精神病學(xué)課件

腦器質(zhì)性精神障礙第一節(jié)概述一、基本概念腦器質(zhì)性精神障礙是指由腦部病理或病理生理學(xué)改變所致的一類精神障礙，并以此與所謂功能性精神障礙相區(qū)別。物質(zhì)濫用和精神發(fā)育遲滯雖然符合上述定義，但常規(guī)上并不包括在此類障礙中。

腦器質(zhì)性精神障礙主要包括兩類綜合征：第一類綜合征以認(rèn)知功能或意識(shí)障礙為主，如癡呆、譫妄等；第二類綜合征的臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙相似，如精神病性癥狀群、抑郁癥狀群、焦慮癥狀群等。下列情況可診斷腦器質(zhì)性精神障礙：有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷或腦功能不全的證據(jù)；腦病變和精神癥狀發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系；精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化；精神癥狀不是由其他病因引起(如明顯的家族遺傳史或應(yīng)激等誘發(fā)因素)。二、常見綜合征(一)譫妄(delirium)是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病變發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征(acutebrainsyndrome)。病因①感染②代謝及內(nèi)分泌紊亂③電解質(zhì)紊亂④顱內(nèi)損傷⑤手術(shù)后的狀態(tài)⑥藥物等心理社會(huì)應(yīng)激如親人喪亡或遷移到陌生的環(huán)境等對(duì)譫妄發(fā)生具有誘發(fā)作用臨床表現(xiàn)住院病人的譫妄發(fā)生率在10％--30％全麻外科手術(shù)后，譫妄發(fā)生率可高達(dá)50％。譫妄通常急性起病，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，典型的譫妄通常10至12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可達(dá)30天以上。譫妄的特征包括意識(shí)障礙為晝輕夜重，白天對(duì)答如流，晚上意識(shí)混濁。定向障礙包括時(shí)間、地點(diǎn)和人物定向障礙記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。情緒波動(dòng)常見，包括焦慮、抑郁和憤怒等。感知障礙尤其常見感覺過敏，對(duì)聲光特別敏感錯(cuò)覺和幻覺，以視錯(cuò)覺和視幻覺較常見，患者可因錯(cuò)覺和幻覺產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動(dòng)行為。

診斷急性起病意識(shí)障礙定向障礙伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害錯(cuò)覺和幻覺片段妄想、沖動(dòng)行為治療病因治療、支持治療和對(duì)癥治療針對(duì)原發(fā)腦部器質(zhì)性疾病的治療支持治療維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營養(yǎng)安靜的環(huán)境與柔和燈光

對(duì)癥治療指針對(duì)患者的精神癥狀給予精神藥物治療小劑量、短期治療思瑞康、奧氮平睡眠障礙可給予適量苯二氮草類藥(二)癡呆(dementia)指較嚴(yán)重的、持續(xù)的、全面的認(rèn)知障礙緩慢出現(xiàn)的智能減退不同程度的人格改變沒有意識(shí)障礙起病緩慢，病程較長，又稱為慢性腦綜合征(chronicbrainsyndrome)病因臨床表現(xiàn)多緩慢隱匿發(fā)病記憶減退是常見癥狀早期出現(xiàn)近記憶障礙學(xué)習(xí)新事物的能力明顯減退嚴(yán)重者甚至找不到回家的路進(jìn)一步發(fā)展遠(yuǎn)記憶也受損虛構(gòu)(confabulation)語言障礙初期語言表達(dá)仍屬正常隨病情的發(fā)展，出現(xiàn)用詞困難，現(xiàn)命名不能；語言重復(fù)、刻板、不連貫或發(fā)出無意義的聲音重度癡呆患者表現(xiàn)緘默。人格改變興趣減少主動(dòng)性差情感淡漠社會(huì)性退縮沖動(dòng)、幼稚行為情緒癥狀焦慮易激惹抑郁情緒不穩(wěn)“災(zāi)難反應(yīng)”(catastrophicreactions)，即當(dāng)患者對(duì)問題不能做出響應(yīng)和對(duì)工作不能完成時(shí)，可能出現(xiàn)突然放聲大哭或憤怒的反應(yīng)。有些患者會(huì)出現(xiàn)坐立不安、漫游、尖叫和不恰當(dāng)?shù)?、甚至是攻擊性行為。也可出現(xiàn)妄想和幻覺

社會(huì)功能受損對(duì)自己熟悉的工作不能完成晚期生活不能自理，穿衣、洗澡、進(jìn)食、大小便均需他人協(xié)助運(yùn)動(dòng)功能逐漸喪失

