口2．探查病變、確定病變范圍探查腸管應(yīng)按順序進(jìn)行，操作要輕柔，避免損傷漿膜。找到病變后，提出病變的腸管。選擇適宜的切斷部位。3．分離腸系膜將預(yù)定切除腸管所屬的腸系膜分離切斷，如切除范圍在10cm以內(nèi)，可于腸系膜與腸管相接處進(jìn)行分離，如切除范圍較廣，腸系膜的分離應(yīng)呈扇形

4．切斷腸管腸系膜分離完成后，在預(yù)定切斷的腸段兩端，各以大直止血鉗斜行鉗夾，鉗尖斜向健側(cè)，使鉗與腸的橫軸約成30°角

游離小腸斷端的腸系膜，約0.5～1.0cm，使腸壁與無(wú)腸系膜脂肪附著，以備吻合。然后用腸鉗在距大直止血鉗3～5cm的健側(cè)鉗夾腸管。分別用干紗布?jí)|于遠(yuǎn)、近端的兩鉗之間，在腸鉗與止血鉗之間沿止血鉗切斷腸管，并移去病變腸段和用作保護(hù)的紗布。腸斷端粘膜用紅汞與生理鹽水棉球清拭，準(zhǔn)備行腸吻合5．腸吻合吻合方法有端端吻合和側(cè)側(cè)吻合兩種。一般多采用端端吻合，此種吻合符合生理、解剖要求。如不能進(jìn)行端端吻合時(shí)，可采用端側(cè)吻合術(shù)。側(cè)側(cè)吻合已較少應(yīng)用，其缺點(diǎn)較多。（1）端端吻合

將兩把腸鉗靠攏，注意使兩個(gè)腸管對(duì)齊，切勿發(fā)生扭曲。然后在腸管的系膜側(cè)和系膜對(duì)側(cè)，距斷端邊緣0.5cm各用1號(hào)絲線做兩腸管斷端漿肌層結(jié)節(jié)縫合，結(jié)扎縫線留作支持線全層縫合首先由后壁開(kāi)始，用00號(hào)鉻制腸線行全層連續(xù)縫合，第一針由腸系膜對(duì)側(cè)縫起，即由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，形成“U”字形縫合，并行結(jié)扎，線尾勿剪斷。連續(xù)縫合每針距腸管斷緣0.2～0.3cm，每針間距離0.3～0.5cm，依次向系膜側(cè)縫合縫至系膜側(cè)時(shí)，縫針由一端腸腔內(nèi)向腸壁外穿出，再由另一端腸管的腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，拉緊縫線即可使系膜側(cè)腸壁內(nèi)翻，再將縫針由對(duì)側(cè)腸腔內(nèi)穿出，至此轉(zhuǎn)入前壁縫合前壁縫合方法采用連續(xù)褥式內(nèi)翻縫合，即將縫針由腸壁外向腸腔內(nèi)穿入，隨即由腸腔內(nèi)向同一端腸壁外穿出，如此兩段腸管交替地輪流縫合，每針縫合后須將縫線拉緊，同時(shí)作好腸壁邊緣的內(nèi)翻，即可使兩腸壁的漿膜面相接觸縫至腸系膜對(duì)側(cè)，最后一針由腸壁外穿向腸腔內(nèi)與后壁第一針縫線線尾結(jié)扎，使線結(jié)結(jié)扎于腸腔內(nèi)，至此，前、后壁全層縫合已完成。除去腸鉗，更換吻合時(shí)用過(guò)的紗布、器械。手術(shù)人員用生理鹽水沖洗手套，再用酒精棉球涂擦手套進(jìn)行消毒。距全層縫線0.2cm，用1號(hào)絲線行前、后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合，縫合結(jié)扎后可將全層縫線完全覆蓋最后縫合腸系膜裂孔，以防遺留裂孔引起術(shù)后內(nèi)疝吻合完成后用拇、食兩指檢查吻合口大小，一般以易于通過(guò)食指為宜（2）側(cè)側(cè)吻合在切除腸管后，首先閉鎖兩個(gè)斷端。在腸管斷端的腸系膜側(cè)和腸系膜對(duì)側(cè)各縫合一針支持線。然后用00號(hào)鉻制腸線或1號(hào)絲線行腸管斷端全層縫合，用結(jié)節(jié)或連續(xù)縫合均可再將兩角各作漿肌層半煙包縫合，抽緊結(jié)扎半煙包縫合線即將兩角包埋提起兩半煙包縫合線，在其間用1號(hào)絲線行漿肌層結(jié)節(jié)縫合，使全層縫線完全埋入剪去縫線和支持線，去掉兩端的腸鉗由助手用兩把無(wú)齒鑷子提起腸系膜對(duì)側(cè)腸壁，術(shù)者用腸鉗沿腸管縱軸夾腸管，長(zhǎng)約8～10cm如此將兩腸段用腸鉗鉗夾后將兩腸鉗并列一起保持順蠕動(dòng)方向。第一層用1號(hào)絲線在靠近腸系膜側(cè)行后壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合剪去縫線，但要保留兩端縫線作支持線。將紗布?jí)|于兩腸管間并包繞兩側(cè)腸管壁，以防污染腹腔距第一層縫線0.5cm處，切開(kāi)兩腸管,長(zhǎng)約6cm，排出腸內(nèi)容物后壁全層縫合（第二層）。即用00號(hào)鉻制腸線由一端開(kāi)始，線結(jié)打在腸腔內(nèi)，向另一端行連續(xù)縫合當(dāng)縫至另一端時(shí)，縫針由腸腔內(nèi)穿出腸壁，轉(zhuǎn)向前壁的全層縫合縫至最后一針時(shí)，穿入腸腔內(nèi)，縫線與后壁全層縫線的線尾打結(jié)于腸腔內(nèi)去掉腸鉗，行前壁漿肌層結(jié)節(jié)縫合吻合完成后用雙手拇、食指試驗(yàn)吻合口大小，以通過(guò)兩食指為合適，一般吻合口約為4～5cm縫合閉鎖腸系膜孔6．縫合切口吻合完成后，如污染重或滲出液較多，可將滲液吸出，沖洗腹腔,回納腸管入腹腔，用大網(wǎng)膜覆蓋,按層縫合腹壁盲腸、闌尾盲腸

