重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理資料

PAGE27TOC\o"1-4"\h\z\u.醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理 3C1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序 3重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生準(zhǔn)入制度 3重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格 3重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 4重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師管理程序 8重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)操作授權(quán)管理流程 9重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求 10C2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗 12重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核制度 12重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論及技能培訓(xùn)考核 13重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論培訓(xùn)安排 14重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論培訓(xùn)內(nèi)容 15重癥醫(yī)學(xué)科技能培訓(xùn)安排 16有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓測(cè)量法（1） I有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓測(cè)量法（2） III鎖骨下靜脈穿刺技術(shù) V頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù) VII股靜脈穿刺術(shù) IX心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)（1） XI心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)（2） XIV胸外心臟按壓 XVII經(jīng)口氣管插管術(shù)（1） XX經(jīng)口氣管插管術(shù)（2） XXIV氣管切開(kāi)術(shù)（1） XXVI氣管切開(kāi)術(shù)（2） XXIX心包穿刺術(shù) XXXII腰椎穿刺術(shù) XXXIV經(jīng)鼻氣管插管術(shù)（1） XXXVI經(jīng)鼻氣管插管術(shù)（2） XXXIX徒手操作法鼻空腸管置入術(shù) XLIII主動(dòng)脈球囊反搏術(shù) XLV床邊臨時(shí)心臟起搏術(shù) XLIX重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入試題及標(biāo)準(zhǔn)答案(1) LIII重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入試題及標(biāo)準(zhǔn)答案(2) LIXB.對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理 17重癥醫(yī)學(xué)科危重病人高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)制度 17重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)定期評(píng)估與再授權(quán)制度及程序 19A有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài) 22重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師能力定期評(píng)估與再授權(quán)制度及程序 22執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制 25C.1有落實(shí)核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施 25重癥醫(yī)學(xué)科落實(shí)核心制度的規(guī)定和措施 25醫(yī)療核心制度培訓(xùn)每課時(shí)四十五分鐘 28XX市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療核心制度培訓(xùn) 29首診負(fù)責(zé)制度 I三級(jí)醫(yī)師查房制度 II分級(jí)護(hù)理制度 IV術(shù)前討論制度 VII疑難病例討論制度 VII危重病人搶救制度 VIII死亡病例討論制度 X手術(shù)分級(jí)管理制度 X查對(duì)制度 XVI病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度 XIX醫(yī)師交接班制度 XXII臨床用血審核制度 XXIII會(huì)診制度 XXIV醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 XXVI醫(yī)患溝通制度 XXIX首問(wèn)責(zé)任制 XXXII醫(yī)療核心制度培訓(xùn)簽到記錄 30醫(yī)療核心制度考核 31醫(yī)療核心制度考試題(1) I醫(yī)療核心制度考試題(2) VIIC.2患者診療活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé) 32重癥醫(yī)學(xué)科診療分組 32重癥醫(yī)學(xué)科三級(jí)醫(yī)師查房表 33B.1有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過(guò)重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式提供專(zhuān)科診治支持 34重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制 34重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合查房制度 36重癥醫(yī)學(xué)科病例討論制度 38B.2主管部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施 40主管部門(mén)監(jiān)管、分析和持續(xù)改進(jìn)措施 40A有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象 42關(guān)于ICU符合標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)出的規(guī)定 42患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科流程 44重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)科通暢的措施 4.醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理C1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生準(zhǔn)入制度臨床醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)本科及研究生以上學(xué)歷，具有醫(yī)師資格證書(shū)，從事臨床工作兩年及以上，熟悉醫(yī)院文化，掌握醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)操作，參加并完成醫(yī)院‘三基’培訓(xùn)，在ICU醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始從事臨床工作重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格在ICU輪轉(zhuǎn)3月以上醫(yī)師，參加醫(yī)院急危重癥專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并合格醫(yī)師，有較豐富的臨床工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、能熟練應(yīng)用各種精密儀器、善于鉆研及創(chuàng)新的青年醫(yī)師，熱愛(ài)本職工作，有較高的職業(yè)素養(yǎng)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度一、重癥醫(yī)學(xué)科病人的分類(lèi)為了早期發(fā)現(xiàn)和治療危及ICU患者生命的急性生理紊亂，根據(jù)APACHEⅡ評(píng)分劃分患者輕重程度。本評(píng)分用12個(gè)常規(guī)生理生化指標(biāo)(A)、年齡(B)和慢性健康狀態(tài)(C)，以記分法來(lái)衡量患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。APACHEⅡ生理生化指標(biāo)內(nèi)容如表6-9。B項(xiàng)記分為：＜44歲為0；44～45歲為2；56～65歲為3；66～75歲為4；＞75歲為5。C項(xiàng)記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無(wú)上述情況者為0。免疫損害是指接受化療、放療、長(zhǎng)期或大量激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)是：①腎指慢性透析者。②肝功能不全是指活檢證實(shí)肝硬化，有門(mén)靜脈高壓癥，上消化道出血記錄及肝衰、腦病、昏迷者。③心血管為紐約心臟學(xué)會(huì)Ⅳ級(jí)者。④呼吸系為慢性，限制性、阻塞性或血管性疾病嚴(yán)重影響活動(dòng)能力者(不能上樓梯、做家務(wù))，或證明有低O2高C02血癥，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，＞5.33kPa肺性高血壓或依賴(lài)呼吸機(jī)者。APACHEⅡ評(píng)分分值為A、B、C三項(xiàng)之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，若分值增加，患者死亡危險(xiǎn)亦增大。此外，還可用APACHEⅡ分值和有無(wú)急診手術(shù)和手術(shù)類(lèi)別以及創(chuàng)傷診斷類(lèi)別的加權(quán)數(shù)值，按照Knaus公式計(jì)算出患者的危險(xiǎn)程度R，如R=0.17則有院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)。二、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師級(jí)別依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)范麻醉醫(yī)師的級(jí)別。所有麻醉醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上；2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務(wù)3年以上者。三、各級(jí)醫(yī)師權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可處理病情較輕患者。2、高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可展開(kāi)相對(duì)較重患者的處理。三、審批程序科主任審批每位患者的主治醫(yī)師，簽字生效。原則上，不同意越級(jí)處理。特殊狀況下可以同意，但必需保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。四、審批權(quán)限審批權(quán)限是指對(duì)擬患者的不同級(jí)別以及不同狀況、不同類(lèi)別的審批權(quán)限。所有患者的處理須由科主任審批。1、高度風(fēng)險(xiǎn)患者高度風(fēng)險(xiǎn)患者是指科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的患者。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教科決議自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，由指定的醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。2、急診手術(shù)患者預(yù)期急診患者在值班醫(yī)生權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行處理。