傷寒論資料講義

概論一、《傷寒論》的一般介紹《傷寒論》是一部闡述多種外感疾病辨證論治的專書，是我國第一部理法方藥比較完善、理論聯(lián)系實(shí)際的古代醫(yī)學(xué)著作?！秱摗肥菛|漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著，原著為《傷寒雜病論》，全書共十六卷，內(nèi)容包括傷寒和雜病。兩部分，約成書于東漢末年（公元200~210年）。漢代末年，由于封建割據(jù)，戰(zhàn)爭頻繁，而致原書散佚不全。后經(jīng)晉?王叔和將原書的傷寒部分搜集整理成冊，名為《傷寒論》。到宋代復(fù)經(jīng)林億等加以校正，全書分為十卷，共三百九十七條，除重復(fù)和缺方外，計(jì)一百一十二方。現(xiàn)在通行的《傷寒論》有兩種版本，一是宋版本，一是成注本。宋版本國內(nèi)無原刻本，只有明代趙開美的復(fù)刻本，也稱趙刻本；成注本是金?成無己注解的。至于原書的雜病部分后經(jīng)整理為《金匱要略》。二、《傷寒論》的學(xué)術(shù)淵源及成就祖國醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，在《傷寒論》成書以前，就有《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等古典醫(yī)籍。醫(yī)學(xué)家張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》等基本理論，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，總結(jié)了漢代以前的醫(yī)學(xué)成就和勞動人民同疾病作斗爭的豐富經(jīng)驗(yàn)，寫成了《傷寒雜病論》，對祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)?！秱摗穼τ谕飧屑膊〉陌l(fā)生、發(fā)展和辨證論治提出了切合實(shí)際的辯證綱領(lǐng)和具體的治療方法。張仲景根據(jù)《素問?熱論》六經(jīng)分證的基本理論，創(chuàng)造性的把外感疾病錯綜復(fù)雜的證候及其演變加以總結(jié)，提出較為完整的六經(jīng)辨證體系。并把《內(nèi)經(jīng)》以來的臟腑、經(jīng)絡(luò)和病因等學(xué)說，以及診斷、治療等方面的知識有機(jī)的聯(lián)系在一起，還運(yùn)用了汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)的治療方法，使祖國醫(yī)學(xué)的基本理論與臨床實(shí)踐密切地結(jié)合起來，從而奠定了辯證論治的基礎(chǔ)，是我國第一部理法方藥比較完備的醫(yī)學(xué)專著。《傷寒論》不僅為診斷外感疾病提出了辨證綱領(lǐng)和治療方法，同時也給中醫(yī)臨床各科提供了辯證和治療的一般規(guī)律，對后世醫(yī)家有很大的啟發(fā)作用，如明清時代的溫病學(xué)說就是在《傷寒論》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的。書中所載的方藥，尤其是許多有名方劑，經(jīng)過長期的實(shí)踐考驗(yàn)，至今還在臨床上廣泛運(yùn)用，而且行之有效?，F(xiàn)在中西醫(yī)結(jié)合研究出的某些成果，也從《傷寒論》中吸取了不少有益的經(jīng)驗(yàn)。但由于歷史條件限制，書中不可避免的存在著少數(shù)形而上學(xué)的觀點(diǎn)。摻雜了少數(shù)封建迷信的色彩。因此我們應(yīng)該遵循偉大領(lǐng)袖和導(dǎo)師毛主席“古為今用”，“推陳出新”的教導(dǎo)，予以批判地繼承。三、傷寒的涵義傷寒有廣義和狹義之分，如《素問?熱論》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！庇秩纭峨y經(jīng)?五十八難》說：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！庇纱丝梢?，廣義傷寒是一切外感疾病的總稱，即包括上述五種。狹義傷寒是指外感風(fēng)寒，感而即發(fā)的疾病，即五種中的傷寒?！秱摗肥怯懻搹V義傷寒的，不過從全書的主要內(nèi)容來看，雖有溫病的內(nèi)容，但重點(diǎn)是討論風(fēng)寒之邪所引起的一系列病理變化和辨證論治。此外，《傷寒論》所說的傷寒與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“傷寒”，涵義完全不同，這是必須明確的。