診斷熟悉病史何時(shí)開始發(fā)病是否伴有頭痛步態(tài)不穩(wěn)或大小便失禁是否有家族史是否有腦外傷、卒中史酒精及藥物濫用史智能減退有否意識(shí)障礙全面或局部的認(rèn)知功能不全，簡易智能狀態(tài)檢查對(duì)認(rèn)知功能損害的評(píng)定非常有效。社會(huì)功能下降體格檢查往往有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可借以明確診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血清鈣、磷、血糖、腎、肝和甲狀腺功能、血維生素B12、葉酸，梅毒血清的篩查、神經(jīng)系統(tǒng)影像檢查與抑郁癥等導(dǎo)致的假性癡呆相鑒別治療病因治療需評(píng)估患者認(rèn)知功能和社會(huì)功能損害的程度，以及精神癥狀、行為問題和患者的家庭與社區(qū)資源等。治療的原則是提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者給家庭帶來的負(fù)擔(dān)。維持患者軀體健康，提供安全、舒適的生活環(huán)境，以及藥物對(duì)癥治療?？咕癫∷幬锟捎糜趯?duì)抗精神病性癥狀、激越行為或攻擊行為。由于抗精神病藥物可導(dǎo)致錐體外系副作用和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，故應(yīng)從低劑量開始，緩慢加量；癥狀改善后需逐漸減量或停止用藥。抗抑郁藥可用于癡呆伴發(fā)抑郁的患者，可明顯改善癡呆綜合征?？煽紤]選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀，以及其他藥物如曲唑酮、卡馬西平。苯二氮卓類雖可控制癡呆者的行為問題，但因可引起意識(shí)混濁、跌倒和藥物依賴等，使用應(yīng)特別謹(jǐn)慎。(三)遺忘綜合征(amnesticsyndrome)柯薩可夫綜合征(Korsakov’ssyndrome)，是由腦器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征，無意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。原因下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷雙側(cè)海馬結(jié)構(gòu)受損也可導(dǎo)致遺忘障礙酒精濫用導(dǎo)致硫胺(維生素B1)缺乏是遺忘障礙最常見的病因心臟停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、腦炎、第三腦室腫瘤等也可導(dǎo)致遺忘障礙臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的記憶障礙，特別是近記憶障礙學(xué)習(xí)新事物困難，記不住新近發(fā)生的事情常有虛構(gòu)注意力和即刻回憶正常，10分鐘后卻難以回憶。其他認(rèn)知功能和技能則相對(duì)保持完好。(四)其他幻覺妄想抑郁焦慮行為問題睡眠障礙人格改變第二節(jié)常見腦器質(zhì)性精神障礙一、阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期，潛隱起病；病程緩慢且不可逆，臨床上以智能損害為主。病理改變主要為皮質(zhì)彌漫性萎縮、溝回增寬，腦室擴(kuò)大，神經(jīng)元大量減少，并可見老年斑(senileplaques，SP)、神經(jīng)原纖維纏結(jié)(neurofibrillarytangles，NFT)等病變。流行病學(xué)AD的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)女性多于男性65歲以上的老人患病率為4％—7％80歲以上的患病率可達(dá)20％以上癡呆尸解研究表明，50％－－70％為AD。65歲以上的老年人中，AD的年發(fā)病率約為1％。病因和發(fā)病機(jī)制AD的神經(jīng)病理腦重量常減輕，可有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴(kuò)大。SP和NFT大量出現(xiàn)于大腦皮層中，是診斷AD的兩個(gè)主要依據(jù)。