一、概述

十二指腸小腸空腸回腸

盲腸大腸闌尾升結(jié)腸結(jié)腸—橫結(jié)腸直腸降結(jié)腸肛管乙狀結(jié)腸二、位置形態(tài)位于右髂窩內(nèi)。粗而短，一般長(zhǎng)6～7cm。腹膜內(nèi)位，沒(méi)有系膜。與結(jié)腸似，有三條結(jié)腸帶，向下會(huì)聚于闌尾根部。是手術(shù)時(shí)尋找闌尾根部的標(biāo)志?；啬c末端連通盲腸，開(kāi)口處粘膜有上、下兩襞，稱為回盲瓣ileocecalvalve?；孛ぐ晗?～3cm處有闌尾腔的開(kāi)口。vermiformappendix闌尾一、形態(tài)闌尾為一蚓狀盲突，系膜短，易蜷曲。一般長(zhǎng)5～7cm（2~20），直徑0.5～0.6cm。小兒闌尾短粗，漏斗型，不易梗阻，但壁薄，炎癥早期時(shí)即易穿孔。二、位置多位于右髂窩內(nèi)。根部體表投影在臍至右髂前上棘連線的中外1／3交界處，稱McBurney點(diǎn)，或左、右髂前上棘連線的中右1／3交界處，稱Lanz點(diǎn)，闌尾炎時(shí)該點(diǎn)常有明顯壓痛。二、位置國(guó)人闌尾常見(jiàn)的位置

①回腸前位（28％）

②盆位（26％）

③盲腸后位（24％）

④回腸后位（8％）

⑤盲腸下位（6％）

二、位置少見(jiàn)位置①高位闌尾（在右肝下方）②低位闌尾（在盆腔內(nèi)）③左下腹位闌尾④盲腸壁漿膜下位⑤腹膜外位三、闌尾動(dòng)脈起于回結(jié)腸動(dòng)脈或其分支盲腸前、后動(dòng)脈在回腸末段后方入闌尾系膜內(nèi)，沿其游離緣走行，分支分布于闌尾。

三、闌尾動(dòng)脈多數(shù)為1支，少數(shù)為2支四、靜脈闌尾靜脈與動(dòng)脈伴行，經(jīng)回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈匯入門靜脈?；撔躁@尾炎時(shí)細(xì)菌栓子可隨靜脈血流入肝，而引起肝膿腫。五、易發(fā)生闌尾炎的解剖因素1.闌尾腔開(kāi)口于盲腸內(nèi)面回盲瓣下2～3cm處，小腸內(nèi)容物易墜入腔內(nèi)。2.闌尾為細(xì)長(zhǎng)盲管狀，入物不易排出。3.系膜短，闌尾長(zhǎng)，使闌尾迂曲，入物不易排出。4.移動(dòng)性盲腸時(shí)，闌尾易發(fā)生扭曲，導(dǎo)致闌尾腔梗阻。5.闌尾腔堵塞或梗阻是導(dǎo)致闌尾炎的主要原因。6.闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，一旦阻塞易發(fā)生闌尾壞死。一、概念臨床上通常將回腸末段、盲腸及闌尾統(tǒng)稱為回盲部?；孛げ慷?、回盲部的血運(yùn)闌尾切除術(shù)

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院局解手術(shù)學(xué)教研室適應(yīng)證1．單純性急性闌尾炎。

2．化膿性或壞疽性闌尾炎。

3．急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。

4．慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作者。

5．闌尾寄生蟲病，如闌尾蛔蟲癥。

6．闌尾周圍膿腫經(jīng)切開(kāi)引流術(shù)或經(jīng)非手術(shù)療法治愈后3個(gè)月，應(yīng)行闌尾切除術(shù)。麻醉、體位局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。小兒用全身麻醉。仰臥位。在妊娠晚期病人為尋找闌尾方便，可將右側(cè)臀部墊高。手術(shù)步驟1．切口及其選擇

切口有麥?zhǔn)辖诲e(cuò)切口和右下腹經(jīng)腹直肌切口。診斷明確，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的病人可采用右下腹麥?zhǔn)辖诲e(cuò)切口；診斷尚難確定或病情復(fù)雜的病人需用經(jīng)腹直肌切口，其優(yōu)點(diǎn)為切口可隨意向上、下延長(zhǎng)。如麥?zhǔn)辖诲e(cuò)切口不能充分顯露闌尾，可將切口內(nèi)側(cè)的腹直肌鞘前、后層切開(kāi)一部分。如再需要擴(kuò)大切口，可沿腹直肌外緣切開(kāi)，向上、下延長(zhǎng)。2．切開(kāi)腹膜與尋找闌尾

開(kāi)腹后首先顯露盲腸，沿結(jié)腸帶向下即可找到闌尾。用止血鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出。

3．切除闌尾

如盲腸與闌尾移動(dòng)性良好，闌尾系膜無(wú)粘連，容易將其提起時(shí)，可采用先離斷系膜的順行闌尾切除術(shù)。如炎癥較重，闌尾粘連固定不易提起，或闌尾系膜過(guò)短時(shí)，則用先離斷闌尾根部的逆行闌尾切除術(shù)。（1）順行切除闌尾

提起闌尾，用止血鉗穿通闌尾根部系膜，并帶過(guò)4號(hào)絲線兩條，一次將系膜全部結(jié)扎。然后，于兩結(jié)扎線間切斷系膜如系膜因感染水腫增厚，或含脂肪組織過(guò)多，一次結(jié)扎困難，則應(yīng)分束結(jié)扎、切斷。于距闌尾根部1.0cm（切除闌尾后殘端的兩倍距離）的盲腸壁上用4號(hào)絲線行漿肌層煙包縫合，暫不拉緊縫線。在距根部0.3cm處，用直止血鉗鉗夾挫滅闌尾再用7號(hào)絲線于挫滅處做結(jié)扎。闌尾周圍用干紗布保護(hù)，在闌尾根部結(jié)扎線的遠(yuǎn)端用止血鉗鉗夾，在鉗與結(jié)扎線間切斷闌尾。用石炭酸或碘酒和生理鹽水棉塊依次涂擦燒灼殘端粘膜。助手一手持無(wú)鉤鑷子提起煙包縫合外的盲腸壁，另一手用鑷子夾住闌尾殘端向盲腸內(nèi)按壓，同時(shí)術(shù)者雙手提起煙包縫合線并拉緊做結(jié)扎，使闌尾殘端埋沒(méi)于煙包縫合內(nèi)。