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)超出自己權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告二線值班，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持處理時(shí)期，值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下，有權(quán)、也必需按詳細(xì)狀況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。3、新技術(shù)、新項(xiàng)目一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目須經(jīng)科內(nèi)討論，同時(shí)按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格能力評(píng)價(jià)和授權(quán)制度》的相關(guān)程序進(jìn)行審批備案。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)教科（質(zhì)控辦）履行管理、監(jiān)督、檢查職責(zé)；（二）按照本制度與程序?qū)κ中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理；（三）不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目中；（四）對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師管理程序ICUICU輪轉(zhuǎn)醫(yī)師完成醫(yī)院急診急救培訓(xùn)，且成績(jī)合格。基礎(chǔ)理論扎實(shí)，基礎(chǔ)技能熟練。符合ICU準(zhǔn)入制度的醫(yī)師ICU醫(yī)師外出進(jìn)修碩士生學(xué)習(xí)博士生學(xué)習(xí)中級(jí)ICU醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師高級(jí)ICU醫(yī)師（承擔(dān)教育、科研、臨床管理工作）獨(dú)立工作兩年繼續(xù)學(xué)習(xí)深造（5年）重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)操作授權(quán)管理流程依次進(jìn)行依次進(jìn)行根據(jù)科室實(shí)際依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)度將護(hù)理技術(shù)操作分級(jí)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丁級(jí)難度大過(guò)程復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)大難度較大較復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)較大難度一般不復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)中等難度較低過(guò)程簡(jiǎn)單風(fēng)險(xiǎn)較小高年資副主任醫(yī)師主任醫(yī)師低年資主治醫(yī)師高年資年主治師低年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師科主任審批，副主任醫(yī)師以上報(bào)批通知單科主任審批高年資主治簽發(fā)通知單主治以上醫(yī)師審批并簽發(fā)通知單高風(fēng)險(xiǎn)、特殊操作、急診操作越權(quán)需向科主任請(qǐng)示科內(nèi)討論呈交到科、醫(yī)務(wù)處獲批后簽發(fā)通知單填報(bào)申請(qǐng)單，主任簽字同意填報(bào)申請(qǐng)單，主任簽字同意按權(quán)限操作，落實(shí)責(zé)任重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求

一、醫(yī)師（一）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。（二）掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。（三）除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。二、護(hù)士（一）經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。（二）掌握重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類(lèi)導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。（三）除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。

C2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入培訓(xùn)及考核制度成立XX市人民醫(yī)院醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)小組。組長(zhǎng)：XX分別安排組織培訓(xùn)、考核及記錄工作；培訓(xùn)內(nèi)容包括《重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)技能及理論培訓(xùn)教材》、《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)》及醫(yī)院印發(fā)的《醫(yī)療工作手冊(cè)》等；要求就相關(guān)內(nèi)容每月至少培訓(xùn)一次，具體培訓(xùn)形式自定；要求全員參加；培訓(xùn)記錄內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、培訓(xùn)內(nèi)容及記錄人，可附培訓(xùn)考核試題及考核成績(jī)等內(nèi)容；考核成績(jī)可以分?jǐn)?shù)的形式記錄，也可以合格（80分以上）與否的形式記錄。XX市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科20XX-02-01重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論及技能培訓(xùn)考核重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論培訓(xùn)安排培訓(xùn)內(nèi)容主講人重癥監(jiān)護(hù)總論危重病人的評(píng)估和監(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征休克全身性感染和感染性休克胸醫(yī)院獲得性肺炎血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血行感染血?dú)夥治龅暮?jiǎn)單判讀注：每講四十五分鐘。重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論培訓(xùn)內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)科技能培訓(xùn)安排培訓(xùn)內(nèi)容主講人有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓測(cè)量法XX鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)XX頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)股靜脈穿刺術(shù)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)胸外心臟按壓經(jīng)口氣管插管術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)心包穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)經(jīng)鼻氣管插管術(shù)徒手操作法鼻空腸管置入術(shù)主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)床邊臨時(shí)心臟起搏術(shù)注：每講四十五分鐘，每講培訓(xùn)結(jié)束后，實(shí)例見(jiàn)習(xí)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范培訓(xùn)地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓測(cè)量法（1）【適應(yīng)癥】1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有潛在危險(xiǎn)的病人2.危重病人、復(fù)雜大手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)3.需低溫或控制性降壓時(shí)4.需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血樣的病人5.需用血管活性藥物進(jìn)行調(diào)控的病人6.呼吸、心跳停止后復(fù)蘇的病人【禁忌癥】相對(duì)禁忌證為嚴(yán)重凝血功能障礙和穿刺部位血管病變，但非絕對(duì)禁忌癥?！静僮鞣椒俺绦颉?.部位動(dòng)脈只要內(nèi)徑夠大、可捫及搏動(dòng)，均可供插管。具體選用何處動(dòng)脈應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況，如體位、局部動(dòng)脈通暢情況以及預(yù)計(jì)留管的時(shí)間等綜合考慮。橈動(dòng)脈常為首選。此外股、肱、足背和腋動(dòng)脈均可采用。2.置管方法以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法為例（1）患者準(zhǔn)備：=1\*GB3①向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合；=2\*GB3②檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動(dòng)脈置管；=3\*GB3③前臂與手臂常規(guī)備皮。（2）穿刺與置管：1.患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕，手臂屈曲60°；2.摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒鋪巾，必要時(shí)可在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端用1%普魯卡因做浸潤(rùn)麻醉至橈動(dòng)脈兩側(cè)。穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚處進(jìn)皮。在左手示、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)行蹤的引導(dǎo)下向著動(dòng)脈進(jìn)針。一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達(dá)動(dòng)脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動(dòng)脈，此時(shí)有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動(dòng)脈。再進(jìn)針約2mm，使外套管也進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，此時(shí)一手固定內(nèi)針，另一手捻轉(zhuǎn)并推進(jìn)外套管，在無(wú)阻力的情況下將外套管送入動(dòng)脈腔內(nèi)。拔除內(nèi)針，有搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管?chē)姵觯C實(shí)導(dǎo)管位置良好，即可連接測(cè)壓裝置。若外套管推進(jìn)遇有阻力，常表示導(dǎo)管未進(jìn)入動(dòng)脈管腔。穿刺時(shí)有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時(shí)穿刺針可能偏向一側(cè)或已穿透動(dòng)脈血管后壁。遇此可拔除內(nèi)針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當(dāng)見(jiàn)有血液噴出時(shí)，保持導(dǎo)管與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，不成功則可再次拔退外套管，見(jiàn)有良好的血液噴、滴出時(shí)可經(jīng)套管內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)引鋼絲，在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下推進(jìn)套管，若均未成功則重新穿刺。經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺成功率當(dāng)與動(dòng)脈搏動(dòng)是否強(qiáng)而明顯，以及技術(shù)熟練程度有關(guān)。3.動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至峰頂為收縮壓；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓。從主動(dòng)脈到周?chē)鷦?dòng)脈，隨著管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓力波形隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高，下肢收縮壓要比上肢收縮壓高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范培訓(xùn)地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：有創(chuàng)傷性動(dòng)脈壓測(cè)量法（2）【常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防】動(dòng)脈插管的主要并發(fā)癥是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的遠(yuǎn)端是否出現(xiàn)缺血或壞死，則取決于側(cè)支循環(huán)和阻塞后的再通率。其它并發(fā)癥包括出血、感染、動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。（一）血栓血栓多由于導(dǎo)管的存在而引起。隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓形成的發(fā)生率增加。用18G導(dǎo)管，留置20小時(shí)血栓發(fā)生率為25%；20～40小時(shí)則達(dá)50%。導(dǎo)管越粗，與動(dòng)脈血管內(nèi)徑相比越大，越容易損傷血管內(nèi)膜，越容易阻礙導(dǎo)管周?chē)难鞫纬裳?，因此?0G導(dǎo)管作橈動(dòng)脈插管可降低血栓形成。在股、腋和肱動(dòng)脈插管，由于導(dǎo)管與血管直徑之比相對(duì)為小，不影響局部血流，血栓形成機(jī)會(huì)少，可供較長(zhǎng)時(shí)間留置測(cè)壓導(dǎo)管。此外，導(dǎo)管的外形及材料也會(huì)影響其發(fā)生率。用同樣粗細(xì)、保留時(shí)間相同的聚乙烯導(dǎo)管血栓形成率達(dá)90%，而用聚四氟乙烯導(dǎo)管僅29%。反復(fù)動(dòng)脈穿刺、損傷動(dòng)脈內(nèi)膜時(shí)，血栓形成率高。切開(kāi)皮膚顯露動(dòng)脈直視穿刺的血栓形成率并不比經(jīng)皮穿刺有顯著增加。為了減少較長(zhǎng)時(shí)間留管拔管后血栓形成，一般主張?jiān)跍y(cè)壓結(jié)束拔除動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，壓迫阻斷近端動(dòng)脈血流，用注射器連接測(cè)壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周?chē)哪K。拔管后局部包扎注意松緊，一方面要防止血腫形成，但也要防止長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度壓迫而促使血栓形成。一旦橈動(dòng)脈血栓形成，只要尺動(dòng)脈血供良好，一般問(wèn)題不大，但由于橈動(dòng)脈分支供應(yīng)大魚(yú)際區(qū)域常是終末動(dòng)脈，在橈動(dòng)脈血栓阻塞后容易出現(xiàn)魚(yú)際區(qū)血供不足的臨床表現(xiàn)。橈動(dòng)脈血栓形成有70%發(fā)生在拔管后的24小時(shí)以內(nèi)，至遲在7日內(nèi)形成。血栓形成后絕大多數(shù)可以再通。（二）栓塞栓子多來(lái)自圍繞在導(dǎo)管尖端的小血塊、沖洗時(shí)誤入氣泡或混入測(cè)壓系統(tǒng)的顆粒狀物質(zhì)。一般認(rèn)為用連續(xù)沖洗法可減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)。間斷沖洗時(shí)血凝塊要抽吸出而不能注入。在橈動(dòng)脈插管后，若發(fā)生了近端局部皮膚壞死。顯然是由于橈動(dòng)脈的皮支栓塞引起。腋動(dòng)脈插管后最好采用連續(xù)沖洗，若進(jìn)行間斷沖洗，只能用少量肝素溶液輕輕沖洗，避免大容量帶著血凝塊或氣泡逆入動(dòng)脈進(jìn)入腦血流而引起腦栓塞。（三）出血穿刺時(shí)損傷、出血可引起血腫，一般加壓包扎均可止血。拔管后若處理不當(dāng)也可發(fā)生血腫的基礎(chǔ)上引起感染。拔除橈動(dòng)脈測(cè)壓管后應(yīng)局部壓迫并高舉上肢10分鐘，然后加壓包扎以防血腫，通常在30分鐘后便可放松加壓包扎。（四）感染導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)越多。一般希望導(dǎo)管留置不要超過(guò)3～4日。當(dāng)局部出現(xiàn)感染或有任何炎癥征象時(shí)，即應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范培訓(xùn)地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)1、解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3～4cm。靜脈的前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面是第1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。靜脈越過(guò)第一肋上表面輕度向上呈弓形，然后向內(nèi)、向下和輕度向前跨越前斜角肌，然后與頸內(nèi)靜脈匯合。靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處?kù)o脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開(kāi)，成人此肌肉可厚達(dá)0.5～1.0cm，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。2、進(jìn)路：鎖骨下靜脈穿刺可經(jīng)鎖骨下和鎖骨上兩種進(jìn)路。（1）鎖骨下進(jìn)路：臨床上曾最早應(yīng)用。病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開(kāi)以便于進(jìn)針。鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。若未刺得靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針。在穿刺過(guò)程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。由于壁層胸膜向上延伸可超過(guò)第1肋約2.5cm，因此當(dāng)進(jìn)針過(guò)深越過(guò)了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起氣胸。這是目前較少采用此進(jìn)路的主要原因。（2）鎖骨上進(jìn)路：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.5～2.0cm即可進(jìn)入靜脈。在進(jìn)針過(guò)程中針尖實(shí)際上是離開(kāi)鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性可有保證。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)1、解剖頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。上部頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈入上腔靜脈。成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。2、進(jìn)路依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)方向進(jìn)針。（1）前路：平臥，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開(kāi)約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°～45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。此外亦可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開(kāi)0.5～1cm，相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～40°角。由此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。（2）中路：胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個(gè)三角，稱(chēng)胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2～3橫指作為進(jìn)針點(diǎn)，針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜5°～10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定困難。此時(shí)利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)用左大姆指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約1～1.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈30°～45°角，指向尾端前進(jìn)。一般刺入2～3cm即入靜脈；若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈。（3）后路：在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上2～3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此部位頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。穿刺時(shí)肩部填高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入過(guò)深，以免損傷頸總動(dòng)脈。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：股靜脈穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】周?chē)o脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本；急救時(shí)需靜脈內(nèi)注藥。【禁忌癥】出血傾向，下肢有靜脈血栓?！居闷芳皽?zhǔn)備】10ml無(wú)菌干燥注射器及針頭、清潔盤(pán)、各種試管等?！痉椒皟?nèi)容】1、患者仰臥，下肢伸直并略外展、外旋。如為患兒，將大腿外展與身體長(zhǎng)軸成45°角，大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成90°角，并由助手固定。2、局部常規(guī)消毒待干。3、術(shù)者立于穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指，以左手示指在腹股溝韌帶下方中部捫清股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，并予固定。4、右手持注射器，針頭斜面向上，在腹股溝韌帶中部下方2－3cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)垂直刺入或與皮膚成30°－45°角，一般進(jìn)針深度2－5cm.在刺入過(guò)程中，要經(jīng)常抽吸。如無(wú)回血，可緩慢回撤，邊抽邊退，或稍變方向及深度繼續(xù)探試。如抽得靜脈血，即用左手固定針頭，右手抽動(dòng)活塞，以保證順利抽血。5、術(shù)后以無(wú)菌棉球壓穿刺點(diǎn)處，囑患者伸直大腿，繼續(xù)壓迫5－10min，觀察至局部考試，大網(wǎng)站收集無(wú)出血為止。如欲行股動(dòng)脈取血，可于搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針，方法與股靜脈穿刺相同，但術(shù)后壓迫時(shí)間稍長(zhǎng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1、局部必須嚴(yán)格消毒，不要選擇有感染的部位作穿刺。2、避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。3、若需向靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺角度為30°－45°斜刺；刺入靜脈后應(yīng)將針頭固定好。4、如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)拔出針頭，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無(wú)出血為止。5、如為嬰幼患兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)（1）心臟電轉(zhuǎn)復(fù)包括心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用與心臟，治療多種快速心律失常使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。