肝豆?fàn)詈俗冃陨窠?jīng)表現(xiàn)的對癥治療方法

WD最典型、最具有診斷和教學(xué)意義的體征莫過于“振翅樣”震顫(小聲嗶嗶：原文為wing-beatingtremor,應(yīng)與asterixis區(qū)別)。而實(shí)際在臨床上患者震顫類似特發(fā)性震顫(ET),主要影響手臂，聲音和頭部，推薦普萘洛爾20-240mg/d,其次是撲米酮62.5-750mg/d(這兩種藥物國人體質(zhì)很難耐受大劑量，所以劑量方面需要個(gè)體化選擇)。如果療效不佳，可考慮苯二氮卓類藥物，比如：阿普唑侖0.75-1.5mg/d或氯硝西泮0.5-4mg/d。對于聲音震報(bào)告了大劑量的唑吡坦20mg,BID治療“振翅樣”震顫有效，且耐受性良好(但是我們在臨床上嘗試使用唑吡坦時(shí)往往因嗜睡副反應(yīng)而無法維持服藥，加上又是二精處方藥，大劑量長期服用在國內(nèi)似乎有些水土不服)?；仡櫺匝芯匡@示，單用或聯(lián)用β受體阻滯劑和撲米酮也有一定效果。肌張力障礙性震顫的治療與其受累部位有關(guān)。肉毒素注射主要用于治療頭部、下頜或聲音的肌張力障礙性震顫。手部的肌張力障礙性震顫可使用抗膽堿能藥物或β受體阻滯劑，次選苯二氮卓類藥物、撲米酮或丁苯那嗪。意向性震顫在WD中相對少見，既往無針對性治療建議，可以經(jīng)驗(yàn)性使用治療其他類型震顫的藥物。(可以酌情使用丁螺環(huán)酮、坦度螺酮或抗焦慮藥物)紅核震顫更加少見，其特征表現(xiàn)為大振幅、低頻率的靜止性和意向性震顫的結(jié)合，呈非對稱性，主要影響四肢近端。大多數(shù)情況治療較為困難，可以嘗試復(fù)方左旋多巴、多巴受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、苯二氮卓類藥物或抗癲癇藥物(比如：左乙拉西坦)。那么國內(nèi)指南怎么說?中國WD指南2021:靜止性且幅度較小的震顫，首選苯海索2mg/d開始，漸加至6-12mg/d,可加用復(fù)方多巴類制劑；以意向性或姿勢性震顫為主、尤其是粗大震者，首選氯硝西泮0.5mg/d開始，逐漸加量，不超過6mg/d。WD中醫(yī)西結(jié)合指南在前面的基礎(chǔ)上增加了一條：對精神較緊張患者可加用普萘洛爾30~40mg/d。肌張力障礙是WD最嚴(yán)重的致殘癥狀之一，且對驅(qū)銅反應(yīng)不佳，其治療主要依據(jù)對其他基底節(jié)腦病的對癥治療經(jīng)驗(yàn)。局灶性肌張力障礙可導(dǎo)致異常表情、流涎增多、痙攣性斜頸、眼瞼痙攣、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。節(jié)段性、多灶性、全身性肌張力障礙可導(dǎo)致姿勢和步態(tài)異常。甚至引起肢體的攣縮變型和張力障礙持續(xù)狀態(tài)，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。肌張力障礙的治療取決于受累部位和嚴(yán)重程度。局灶性通常采用肉毒素注射。節(jié)段性和全身性可采用口服藥物或與肉毒素聯(lián)合。當(dāng)藥物治療無反應(yīng)苯二氮卓類藥物；(5)多巴胺拮抗或耗竭藥物和(6)抗癲癇藥物，比如卡個(gè)案和系列病例報(bào)告最常使用的是抗膽堿能藥物，比如苯海索2mg起始緩慢增加至30mg/d,或比哌立登6mg/d緩慢滴定至16mg/d有效。輕癥肌張力障礙可能有效，但需要監(jiān)測認(rèn)知損害、嗜睡、視物模糊、尿潴留等不良反應(yīng)。(江湖上有著苯海索重劑起沉疴的理想結(jié)局，但現(xiàn)實(shí)總是加著加著副反應(yīng)就出來了)巴氯芬60-120mg/d可能部分緩解節(jié)段性或全身性肌張力障礙。(還有其他肌松劑臨床上也廣泛使用著)至于多巴胺能藥物，有神經(jīng)影像學(xué)研究顯示有益。但小樣本的臨床報(bào)道，左旋多巴、羅匹尼羅和阿撲嗎啡的療效有限。但此類藥物不良反應(yīng)相對較小，具有研究的潛力。丁苯那嗪(目前國內(nèi)上市的為氘丁苯那嗪)是一種突觸前多巴胺胺能耗竭藥物，通常用于亨廷頓一席之地呢?雖然都知道非典型抗精神病藥物有錐體外系副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但不能因噎廢食，中國肌張力障礙共識也提到抗精神病性藥物有一席之地；個(gè)人猜測因?yàn)楸疚淖髡邎F(tuán)隊(duì)曾發(fā)表文章認(rèn)為早期使用抗精神病藥物可加重WD的神經(jīng)系統(tǒng)損害，所以可能對此類藥物有所忌諱。)最后是抗癲癇藥物，有報(bào)道稱奧卡西平300mg/d、加巴噴丁900mg/d對WD的發(fā)作性肌張力障礙有效，但2017年法國的研究(n=13)顯示連續(xù)3天應(yīng)用rTMS并未改善W痙攣。