（2）逆行切除闌尾

首先沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，將根部與周圍粘連處分離，用止血鉗穿通根部系膜，并帶過(guò)7號(hào)絲線。再以直止血鉗夾挫闌尾根部，及其遠(yuǎn)側(cè)1cm處，于兩夾挫處做結(jié)扎，于結(jié)扎線間切斷闌尾，燒灼闌尾殘端粘膜。在盲腸壁上圍繞闌尾殘端做煙包縫合，并將其結(jié)扎，埋沒(méi)闌尾殘端。

然后用止血鉗由根部開(kāi)始逐步分離系膜，將其鉗夾、切斷，分別貫穿縫合結(jié)扎，直至闌尾尖端，切除闌尾。術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理1．切口：標(biāo)準(zhǔn)的右下腹麥?zhǔn)锨锌谶m合于大多數(shù)闌尾切除的需要。但是，闌尾的位置變異較多，須分別對(duì)待。最好選擇以壓痛點(diǎn)最明顯處為中心作交錯(cuò)切口。2．尋找闌尾：沿結(jié)腸帶尋找闌尾一般多無(wú)困難。但應(yīng)注意闌尾的變異。如闌尾位于盲腸后、腹膜外位，須切開(kāi)盲腸外、下的側(cè)腹膜。3．闌尾全切除：有時(shí)闌尾根部已有炎癥改變，根部無(wú)法結(jié)扎，可采用闌尾全切除。即在其根部與盲腸交界處，平行于結(jié)腸帶用銳刀片作梭形劃開(kāi)漿肌層，闌尾根部粘膜被剝出。用4號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部粘膜，靠結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)斷之，對(duì)緣結(jié)節(jié)縫合漿肌層三針，埋入殘端。脾，門靜脈

spleen,portalvein脾的臟面凹陷，中央有出入脾的血管、神經(jīng)等，稱脾門脾的位置脾位于左季肋區(qū)的肋弓深處相當(dāng)左側(cè)第9~11肋的深面，長(zhǎng)軸與第10肋一致脾后上端（極）平第9肋的上緣，距后正中線4～5cm，脾前下端（極）平第10肋，達(dá)腋中線脾與膈相貼，故脾的位置可隨呼吸和體位的不同而有變化，可有2～3cm的上下移動(dòng)。胃左腎橫結(jié)腸脾曲膈左腎上腺胰腺胃脾韌帶脾腎韌帶膈脾韌帶脾結(jié)腸韌帶脾動(dòng)脈脾動(dòng)脈起自腹腔干。脾動(dòng)脈在脾門附近分出１～３個(gè)一級(jí)分支，經(jīng)脾門入脾實(shí)質(zhì)，稱脾葉動(dòng)脈。脾葉動(dòng)脈再行分支，稱脾段動(dòng)脈，供應(yīng)相對(duì)獨(dú)立的一塊楔形脾段組織，楔形的底朝向膈面，尖朝向脾門。根據(jù)段動(dòng)脈的支數(shù)，可將脾分為三段型、四段型和五段型，以四段型為多，占94.8%。脾動(dòng)脈也可發(fā)出分支不經(jīng)脾門而在脾上極或下極直接入脾實(shí)質(zhì)，分別稱為上極動(dòng)脈和下極動(dòng)脈。上極動(dòng)脈脾靜脈脾靜脈由脾門處的２～６條（常見(jiàn)為３條）屬支匯集而成，通過(guò)脾腎韌帶，在脾動(dòng)脈下方與胰腺后方右行，在胰頸后方與腸系膜上靜脈匯合成門靜脈。行程中接受胃網(wǎng)膜左靜脈、胃短靜脈、胰腺的小靜脈支及腸系膜下靜脈。脾靜脈的管徑常為脾動(dòng)脈的兩倍，在門靜脈高壓癥時(shí)更為增大，且其壁更加變薄。在巨脾切除術(shù)分離、結(jié)扎脾靜脈時(shí)，應(yīng)仔細(xì)操作，以免破裂出血。由于某種原因，脾靜脈血運(yùn)不暢或發(fā)生阻塞，將引起充血性脾腫大及脾功能亢進(jìn)。副脾

accessoryspleen色澤、硬度、功能與脾同，出現(xiàn)率為5.76—35%其位置、數(shù)目、大小等均不恒定，多位于脾門、脾蒂、大網(wǎng)膜等處血小板減少性紫癜、溶血性貧血等行脾切除術(shù)時(shí)，應(yīng)一并切除副脾，以免癥狀復(fù)發(fā)。問(wèn)答題：脾切除術(shù)時(shí)需要切斷那些韌帶？結(jié)扎哪些血管？脾切除術(shù)的主要步驟是分離切斷脾周圍韌帶和結(jié)扎血管。脾切除術(shù)時(shí)需要切斷的韌帶和結(jié)扎的血管有：胃脾韌帶及其內(nèi)的胃短血管、胃網(wǎng)膜左血管。脾腎韌帶及其內(nèi)的脾動(dòng)、靜脈。膈脾韌帶。脾結(jié)腸韌帶。門靜脈系統(tǒng)模式圖組成

匯合的部位，一般在胰頸的后方，偶在胰頸、胰體交界處或胰頭的后方。因此，胰的病變?？衫奂案伍T靜脈。毗鄰自胰頸的后方上行，通過(guò)十二指腸上部的深面后進(jìn)入肝十二指腸韌帶，上行至第一肝門在肝十二指腸韌帶內(nèi)，肝門靜脈行的右前面為膽總管，左前面為肝固有動(dòng)脈，后面隔網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相鄰，多數(shù)肝門靜脈與下腔靜脈交叉成角，少數(shù)二者前后平行。門靜脈的特點(diǎn)肝門靜脈始末均為毛細(xì)血管。肝門靜脈及其屬支均缺乏瓣膜。肝門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)之間有著廣泛的吻合。分流現(xiàn)象。組成類型由于腸系膜下靜脈及胃左靜脈匯入部位的不同，肝門靜脈組成有各種類型腸系膜上靜脈外科干是回結(jié)腸靜脈與Henle干（右結(jié)腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈的匯合支）之間的一段腸系膜上靜脈。門脈高壓時(shí)可用此段行腸系膜上靜脈與下腔靜脈分流術(shù)。外科干Henle干回結(jié)腸靜脈胃胰襞當(dāng)肝門靜脈高壓癥行斷流術(shù)顯露胃左靜脈時(shí)，必須首先切開(kāi)肝胃韌帶，找到胃胰襞，切開(kāi)后，方能找到。門靜脈胃冠狀V,胃短V,胃后V食管V奇V腸系膜下V直腸上V髂內(nèi)V脾V,腸系膜上、下V睪丸（卵巢）V腰升V低位肋間后V附臍V腹壁上V胸腹壁V腹壁下V腹壁淺V髂外V下腔靜脈上腔靜脈RetziusV食管V叢臍周V網(wǎng)直腸V叢門靜脈胃冠狀V,胃短V,胃后V食管V奇V腸系膜下V直腸上V髂內(nèi)V脾V,腸系膜上、下V睪丸（卵巢）V腰升V低位肋間后V附臍V腹壁上V胸腹壁V腹壁下V腹壁淺V髂外V下腔靜脈上腔靜脈RetziusV食管V叢臍周V網(wǎng)直腸V叢海蛇頭食管胃底靜脈曲張痔瘡思考題