分為同步和非同步點(diǎn)擊兩種。所用的儀器稱(chēng)為電復(fù)律器或電除顫器。在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流，可是所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)為竇性。當(dāng)電復(fù)律用于心室顫動(dòng)以外的快速心律時(shí)，為了避開(kāi)T波頂峰附近的心室易損期，復(fù)率脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處，稱(chēng)為同步電復(fù)律。費(fèi)同步電復(fù)律不用同步觸發(fā)裝置，可隨時(shí)在任何時(shí)間放電。電復(fù)律后能否立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，有賴(lài)于復(fù)率脈沖足夠的能量。竇房結(jié)有形成起搏沖動(dòng)的能力、異位起搏點(diǎn)興奮性的降低和心房肌或房間束傳導(dǎo)通路有正常的傳導(dǎo)功能等因素?！具m應(yīng)癥】1.心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)為非同步電除顫的絕對(duì)適應(yīng)證。常用電除顫的能量為成人首次300J，若不成功，可重復(fù)電擊。小兒病人以10~100J為宜。2．室性心動(dòng)過(guò)速采用同步直流電擊復(fù)律。所需能量為100~200J。3．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速經(jīng)藥物治療無(wú)效，且心功能和血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電擊復(fù)律。所需能量為100~200J。4．心房撲動(dòng)藥物治療無(wú)效或伴有心室率快、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化的患者，宜同步直流電復(fù)律。所需能量為50~100J。5．心房顫動(dòng)可采用同步直流電復(fù)律。適應(yīng)證應(yīng)符合下列條件：①心室率，決，藥物治療無(wú)效；②適當(dāng)?shù)难蟮攸S治療下仍有嚴(yán)重心力衰竭存在；③房顫持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1年；④左心擴(kuò)大不明顯或二尖瓣病變已經(jīng)手術(shù)糾治6周以上；⑤甲狀腺功能亢迸患者已用藥物控制；⑥預(yù)激綜合征合并快室率房顫。【禁忌證】1.絕對(duì)禁忌證①室上性心律失常伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。②伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。③復(fù)律后在奎尼丁或胺碘酮的維持下又復(fù)發(fā)房顫。④陣發(fā)性異位性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)頻繁發(fā)作者。2.相對(duì)禁忌證洋地黃中毒所致室上性或室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)電擊復(fù)律療效不佳，且可導(dǎo)致心室纖顫和死亡?！静僮鞣椒俺绦颉?．非同步電除顫(1)胸外心臟電除顫①首先通過(guò)心電圖確認(rèn)存在室顫。②打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān)，并檢查選擇按鈕應(yīng)置于“非同步”位置。③電極板涂上導(dǎo)電糊或包上浸有鹽水的紗布?jí)|，然后將電極板插頭與除顫器插孔連接。④按下“充電”按鈕，將除顫器充電到300J。⑤將電極分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間。⑥按緊“放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開(kāi)按鈕。⑦放電后立即觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除顫。⑧電除顫前后的心電圖除示波觀察外，應(yīng)加以記錄備日后參考。⑨除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩Ｐ貎?nèi)心臟電除顫：用于開(kāi)胸手術(shù)申的室撲和室顫，消毒的電極板用消毒鹽水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作與胸外心臟電除顫相同，能量為60J。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)（2）1．同步直流電除顫(1)心房顫動(dòng)伴心力衰竭者，先用強(qiáng)心、利尿藥控制心力衰竭，便心室率控制在休息狀態(tài)下70~80/min，復(fù)律前2d停用強(qiáng)心、利尿藥，復(fù)律后視病情需要可再用。(2)復(fù)律的前2d服奎尼丁0.1g，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。如無(wú)反應(yīng)，則于復(fù)律的前1d6am、2pm、l0pm至復(fù)律當(dāng)日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g，服藥前、后均應(yīng)認(rèn)真觀察病情，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖。(3)術(shù)前l(fā)d測(cè)血清鉀，必要時(shí)補(bǔ)鉀。(4)手術(shù)當(dāng)日晨禁食，術(shù)前1~2h服少量鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前半小時(shí)高流量吸氧。(5)術(shù)前建立靜脈通路，準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備。(6)患者置于硬板床上，不與周?chē)饘俳佑|。(7)術(shù)前記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖供對(duì)照。(8)選擇R波較高的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行觀察，測(cè)試同步性能，將按鈕放在“同步”位置，則放電同步信號(hào)應(yīng)在R波降女的1/3處。(9)電極板放置位置和方法同非同步電復(fù)律。(10)緩慢靜脈注射地西伴(安定)15~30mg，同時(shí)矚患者數(shù)數(shù)“1，2，3，……”，直至患者嗜睡，睫毛反射消失為止。(11)按壓充電按鈕，根據(jù)不同心律失常類(lèi)型選用不同的能量充電。(12)放電方法同非同步電復(fù)律，但應(yīng)持續(xù)按壓放電按鈕，待放完電后再松手。如不成功，可增加電能量，再次電擊。(13)復(fù)律成功后，仍應(yīng)觀察患者血壓、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后讓患者四肢活動(dòng)，觀察有無(wú)栓塞現(xiàn)象?！静l(fā)癥及處理】1．低血壓復(fù)律后約3.1%的患者可發(fā)生暫時(shí)性輕度低血壓，多見(jiàn)于電復(fù)律能量較大者，如患者情況好，可不必處理，多數(shù)能自行恢復(fù)。2．心律失常電復(fù)律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出現(xiàn)，偶有頻繁室性早搏、短陣室速發(fā)生。一般靜注利多卡因能在短時(shí)間內(nèi)使之消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的室性心律失常如持續(xù)性室速、室撲、室顫。一旦出現(xiàn)室顫，應(yīng)立即給予非同步電除顫治療。3．急性肺水腫房顫復(fù)律為賽性心律后，左右心功能并不一定同時(shí)恢復(fù)，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病患者，左心機(jī)械功能的恢復(fù)明顯遲于右心室，因而出現(xiàn)左心功能衰竭，可發(fā)生肺水腫。多發(fā)生在復(fù)律后1~3h，約3%，應(yīng)立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。4．栓塞發(fā)生率為1.2%~5%，多發(fā)生于房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，左心房顯著增大的患者，尤以術(shù)前末接受抗凝治療者為多。多發(fā)生在復(fù)律后24~48h，但由于電復(fù)律后心房的機(jī)械收縮功能可延遲恢復(fù)，故栓塞也可在電復(fù)律后2周內(nèi)發(fā)生。5．心肌損害臨床表現(xiàn)為局部性ST段暫時(shí)抬高，血清AST、LDH、CK輕度升高。心肌損害的程度與復(fù)律能量、電極面積吸商電極安置的距離有關(guān)。因此，應(yīng)避免使用不必要的高能量，宜用適當(dāng)大的電極，并避免兩電極距離過(guò)近。6．皮膚灼傷幾乎所有患者在電復(fù)律后電極接觸皮膚部位均有灼傷，可見(jiàn)局部皮膚紅斑，尤其是操作時(shí)按壓不緊，導(dǎo)電糊不足時(shí)更為明顯。通常無(wú)需特殊處理。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：胸外心臟按壓心臟按壓是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的急救方法，是現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的重要技術(shù)。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開(kāi)胸心臟按壓兩種方法。其中以胸外心臟按壓最為常用。傳統(tǒng)概念認(rèn)為，胸外心臟按壓是由于心臟在胸骨和脊柱之間直接受壓而使心室內(nèi)壓力升高推動(dòng)血液循環(huán)，而近年研究認(rèn)為，壓迫胸壁所致胸膜腔內(nèi)壓的改變是驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)的主要?jiǎng)恿?。無(wú)論其機(jī)制如何；只要操作正確，即可建立暫時(shí)人工循環(huán)，動(dòng)脈壓可達(dá)60~80mmHg，可防止腦細(xì)胞的不可逆損傷?！具m應(yīng)證】1．任何原因造成的心臟停搏應(yīng)立即開(kāi)始胸外心臟按壓，包括室顫、室速(無(wú)脈搏)、心臟靜止和電機(jī)械分離。2．對(duì)心臟停搏的判斷包括病人意識(shí)喪失，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或?qū)Υ碳o(wú)反應(yīng)以及無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)?！窘勺C】1．相對(duì)禁忌證有嚴(yán)重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)肋骨骨折，心包填塞，胸主動(dòng)脈瘤破裂等，都不適合胸外心臟按壓，以免加重病情，可改用開(kāi)胸進(jìn)行胸內(nèi)心臟按壓。2．凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等?！静僮鞣椒俺绦颉?．患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面(如平板或地面)，而救助者跪在其胸旁。2．按壓部位在胸部正申，胸骨的下半部，雙乳頭之間。把手掌根部放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上，掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸平行，手指離開(kāi)胸壁，另一只手平行重疊壓在其手背上。3．手臂與胸骨保持垂直、肘關(guān)節(jié)伸直，借救助者體重、肩背之力通過(guò)雙臂和手掌，垂直向胸骨加壓。4．按壓胸骨的幅度為4~5cm，按壓后應(yīng)完全放松使胸廓恢復(fù)原來(lái)位置。5．按壓與胸廓彈回放松的時(shí)間接近(1：1)。6．按壓頻率為100/min。7．單人按壓-通氣比值為30：2，2名救助者針對(duì)兒童時(shí)所使用的比值為15：2?！咀⒁馐马?xiàng)】1．除非慰者處于危險(xiǎn)環(huán)境或者其創(chuàng)傷需要外科處理，不要搬動(dòng)患者。2．胸廓不完全回復(fù)可導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦的灌注；每次按壓后讓胸廓徹底回復(fù)可以使血流返回心臟，可以保證按壓的有效性。3．除一些特殊操作如建立人工氣道或進(jìn)行除顫外，救助者在胸外按壓過(guò)程中在檢查脈搏，分析心律或進(jìn)行其他操作時(shí)應(yīng)盡量減少按壓中斷，如有中斷盡量不超過(guò)10s。4．如果有2名或更多的救助者，為避免因疲勞影響按壓效果，可每2min更換按壓者(或在5個(gè)比例為30：2的按壓與人工呼吸周期后)。每次更換盡量在5s內(nèi)完成。5．