臨床表現(xiàn)AD通常起病隱匿持續(xù)性、進(jìn)行性病程，無緩解由發(fā)病至死亡平均約8—10年認(rèn)知功能減退癥狀癡呆失語失認(rèn)失用(一)輕度近記憶障礙對(duì)新近發(fā)生的事容易遺忘常失落物品忘記重要的約會(huì)及許諾的事記不住新來同事的姓名學(xué)習(xí)新知識(shí)困難看書讀報(bào)后不能回憶其中內(nèi)容時(shí)間定向障礙記不清具體的年月日。計(jì)算能力減退思維遲緩，思考困難輕度的焦慮和抑郁個(gè)人生活基本能自理人格改變?nèi)狈χ鲃?dòng)性活動(dòng)減少，孤獨(dú)，自私對(duì)周圍環(huán)境興趣減少對(duì)周圍人較為冷淡甚至對(duì)親人漠不關(guān)心情緒不穩(wěn)，易激惹對(duì)新的環(huán)境難以適應(yīng)(二)中度近記憶障礙加重隨手即忘，丟三落四，遺失貴重物品忘記住址，親人姓名，尚能記自己的名字錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)遠(yuǎn)記憶力受損不能回憶自己的工作經(jīng)歷不知道自己的出生年月時(shí)間定向障礙地點(diǎn)定向障礙在熟悉的地方迷路走失家中找不到自己的房間言語功能障礙講話無序、內(nèi)容空洞或贅述不能列出同類物品的名稱命名不能失認(rèn)不認(rèn)識(shí)自己的親人和朋友不認(rèn)識(shí)鏡子中自己的影像失用不能正確地以手勢表達(dá)無法做出連續(xù)的動(dòng)作，如刷牙動(dòng)作難以完成家務(wù)勞動(dòng)生活自理困難，需家人幫助精神和行為障礙情緒波動(dòng)不穩(wěn)懷疑被他人偷竊懷疑配偶不貞片段的幻覺睡眠障礙，部分患者白天思睡，夜間不寧行為紊亂，撿破爛、藏污納垢；亂拿他人之物；本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體；有時(shí)出現(xiàn)攻擊行為。(三)重度不知自己姓名、年齡，不認(rèn)識(shí)親人只有自發(fā)言語，單調(diào)、重復(fù)或刻板，最終喪失語言功能。喪失行走，不能站立，終日臥床，大、小便失禁。晚期出現(xiàn)原始性反射如強(qiáng)握、吸吮反射神經(jīng)系統(tǒng)體征是肌張力增高，肢體屈曲診斷AD患者的腦電圖變化無特異性CT、MRI顯示皮質(zhì)性腦萎縮和腦室擴(kuò)大伴腦溝裂增寬。AD病因未明，目前診斷首先主要根據(jù)臨床表現(xiàn)做出癡呆的診斷。治療改善記憶多那培佐(donepezil)石杉?jí)A-甲(huperzineA)維生素E

二、血管性癡呆(vasculardementia，VD)指由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆，過去曾稱為多發(fā)性梗塞型癡呆(multi-infarctdementia)，近年來病理形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，除了多發(fā)性腦梗塞性病變外還有其他腦血管病變，故現(xiàn)已改稱為血管性癡呆。

VD發(fā)病率與年齡有關(guān)男性多于女性危險(xiǎn)因素：高血壓冠狀動(dòng)脈疾病房顫糖尿病高血脂吸煙臨床表現(xiàn)與AD比較，VD·的起病相對(duì)較急病程可呈階梯式惡化且波動(dòng)較大VD較多出現(xiàn)夜間精神紊亂人格改變較少見早期自知力存在伴發(fā)抑郁、情緒不穩(wěn)和情感失控等癥狀VD認(rèn)知功能缺損通常較局限，記憶缺損可能不太嚴(yán)重。治療與預(yù)防控制血壓和其他危險(xiǎn)因素如高血脂、糖尿病、吸煙、酗酒和肥胖等注意其他危險(xiǎn)因素如房顫和頸動(dòng)脈狹窄等小劑量阿司匹林(asprin)血管舒張劑鈣通道阻滯劑(鈣拮抗劑)N-甲基D-天冬氨酸受體拮抗劑精神癥狀和行為障礙者應(yīng)給予相應(yīng)的治療三、路易體癡呆(dementiawithLewybodies)近年來被認(rèn)為是引起癡呆的一種常見疾病，患病率至今未知，但西方國家尸解研究發(fā)現(xiàn)約10％-20％的癡呆為路易體癡呆。路易體(Lewybodies)是位于細(xì)胞內(nèi)的異常包涵體。在路易體癡呆患者中；皮質(zhì)和腦干可發(fā)現(xiàn)路易體。亦有許多患者同時(shí)有阿爾茨海默病的組織學(xué)變化(如老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié))。

臨床癥狀有癡呆癥狀，認(rèn)知功能有明顯的波動(dòng)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。明顯的視幻覺。類帕金森氏病的臨床癥狀。路易體癡呆對(duì)抗精神病藥副作用非常敏感，臨床上應(yīng)避免使用。

四、顱腦外傷所致的精神障礙臨床表現(xiàn)（一)急性精神障礙意識(shí)障礙：數(shù)秒、數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)腦外傷后急性障礙意識(shí)模糊智能下降易疲勞、精神萎靡、行為沖動(dòng)譫妄狀態(tài)記憶障礙順行遺忘又稱腦外傷后遺忘(post-traumaticamnesia，PTA)是一種順行性遺忘，數(shù)分鐘至敷星期不等。PTA的長度可作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的—個(gè)指標(biāo)，即PTA愈長，腦損傷便愈嚴(yán)重。逆行性遺忘，數(shù)秒至數(shù)分鐘，但可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周或更長。(二)慢性精神障礙智能障礙嚴(yán)重的腦外傷可引起智力受損，出現(xiàn)遺忘綜合征甚至癡呆，嚴(yán)重程度與PTA的長短有關(guān)。對(duì)于閉合性腦外傷的患者，如，PTA長度在24小時(shí)以內(nèi)，智力多能完全恢復(fù)；若PTA長度超過24小時(shí)，情況便不容樂觀。年長者和優(yōu)勢半球受傷者發(fā)生智能障礙的機(jī)會(huì)較大。