四、《傷寒論》六經(jīng)辨證的概念（一）六經(jīng)的基本概念六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰而言。《傷寒論》以六經(jīng)作為辯證論治的綱領(lǐng)，它是在《素問?熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步充實(shí)發(fā)展起來的。不過兩者又有所不同，《素問?熱論》中的六經(jīng)，雖以六經(jīng)作為分證的綱領(lǐng)，但只論述了熱證、實(shí)證，未具體論述六經(jīng)的虛證、寒證。在治療上也只簡單提及汗、下兩法?！秱摗返牧?jīng)則概括了臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的生理功能和病理變化，并根據(jù)人體抗病力的強(qiáng)弱，病因的屬性，病勢的進(jìn)退緩急等因素，將外感疾病演變過程中所表現(xiàn)的各種證候進(jìn)行分析、綜合、歸納，從而討論病變的部位，證候特點(diǎn)，損及何臟何腑，寒熱趨向，邪正消長，以及立法處方等問題。因此《傷寒論》的六經(jīng)既是辯證的綱領(lǐng)，又是論治的準(zhǔn)則。（二）六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系六經(jīng)與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系十分密切。六經(jīng)的每一經(jīng)可分為手、足二經(jīng)，如太陽經(jīng)可分為手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，故實(shí)際上為十二經(jīng)。十二經(jīng)根源于臟腑，運(yùn)行于全身，正如《靈樞?海論篇》所說：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！迸K腑經(jīng)絡(luò)是人體不可分割的整體，六經(jīng)證候的產(chǎn)生是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，因此，六經(jīng)辨證不能脫離這些有機(jī)的聯(lián)系。以經(jīng)絡(luò)的病理反映而論，例如，足太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，上頂交巔，下項(xiàng)夾脊抵腰至足，行于人體之背部。故太陽經(jīng)受寒，則見頭項(xiàng)強(qiáng)，腰脊痛等證。足陽明經(jīng)起于鼻梁凹陷處兩側(cè)，絡(luò)于目，并從缺盆下行經(jīng)胸腹至足，行于人體之前面。故陽明經(jīng)受邪，則見目痛，鼻干，腹?jié)M疼痛等證。足少陽經(jīng)起于目外眥，上抵頭角，下耳后，入耳中，并從缺盆下行胸脅，行于人體側(cè)面。故少陽經(jīng)受邪，可見耳聾目赤，胸脅苦滿等證。三陰病屬里證，其經(jīng)絡(luò)所反映的證候雖不象三陽經(jīng)那么顯著，但其所出現(xiàn)的某些證候，如太陰病的腹?jié)M痛；少陰病的咽痛，咽干；厥陰病的頭頂痛等均與其經(jīng)絡(luò)循行部位有關(guān)。以臟腑的病理反應(yīng)而論，在疾病的進(jìn)展過程中，各經(jīng)病變常會累及所系的臟腑，而出現(xiàn)臟腑的證候。如膀胱為太陽之腑，太陽經(jīng)病不解，傳入于腑，影響膀胱氣化功能，以致水氣內(nèi)停，可見小便不利，少腹里急，渴欲飲水等證；胃與大腸為陽明之腑，胃腸燥熱，腑氣不通，就會出現(xiàn)腹?jié)M疼痛，拒按，便秘等證；膽為少陽之腑，膽火上炎則有口苦，咽干，目眩等證。又如太陰病脾陽不振，寒濕不化，則有腹?jié)M而吐，腹痛自利等證；少陰病心腎虛衰，氣血不足，則有脈微細(xì)，但欲寐等證；厥陰病寒熱錯雜，肝氣上逆，則有氣上撞心等證。（三）六經(jīng)辨證與八綱辨證的關(guān)系六經(jīng)辨證是《傷寒論》辯證論治的綱領(lǐng)。八綱辨證是對一切疾病的部位和證候性質(zhì)的總概括，二者可相互補(bǔ)充。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生與發(fā)展變化，一般是在外邪的作用下，正邪斗爭的臨床證候反映。