按壓有效的指標(biāo)。(1)按壓時(shí)能們及大動(dòng)脈搏動(dòng)。(2)患者面色、口唇、指甲及皮膚轉(zhuǎn)紅。(3)擴(kuò)大的瞳孔縮小、光反射恢復(fù)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：經(jīng)口氣管插管術(shù)（1）【適應(yīng)證】1．上呼吸道埂阻口鼻咽及喉部軟組織損傷、異物或分泌物儲(chǔ)留均可引起的上呼吸道梗阻。2．氣道保護(hù)性機(jī)制受損患者意識(shí)改變(特別是昏迷)以及麻醉時(shí)，正常的生理反射受到抑制，導(dǎo)致氣道保護(hù)機(jī)制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物儲(chǔ)留，可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺部感染。對(duì)于氣道保護(hù)性機(jī)制受損的患者，有必要建立人工氣道，以防止誤吸和分泌物儲(chǔ)留。3．氣道分泌物豬留咳嗽反射受損時(shí)，便分泌物在大氣道儲(chǔ)留，易導(dǎo)致肺部感染及呼吸道梗阻。及時(shí)建立人工氣道，對(duì)清除氣道分泌物是必要的。4．實(shí)施機(jī)械通氣需要接受機(jī)械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機(jī)連接的通道?！窘勺C】經(jīng)口氣管插管無(wú)絕對(duì)禁忌證，但患者存在以下情況時(shí)，可能導(dǎo)致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴(yán)重?fù)p傷的可能，應(yīng)慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。1．口腔頌面部外傷。2．上呼吸道燒傷。3．喉及氣管外傷。4．頸椎損傷。【操作方法及程序】1．準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R喉鏡根據(jù)鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。使用方法上兩者有所不同。直喉鏡是插人會(huì)厭下，向上挑，即可暴露聲門(mén)。彎喉鏡是插人會(huì)厭和舌根之間，向前上方挑，會(huì)厭間接被牽拉起來(lái)，從而暴露聲門(mén)。2．準(zhǔn)備不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用，檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣。氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端1/3表面涂上液狀石蠟，如使用導(dǎo)絲，則把導(dǎo)絲插入導(dǎo)管中，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管塑型。導(dǎo)絲不能超過(guò)導(dǎo)管選端，以免損傷組織。3．頭頸部取適當(dāng)位置患者取仰臥位，肩背部墊高約10cm，頭后仰，頸部處于過(guò)伸位，使口腔、聲門(mén)和氣管處于一條直線上，以利于插人氣管插管。4．預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測(cè)在準(zhǔn)備插管的同時(shí)，應(yīng)利用面罩和人工呼吸器或麻醉機(jī)，給患者吸人純氧，同時(shí)給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)到90%以上(最好在95%以上)，才能開(kāi)始插管。如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于90%，特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重新通過(guò)面罩給氧，并進(jìn)行人工通氣，直到氧飽和度恢復(fù)后，再重新開(kāi)始。插管前、插管過(guò)程中及插管后均應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。5．喉鏡暴露聲門(mén)操作者站在患者頭端，用左手握喉鏡，從患者口腔右側(cè)插入，將舌頭推向左側(cè)。喉鏡應(yīng)處于口腔正中，此時(shí)可見(jiàn)到懸雍垂(為暴露聲門(mén)的第1標(biāo)志)，同時(shí)觀察口咽部。如有分泌物，則需充分抽吸，以免影響插管的視野。慢慢推進(jìn)喉鏡達(dá)舌根，稍上提喉鏡，看到會(huì)厭的游離邊緣(為暴露聲門(mén)的第2標(biāo)志)，喉鏡插入會(huì)厭與舌根之間或插入會(huì)厭下方，向前上方挑，就可將會(huì)厭挑起，看到構(gòu)狀軟骨間隙(為暴露聲門(mén)的第3標(biāo)志)，再用力上挑，則可看到聲帶。6．插入氣管導(dǎo)管和調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度暴露聲門(mén)后，右手將導(dǎo)管插入聲門(mén)。避免插入過(guò)深，一般情況下，男性患者插人深度為距離門(mén)齒24~26cm，而女性為20~22cm。經(jīng)氣囊充氣，將氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，實(shí)施機(jī)械通氣，先吸人純氧。使用導(dǎo)絲者，在氣管導(dǎo)管插人聲門(mén)后，一邊送導(dǎo)管，一邊將導(dǎo)絲拔除。7．確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管主要通過(guò)以下手段：①用聽(tīng)診器聽(tīng)胸部?jī)煞魏粑羰欠駥?duì)稱(chēng)；②監(jiān)測(cè)患者呼出氣二氧化碳濃度，如插人氣管，則可見(jiàn)呼氣時(shí)呈現(xiàn)二氧化碳的方波，及測(cè)得的呼出氣二氧化碳濃度值；③監(jiān)測(cè)流速-時(shí)間波形，如有自主呼吸，可監(jiān)測(cè)到典型的呼氣波形；④對(duì)于有自主呼吸的患者，可通過(guò)麻醉機(jī)氣囊的活動(dòng)，確認(rèn)導(dǎo)管插人氣管。8．固定氣管導(dǎo)管將牙墊插人口腔，此時(shí)才可將喉鏡取出，用蝶形膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一起固定于面頰部及下頌部。9．拍攝X線胸后，進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管位置氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)在隆突上3~4cm。根據(jù)X線胸片，調(diào)整導(dǎo)管深度。同時(shí)觀察患者肺部情況及有無(wú)并發(fā)癥。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范培訓(xùn)地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：經(jīng)口氣管插管術(shù)（2）【注意事項(xiàng)】1．每次操作中密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和血壓。2．插管前評(píng)估病人氣道，預(yù)計(jì)插管難度，可提前進(jìn)行準(zhǔn)備。判斷插管困難的方法見(jiàn)經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。如果判斷可能出現(xiàn)氣管插管困難，可考慮以下方法：經(jīng)纖維支氣管鏡插人氣管插管；逆行插入法；經(jīng)皮穿刺氣管切開(kāi)管導(dǎo)入術(shù)；環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)等。3．插管操作不應(yīng)超過(guò)30~40s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復(fù)上述步驟。4．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過(guò)高引起氣管黏膜損傷，同時(shí)壓力又不能過(guò)低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。不需對(duì)氣囊進(jìn)行定期的放氣或充氣。5．氣囊漏氣。應(yīng)常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備同樣型號(hào)(或偏小)的氣管插管，緊急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換。6．意外拔管。(1)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。(2)檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突3~4cm，淺易脫出。(3)煩躁或意識(shí)不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。(4)呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。(5)一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道，保證患者氧供。7．防止并發(fā)癥。(1)缺氧：一般情況下每次操作時(shí)間不超過(guò)30~40S，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，一旦低于90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。(2)損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒脫落和喉頭水腫。動(dòng)作應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)用喉鏡沖撞上門(mén)齒，并以此為杠桿，導(dǎo)致牙齒缺損。(3)誤吸：插管時(shí)可引起嘔吐和胃內(nèi)容誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時(shí)在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。(4)插管位置不當(dāng)：管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見(jiàn)于導(dǎo)管插入過(guò)深或位置不當(dāng)?shù)?。立即調(diào)整氣管插管位置。(5)痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進(jìn)行積極有效的人工氣道護(hù)理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。(6)氣道出血：常見(jiàn)原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)嵌、氣道腐蝕和血液病等。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：氣管切開(kāi)術(shù)（1）氣管切開(kāi)術(shù)，是ICU需要長(zhǎng)時(shí)間氣道開(kāi)放的病人人工氣道的置入方法。系將頸段的氣管切開(kāi)放入硅膠或金屬套管，以開(kāi)放氣道、解除梗阻，減少上呼吸道阻力和死腔，同時(shí)能解除二氧化碳淤積，改善肺泡氣體交換，引流呼吸道分泌物等?！具m應(yīng)證】1．需要長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣的重癥病人。2．上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及頸嚴(yán)重軟組織感染、損傷導(dǎo)致腫脹，小兒咽后壁膿腫、下咽或口咽部巨大腫瘤，以及氣管塌陷等。3．氣道保護(hù)性機(jī)制受損，任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困難導(dǎo)致下呼吸道分泌物淤積、阻塞者。如嚴(yán)重肺心病與肺性腦病、腦血管疾患與顱腦損傷、中毒等原因?qū)е律罨杳?、多發(fā)性神經(jīng)根炎和高位頸髓損傷、嚴(yán)重的胸部外傷或胸、腹部手術(shù)后等。4．極度呼吸困難、無(wú)條件行氣管插管和無(wú)時(shí)間、不允許行正規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)，可行緊急氣管切開(kāi)術(shù)?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)禁忌證，明顯出血傾向時(shí)慎用，COPD反復(fù)合并呼衰者應(yīng)權(quán)衡具體病情及必要性，避免過(guò)早氣管切開(kāi)?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前準(zhǔn)備(1)患者術(shù)前備皮、剃須。(2)準(zhǔn)備器械與設(shè)備。①必備照明燈、吸引器、氧氣。②手術(shù)器械。針、線、剪刀、手術(shù)刀(圓、尖刀片各1)、血管鉗(直、彎)、艾利斯鉗、蚊式鉗、吸引管等手術(shù)常規(guī)器械，必須有甲狀腺拉鉤。③氣管套管(常為有套囊硅膠套管，根據(jù)不同年齡選用不同直徑及長(zhǎng)度的號(hào)別。