容昌肛泰“貼肚臍，治痔瘡”的解剖學(xué)原理是什么（它的有效成分是如何到達(dá)患處的）？

提示：榮昌肛泰的說(shuō)明書中解釋說(shuō)：藥物直接入血，避免了肝臟的第一次滅活，消除了首過(guò)效應(yīng)。鄭重聲明：本題并非廣告填空題：肝門靜脈的屬支主要有（）、（）、（）和腸系膜下靜脈，此外還有（）、（）、（）。肝門靜脈的屬支主要有（腸系膜上靜脈）、（脾靜脈）、（胃左靜脈）和腸系膜下靜脈，此外還有（胃右靜脈）、（膽囊靜脈）、（附臍靜脈）。名詞解釋：腸系膜上靜脈外科干

腸系膜上靜脈外科干是位于回結(jié)腸靜脈與Henle干之間的一段腸系膜上靜脈。由于該段腸系膜上靜脈與下腔靜脈距離很緊，且該段有足夠的長(zhǎng)度（2cm以上）及管徑，當(dāng)門靜脈高壓癥時(shí)，可用此處進(jìn)行分流術(shù)。

問(wèn)答題：門靜脈高壓癥時(shí),門、腔靜脈間有哪些側(cè)支循環(huán)途徑？可能出現(xiàn)哪些癥狀和體征？

可能出現(xiàn)的癥狀、體征如下：通過(guò)食管靜脈叢：門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈、胃短靜脈和胃后靜脈，在食管下段和賁門附近通過(guò)食管靜脈叢，與腔靜脈系統(tǒng)奇靜脈的食管靜脈相吻合。因此，當(dāng)門靜脈高壓癥時(shí)，可發(fā)生食管、胃底靜脈曲張，甚至破裂出血。通過(guò)直腸靜脈叢：門靜脈系統(tǒng)腸系膜下靜脈的直腸上靜脈，在直腸下段和肛管通過(guò)直腸靜脈叢，與腔靜脈系統(tǒng)骼內(nèi)靜脈的直腸下靜脈、肛靜脈相吻合。門靜脈高壓癥時(shí)，直腸下段和肛管的靜脈曲張形成痔.

通過(guò)臍周圍靜脈網(wǎng)：門靜脈系統(tǒng)的附臍靜脈，在臍周圍通過(guò)臍周靜脈網(wǎng)與上腔靜脈系統(tǒng)的腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈相吻合。同時(shí)也與下腔靜脈系統(tǒng)的腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合。在門靜脈高壓癥時(shí)，臍周圍的腹壁淺表靜脈曲張形成“海蛇頭”.通過(guò)Retzius靜脈：門靜脈系統(tǒng)的屬支脾靜脈、腸系膜上、下靜脈的部分小靜脈（如升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝裸區(qū)、胰和十二指腸等器官腹膜后部分的小靜脈），在腹膜后與腔靜脈系統(tǒng)的腰靜脈、低位肋間后靜脈、膈下靜脈及睪丸（卵巢）靜脈等相吻合，亦可成為側(cè)支循環(huán)的途徑。這些位于腹膜后連通門靜脈系與腔靜脈系的小靜脈，統(tǒng)稱為Retzius靜脈。問(wèn)答題：請(qǐng)說(shuō)出門靜脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)?門靜脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：與一般靜脈不同,它的起始端與終未端均為毛細(xì)血管。一端起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端終于肝小葉內(nèi)的血竇，而且門靜脈及其屬支均缺乏瓣膜。分流現(xiàn)象。由于這些特點(diǎn)，無(wú)論是肝內(nèi)或肝外門靜脈阻塞，均可引起血液逆流，導(dǎo)致門靜脈高壓癥。問(wèn)答題：請(qǐng)從門靜脈的解剖特點(diǎn)，說(shuō)明右半肝膿腫多于左半肝的原因？門靜脈兩端均為毛細(xì)血管，感染性栓子進(jìn)人門靜脈，容易在肝中停留。據(jù)同位素研究證明，門靜脈血流有分流現(xiàn)象,來(lái)自右半側(cè)結(jié)腸的血液經(jīng)腸系膜上靜脈匯入門靜脈，然后經(jīng)門靜脈右支流入右半肝。來(lái)自脾、左半側(cè)結(jié)腸的血液經(jīng)脾靜脈、腸系膜下靜脈匯入門靜脈，然后經(jīng)門靜脈左支流入左半肝。臨床上腸道感染（如細(xì)菌或阿米巴原蟲）多發(fā)生在右半側(cè)結(jié)腸，故由此而引起的肝膿腫多發(fā)生在右半肝。問(wèn)答題：試述門靜脈的組成、毗鄰、主要屬支？通常門靜脈由腸系膜上靜脈與脾靜脈在胰頸的后方匯合而成。門靜脈在胰腺的后方上行，經(jīng)十二指腸上部的深面進(jìn)入肝十二指腸韌帶，然后繼續(xù)上行達(dá)第一肝門，分為左，右兩支，分別進(jìn)入左、右半肝。門靜脈走行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，右前方靠近小網(wǎng)膜的右緣為膽總管，左前方為肝固有動(dòng)脈，后方隔網(wǎng)膜孔與下腔靜脈相鄰。門靜脈的主要屬支是腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃左靜脈.腸系膜下靜脈及附臍靜脈，也就是說(shuō)，匯入門靜脈的血液主要來(lái)自消化管、脾和胰。漢譯英脾胰胃胰管腸系膜胃結(jié)腸韌帶十二指腸肝門靜脈膽總管肝胃韌帶英譯漢hepatopancreaticampullamajorduodenalpapillaazygosveinaccessoryspleeninferiorvenacavasuperiormesentericarteryhepaticpedicle本課重點(diǎn)胰腺、十二指腸和脾的動(dòng)脈供應(yīng)Treitz韌帶胰頭和十二指腸的共同血液供應(yīng)脾的韌帶和周圍血管門腔吻合的通路腎、腎上腺位置

