腦卒中的防治曾瑜課件

瀘州市龍馬潭區(qū)CDC曾瑜一、序言二、缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防三、缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中〔Stroke〕是腦中風(fēng)的學(xué)名，是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的病癥和體征。卒中原系中醫(yī)名詞，最早見于晉朝---葛洪?肘后備急方?。目前，我國(guó)腦卒中防治形勢(shì)嚴(yán)峻Stroke.2021Dec;42(12):3651-3654.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志〔電子版〕,2021,3(3):1-3.每年有250萬(wàn)人新發(fā)卒中每年有160萬(wàn)人死于卒中現(xiàn)存腦卒中患者近700萬(wàn)卒中致殘率高達(dá)75%卒中復(fù)發(fā)率超過30%卒中治療費(fèi)用約400億元/年每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中目前，腦卒中已成為我國(guó)居民首位死亡原因排序1990年2010年1下呼吸道感染卒中2卒中缺血性心臟病3COPDCOPD4先天性異常交通事故5溺死肺癌6新生兒腦病肝癌7缺血性心臟病胃癌8自我傷害自我傷害9早產(chǎn)并發(fā)癥下呼吸道疾病10交通事故食道癌Lancet.2021Jun8;381(9882):1987-2021.預(yù)計(jì)未來20年，我國(guó)卒中發(fā)病率將增長(zhǎng)50%以上CircCardiovascQualOutcomes.

2021May;3(3):243-52.缺血性卒中缺血性卒中危險(xiǎn)因素趨勢(shì)CHDCHD危險(xiǎn)因素趨勢(shì)出血性卒中出血性卒中危險(xiǎn)因素趨勢(shì)男性粗事件的發(fā)生率〔每10萬(wàn)人〕年女性按照特定年齡的發(fā)病和病死率計(jì)算，預(yù)計(jì)未來20年里，中國(guó)每年的卒中和冠心病事件增長(zhǎng)將超過50%危險(xiǎn)因素包括：收縮壓、總膽固醇、糖尿病和吸煙未來，防治形勢(shì)將進(jìn)一步嚴(yán)峻腦卒中分為缺血性腦卒中及出血性腦卒中。一、出血性腦卒中：一般是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%左右。常見病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，其他包括腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病及血管炎等。用力過猛、氣候變化、飲酒、情緒沖動(dòng)及過度勞累等為誘發(fā)因素。二、缺血性腦卒中：最常見的腦卒中類型，約占60%-80%。腦卒中的識(shí)別急性缺血性腦卒中的診斷急性缺血性腦卒中的病因分型〔TOAST〕腦腦卒中的的CT影像表現(xiàn)相關(guān)檢查動(dòng)脈狹窄程度的判定：頸部雙功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA斑快穩(wěn)定性識(shí)別：頸部雙功能B超、CTA、MRA、DSA、TCD(MES)、hsCRP相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：生化、血常規(guī)、凝血常規(guī)、免疫及腫瘤標(biāo)志物等------------一、序言二、缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防三、缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防亦稱為病因預(yù)防，是在疾病〔或傷害〕尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因或危險(xiǎn)因素采取措施，降低有害暴露的水平，增強(qiáng)個(gè)體對(duì)抗有害暴露的能力預(yù)防疾病〔或傷害〕的發(fā)生或至少推遲疾病的發(fā)生卒中危險(xiǎn)因素不可干預(yù)年齡：55歲性別：男>女種族家族遺傳性可干預(yù)高血壓糖尿病血脂異常吸煙房顫炎癥肥胖、飲酒等卒中一級(jí)預(yù)防收縮壓每升高10mmHg，卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49%舒張壓每升高5mmHg，卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加46%降壓目標(biāo)普通高血壓患者<140/90mmHg伴有糖尿病/腎病患者<130/80mmHg老年人（≥65歲）收縮壓<150mmHg高血壓卒中一級(jí)預(yù)防糖尿病糖尿?。喝毖宰渲械莫?dú)立危險(xiǎn)因素，RR值波動(dòng)在1.8~6.0之間定期檢測(cè)血糖，測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）、糖化血漿白蛋白/做糖耐量試驗(yàn)口服降糖藥/胰島素控制血糖糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓≤130/80mmHg降壓藥物可選擇ACEI或ARB嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥/貝特類，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)

卒中一級(jí)預(yù)防血脂異?？偰懝檀济可?mmol/L，卒中發(fā)生率增加25%HDL-C每升高1mmol/L，缺血性卒中發(fā)生率減少47%治療改變生活方式根據(jù)患者血脂水平、血脂異常的分型決定選擇何種藥物腦血管病極高危狀態(tài)：糖尿病伴心血管病采用他汀類藥物治療，LDL-C降至2.07mmol/L以下/使LDL-C水平比基線時(shí)下降30%~40%冠心病患者、高血壓高?；颊吒淖兩罘绞?；給與他汀類藥物治療