(3)藥品：局麻藥物1%利多卡因或普魯卡因；鎮(zhèn)靜止痛藥物(如咪唑安定、丙泊芬、嗎啡、芬太尼)。(4)病人體位：為仰臥位，肩下墊枕，頭保持仰伸正直位。緊急氣管切開(kāi)的患者也可在半坐位下手術(shù)，但頭一定不能偏斜，使頸段氣管保持在頸中線上。2．手術(shù)步驟(1)切口選擇①橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下方2cm處沿皮紋水平皮膚切口長(zhǎng)4~5cm。②縱切口：頸前正中切口可取自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡的縱行皮膚切口；縱切口所需手術(shù)的時(shí)間稍短，但遺留瘢痕明顯。現(xiàn)今常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)中，縱切口已逐漸被橫切口取代。③切口應(yīng)注意保持正中位置，以免傷及頸部大血管。對(duì)病情嚴(yán)重、頸部粗短或腫脹的病人，宜采用縱切口并使切口加長(zhǎng)，以便操作及縮短手術(shù)時(shí)間。(2)切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸淺筋膜。以拉鉤將皮膚及皮下組織向兩側(cè)稍行分離，于正中可見(jiàn)兩側(cè)帶狀肌相接的白線，用刀將其劃開(kāi)，鈍性沿白線上下分離，兩側(cè)帶狀肌向外拉起，暴露甲狀腺峽部。(3)處理甲狀腺峽部。通常可用拉鉤將峽部向上拉起。暴露氣管前壁。切忌對(duì)甲狀腺峽粗暴鉗夾，遇甲狀腺峽出血可縫合止血。若甲狀腺峽肥大，影響氣管的暴露，可自峽部上緣向下分離，使其與氣管前筋膜分開(kāi)，然后以血管銷(xiāo)兩側(cè)垂直平行夾住峽部，鉗夾后切斷并將斷端“8”字形縫合止血。(4)暴露并確認(rèn)氣管。甲狀腺峽部處理后，即見(jiàn)氣管前筋膜，其下方隱約可見(jiàn)的氣管軟骨環(huán)，暴露不清時(shí)，術(shù)者可以示指觸診，以感覺(jué)氣管的位置。以血管銷(xiāo)將氣管前筋膜略做分離，暴露氣管環(huán)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：氣管切開(kāi)術(shù)（2）(5)切開(kāi)氣管。氣管前壁暴露后，用注射器長(zhǎng)針頭于兩氣管環(huán)間刺入氣管，成年病人回抽空氣確認(rèn)氣管后，迅速注人1%丁卡因做氣管內(nèi)表面麻醉，使切開(kāi)氣管時(shí)咳嗽反射消失。小兒則不宜使用丁卡因，試穿有助于確定并與頸總動(dòng)脈鑒別。氣管切開(kāi)部位應(yīng)在2~4環(huán)間，以3~4環(huán)為宜，第1氣管環(huán)必須保持完整，過(guò)高易損傷環(huán)狀軟骨導(dǎo)致喉狹窄，過(guò)低有損傷血管并導(dǎo)致大出血和損傷胸膜頂而出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)。以尖刀從軟骨環(huán)間切開(kāi)，常選縱行或舌形瓣切開(kāi)氣管。切開(kāi)后做氣管前壁造口切除軟骨及環(huán)間組織，使前壁成一圓形瘺口。小兒只在氣管前壁正中縱行切開(kāi)，不切除軟骨環(huán)，因小兒氣管軟骨軟弱，支架作用差，切除軟骨易致前壁塌陷，氣管狹窄。切開(kāi)氣管前須妥善止血、備好吸引器，以免血液會(huì)被吸人氣管，氣管一旦切開(kāi)后，立即有分泌物咳出，應(yīng)及時(shí)吸引干凈。(6)插人氣管套管與切口縫合。氣管套管必須在直視下插入氣管，并須證實(shí)有氣流沖出，警惕誤插人組織間隙，確定位置無(wú)誤后將管芯取出。切口間斷縫合，縫線不宜太過(guò)緊密，以防發(fā)生皮下氣腫。若組織分離時(shí)氣管旁腔隙過(guò)大，可用凡士林紗條填塞于切口四周，以防皮下氣腫和出血，24h后將紗條取出。縫合后無(wú)菌紗布覆蓋傷口。(7)氣管套管插入后予以妥善固定，以防止脫出，尤其術(shù)后早期脫出因竇道末形成難以再次置人，而造成危險(xiǎn)。將套管托上的線帶系于頸部，以固定套管，防止脫出。線帶打死結(jié)固定，線帶的松緊以可容納一手指為宜。太緊會(huì)使頸部受壓，太松套管則易滑出。使用帶氣囊的氣管套管時(shí)，氣囊充氣的壓力應(yīng)適宜。(8)術(shù)后體位：為仰臥位去枕或低枕。(9)拔除氣管套管。當(dāng)病人可經(jīng)喉呼吸，經(jīng)口自主排痰時(shí)，可考慮拔除套管。拔管前先抽空套管氣囊，堵管24~48h，如呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好，咳嗽排痰有力，即可將套管拔除。傷口處覆以無(wú)菌紗布，也可先以蝶形膠布將傷口左右兩緣拉緊靠攏，傷口均能自然愈合。長(zhǎng)期帶管者，拔管前要做纖維喉鏡或氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)瘺口周?chē)腥庋繒r(shí)應(yīng)先摘除，再堵管、拔管。【注意事項(xiàng)】1．誤切頸總動(dòng)脈已有多例報(bào)道，尤其小兒的頸總動(dòng)脈不易與氣管鑒別。頸總動(dòng)脈一般均較氣管細(xì)，但有彈性、觸之較軟、并有搏動(dòng)感，試穿刺有助于鑒別。2．氣管前筋膜不應(yīng)過(guò)度分離，前筋膜的切口亦不宜小于氣管的切口。為避免氣體沿氣管前間隙擴(kuò)散而形成縱隔氣腫，可將氣管前筋膜與氣管一同切開(kāi)。3．病人咳嗽時(shí)胸膜可凸出于鎖骨上方，若手術(shù)分離較深，則可能損傷胸膜而造成氣胸，多發(fā)生于小兒患者，右側(cè)多見(jiàn)，此外小兒氣管前方可能遇到胸腺。將拉鉤向下推移即可暴露氣管，并可用鈍拉鉤將胸膜拉向下方以保護(hù)之。4．氣管壁切口不應(yīng)過(guò)大，以避免瘢性狹窄。氣管應(yīng)盡量在無(wú)咳嗽時(shí)切開(kāi)，切開(kāi)時(shí)刀尖不宜用力過(guò)猛，以免刺傷氣管后壁及食管前壁，尤其是咳嗽及用力吸氣時(shí)，氣管后壁前突，更易造成損傷。5．手術(shù)結(jié)束時(shí)，若觀察到套管有與脈搏一致的搏動(dòng)，提示套管貼近或壓迫大血管，應(yīng)盡快更換合適套管，直至無(wú)搏動(dòng)為止。6．注意套管系帶的松緊，隨時(shí)調(diào)整，避免太松時(shí)脫管。7．脫管的緊急處理?；颊咧匦鲁霈F(xiàn)呼吸困難，或小兒突然發(fā)出哭聲，棉絲放在套管口不見(jiàn)有氣息出人，吸痰管插入受阻及無(wú)氣管分泌物吸出應(yīng)考慮導(dǎo)管脫出。一旦確定脫管時(shí)，可先試行兩手執(zhí)套管底托，將套管順其竇道自然插入。若有阻力時(shí)，應(yīng)將套管取下，將血管鉗沿傷口送人氣管內(nèi)，撐開(kāi)血管鉗緩解呼吸困難，并準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)手術(shù)包，將新的氣管套管置人，重新建立人工氣道。若竇道未形成套管放不進(jìn)去時(shí)，須打開(kāi)切口，找到氣管切口再放氣管套管。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：心包穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．急性心包積血、積膿或積液造成心包壓塞者。2．原因不明的心包積液(血)患者。3．惡性心包積液行藥物注入治療者?！窘勺C】凝血功能障礙者慎用?！静僮鞣椒俺绦颉?．體位及穿刺部位(1)體位：取仰臥位或半臥位。(2)穿刺部位：①劍突與左肋弓交角處，針與胸壁呈30°角，向上稍偏左。②左胸第5肋間鎖骨中線外，心濁音界內(nèi)2cm，針尖垂直于胸壁。③胸骨右緣第4肋間，針尖垂直于胸壁。2．操作方法(1)常規(guī)消毒，局麻后由選擇部位刺入，有突破感后即回抽，穩(wěn)定穿入深度。(2)緩慢抽吸。(3)穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無(wú)菌敷料?！咀⒁馐马?xiàng)】1．囑病人安靜，勿動(dòng)，不做深呼吸或咳嗽。2．抽液速度不宜過(guò)快。3．抽吸時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征和抽液顏色，一旦有意外情況，立即停止穿刺，并做好急救準(zhǔn)備。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2．測(cè)定顱內(nèi)壓力。3．鞘內(nèi)給藥。"4．判斷蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞。【禁忌證】1．顱內(nèi)占位性病變伴有明顯顱內(nèi)壓增高或腦疵跡象，特別疑有后顱窩占位病變者。2．病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)者。3．穿刺點(diǎn)局部皮膚、軟組織或脊椎有感染性疾病者。4．顱后窩有占位性病變者。5．脊髓壓迫癥的病人，如高位脊髓病變者。6．嚴(yán)重凝血功能障礙者。【操作方法及程序】1．患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部俯屈至胸，兩手抱膝緊貼腹部，使軀于盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腮窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬惟間隙，便于迸針。2．通常以鉻后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，相當(dāng)于第3~4腰惟棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。3．常規(guī)消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到惟間韌帶作局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入。當(dāng)針頭穿過(guò)黃韌帶與硬脊膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見(jiàn)腦脊液流出。5．放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。6．撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。7．將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺部位以無(wú)菌敷料覆蓋。8．去枕平臥(或俯臥)4~6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛?！咀⒁馐马?xiàng)】1．疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查。2．穿刺時(shí)出現(xiàn)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏等明顯異常時(shí)，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再將等量置換性藥液注入。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：經(jīng)鼻氣管插管術(shù)（1）經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口插管易于耐受、便于固定和口腔護(hù)理，導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)。但經(jīng)鼻插管對(duì)鼻腔創(chuàng)傷較大，易出血，采用的導(dǎo)管內(nèi)徑多偏小，而且導(dǎo)管彎度較大，使吸痰管插入困難，導(dǎo)管也易堵塞?！具m應(yīng)證】1．上呼吸道梗阻?？诒茄始昂聿寇浗M織損傷、異物或分泌物儲(chǔ)留均可引起的上呼吸道梗阻。2．氣道保護(hù)性機(jī)制受損?；颊呋杳?、麻醉時(shí)氣道保護(hù)機(jī)制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物游留，可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺部感染。有必要建立人工氣道，防止誤吸和分泌物潴留。3．氣道分泌物儲(chǔ)留。咳嗽反射受損時(shí)，使分泌物在大氣道游留，易導(dǎo)致肺部感染及呼吸道梗阻，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道清除氣道分泌物。4．機(jī)械通氣。5．張口度小、顏面骨折等無(wú)法經(jīng)口氣管插管者。6．口腔外傷、口底腫物、蔚癥等經(jīng)口插管困難或需經(jīng)口腔手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?．準(zhǔn)備用具有喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管、固定膠布、滴鼻用1%麻黃堿溶液。2．檢查病人鼻孔通暢程度，用1刀麻黃堿溶液成了卡因滴鼻以收縮鼻黏膜血管。3．適當(dāng)深度的靜脈麻醉，充分吸氧、病人情況允許可考慮使用肌肉松弛劑。4．輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，手法應(yīng)先順鼻孔進(jìn)人lcm后將導(dǎo)管與面部垂直緩慢送人，過(guò)鼻后孔時(shí)會(huì)有一個(gè)突破感(阻力消失門(mén)再向前送管4~5cm，此時(shí)應(yīng)用喉鏡窺喉，明視下看到聲門(mén)，用插管銷(xiāo)協(xié)助將氣管導(dǎo)管送人氣管，確認(rèn)深度合適后氣囊充氣、固定氣管導(dǎo)管。