正邪斗爭的消長盛衰，決定著疾病的發(fā)展變化，關(guān)系著疾病的證候性質(zhì)，例如陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)諸方面。所以六經(jīng)辨證的具體運(yùn)用，無不貫穿著八綱辨證的內(nèi)容。一般說來，三陽病多屬陽證、熱證、實(shí)證；三陰證多屬陰證、寒證、虛證。從表里相對來說，三陽病屬表，三陰病屬里。例如六經(jīng)病證中的太陽病，有發(fā)熱，惡寒，頭痛，脈浮等證，從八綱辨證來分析，屬于表證。但僅據(jù)表證，還不能指導(dǎo)治療，必須結(jié)合其有汗無汗，如有汗為表虛，無汗為表實(shí)。只有這樣，才能運(yùn)用解肌或發(fā)汗的治療方法。又如少陰病，有但欲寐，脈微細(xì)等證，從八綱來分析，屬于里證、虛證。但僅據(jù)里證、虛證，仍不能指導(dǎo)治療，必須進(jìn)一步分析其陰陽的偏盛偏衰，如表現(xiàn)為無熱惡寒，四肢厥逆，脈沉微等陽衰陰盛者，則為少陰寒化證；如表現(xiàn)為心煩不寐，咽干或痛，脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱的脈證，則為少陰熱化證。只有這樣，才能運(yùn)用扶陽抑陰或育陰清熱的治療方法。由此可見，六經(jīng)辨證與八綱辨證的關(guān)系是相輔相成的，必須充分理解到這一點(diǎn)，才能有效地進(jìn)行臨床辨證和治療。（四）六經(jīng)病證傳變的一般規(guī)律六經(jīng)病證既是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，而臟腑經(jīng)絡(luò)又是不可分割的整體，故某一經(jīng)的病變，常常會涉及到另一經(jīng)，從而出現(xiàn)相互傳變，或合病并病等情形。傳，是指病情循著一定的趨向發(fā)展；變，是指病情不循一般規(guī)律而起著性質(zhì)的變化，但多傳變并稱。大凡外感疾病的傳變與否，決定于三個因素：一為正氣的強(qiáng)弱；二為感邪的輕重；三為治療的當(dāng)否。疾病是否傳變要據(jù)證而辨，不可拘泥于日數(shù)和六經(jīng)的次序。合病，是兩經(jīng)或三經(jīng)的證候同時出現(xiàn)。并病，是一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)的證候。此外，尚有素體虛衰。外邪不經(jīng)三陽，而直接表現(xiàn)出三陰的證候，稱為直中。五、六經(jīng)病證的治則《傷寒論》六經(jīng)病證的治法，總的說來，不外祛邪與扶正兩方面，而且始終貫穿著“扶陽氣”和“存陰液”的精神，從而達(dá)到邪去正安的目的。在治法的具體運(yùn)用上，實(shí)際已包含汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等法。三陽病以祛邪為主，然而不同的病情又當(dāng)施以不同的祛邪方法。例如太陽病在表，一般使用解表法，但由于病情有經(jīng)證、腑證之分，經(jīng)證又有表實(shí)、表虛；腑證又有蓄水、蓄血之別，治法也因之而異。表實(shí)證宜開泄腠理，發(fā)汗散寒；表虛證宜調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)。蓄水證，宜化氣行水；蓄血證用活血消瘀法。陽明病是里、熱、實(shí)證，也有經(jīng)證、腑證之分。經(jīng)證用清法；腑證用下法。邪入少陽，樞機(jī)不利，為半表半里證，其治法以和解為主。三陰病多屬里、虛、寒證，治法以扶正為主。例如太陰病屬脾虛寒實(shí)濕證，治法以溫中散寒燥濕為主。少陰病多屬心腎虛衰，氣血不足，但有寒化、熱化之分。寒化證宜扶陽益陰；熱化證宜育陰清熱。厥陰病，證候錯綜復(fù)雜，治法亦應(yīng)隨之變化，如熱者宜清下；寒者宜溫補(bǔ)；寒熱錯雜宜寒溫并用。在疾病的發(fā)展過程中，各經(jīng)證候往往混同出現(xiàn)，當(dāng)表里同病時，應(yīng)按表、里證的先后緩急，而采取相應(yīng)的治療措施，可選用先表后里，先里后表，表里同治之法。先表后里，是治療常法。一般說來，表里同病，應(yīng)先解表，表解方可治里，否則易致外邪內(nèi)陷，造成變證。然而在具體運(yùn)用上，本法多適用于表里同病而以表證為主的病情。先里后表，是治療的變法，表里同病，里證已急的情況下，應(yīng)先治里，后治其表。表里同治，是表證里證同時治療的方法。在表證里證緩急比較均衡時，單解表則里證不去，單治里則外邪不解，故用本法以兼顧表里。