位于脊柱的兩側(cè)兩腎腎門相對(duì)，上極相距稍近右腎上端平T12,下端平L3；左腎上端平T11，下端平L2第12肋斜過(guò)左腎后面的中部、右腎后面的上部體表投影

后正中線兩側(cè)2.5cm和7.5-8.5cm處各作兩條垂線，通過(guò)T11和L3棘突各作一水平線，兩腎即位于此縱、橫標(biāo)志線所組成的兩個(gè)四邊形內(nèi)腎門的體表投影

在腹前壁位于第9肋前端在腹后壁位于第12肋下緣與豎脊肌外緣的交角處，此角稱腎角或脊肋角。腎病變時(shí)，此處常有壓痛或叩擊痛。腎的毗鄰

上方隔疏松結(jié)締組織與腎上腺相鄰內(nèi)下方為腎盂和輸尿管左腎的內(nèi)側(cè)為腹主動(dòng)脈，右腎的內(nèi)側(cè)為下腔靜脈內(nèi)后方為左、右腰交感干腎的毗鄰

–兩腎前方的毗鄰不同左腎前方上部為胃后壁，中部為胰，下部為空腸袢及結(jié)腸左曲右腎前方上部為肝右葉，下部為結(jié)腸右曲，內(nèi)側(cè)為十二指腸降部左腎切除術(shù)時(shí)，注意勿傷胰體和胰尾右腎防止損傷十二指腸降部

腎的毗鄰

–后面第12肋以上部分與膈鄰貼第12肋以下部分，除有肋下血管、神經(jīng)外，自內(nèi)向外為腰大肌及其前方的生殖股神經(jīng)，腰方肌及其前方的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)等腎手術(shù)需切除第12肋時(shí)，要注意保護(hù)胸膜，以免損傷導(dǎo)致氣胸腎周圍炎或膿腫時(shí)，腰大肌受到刺激可發(fā)生痙攣，引起患側(cè)下肢屈曲

腎門renalhilum

腎內(nèi)緣中部凹陷處稱為腎門有腎血管、腎盂、神經(jīng)和淋巴管等出入腎門的邊緣稱為腎唇，有前唇和后唇具有一定的彈性，手術(shù)需分離腎門時(shí)牽開(kāi)前唇或后唇可擴(kuò)大腎門顯露腎竇

腎竇renalsinus

由腎門深入腎實(shí)質(zhì)所圍成的腔隙稱腎竇被腎血管、腎小、大盞，腎盂，神經(jīng)、淋巴管和脂肪等占據(jù)

腎蒂renalpedicle

由出入腎門的腎血管、腎盂、神經(jīng)和淋巴管等所組成腎蒂主要結(jié)構(gòu)的排列有規(guī)律由前向后腎靜脈、腎動(dòng)脈、腎盂由上向下腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎盂

腎動(dòng)脈renalartery

多平第1～2腰椎間盤高度起自腹主動(dòng)脈側(cè)面，于腎靜脈的后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。由于腹主動(dòng)脈位置偏左，故右腎動(dòng)脈較左側(cè)長(zhǎng)，并經(jīng)下腔靜脈的后面右行入腎。腎動(dòng)脈起始部的外徑平均為0.77cm，腎動(dòng)脈的支數(shù)多為1支。

腎動(dòng)脈-分段腎A（一級(jí)支）入腎門之前，多分為前、后兩干（二級(jí)支），由前、后干再分出段A（三級(jí)支）。在腎竇內(nèi)，前干在腎盂的前方，發(fā)出上段A、上前段A、下前段A和下段A。后干在腎盂的后方，入腎后延續(xù)為后段A。每條段A均有獨(dú)立供血區(qū)域，各段動(dòng)脈之間無(wú)吻合。

腎段renalsegment

每一段動(dòng)脈供給的腎實(shí)質(zhì)區(qū)域，稱為腎段腎段共有五個(gè)，即上段、上前段、下前段、下段和后段腎段的存在為腎限局性病變的定位及腎段或腎部分切除術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)

腎動(dòng)脈-變異腎A的變異比較常見(jiàn)。不經(jīng)腎門而在腎上端入腎的動(dòng)脈稱為上極A，經(jīng)下端入腎的動(dòng)脈，稱為下極A。上、下極A起自腎A、腹主A或腹主A與腎A起始部的交角處。上、下極A與上、下段A在腎內(nèi)的供血區(qū)域一致，只是起點(diǎn)、行程和入腎的部位不同。手術(shù)時(shí)應(yīng)重視上、下極A，易損傷，致出血，腎上端或下端的缺血性壞死。腎動(dòng)脈-變異

有時(shí)右側(cè)下極動(dòng)脈起點(diǎn)很低，于腹主動(dòng)脈分叉部的稍上方發(fā)出，斜向外方，越過(guò)下腔靜脈及輸尿管起始部的前方入腎的下極，與下腔靜脈后方的腎動(dòng)脈主干形成一個(gè)下腔靜脈周圍動(dòng)脈環(huán)。在施行腎切除術(shù)時(shí)，如采用集束結(jié)扎腎血管蒂時(shí)，將形成一個(gè)嵌閉環(huán)，可壓迫下腔靜脈。這種起點(diǎn)很低的下段動(dòng)脈，可壓迫輸尿管，導(dǎo)致腎盂積液。腎動(dòng)脈行程的變異

有的腎動(dòng)脈在腎靜脈平面以下起自腹主動(dòng)脈，經(jīng)腎靜脈的后面上行，然后繞至前方進(jìn)入腎門。此種腎動(dòng)脈可壓迫腎靜脈，可能是直立性高血壓的病因之一。腎靜脈renalvein