5．若插管條件差如張口度小的患者，可經(jīng)鼻盲探插管。步驟：2%利多卡因溶液2ml行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，防止病人在導(dǎo)管插入后劇烈嗆咳，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，手法應(yīng)先順鼻孔迸人lcm后將導(dǎo)管與面部垂直緩慢送人，過(guò)鼻后孔時(shí)會(huì)有一個(gè)突破感(阻力消失)，導(dǎo)管應(yīng)緩慢進(jìn)入，到咽后壁的時(shí)候適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其斜面和咽后壁一致，以減少損傷。插入到將近17~20cm的時(shí)候，根據(jù)呼吸音來(lái)調(diào)整導(dǎo)管的方向，耳聽(tīng)導(dǎo)管口的氣流音(病人呼吸氣流)，氣流音清楚時(shí)緩慢向前送導(dǎo)管，氣流音不清楚時(shí)讓患者抬頭、仰共或頭向一側(cè)傾斜，直至氣流音清楚再送管，直至將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)。如果表麻充分，當(dāng)導(dǎo)管迸人氣管內(nèi)時(shí)，患者不出現(xiàn)任何反應(yīng)。成人導(dǎo)管迸人氣道的合適深度為導(dǎo)管尖端距鼻孔約28cm，確認(rèn)導(dǎo)管深度后氣囊充氣、固定導(dǎo)管。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：經(jīng)鼻氣管插管術(shù)（2）【注意事項(xiàng)】1．每次操作應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率和血壓。2．插管時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30~40s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復(fù)上述步驟。3．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過(guò)高引起氣管黏膜損傷，同時(shí)壓力又不能過(guò)低，氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。不需對(duì)氣囊進(jìn)行定期的放氣-充氣。4．氣囊漏氣，應(yīng)常規(guī)作好緊急更換人工氣道的必要準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備同樣型號(hào)(或偏小)的氣管插管，緊急插管器械，面罩，手動(dòng)呼吸囊等。一旦氣囊漏氣，及時(shí)更換。5．意外拔管。(1)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。(2)檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突3~4cm，過(guò)淺易脫出。(3)煩躁或意識(shí)不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。(4)呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。6．防止并發(fā)癥。(1)缺氧：一般情況下每次操作時(shí)間不超過(guò)30~40s，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，一旦低于90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。(2)損傷：如果插管有阻力，萬(wàn)不可用暴力猛插，徒勞無(wú)益，反而會(huì)損傷聲門(mén)或喉頭等部位，造成水腫和出血，嚴(yán)重的時(shí)候甚至?xí)?dǎo)管插入黏膜下組織，造成出血不止。(3)誤吸：插管時(shí)可引起嘔吐物和胃內(nèi)容物誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時(shí)在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。(4)插管位置不當(dāng)：管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見(jiàn)于導(dǎo)管插入過(guò)深或位置不當(dāng)?shù)取Ａ⒓凑{(diào)整氣管插管位置。(5)痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進(jìn)行積極有效的人工氣道護(hù)理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。(6)氣道出血：常見(jiàn)原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)嵌、氣道腐蝕和血液病等。7．管道坍陷，特別是鼻中隔偏曲可壓迫管道。8．經(jīng)鼻插管導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)，而且彎度較大，使吸痰管插入困難，導(dǎo)管也易堵塞。導(dǎo)管可能壓迫鼻旁塞開(kāi)口，導(dǎo)致鼻賽炎。9．經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復(fù)，脫機(jī)拔管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進(jìn)食，這是口插所不可能達(dá)到的。10．需依靠導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流聲強(qiáng)弱或有無(wú)，來(lái)判斷導(dǎo)管斜口端與聲門(mén)之間的位置和距離；導(dǎo)管口越正對(duì)聲門(mén)，氣流聲音越響；反之，越偏離聲門(mén)，聲音越輕或全無(wú)。11．推進(jìn)導(dǎo)管中如遇阻擋，同時(shí)呼吸氣流聲中斷，提示導(dǎo)管前端已觸及梨狀窩，或誤人食管，或進(jìn)入舌根會(huì)厭間隙，有時(shí)還可在頸前區(qū)皮膚感觸到導(dǎo)管端，此時(shí)應(yīng)稍退出導(dǎo)管并調(diào)整頭位后再試插。(1)誤人梨狀窩：如插管受阻，管口呼吸聲中斷，可能導(dǎo)管滑入一側(cè)梨狀窩，在頸側(cè)近喉結(jié)處可見(jiàn)隆起腫包。應(yīng)退管2~3cm，向反方向旋轉(zhuǎn)45°~90°，再向中線探插，同時(shí)用左手壓甲狀軟骨，使聲門(mén)接近插管徑路。(2)誤入會(huì)厭谷：如同時(shí)出現(xiàn)窒息癥狀，常為買(mǎi)位過(guò)度后伸，導(dǎo)管前端置于會(huì)厭谷，致使會(huì)厭被蓋聲門(mén)造成窒息。在頸部可見(jiàn)甲狀軟骨上方隆起，應(yīng)稍退導(dǎo)管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導(dǎo)管。(3)導(dǎo)管誤人食管：如導(dǎo)管探插阻力消失而管口呼吸聲也中斷，多為頭前屈過(guò)度，導(dǎo)管誤人食管所致。應(yīng)稍退導(dǎo)管，將頭后伸，使導(dǎo)管向前轉(zhuǎn)向插入氣管，切忌用暴力探插。(4)導(dǎo)管誤入咽后間隙：多為導(dǎo)管抵鼻后孔遇阻力時(shí)施行暴力探插所致，偶爾可聽(tīng)到“吁嗓”聲，同時(shí)氣流中斷，即可能沿咽鼓管誤人咽后間隙。應(yīng)將導(dǎo)管逐漸后退，當(dāng)聽(tīng)到氣流聲后，稍將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90°，重行探插。12．小兒經(jīng)鼻插管務(wù)必要輕柔，而且必須準(zhǔn)備好喉鏡和插管銷(xiāo)等設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備挑起會(huì)厭明視下插管。反復(fù)探插很容易造成喉頭水腫和喉痙攣。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：徒手操作法鼻空腸管置入術(shù)【適應(yīng)證】為胃腸十二指腸動(dòng)力正?；颊呶改c減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建立通路?！窘勺C】同經(jīng)鼻胃管置人術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．用品準(zhǔn)備。雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，液狀石蠟或溫開(kāi)水、棉簽、紗布、膠布、夾子、止血鉗或鑷子、50m1注射器、聽(tīng)診器、治療巾、彎盤(pán)，胃腸減壓器。2．根據(jù)應(yīng)用目的選用雙腔帶氣囊鼻腸管、螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管，作胃腸減壓用，可選擇雙腔帶氣囊鼻腸管；作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用可選擇螺旋型鼻腸管或單腔帶金屬頭鼻腸管。檢查導(dǎo)管是否通暢。3．置入胃腔前的操作程序及方法。同經(jīng)鼻胃管置人術(shù)。4．當(dāng)導(dǎo)管插入胃腔后，不同類(lèi)型鼻腸管可分別按下述方法操作。(1)螺旋型鼻空腸管：置人胃腔后，即可向管內(nèi)少量注水以激活導(dǎo)引鋼絲涂層的潤(rùn)滑材料，便可輕松撤除導(dǎo)引鋼絲，使管道遠(yuǎn)端恢復(fù)螺旋狀。繼續(xù)將管道插入15~20cm，臨時(shí)固定管道使其免受外力牽拉。如果胃動(dòng)力工常，經(jīng)過(guò)8~12h管道將自行通過(guò)幽門(mén)(采用消化液酸堿度測(cè)定和注氣法幫助確定)，隨后依靠腸蠕動(dòng)帶動(dòng)導(dǎo)管至屈氏韌帶以下20~30cm。胃動(dòng)力弱的患者，可用甲氧氯普胺(胃復(fù)安)或紅霉素激發(fā)胃動(dòng)力，用阿托品0.5mg或山莨菪堿l0mg松弛幽門(mén)管，有助于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)。胃、十二指腸動(dòng)力障礙的患者，需X線或胃鏡輔助下置管。由于市售的螺旋型鼻腸管不透X線，確認(rèn)導(dǎo)管置人空腸可借助X線透視。(2)單腔帶金屬頭鼻腸管：置管人胃腔后，患者取左側(cè)臥位，頭高腳低(床頭墊高30cm)，以0.5cm/min速度協(xié)助患者吞管至60cm標(biāo)記處，切忌急于求成。然后，患者取坐位并上體前傾，反復(fù)做深呼吸5~7次。再改取右側(cè)臥位，頭低腳高(頭睡于床尾)，以0.5cm/min速度協(xié)助患者吞管至75cm標(biāo)記處，即可開(kāi)放引流管，抽取消化液確認(rèn)導(dǎo)管位置，隨后依靠腸蠕動(dòng)帶動(dòng)導(dǎo)管至目標(biāo)腸段。(3)雙腔帶氣襄鼻腸管操作程序和方法：見(jiàn)“胃腸減壓”一節(jié)。【注意事項(xiàng)】1．保持鼻腸管通暢，鼻腸管用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，每日喂養(yǎng)畢，需用足量溫開(kāi)水，沖盡管腔殘留及黏著于管壁的營(yíng)養(yǎng)液。2．其他注意事項(xiàng)鼻胃管置入術(shù)。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)是一種機(jī)械循環(huán)輔助方法，是指通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)置人一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開(kāi)口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟功能的作用。1．在心臟舒張期，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，球囊充氣膨脹，推動(dòng)血液上、下運(yùn)動(dòng)：當(dāng)血液逆向流動(dòng)，使主動(dòng)脈上段舒張壓升高，冠狀動(dòng)脈血流量增多，灌注加強(qiáng)，心肌供血供氧改善；血液向下流動(dòng)，增加腎動(dòng)脈的血液灌注。2．心臟收縮前(心電圖，波出現(xiàn)時(shí))氣囊放氣，產(chǎn)生吸引作用，降低左室后負(fù)荷，心臟射血阻力下降，輔助心臟射血、部分降低心肌耗氧量?！具m應(yīng)證】1．高危病人手術(shù)中預(yù)防性運(yùn)用。2．心臟手術(shù)后脫機(jī)困難者。3．心臟手術(shù)后心衰，低心排血量綜合征。4．缺血性心臟病急性心梗并發(fā)心源性休克、頑固性心絞痛、冠脈造影、PTCA及冠脈溶栓時(shí)的輔助。5．室間隔穿孔、二尖瓣反流、頑固性嚴(yán)重心律失常?！窘勺C】1．絕對(duì)禁忌證重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈賽瘤破裂、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、腦出血。2．相對(duì)禁忌證不可逆的腦損傷、慢性心臟病晚期、畸形矯正不滿意、有轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤。【主動(dòng)脈球囊反搏裝置內(nèi)】1．