人格改變情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁、易激惹甚至陣發(fā)暴怒孤僻、冷漠、自我中心、喪失進(jìn)取心腦外傷后精神病性癥狀部分頭部外傷的患者經(jīng)過一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀精神分裂樣癥狀與情感癥狀腦外傷可直接導(dǎo)致精神癥狀，也可對(duì)有精神病素質(zhì)者起到誘因作用。腦震蕩后綜合征頭痛、眩暈、注意不集中，記憶減退、對(duì)聲光敏感、疲乏、情緒不穩(wěn)及失眠等多數(shù)情況下軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查并無異常發(fā)現(xiàn)與社會(huì)心理因素有很大關(guān)系，如索賠等。治療急性階段治療主要由神經(jīng)外科處理有意識(shí)障礙者應(yīng)慎用精神藥物幻覺、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮苯二氮革類藥物抗精神病藥物智能障礙康復(fù)訓(xùn)練對(duì)人格改變心理治療治療抗抑郁藥、抗焦慮藥五、顱內(nèi)感染所致的精神障礙蛛網(wǎng)膜下腔(腦膜炎)腦實(shí)質(zhì)（腦炎)局限于腦或腦膜并形成包圍區(qū)域(腦膿腫)(一)病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎，又稱散發(fā)性病毒性腦炎。急性或亞急性起病部分患者病前有上呼吸道或腸道感染史急性起病者常有頭痛，可伴腦膜刺激征部分病例可有輕度或中度發(fā)熱精神癥狀可以是首發(fā)癥狀精神運(yùn)動(dòng)性抑制癥狀較多見言語減少或緘默不語情感淡漠遲鈍呆板木僵狀態(tài)

精神運(yùn)動(dòng)性興奮躁動(dòng)言語增多行為紊亂欣快無故哭泣或癡笑等視聽幻覺各種妄想記憶、計(jì)算、理解能力減退相當(dāng)常見÷早期有意識(shí)障礙嗜睡精神萎靡神志恍惚定向障礙昏迷、大小便失禁癲癇發(fā)作癱瘓、舞蹈樣動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)性斜頸、震顫顱神經(jīng)損害，如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面肌癱瘓、吞咽困難、舌下神經(jīng)麻痹等。自主神經(jīng)癥狀以多汗為常見，伴有面部潮紅、呼吸增快等。瞳孔異常、視乳頭水腫、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和感覺障礙都習(xí)見到。

實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)增高腦脊液檢查壓力增高，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)輕度增高，糖、氯化物正常血和腦脊液IgC可增高腦電圖檢查大多彌漫性改變或在彌漫性改變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變，且隨臨床癥狀好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病有重要價(jià)值。治療抗病毒治療無環(huán)鳥苷(acyelovir)÷對(duì)癥治療降溫補(bǔ)充液體激素

預(yù)后一般預(yù)后較好，重型病例的死亡率為22.4％—60％部分存括者遺留輕重不等的神經(jīng)損害體征或高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙復(fù)發(fā)率約為10％(二)腦膜炎化膿性腦膜炎腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌鏈球菌葡萄球菌流感桿菌大腸桿菌

臨床表現(xiàn)及治療起病急，可表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、怕光、易激惹、癲癇發(fā)作等。精神癥狀以急性腦器質(zhì)性綜合征為主意識(shí)障礙，如嗜睡、昏睡甚至昏迷有幻覺、精神運(yùn)動(dòng)性興奮頸部強(qiáng)直治療以抗生素為主配合對(duì)癥治療和支持療法結(jié)核性腦膜炎結(jié)核桿菌侵入腦膜引起前驅(qū)期，以情感癥狀為主，如情緒不穩(wěn)，易激惹或缺乏主動(dòng)性。隨后可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和顱神經(jīng)損害等癥狀治療以抗結(jié)核藥物為主。

(三)腦膿腫由葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌等引起典型癥狀包括頭痛、嘔吐和譫妄。膿腫較大者可有顱內(nèi)高壓癥狀。記憶障礙、言語障礙等