腎內(nèi)的靜脈與腎內(nèi)動(dòng)脈不同，有廣泛吻合，無(wú)節(jié)段性，結(jié)扎一支不影響血液回流。腎內(nèi)靜脈在腎竇內(nèi)匯成2或3支，出腎門后則合為一干，走行于腎動(dòng)脈的前方，橫行匯入下腔靜脈。腎靜脈多為1支，少數(shù)有2支或3支，多見(jiàn)于右側(cè)。

兩側(cè)腎V的屬支不同左腎V除接受左腎上腺V、左睪丸（卵巢）V、腰V外，其屬支與周圍的靜脈尚有吻合。由于左睪丸V多呈直角匯入左腎V，因此該V的血流可能受到一定的阻力，是精索靜脈曲張誘因之一。約有半數(shù)以上，左腎V與腰V相通，腰V與腰升V連接，經(jīng)過(guò)它與椎V叢相交通，因此左側(cè)腎和睪丸的惡性腫瘤可經(jīng)此途徑向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。右腎V通常無(wú)腎外屬支。左、右腎靜脈的區(qū)別左腎靜脈較長(zhǎng)，右腎靜脈短。左腎上腺V及左睪丸（卵巢）V匯入左腎V，而右側(cè)匯入下腔靜脈。左腎V的屬支與周圍V有吻合，右腎V無(wú)此吻合。淋巴

腎內(nèi)淋巴管分淺、深兩組。淺組位于腎纖維膜深面，引流腎被膜及其腎脂肪囊的淋巴。深組位于腎內(nèi)血管周圍，引流腎實(shí)質(zhì)的淋巴。淺、深兩組淋巴管相互吻合，在腎蒂處匯合成較粗的淋巴管，最后匯入各群腰淋巴結(jié)。右腎前部的集合淋巴管注入腔靜脈前LN、主動(dòng)脈腔靜脈間LN及主動(dòng)脈前LN。右腎后部的集合淋巴管注入腔靜脈后LN。左腎前部的集合淋巴管注入主動(dòng)脈前LN及主動(dòng)脈外側(cè)LN。左腎后部的集合淋巴管注入該動(dòng)脈起始處的主動(dòng)脈外側(cè)LN。腎癌時(shí)上述淋巴結(jié)可被累及。神經(jīng)腎接受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，同時(shí)有內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)。腎的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)皆來(lái)源于腎叢（位于腎動(dòng)脈上方及其周圍）。一般認(rèn)為分布于腎內(nèi)的神經(jīng)主要是交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)可能只終止于腎盂平滑肌。腎的感覺(jué)神經(jīng)隨交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的分支走行，由于分布于腎的感覺(jué)神經(jīng)纖維皆經(jīng)過(guò)腎叢，所以切除或封閉腎叢可消除腎疾患引起的疼痛。腎的被膜

腎的被膜有三層，由外向內(nèi)依次為：腎筋膜脂肪囊纖維囊腎筋膜renalfascia(Gerota筋膜)質(zhì)較堅(jiān)韌，分為前、后兩層（前層為腎前筋膜，后層為腎后筋膜）。由于腎前、后筋膜在腎下方互不融合，向下與直腸后隙相通，經(jīng)此通路可在骶骨前方做腹膜后注氣造影。腎筋膜發(fā)出許多結(jié)締組織纖維束，穿過(guò)脂肪囊與纖維囊相連，對(duì)腎有一定的固定作用。由于腎筋膜的下端完全開(kāi)放，當(dāng)腹壁肌減弱，腎周圍脂肪減少，或有內(nèi)臟下垂時(shí)，腎移動(dòng)性可增大，向下形成腎下垂或稱游走腎。如果發(fā)生腎積膿或有腎周圍炎時(shí)，膿液可沿腎筋膜向下蔓延。腎筋膜脂肪囊adiposecapsule脂肪囊,又稱腎床，為脂肪組織層，成人的厚度可達(dá)2cm，在腎的后面和邊緣，較為發(fā)達(dá)。脂肪囊有支持和保護(hù)腎的作用。經(jīng)腹膜外作腎手術(shù)時(shí)，腎囊封閉藥液即注入此脂肪囊內(nèi)，且易于游離腎臟。由于該層為脂肪組織且厚，易透過(guò)X射線，在X線片上可見(jiàn)腎的輪廓，對(duì)腎疾病的診斷有幫助。纖維囊fibrouscapsule又稱纖維膜，為腎的固有膜，由致密結(jié)締組織所構(gòu)成，質(zhì)薄而堅(jiān)韌，被覆于腎表面，有保護(hù)腎的作用。纖維膜易從腎表面剝離，利用此特點(diǎn)，可將腎固定于第12肋或腰大肌上，治療腎下垂。在腎部分切除或腎外傷時(shí)，應(yīng)縫合纖維膜，以防腎實(shí)質(zhì)撕裂。腎上腺suprarenalgland概述位于腹膜后隙，脊柱的兩側(cè)，平第11胸椎高度，兩腎的上端，屬腹膜外位器官，為成對(duì)的內(nèi)分泌器官。左側(cè)腎上腺為半月形，右側(cè)為三角形，高約為5cm，寬約為3cm，厚為0.5～lcm，重為5～7g。腎上腺與腎共同包在腎筋膜內(nèi)，通過(guò)腹膜后注氣造影，可顯示腎上腺的輪廓，對(duì)診斷腎上腺病變有一定意義。毗鄰左、右腎上腺的毗鄰不同左腎上腺前面的上部借網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰，下部與胰尾、脾血管相鄰，內(nèi)側(cè)緣接近腹主動(dòng)脈右腎上腺的前面為肝，前面的外上部沒(méi)有腹膜，直接與肝的裸區(qū)相鄰，內(nèi)側(cè)緣緊鄰下腔靜脈左、右腎上腺的后面均為膈兩側(cè)腎上腺之間為腹腔叢腎上腺的動(dòng)脈腎上腺的動(dòng)脈有上、中、下三支腎上腺上動(dòng)脈發(fā)自膈下動(dòng)脈腎上腺中動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈腎上腺下動(dòng)脈發(fā)自腎動(dòng)脈腎上腺的靜脈左腎上腺靜脈通常為1支，少數(shù)為2支右腎上腺靜脈通常只有1支左腎上腺靜脈匯入左腎靜脈右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈由于右腎上腺靜脈很短，且多匯入下腔靜脈的右后壁，故在右腎上腺切除術(shù)結(jié)扎腎上腺靜脈時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)下腔靜脈輸尿管ureters