六經(jīng)病證治總綱原文病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。??????（7）【提要】辨外感病陰陽兩大證型的總綱。病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）【詞解】1.皮膚：指表淺，在外。骨髓：指深層，在內(nèi)?！咎嵋恳圆∪说南矏?，辨寒熱真假。綜述疾病的發(fā)展變化是復(fù)雜的，所反映的證候有常有變，其辨證要點(diǎn)，必須首先詳察病情，然后以六經(jīng)辨證加以歸納，并判明陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)之屬性。八綱中猶可用陰、陽二綱加以高度概括，故將第7條作為辨陰陽兩大證型的總綱。“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，”揭示了三陽證的共同特點(diǎn)，即外邪初感，邪正劇烈交爭，多有發(fā)熱惡寒之臨床表現(xiàn)。例如太陽病有發(fā)熱惡寒，少陽病有往來寒熱。陽明病雖為但熱不寒，其屬陽證，則更加顯而易見。當(dāng)然，事物是一分為二的，陽證中也有少數(shù)例外情形，如太陽病初起，也可能有一個短暫的未發(fā)熱過程。此時雖未發(fā)熱，但有惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，體痛嘔逆，脈浮而陰陽俱緊諸證，即可診斷為病發(fā)于陽。又如少陰虛寒證，應(yīng)不發(fā)熱，若當(dāng)表里同病時，亦可發(fā)熱。此時雖發(fā)熱，但惡寒重，脈不浮反沉，終屬陰陽互見，不得純以“發(fā)于陽”而論?？梢姡l(fā)熱惡寒為病發(fā)于陽，是言其常，有雖未發(fā)熱而病屬于陽，或已發(fā)熱屬陰陽互見者，皆言其變。無熱惡寒發(fā)于陰的情形，多為病入三陰，抵抗力較弱，邪正交爭不明顯，故無熱惡寒揭示了三陰病的一般規(guī)律。然而也有少數(shù)例外的，如厥陰虛寒證，當(dāng)正邪爭勝時，多有厥熱勝復(fù)的表現(xiàn)，不可作病發(fā)于陽的依據(jù)。再如少陰病之陰陽格拒證，常有真寒假熱現(xiàn)象，然其病卻“發(fā)于陰”。如此通常達(dá)變，方能準(zhǔn)確辨證。辨寒熱真假，在臨床上也十分重要，如果審證不確，常易造成誤治，故有寒熱易分，真假難辨的說法。有時疾病的真象易被假象所掩蓋，應(yīng)當(dāng)透過現(xiàn)象，探討本質(zhì)。根據(jù)臨床觀察，在表的寒熱現(xiàn)象易假易惑，在內(nèi)的寒熱現(xiàn)象每多真情。當(dāng)真象假象混同出現(xiàn)時，應(yīng)仔細(xì)推究，去偽存真，從而達(dá)到治病必求其本的目的。第11條提供了從病人喜惡而辨寒熱真假的寶貴經(jīng)驗(yàn)，如病人身大熱反欲得近衣者，為外假熱，內(nèi)真寒；身大寒反不欲近衣者，為內(nèi)真熱，外假寒。當(dāng)然還需結(jié)合全部癥狀加以綜合分析，如寒證多不渴，或渴不多飲，喜近爐火，小便清長，脈沉遲，舌淡苔白等；熱證多口渴，喜冷飲，揚(yáng)手?jǐn)S足，溲赤熱痛，脈數(shù)，舌紅苔黃等。有關(guān)這方面的豐富材料，散見于《傷寒論》各篇，這里僅從病人的喜惡而辨寒熱真假，以示其端。第一章辨太陽病脈證并治概說太陽包括手太陽小腸、足太陽膀胱，并與手少陰心、足少陰腎互為表里。足太陽膀胱經(jīng)，起于目內(nèi)眥，上額、交巔，絡(luò)腦，下項(xiàng)，夾脊抵腰，絡(luò)腎屬膀胱經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)，起于手小指外側(cè)，循臂至肩，下行絡(luò)心，屬小腸。膀胱主藏津液，化氣行水，小腸受盛化物，泌別清濁。太陽統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，抗御病邪侵襲，故為六經(jīng)之藩籬。外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，以致營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失職，邪正交爭，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮等，此為太陽病的主要脈證。但因人體有強(qiáng)弱，感受邪氣有不同，所以太陽表證又有傷寒、中風(fēng)之分。