氣囊導(dǎo)管為一次性使用，根據(jù)氣囊充氣量分為4m1、9m1、10mi、l5m1、25m1、32m1、35m1、40ml等，應(yīng)注意病人性別、體重等情況挑選。2．反搏機(jī)為氣囊驅(qū)動(dòng)部分，由監(jiān)測(cè)部分、調(diào)控部分、真空泵和氣體壓縮機(jī)組成?！局萌饲皽?zhǔn)備】1．裝置準(zhǔn)備球囊反搏導(dǎo)管、主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)器，壓力檢測(cè)裝置(包括專(zhuān)用換能器、軟包裝生理鹽水、加壓袋)。2．器械準(zhǔn)備靜脈切開(kāi)包，PVP碘消毒物品，無(wú)菌手套，手術(shù)衣、操作用帽子、口罩。3．置入前裝置設(shè)定打開(kāi)IABP機(jī)器，檢查氦氣(>200PSI)；連接心電圖導(dǎo)聯(lián)(三導(dǎo)聯(lián)或五導(dǎo)聯(lián))，或者通過(guò)連接線將床邊監(jiān)護(hù)儀的心電圖信號(hào)連接至反搏機(jī)；安裝患者動(dòng)脈壓力測(cè)定裝置，并在測(cè)定前清零；選擇波形清晰，有最高R波的導(dǎo)聯(lián)?！局萌敕椒ā?．穿刺部位選擇。經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置入法最常用，股動(dòng)脈切開(kāi)置入法已少用，經(jīng)胸升主動(dòng)脈置入法適用于經(jīng)股動(dòng)脈不能置人氣囊或心臟手術(shù)過(guò)程中。2．導(dǎo)管選擇。成年男性多選40m1，成年女性多選32~40m1，兒童酌情選擇。3．從包裝盒中取出IAB導(dǎo)管，將導(dǎo)管放入降主動(dòng)脈距左鎖骨下動(dòng)脈2cm，放置術(shù)中注意病人主訴，劇烈腰痛常提示主動(dòng)脈夾層。除非在導(dǎo)管室放置，否則在置管后必須拍攝胸片明確導(dǎo)管位置。4．將壓力監(jiān)測(cè)裝置與IAB導(dǎo)管的中心腔連接，獲得動(dòng)脈壓力波形，注意不允許在反搏導(dǎo)管囊腔內(nèi)抽血及進(jìn)行手工沖洗或者放置另一路動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)通路，做抽血用?！痉床珯C(jī)操作】1．觸發(fā)模式選擇。壓力觸發(fā)或者心電觸發(fā)，必須評(píng)估后選擇可靠的觸發(fā)模式。2．根據(jù)病情選擇輔助充氣比例。3．啟動(dòng)反搏充氣泵。4．在整個(gè)反搏過(guò)程中，必須嚴(yán)格掌握球囊的充放氣時(shí)間，用連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形的方法，即每個(gè)收縮波形后，有“第2個(gè)收縮波”正好位于較小的第l個(gè)動(dòng)脈波后降段上。如果過(guò)早充氣將會(huì)減少每搏輸出量，增加心室收縮末和舒張末容量，增加心臟前后負(fù)荷?！痉床珯C(jī)撤離】血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件下，下調(diào)輔助比例，逐漸撤機(jī)；拔管前球囊放氣；拔管；拔管后至少按壓20min，后給予加壓；關(guān)氦氣，關(guān)電源；各導(dǎo)線清潔后妥善管理?！境Ｒ?jiàn)報(bào)警】包括觸發(fā)、導(dǎo)管、充氣、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)報(bào)警?！静l(fā)癥】1．下肢缺血發(fā)生率約為47%，表現(xiàn)為缺血肢體疼痛，皮膚蒼白，變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失；預(yù)防：適當(dāng)抗凝，選擇合適的氣囊導(dǎo)管，持續(xù)反搏，注意下肢動(dòng)脈搏動(dòng)(也可用超聲多普勒監(jiān)測(cè))、溫度、顏色的變化，及時(shí)處理異常情況。2．感染注意無(wú)菌操作，合理使用抗生素。3．出血局部或全身性的出血。局部可給予縫合及沙袋壓迫，全身性的應(yīng)調(diào)節(jié)抗凝藥的使用劑量。4．導(dǎo)管插入夾層發(fā)生比例約為1%，一般考慮手術(shù)修補(bǔ)。5．動(dòng)脈撕裂穿孔手術(shù)修補(bǔ)。6．氣囊破裂導(dǎo)管囊內(nèi)見(jiàn)到血液既可肯定，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快抽除氣囊內(nèi)氣，并迅速拔除導(dǎo)管，以防血栓形成。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持人：XX內(nèi)容：床邊臨時(shí)心臟起搏術(shù)床邊臨時(shí)心臟起搏的方法包括經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)皮體外起搏、經(jīng)胸壁穿刺起搏和經(jīng)食管心臟起搏等。臨時(shí)心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI。本節(jié)敘述在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏，它由一根靜脈導(dǎo)管電極和一只體外脈沖發(fā)生器組成，不需X線指導(dǎo)，用于需要立即起搏的患者。【適應(yīng)證】1．治療性起搏急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后、嚴(yán)重心肌缺血等引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重賽性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征(阿-斯綜合征)發(fā)作或近乎暈厥者。2．預(yù)防性或保護(hù)性起搏冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介人性導(dǎo)管治療，心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)，心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯飛將要接受全身麻醉及大手術(shù)者?！窘勺C】臨時(shí)心臟起搏術(shù)大多用于緊急搶救，故沒(méi)有絕對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?．術(shù)前準(zhǔn)備(1)一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品。(2)插管器械：無(wú)菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、氣囊導(dǎo)向電極導(dǎo)管。2．靜脈途徑包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及膚靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈大路，該入路是離右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。3．穿刺方法16G或l8G穿刺針穿刺靜脈，迸人靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送人擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過(guò)三尖瓣進(jìn)人右心室。4．電極導(dǎo)管定位與固定根據(jù)心腔內(nèi)心電圖特征可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管位于上腔靜脈時(shí)P波高大、倒置，位于右房中部時(shí)P波雙相，導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室時(shí)P波振幅降低而QRS波振幅增大，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段呈弓背向上抬高是重要的電極定位指標(biāo)，迸人肺動(dòng)脈流出道則P波又倒置且QRS波幅度減低。依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖形。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類(lèi)左柬支傳導(dǎo)阻滯及左前分支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏(-30°~-90°)，V5~V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯型，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏。右室心尖都是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閱值較為滿意。右室流出道起搏可作為心尖部起搏的一種替代選擇和補(bǔ)充。一般要求起搏閥值應(yīng)<lmA(0.5V)。電極導(dǎo)管安置到位后，用一根無(wú)菌導(dǎo)線將導(dǎo)管與體外脈沖發(fā)生器連接起來(lái)，將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。乙醇消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。5．起搏參數(shù)調(diào)節(jié)(1)起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為70~80/min，可按具體情況增減。(2)起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度，一般低于lmA。為了獲得穩(wěn)定奪獲，起搏電流常為閥電流的3~4倍，心室起搏一般要求電流3~5mA，電壓3~6V。(3)感知靈敏度：起搏器感知p波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。6．記錄術(shù)后攝X線胸片1張，記錄1份12導(dǎo)聯(lián)心電圖。【注意事項(xiàng)】對(duì)于安置臨時(shí)心臟起搏器的病人，在圍手術(shù)期中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1．搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開(kāi)或刺破右心室。2．穿刺部位應(yīng)盡量保持清潔，防止感染。3．高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；而缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。4．除顫放電可能損壞起搏器，故每次除顫后應(yīng)仔細(xì)檢查。5．備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。6．由于臨時(shí)起搏器的終端暴露在外，故必須予以保護(hù)以防觸電。重癥醫(yī)學(xué)科準(zhǔn)入試題及標(biāo)準(zhǔn)答案（1）氣管插管的目的有哪些？答：（1）通過(guò)人工手段建立呼吸通道，解除上呼吸道阻塞。（2）迅速建立有效呼吸通道，為心跳呼吸驟停者進(jìn)行人工呼吸。（3）便于清除氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和給氧。CVP測(cè)壓管刻度上“0”的位置如何調(diào)節(jié)？答：測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與有形方向平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。中心靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥。答：(1)氣胸；(2)血胸；(3)血腫；(4)液胸；(5)空氣栓塞；(6)折管；(7)感染。周?chē)鷦?dòng)脈穿刺置管多選用哪些動(dòng)脈？首選哪條動(dòng)脈？答：多選用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。首選橈動(dòng)脈。負(fù)壓吸痰的壓力應(yīng)是多少？答：成人吸痰時(shí)壓力<250mmHg，小兒壓力<100mmHg，壓力過(guò)大易損傷粘膜，壓力過(guò)小則達(dá)不到吸痰效果。心肺腦復(fù)蘇有哪三個(gè)階段?答：第一階段：基礎(chǔ)生命支持；第二階段：高級(jí)生命支持；第三階段：持續(xù)生命支持。心肺腦復(fù)蘇的基本步驟。答：A：開(kāi)放氣道；B：人工呼吸；C：人工循環(huán)；D：藥物治療。8、胸外心臟按壓的部位、時(shí)間比及頻率。答：按壓部位：胸骨中1/3與下1/3交界處。按壓時(shí)間與放松時(shí)間比為1︰1。按壓頻率為：成人80～100次/min，兒童100～120次/min。9、心肺復(fù)蘇有效指征。答：（1）大動(dòng)脈搏動(dòng)能觸到；（2）收縮壓≥60mmHg；（3）自主呼吸恢復(fù)；（4）皮膚顏色好轉(zhuǎn)，發(fā)紺減退；（5）瞳孔縮小，有對(duì)光反應(yīng)。10、呼吸機(jī)使用時(shí)，如何調(diào)節(jié)吸入氧濃度及觸發(fā)靈敏度的正常值？答：吸入氧濃度（FiO2）通常設(shè)置為30%～50%，一般以40%左右為宜。觸發(fā)靈敏度通常為0～20cmH2O，越接近0值，靈敏度