2021年我國的一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)(n=60)顯示連續(xù)7天應(yīng)用rTMS可緩解上肢肌張力障礙。那老樣子，國內(nèi)指南怎么說?中國WD指南2021:輕者可單用金剛烷胺或苯海索，肢體僵硬和運(yùn)動(dòng)遲緩者可用復(fù)方多巴類制劑，從小劑量起，漸加至有效量。也可單用或合用多巴胺受體激動(dòng)劑，如吡貝地爾。以扭轉(zhuǎn)痙攣或痙攣性斜頸為主者，還可選用巴氯芬或鹽酸乙哌立松；必要時(shí)還可選用氯硝西泮等。上述治療無效的局限性肌張力障礙并造成肢體變形者可試用局部注射A型肉毒毒素。WD中醫(yī)西結(jié)合指南：輕者可單用苯海索，帕金森綜合征者可用復(fù)方多巴制劑，從小劑量起，漸加至有效量。也可單用或合用多巴受體激動(dòng)劑，如吡貝地爾。以扭轉(zhuǎn)痙攣、強(qiáng)直痙攣性斜頸為主者，還可選用苯二氮卓類藥物或乙哌立松。上述治療無效的局說，能不能把肌張力障礙稍微和僵直-少動(dòng)綜合征，或者帕金森綜合征稍微區(qū)分一下呢，我知道WD很多是復(fù)雜的復(fù)合型運(yùn)動(dòng)障礙，很難完全區(qū)分出來，但是你是專業(yè)的，你這樣搞得我好亂呀，到底是打他還是打XX呀)三、帕金森綜合征(Parkinsonism)19-62%的神經(jīng)型WD患者可表現(xiàn)為帕金森綜合征，包括：面具面、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌張力齒輪樣增高、小寫癥、軀干前屈或拖曳步態(tài)。既往病例報(bào)告的多巴胺能替代治療效果各不相同。有的稱左旋多巴1000mg/d可起到中等效果,較高劑量會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥或無效；有的稱金剛烷胺300mg/d沒有臨床效果。建議對帕金森綜合征和/或肌張力障礙的構(gòu)音障礙患者，建議其增加音量并改善發(fā)音；系列病例報(bào)道稱Lee質(zhì)、張口和咬字。對于肌張力障礙型構(gòu)音障礙，有個(gè)例報(bào)道唑吡坦20-25mg/d有效，且無鎮(zhèn)靜作用(真的有鎮(zhèn)靜作用，而且不小);亦有個(gè)例報(bào)道稱小劑量肉毒素5-10U注射可治療痙攣型構(gòu)音障礙。對舞蹈和手足徐動(dòng)相對罕見，可見于6-16%的神經(jīng)型WD。個(gè)案報(bào)告丁苯擲可以作一個(gè)運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象譜系來理解，然后根據(jù)其程度選擇用藥方案，詳細(xì)那么,國內(nèi)指南怎么說?中國WD指南2021&WD中醫(yī)西結(jié)合指南：可選用苯二氮卓類藥物；對無明顯肌張力增高者也可用小量氟哌啶醇，逐漸增量，并用苯海索。(再補(bǔ)充一下，真的真的少用氟哌啶醇好吧啦，還有的指南推薦利培酮的，為啥就非在基底節(jié)腦病可能出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)邊緣試探呢?就不能先用相對安全一些的藥物嗎?Max姐妹問號臉.jpg)68%的神經(jīng)型WD可出現(xiàn)流涎增多，通常是由吞咽功能障礙或口面部肌張力障礙導(dǎo)致的，而不是唾液分泌過多的結(jié)果?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中有關(guān)WD流可能通過觸發(fā)自動(dòng)吞咽減少唾液分泌并減少口腔中的唾液量。其次，藥物治療可選擇抗膽堿能藥物，比如：苯海索、舌下1%阿托品滴劑，腎上腺素α-2受體激動(dòng)劑，比如：可樂定0.15mg/d、莫達(dá)非尼100mg/d,或腮腺和肝移植治療WD始自1971年，根據(jù)目前國際指南，推薦急性肝衰、失代償期肝硬化、或常規(guī)治療無效的WD患者。但尚存爭議的是，肝移植對于嚴(yán)重神經(jīng)功能惡化但無肝衰的患者是否合適。過去認(rèn)為神經(jīng)功能惡化是肝移植的禁忌癥，但Litwin等對肝移植治療神經(jīng)型WD的系統(tǒng)評價(jià)(n=302)中顯示，215例(71.2%)患者的神經(jīng)功能缺損明顯改善，將其視作藥物反根據(jù)既往應(yīng)用在ET、PD和肌張力障礙患者的經(jīng)驗(yàn)，另一種可行的治療選擇是神經(jīng)外科手術(shù)。對于藥物治療不佳的、嚴(yán)重的全身型肌張力