六、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙臨床表現(xiàn)智能障礙記憶減退思維遲緩嚴(yán)重者可出現(xiàn)類似癡呆的表現(xiàn)?；糜X視幻覺幻聽幻嗅、幻味、幻觸和運(yùn)動(dòng)性幻覺其他精神癥狀焦慮、抑郁躁狂分裂樣神經(jīng)癥性癥狀

額葉腫瘤廣泛性智能受損記憶力受損情感障礙激惹、抑郁、欣快和淡摸人格改變行為幼稚輕浮和不負(fù)責(zé)任猥瑣行為或性欲亢進(jìn)顳葉腫瘤智力缺損情感障礙欣快、焦慮易激惹抑郁躁狂樣癥狀幻覺、妄想頂葉腫瘤少引起精神癥狀失用癥手指失認(rèn)計(jì)算不能書寫不能左右不分穿衣失用癥視覺空間知覺障礙地點(diǎn)定向障礙枕葉腫瘤少引起精神癥狀原始性視幻覺偶可出現(xiàn)遺忘、癡呆或其他精神癥狀。神經(jīng)癥性障礙概述歷史變遷與當(dāng)代觀點(diǎn)共同特征流行病學(xué)資料概述

歷史變遷與當(dāng)代觀點(diǎn)共同特征流行病學(xué)資料共同特征：起病與社會(huì)心理因素有關(guān)病前有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)癥狀表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀等，無器質(zhì)性基礎(chǔ)，無精神病性癥狀有相當(dāng)?shù)淖灾Γ膊⊥纯喔忻黠@社會(huì)功能相對(duì)完好病程多遷延概述神經(jīng)癥性障礙是一組患病率較高的疾病。年患病率據(jù)報(bào)道為2.4％～12.0％歷史變遷與當(dāng)代觀點(diǎn)共同特征流行病學(xué)資料授課提綱概述病因與發(fā)病機(jī)制恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征病因與發(fā)病機(jī)制外部因素：精神應(yīng)激強(qiáng)度不大，但數(shù)量多，反復(fù)發(fā)生主要是引起內(nèi)心沖突的應(yīng)激事件理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動(dòng)更多的應(yīng)激來源于內(nèi)在的心里欲求不滿足病因與發(fā)病機(jī)制內(nèi)部因素：個(gè)體素質(zhì)個(gè)體的心理與軀體易感素質(zhì)內(nèi)心沖突與需求的不滿足遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等病因與發(fā)病機(jī)制精神動(dòng)力學(xué)理論

本我（唯樂原則）—自我（現(xiàn)實(shí)原則）—超我（道德原則） 自我（潛意識(shí)）不足以抵御本我和超我的沖突即產(chǎn)生莫名焦慮轉(zhuǎn)換障礙 分離性障礙 轉(zhuǎn)換軀體癥狀 分離出意識(shí)

轉(zhuǎn)向外部世界 隔離恐懼癥 焦慮癥強(qiáng)迫癥焦慮直接體驗(yàn)病因與發(fā)病機(jī)制行為主義理論條件反射：Watson的恐懼癥試驗(yàn)（小孩鑼和動(dòng)物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽性強(qiáng)化法等病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制認(rèn)知心理學(xué)理論

焦慮癥：體會(huì)到自己的軀體或心理將受到威脅 驚恐障礙：災(zāi)難化的解釋自己的軀體和心理體驗(yàn) 恐怖癥：夸大認(rèn)識(shí)處境的危險(xiǎn)性 強(qiáng)迫癥：不確定、不安全、不完美 抑郁癥：對(duì)自己、世界、前途的負(fù)性認(rèn)識(shí)

病因與發(fā)病機(jī)制神經(jīng)癥的生物學(xué)機(jī)制我們知道什么？授課提綱概述病因與發(fā)病機(jī)制恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征恐懼癥CarlWestphal（1871）首創(chuàng)agoraphobia一詞，此后恐怖癥成為神經(jīng)癥的一個(gè)亞型恐懼癥定義