輸尿管ureters是位于腹膜后隙的細(xì)長(zhǎng)管狀器官，位于脊柱兩側(cè)，左、右各一。上端起自腎盂，下端終于膀胱，在成人長(zhǎng)約25～30cm。通常將輸尿管分為三部：①腹部（腰段），自腎孟與輸尿管交界處至跨越髂血管處；②盆部（盆段），從跨越髂血管處至膀胱壁；③壁內(nèi)部（膀胱壁段），斜行穿膀胱壁，終于膀胱粘膜的輸尿管口。

輸尿管腹部長(zhǎng)約13～14cm，緊貼腰大肌前面向下內(nèi)側(cè)斜行，在腰大肌中點(diǎn)的稍下方有睪丸（卵巢）血管斜過(guò)其前方。輸尿管腹部的體表投影：在腹前壁與半月線相當(dāng)；在腹后壁約與腰椎橫突尖端所作的連線一致。

輸尿管腹部的上、下端分別是解剖上的第1、2狹窄部。腎孟輸尿管連接處的直徑約0.2cm；跨越髂血管處直徑約0.3cm；其中間部分較粗，直徑約0.6cm。輸尿管的狹窄部常是結(jié)石的阻塞部位，尤其腎盂輸尿管連接處的狹窄性病變，是導(dǎo)致腎盂積水的重要病因之一。男性輸尿管女性輸尿管

右輸尿管腹部的前方有十二指腸降部、升結(jié)腸血管、回結(jié)腸血管、睪丸(卵巢)血管、回腸末段，右側(cè)與盲腸及闌尾鄰近，因此回腸后位闌尾炎?？梢鹩逸斈蚬苎?，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及膿細(xì)胞。左輸尿管腹部的前方，有十二指腸空腸曲、降結(jié)腸血管，睪丸(卵巢)血管也斜行越過(guò)輸尿管腹部的前方。抵達(dá)骨盆上口時(shí)，兩側(cè)輸尿管跨越髂外血管的起始部進(jìn)入盆腔。由于輸尿管腹部的大部分與升、降結(jié)腸血管相鄰，施行左或右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)輸尿管腹部。輸尿管變異

輸尿管變異比較少見(jiàn)。下腔靜脈后輸尿管容易發(fā)生輸尿管梗阻，有時(shí)需要手術(shù)將其移至正常位置。雙腎盂、雙輸尿管的行程及開(kāi)口也有變異，如雙輸尿管開(kāi)口于膀胱，可不引起生理功能障礙，但若其中一條輸尿管開(kāi)口于膀胱之外，特別在女性可開(kāi)口于尿道外口附近或陰道內(nèi)，因無(wú)括約肌控制，可致持續(xù)性尿漏。輸尿管的血液供應(yīng)

輸尿管腹部的血液供應(yīng)是多源性的，其上部由腎動(dòng)脈、腎下極動(dòng)脈的分支供應(yīng)；下部由腹主動(dòng)脈、睪丸（卵巢）動(dòng)脈、第1腰動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等分支供應(yīng)。各條輸尿管動(dòng)脈到達(dá)輸尿管邊緣0.2～0.3cm處，分為升支和降支進(jìn)入管壁，上下相鄰的分支相互吻合，在輸尿管的外膜層形成動(dòng)脈網(wǎng)，并有小分支穿過(guò)肌層，在輸尿管粘膜層形成毛細(xì)血管叢。

輸尿管腹部的不同部位有不同的血液來(lái)源，由于血液來(lái)源不恒定，且少數(shù)輸尿管動(dòng)脈的吻合支細(xì)小，故輸尿管手術(shù)時(shí)若游離范圍過(guò)大，可影響輸尿管的血運(yùn)，有發(fā)生局部缺血、壞死的危險(xiǎn)。供血到輸尿管腹部的動(dòng)脈多來(lái)自內(nèi)側(cè)，手術(shù)時(shí)在輸尿管的外側(cè)游離，可減少血供的破壞。輸尿管腹部的靜脈與動(dòng)脈伴行，分別經(jīng)腎靜脈、睪丸（卵巢）靜脈、髂靜脈等回流。輸尿管的動(dòng)脈供應(yīng)腎移植的手術(shù)操作胰腺，十二指腸

pancreas，duodenum脾spleen胰腺pancreas十二指腸duodenum脾spleen脾動(dòng)脈splenicartery腹主動(dòng)脈下腔靜脈腹腔干胃左動(dòng)脈肝總動(dòng)脈胰十二指腸上后動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胰十二指腸上前動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃左動(dòng)脈前支胰十二指腸下動(dòng)脈胰十二指腸上后動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈肝總動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈胰十二指腸上前動(dòng)脈后支脾動(dòng)脈腹腔干胰尾動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈胰大動(dòng)脈胰背動(dòng)脈左支（胰下動(dòng)脈）右支胰支胃后動(dòng)脈胃短動(dòng)脈十二指腸上部十二指腸升部十二指腸水平部十二指腸降部十二指腸空腸曲十二指腸下曲十二指腸上曲十二指腸上部十二指腸升部十二指腸水平部十二指腸降部十二指腸空腸曲十二指腸上曲十二指腸下曲十二指腸上部近側(cè)段粘膜平坦無(wú)皺襞，在鋇劑X線下呈三角形，稱為十二指腸球，也有稱為十二指腸壺腹十二指腸球部十二指腸球部十二指腸大乳頭十二指腸小乳頭十二指腸縱襞十二指腸大乳頭Oddi氏括約肌Treitz韌帶十二指腸空腸曲左緣橫結(jié)腸系膜根十二指腸空腸曲恰在胰的下方，其左緣與橫結(jié)腸系膜根之間有一腹膜皺襞，稱十二指腸上襞，或十二指腸空腸襞。手術(shù)時(shí)以此確認(rèn)空腸起始部。十二指腸腹主動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈十二指腸上動(dòng)脈綜合征Wilkie綜合征復(fù)習(xí)題填空：十二指腸分四部()、()、()、(),三個(gè)彎曲()、()、()