卒中一級(jí)預(yù)防阿司匹林的應(yīng)用降低冠狀動(dòng)脈和心血管事件、心血管死亡率、全因死亡率女性卒中降低17%；女性缺血性卒中降低24%卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6%~10%）進(jìn)行心腦血管病預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)足夠高的女性預(yù)防首次卒中不推薦用于低危人群卒中一級(jí)預(yù)防卒中一級(jí)預(yù)防其他吸煙心房顫動(dòng)其他心臟病無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄缺乏體力活動(dòng)代謝綜合征高同型半胱氨酸血癥口服避孕藥絕經(jīng)后激素療法睡眠呼吸紊亂高凝狀態(tài)成立組委會(huì)：衛(wèi)生部腦卒中篩查防治工程---心血管卒中高危人群一級(jí)預(yù)防實(shí)踐工程組織委員會(huì)批準(zhǔn)單位：衛(wèi)生部卒中篩查防治工程委員會(huì)組長(zhǎng)：霍勇(兼)副主任：梁曉峰、張茁、張澍成員：曾光、葛均波、程曉曙、馬長(zhǎng)生、王建安、趙冬、陳紀(jì)言、張健、蔣雄京名譽(yù)主任：王隴德胡大一主任：趙明鋼副主任：霍勇、巢寶華成員：40家工程主任“工程〞設(shè)立專家組：量表篩查目標(biāo)：25萬(wàn)目標(biāo)高危人群頸動(dòng)脈篩查目標(biāo)：量表篩查目標(biāo)的30%患者教育目標(biāo)：100萬(wàn)目標(biāo)高危人群一、序言二、缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防三、缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防又稱為臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早〞預(yù)防措施。這一級(jí)的預(yù)防是通過早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷而進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，來防止疾病臨床前期或臨床初期的變化。缺血性卒中〔診治三重奏/TOAST分型〕高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常Hunt,S.C.etal.,in:AtherosclerosisandCoronaryHeartDisease,p.209-35基線舒張壓水平(mmHg)發(fā)生率/1,000患者年卒中

6970-7980-8990-99100-10911051015203040253545隨著血壓升高，卒中風(fēng)險(xiǎn)均逐步增高IA建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在參考年齡、根底血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該到達(dá)≤140/90mmHg，理想應(yīng)到達(dá)≤130/80mmHg。降壓治療的收益主要來自降壓本身建議選擇單藥或者聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體藥物的選擇何聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化IIB中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IAIIB危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常糖尿病患者，因存在多種代謝紊亂

極易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變BeckmanJA,etal.JAMA.2002;287:2570-2581GinsbergHN,etal.JClinEndocrinolMetab.2006;91:383-392

糖尿病患者存在多種代謝紊亂，包括高血糖、脂質(zhì)異常、胰島素抵抗，這些危險(xiǎn)因素容易造成動(dòng)脈粥樣硬化。其中脂質(zhì)異常是糖尿病代謝紊亂的核心特征！IA糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C＜6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害。糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降壓藥以ACEI、ARB在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖血壓根底上聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IA危險(xiǎn)因素的控制高血壓糖尿病脂代謝異常00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清膽固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn)IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)薈萃分析：

降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.危險(xiǎn)性比率LDL-C降低幅度(%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55SmallTrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSPERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%，

卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%他汀，通過多種機(jī)制穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……IA膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L〔100?mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度到達(dá)30%-40%。伴有多種危險(xiǎn)因素〔冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者〕的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07?mmol/L〔80?mg/dl〕，應(yīng)將LDL-C降至2.07?mmol/L〔80?mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IA2021中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見IIIC對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07?mmol/L〔80?mg/dl〕以下或使LDL-C下降幅度>40%。長(zhǎng)期使用他汀藥物總體上是平安的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的非藥物治療IA中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IIBIIICIAIAIVD大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者的非藥物治療：顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療〔CAS〕中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IIBIIBIVD二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療心源性栓塞的抗栓治療對(duì)于心房顫抖〔包括陣發(fā)性〕的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量維持INR在對(duì)于不能耐受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林心房顫抖：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IAIAIA急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)使用阿司匹林，劑量為50-325mg/d對(duì)于發(fā)現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，最長(zhǎng)為1年，控制INR水平在急性心肌梗死和左心室血栓：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IIBIA1.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無(wú)論是否合并心房顫抖，推薦使用華法林抗凝治療控制INR水平在，不建議在抗凝治療的根底上加用抗血小板藥物治療，以防止增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)2.對(duì)于已標(biāo)準(zhǔn)使用抗凝劑的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件的，建議在抗凝治療的根底上加用抗血小板藥物治療3.對(duì)于有缺血性腦卒中和TIA病史的風(fēng)濕性二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板藥物治療4.對(duì)于伴有二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫抖和左心房血栓患者，建議使用華法林抗凝治療瓣膜性心臟病：IIIC5.對(duì)于有人工機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療，控制INR水平在；6.對(duì)于有人工生物瓣膜或風(fēng)險(xiǎn)較低的機(jī)械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療，控制INR水平在；7.對(duì)于已使用抗凝藥物治療，INR到達(dá)目標(biāo)值的患者，如仍出現(xiàn)缺血性腦卒中和TIA，可加用抗血小板藥物治療。瓣膜性心臟?。篒IB1.對(duì)于擴(kuò)張性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝藥物〔控制〕或抗血小板藥物治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)；2.對(duì)于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板藥物治療心肌病和心力衰竭的抗栓治療：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IIIC二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療非心源性缺血性腦卒中和TIA動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞其他少見原因原因不明非心源性缺血性腦卒中和TIAIAIAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2021；43〔2〕：154－160IA對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA的復(fù)發(fā)。非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成、房間隔瘤等抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2021中國(guó)缺血