一種以過分或不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥性障礙明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀極力回避所害怕客體或處境，或是帶著畏懼去忍受恐懼癥分類場所恐怖癥社交恐怖癥單一恐怖癥恐懼癥場所恐懼癥表現(xiàn)為不敢進(jìn)入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場所和人群聚集的地方，擔(dān)心在這些場合出現(xiàn)極度的焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門，對(duì)親人的依賴突出恐怖發(fā)作時(shí)常伴有抑郁、強(qiáng)迫、人格解體等癥狀恐懼癥社交恐懼癥主要表現(xiàn)為在社交場合感到害怕、局促不安、尷尬、怕成為人們恥笑的對(duì)象；因而回避社交活動(dòng)被迫進(jìn)入社交場合，即產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力存在又稱為紅臉恐怖、對(duì)視恐怖發(fā)病年齡多為17～30歲，男女相近恐懼癥單一恐怖癥對(duì)某一具體的物體、動(dòng)物產(chǎn)生不合理的恐怖（多局限于某一特殊對(duì)象）常起始于童年，多數(shù)隨年齡增長消失:有報(bào)告兒童起病著5年以后100%痊愈或明顯緩解恐懼癥診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以恐懼為主，符合下列四條：對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不符發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥恐懼癥鑒別診斷普通人的恐懼焦慮癥強(qiáng)迫癥疑病癥顳葉癲癇恐懼癥治療以心理治療首選，特別是認(rèn)知行為治療藥物治療主要用于減輕焦慮和繼發(fā)抑郁情緒。主要采用抗焦慮藥和抗抑郁藥授課提綱概述病因與發(fā)病機(jī)制恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征焦慮癥1894年將焦慮癥列為神經(jīng)癥目前包括廣泛性焦慮和驚恐障礙兩類疾病焦慮癥驚恐障礙的定義是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見于多種不同的精神障礙，此時(shí)應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等焦慮癥驚恐障礙臨床表現(xiàn)突如其來的驚恐體驗(yàn)：仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡----患者宛如瀕臨末日，奔走、驚叫、呼救等嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)：心臟癥狀：胸悶、心動(dòng)過速、心跳不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、發(fā)抖、全身無力等焦慮癥驚恐障礙的診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特征一月內(nèi)至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作焦慮一個(gè)月符合以下四項(xiàng)：沒有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無明顯誘因，發(fā)作不可預(yù)測兩次發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼，伴有顯著自主神經(jīng)癥狀，及人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死體驗(yàn)、失控感等突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)達(dá)高峰，一般不超過一小時(shí)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作;排除心血管病、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷反應(yīng)和癲癇所致的類似發(fā)作焦慮癥廣泛性焦慮的定義一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安的神經(jīng)癥性障礙有顯著自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安病人因難以忍受又無法擺脫，而感到痛苦焦慮癥廣泛性焦慮診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥性障礙的特點(diǎn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，病人痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體疾病、物質(zhì)濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮焦慮癥鑒別診斷軀體疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮藥源性焦慮焦慮癥的治療心理治療認(rèn)知治療、行為治療或認(rèn)知-行為治療等

藥物治療理想抗焦慮藥物應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用能產(chǎn)生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟(jì)失調(diào)不抑制呼吸安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無成癮危險(xiǎn)、耐受性好，應(yīng)用范圍廣泛，對(duì)老年人也適用，使用方便臨床上常用抗焦慮藥物抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：SSRI、SNRI、NaSSA等

授課提綱概述病因與發(fā)病機(jī)制恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征強(qiáng)迫癥定義一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥性障礙其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神癥狀減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫懷疑 強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫性窮思竭慮 強(qiáng)迫性擔(dān)心強(qiáng)迫意向或沖動(dòng)病人感到有一種沖動(dòng)要去做某種違背自己心愿的事強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫檢查 強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫計(jì)數(shù) 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作

強(qiáng)迫癥診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特點(diǎn)至少下列一種強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫思想為主：觀念、回憶、表象、對(duì)立觀念、窮思竭慮等強(qiáng)迫動(dòng)作：反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查、詢問等癥狀起源于內(nèi)心，不是外界強(qiáng)加的；癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無效社會(huì)功能受損三個(gè)月病程排除繼發(fā)強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫癥鑒別診斷精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀抑郁癥的強(qiáng)迫癥狀焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀腦器質(zhì)性病的強(qiáng)迫癥狀藥源性強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫癥治療心理治療藥物治療物理治療授課提綱概述病因與發(fā)病機(jī)制恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征軀體形式障礙定義是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥性障礙病人因?yàn)檫@些癥狀反復(fù)求醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理應(yīng)激有關(guān)，但病人否認(rèn)心理因素的存在軀體形式障礙

軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙其中疑病癥的診斷我國學(xué)者應(yīng)用較多，故主要介紹疑病癥