十二指腸分四部(十二指腸上部)、(十二指腸降部)、(十二指腸水平部)、(十二指腸升部),三個(gè)彎曲(十二指腸上曲)、(十二指腸下曲)、(十二指腸空腸曲)十二指腸的動(dòng)脈血供主要來(lái)自()、()、()。十二指腸的動(dòng)脈血供主要來(lái)自(胰十二指腸上前動(dòng)脈)、(胰十二指腸上后動(dòng)脈)、(胰十二指腸下動(dòng)脈)。通常手術(shù)中確認(rèn)空腸起始部依據(jù)的結(jié)構(gòu)是(),又叫().通常手術(shù)中確認(rèn)空腸起始部依據(jù)的結(jié)構(gòu)是(十二指腸懸肌),又叫(Treitz韌帶).名詞解釋：Treitz韌帶

十二指腸空腸曲左緣至橫結(jié)腸系膜根下方的半月形皺襞，即十二指腸懸韌帶，稱為Treitz韌帶，手術(shù)時(shí)常用它來(lái)確認(rèn)空腸的起始部。胰腺的位置胰位于腹上區(qū)和左季肋區(qū),在網(wǎng)膜囊后面，橫過(guò)于第１、２腰椎前方。位置深在，位于腹后壁的壁層腹膜之后，屬腹膜外位器官。右側(cè)端較低，被十二指腸環(huán)繞，左側(cè)端，較高靠近脾門。位于第２腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分。胰頭的上、右、下三面被十二指腸所環(huán)繞，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻，Ｘ線檢查時(shí)，可見(jiàn)到十二指腸窗開(kāi)大或變形。胰頭的下份有向左側(cè)突出的鉤突，其一部分位于腸系膜上靜脈的右后方。此處有數(shù)條（2-5條）小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側(cè)壁，胰十二指腸切除術(shù)時(shí)要仔細(xì)處理，以免導(dǎo)致難以控制的出血。胰頭前面有橫結(jié)腸系膜根越過(guò)。胰頭后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管等。正常情況下，胰頭部與上述組織之間隔有疏松結(jié)締組織，當(dāng)胰頭部有炎癥或癌瘤時(shí)，上述組織可能受累，故對(duì)胰頭癌欲做胰十二指腸切除術(shù)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)檢查胰頭腫物侵及門靜脈、下腔靜脈及腸系膜上靜脈的情況。位于胰頭的左側(cè)，是胰頭與胰體之間狹窄的部分，長(zhǎng)約2～2.5cm胰頸部的背面有一凹溝，溝內(nèi)有腸系膜上靜脈經(jīng)過(guò)。該靜脈向上走行不久即與脾靜脈匯合成門靜脈主干。腸系膜上靜脈及門靜脈干下部在胰頸背面經(jīng)過(guò)時(shí)，沒(méi)有胰腺小靜脈匯入，因此，在行胰十二指腸切除術(shù)分離胰頸背面與腸系膜上靜脈時(shí)，可從胰的上、下緣沿腸系膜上靜脈與胰頸之間進(jìn)行鈍性分離。位于第１腰椎體平面。前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁為鄰。后面有腹主動(dòng)脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。胰體上緣緊靠腹腔干、腹腔神經(jīng)叢，因此，胰腺炎時(shí)極易波及神經(jīng)叢，而出現(xiàn)腰部劇痛。如果胰腺癌病人有腰部劇痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神經(jīng)叢。胰體上緣有脾動(dòng)、靜脈走行，脾靜脈有時(shí)甚至埋在胰上緣的溝內(nèi)。脾動(dòng)脈發(fā)出數(shù)條胰支進(jìn)入胰內(nèi)，胰內(nèi)又有多條小靜脈直接匯入脾靜脈。由于脾靜脈及其屬支與胰腺緊密相連，不易分離時(shí)，行胰體尾切除術(shù)時(shí)需將脾一并切除。是胰的左端狹細(xì)的部分，其末端鈍尖，伸向左上，抵達(dá)脾門后下方。因胰尾部緊靠脾門，在脾腎韌帶的兩層腹膜之中，脾切除時(shí)需防止損傷胰尾，以免發(fā)生胰瘺胰尾部有４～６支小靜脈注入脾靜脈，門靜脈高壓癥時(shí)，這些小靜脈變粗，其管壁變薄，在行脾腎靜脈吻合術(shù)時(shí)，為游離出足夠長(zhǎng)度的脾靜脈（一般需3～4cm），須仔細(xì)分離、結(jié)扎、切斷這些小靜脈支。若處理不當(dāng)，可因出血或撕裂脾靜脈而增加手術(shù)的困難。網(wǎng)膜孔胰腺的毗鄰

胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的長(zhǎng)軸右行，橫貫胰的全長(zhǎng)。胰管沿途匯集各小葉的導(dǎo)管（約100個(gè)左右），這些導(dǎo)管幾乎呈垂直方向匯入胰管，引流胰的大部分胰液。約在胰頭頸交界處胰管彎向下后方，然后在膽總管的左側(cè)與膽總管匯合，最后斜行穿入十二指腸壁，共同開(kāi)口于十二指腸大乳頭。副胰管在胰頭上部，一般較短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰頭上前部的胰液。副胰管的左端多與胰管匯合，右端多直接開(kāi)口于十二指腸小乳頭。小乳頭位于十二指腸大乳頭的上方（稍偏內(nèi)側(cè)）約2cm處。胰管末端發(fā)生梗阻時(shí)，胰液可轉(zhuǎn)經(jīng)副胰管進(jìn)入十二指腸。Ｉ型：胰管與膽總管匯合開(kāi)口于大乳頭，有較細(xì)的副胰管連通于主胰管，開(kāi)口于小乳頭。Ⅵ型：主胰管在胰頭部呈一圓圈形，副胰管連通于圓圈形上方尾側(cè)的主胰管，而鉤突小胰管連通于圓圈上。Ｖ型：有一較細(xì)的副胰管在胰頭下部與主胰管相連通，經(jīng)主胰管淺面斜向右上方，開(kāi)口于小乳頭。Ⅳ型：副胰管較細(xì)，與主胰管相連通，開(kāi)口于小乳頭。鉤突小胰管相連通于副胰管。Ⅲ型：副胰管粗大，貫通整個(gè)胰腺，開(kāi)口于小乳頭，而主胰管細(xì)短，并與副胰管不相通，與膽總管共同開(kāi)口于大乳頭。II型：無(wú)副胰管。胰頭上部有一小胰管與主胰管相連通。填空：胰頭的后面與()、()及()毗鄰。胰頭的后面與(下腔靜脈)、(右腎靜脈)及(膽總管)毗鄰。胰和十二指腸有共同的動(dòng)脈血供主要來(lái)