分類軀體形式障礙疑病癥臨床表現(xiàn)擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病病人對(duì)自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師解釋均不能打消患者疑慮對(duì)身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念軀體形式障礙疑病癥診斷除了具備神經(jīng)癥性障礙的共同特征以外，必須以疑病癥狀為主要臨床相，且至少表現(xiàn)為下述項(xiàng)目中的一項(xiàng)：對(duì)自身健康過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況很不相稱對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺作出疑病性解釋有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想反復(fù)就醫(yī)或反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)師的合理解釋不能打消其疑慮軀體形式障礙疑病癥診斷社會(huì)功能受損符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月排除軀體化障礙（反復(fù)、多種癥狀）、其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病軀體形式障礙鑒別診斷精神分裂癥的疑病觀念或妄想抑郁癥的疑病觀念或妄想軀體疾病繼發(fā)的疑病癥狀軀體形式障礙疑病癥治療藥物治療苯二氮卓類、TCAs、SSRIs主要解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等對(duì)癥處理對(duì)難以治療的病例可用小劑量非典型抗精神病藥物，如喹硫平、利培酮、奧氮平等，以提高療效軀體形式障礙疑病癥治療心理治療是主要治療其目的讓患者逐步了解疾病之性質(zhì)，改變其錯(cuò)誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對(duì)自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個(gè)相對(duì)正確的評(píng)估常用的治療方法有精神分析、行為治療和認(rèn)知治療等。森田療法對(duì)消除疑病觀念可能有效授課提綱概述病因與發(fā)病機(jī)制恐懼癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱與慢性疲勞綜合征神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)腦功能衰弱癥狀最常見為精神易興奮與易疲勞情緒癥狀

最常見為煩惱、易激惹與緊張心理生理癥狀最常見為睡眠障礙與緊張性頭痛

神經(jīng)衰弱診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的三項(xiàng)衰弱癥狀：腦力易疲乏，沒有精力和腦力遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，工作效率下降，體力亦易疲勞興奮癥狀：容易精神興奮，回憶和聯(lián)想增多且控制不住，興奮伴有不快感而沒有言語動(dòng)作增多情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張，可伴有輕度的焦慮或抑郁緊張性疼痛，緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛睡眠障礙：入睡困難或多夢，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂不符合其他任何一種神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)衰弱鑒別診斷惡劣心境障礙焦慮癥慢性疲勞綜合征神經(jīng)衰弱心理治療認(rèn)知治療放松療法森田療法藥物治療對(duì)癥治療如抗焦慮物理治療生物反饋經(jīng)顱磁刺激等慢性疲勞綜合征臨床表現(xiàn)存在無法解釋原因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重慢性疲勞，病史不少于6個(gè)月，疲勞有明確的開始期，不是由于正在從事的勞動(dòng)引起的，經(jīng)過休息不能緩解職業(yè)能力、接受教育能力、社會(huì)活動(dòng)能力及個(gè)人生活等較患病前有實(shí)質(zhì)性下降，同時(shí)伴有許多的軀體不適癥狀和情緒癥狀出現(xiàn)低熱、畏寒等感染癥狀以及慢性咽痛、淋巴結(jié)腫大、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)感冒等一系列難以用某種疾病予以解釋的癥候群體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無重大異常慢性疲勞綜合征診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)持久或反復(fù)發(fā)作的疲勞，持續(xù)在6個(gè)月以上根據(jù)病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，可以排除引起慢性疲勞的各種器質(zhì)性疾病癥狀標(biāo)準(zhǔn)體征標(biāo)準(zhǔn)

慢性疲勞綜合征治療一般是對(duì)癥處理，如緩解可能存在的精神壓力保持營養(yǎng)，適度鍛煉必要時(shí)服用有針對(duì)性地緩解負(fù)性情緒或治療病毒感染的藥物等心境障礙心境障礙：又稱情感性精神障礙，顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀。大多數(shù)有反復(fù)發(fā)作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。包括雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神?。?、躁狂癥、抑郁癥、環(huán)性心境障礙（環(huán)性人格障礙）、惡劣心境障礙（抑郁性神經(jīng)癥）等。患病率1982年流行病學(xué)調(diào)查：心境障礙終生患病率為0.076%（29/38136），時(shí)點(diǎn)患病率為0.037%（14/38136）；抑郁性神經(jīng)癥的患病率為0.311%，農(nóng)村（0.412%）高于城市（0.209%）1993年流調(diào)復(fù)查：心境障礙終生患病率為0.083%（16/19223），時(shí)點(diǎn)患病率為0.052%（10/19223）；西方國家心境障礙終生患病率一般為2%~25%病因和發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素家系研究：有家族史者為30%~41.8%；先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍；血緣越近，患病概率越高。并有早期遺傳現(xiàn)象。雙生子、寄養(yǎng)子研究：單卵雙生子同病率為56.7%，雙卵雙生子同病率為12.9%；患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31%，而養(yǎng)父母患病率為12%分子遺傳學(xué)；Egeland等（1987）把雙相障礙基因定位于11p15.5。病因和發(fā)病機(jī)制（二）神經(jīng)生化改變：5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT功能降低與抑郁、失眠、內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。去甲腎上腺素（NE）假說：抑郁發(fā)作NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇（MHPG）降低，躁狂發(fā)作MHPG升高。多巴胺（DA）假說：抑郁發(fā)作DA降低，躁狂發(fā)作DA升高。γ–氨基丁酸（GABA）假說：躁抑癥腦脊液GABA水平下降。病因和發(fā)病機(jī)制（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦－垂體－腎上腺軸（甲狀腺軸、生長素軸）功能異常。（四）腦電生理變化：抑郁癥總睡眠時(shí)間減小，REM潛伏期縮短。（五）神經(jīng)影像變化：結(jié)構(gòu)性影像學(xué)研究：腦室擴(kuò)大的發(fā)生率為12.5%~42%，單雙相抑郁CT異常率無顯著差異。功能性影像學(xué)研究：左額葉局部腦血流量（rCBF）降低，與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；左前扣帶回rCBF下降。病因和發(fā)病機(jī)制（六）心理社會(huì)因素：應(yīng)激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關(guān)系較為密切。Brow等發(fā)現(xiàn)抑郁癥婦女在發(fā)病前1年所經(jīng)歷的生活事件頻度是正常人的3倍。抑郁癥發(fā)病前92%有促發(fā)的生活事件，而精神分裂癥僅為53%。Paykel發(fā)現(xiàn)人們?cè)诮?jīng)歷一些可能危及生命的生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍。臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作：情感高漲：自我感覺愉快、快樂、有感染力、夸大觀念和言行。但易激惹、敵意。思維奔逸：聯(lián)想加快、滔滔不絕、意念漂浮?；顒?dòng)增多：精力充沛、隨心所欲、不計(jì)后果。軀體癥狀：無軀體不適、睡眠減少。其它癥狀：瞻妄性躁狂（deliriousmania)臨床表現(xiàn)（二）抑郁發(fā)作：情感低落：悶悶不樂、無愉快感和興趣、抑郁悲觀、心理難受、晨重夜輕。無用、無助、無望。思維遲緩：聯(lián)想減慢、思考困難。意志活動(dòng)減退：行動(dòng)緩慢、抑郁性木僵軀體癥狀：主訴多、早醒、消化、心血管、疼痛其它癥狀：現(xiàn)實(shí)解體、強(qiáng)迫癥狀。臨床表現(xiàn)(三)混合發(fā)作：是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常是在快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。混合發(fā)作時(shí)躁狂和抑郁癥狀均不典型，易誤診。臨床表現(xiàn)（四）環(huán)性心境障礙：

是指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般心境相對(duì)正常的間歇期可長達(dá)數(shù)月，主要特征是持續(xù)心境不穩(wěn)定。這種心境不穩(wěn)定與生活應(yīng)激無明顯關(guān)系，與人格特征有密切關(guān)系。臨床表現(xiàn)（五）惡劣心境障礙：

是指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，無明顯精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，社會(huì)功能無明顯受損，常有自知力。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個(gè)月。此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系。病程和預(yù)后（一）躁狂發(fā)作：起病形式：無論是單次躁狂發(fā)作，還是復(fù)發(fā)性躁狂癥，大多數(shù)為急性或亞急性起病。好發(fā)季節(jié)為春末夏初。發(fā)病年齡在30歲左右多見。病程：自然病程一般認(rèn)為持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均3個(gè)月左右。預(yù)后：反復(fù)發(fā)作多次后可轉(zhuǎn)為慢性。可殘留輕度情感癥狀，社會(huì)功能未能完全恢復(fù)至病前水平。現(xiàn)代治療最終能使50%的患者完全恢復(fù)。病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：起病形式：大多數(shù)為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相發(fā)作年齡較雙相晚。病程：單相抑郁每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間比躁狂長，但也有短的。平均病程約為6~8個(gè)月，長短與年齡、嚴(yán)重程度以及發(fā)病次數(shù)有關(guān)。病程和預(yù)后（二）抑郁發(fā)作：預(yù)后：大多數(shù)經(jīng)治療恢復(fù)的患者，仍有30%一年內(nèi)復(fù)發(fā)；有過1次抑郁發(fā)作者，其中50%會(huì)再發(fā)；有過2次抑郁發(fā)作者，其中70%會(huì)再發(fā)；有過3次抑郁發(fā)作者，幾乎100%會(huì)復(fù)發(fā)。一般預(yù)后較好，但反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應(yīng)不良人格、慢性軀體疾病缺乏社會(huì)支持、未經(jīng)治療或治療不充分者，往往預(yù)后較差。診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)：