如腠理固密之人，感受風(fēng)寒較重，外邪束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，則表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗而喘，身疼腰痛，脈浮緊等，稱為傷寒證。若腠理疏松之人，衛(wèi)氣不固，感受風(fēng)寒，以致營衛(wèi)不調(diào)，則表現(xiàn)為發(fā)熱惡風(fēng)，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，汗出，脈浮緩等，稱為中風(fēng)證。以上兩種類型統(tǒng)稱為太陽經(jīng)證。至于太陽溫病，宜參考《溫病學(xué)》。在太陽病過程中，隨著病情變化，?？梢姷皆S多兼證。以中風(fēng)證為例，有邪入太陽經(jīng)輸而見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾的；由新感引動宿疾而兼喘的；有營氣不足而兼身疼痛脈沉遲的等等，不一一列舉。太陽經(jīng)病不愈，病邪可循經(jīng)入腑，而發(fā)生太陽腑證。腑證又有蓄水、蓄血之分。如外邪深入，影響膀胱氣化，而致水氣內(nèi)停，小便不利的，為蓄水證；如病人內(nèi)有瘀血，邪熱深入與之相結(jié)于下焦，見小腹急結(jié)，或硬滿疼痛，甚則發(fā)狂的，稱為蓄血證。太陽病有因失治、誤治，或因臟氣之偏盛偏衰，則每多傳變，出現(xiàn)新的證候，已不具備太陽病的特征，故稱為太陽變證。變證不屬于太陽，而又列入太陽篇，是為了說明疾病變化過程中由表及里，由此及彼的內(nèi)在聯(lián)系。太陽篇所述變證較多，其余各篇可互相參考。疾病傳變雖然比較復(fù)雜，但仍有規(guī)律可循，一般陽盛多入三陽之腑，陰盛多入三陰之臟。例如熱傳陽明而致下利、喘而汗出；心陽虛而致心下悸等等。此外，尚有風(fēng)濕、懸飲、痰實(shí)等，雖屬雜病范疇，但它們有時出現(xiàn)某些類似太陽病的證候，故稱為太陽病類似證。太陽病的治則：經(jīng)證當(dāng)辛溫解表。傷寒證，宜發(fā)汗解表，祛風(fēng)散寒，方用麻黃湯；中風(fēng)證，宜調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，方用桂枝湯。腑證的治法因蓄水、蓄血而異。蓄水證，宜化氣行水，方用五苓散；蓄血證，當(dāng)活血逐瘀，如桃核承氣湯等。至于太陽兼證，太陽變證，太陽類似證，則應(yīng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。第一節(jié)太陽病提綱原文太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。（1）【詞解】頭項(xiàng)強(qiáng)痛：強(qiáng)讀去聲。項(xiàng)部強(qiáng)直不柔和，即頭連項(xiàng)部強(qiáng)痛的意思?！咎峋V】太陽病脈證提綱。綜述太陽統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，固護(hù)于外，為六經(jīng)之藩籬。風(fēng)寒之邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖。外邪襲表，正氣向外抗邪，故脈象應(yīng)之而浮。風(fēng)寒外束，太陽經(jīng)氣運(yùn)行受阻，故現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛。風(fēng)寒之邪束于肌表，衛(wèi)氣不能溫分肉，司開闔。故見惡寒。因正邪交爭，其病當(dāng)有發(fā)熱。以上為太陽病的主要脈證，不論傷寒、中風(fēng)，凡具有上述證候者，都屬太陽病，故首揭此條，是為太陽病提綱。第二節(jié)太陽經(jīng)證一、太陽中風(fēng)（表虛）證（一）風(fēng)寒表虛證原文太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。（2）【詞解】中風(fēng)：中音仲，即傷于風(fēng)的意思，與猝然暈倒，口眼歪斜之中風(fēng)不同?！咎嵋刻栔酗L(fēng)的主要脈證。太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。（13）【提要】桂枝湯的主治證。太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）【詞解】1.陽浮陰弱：既指脈象，復(fù)言病機(jī)。指脈象者，以輕按為陽，重按為陰。言病機(jī)者，陽浮，指衛(wèi)陽浮盛于表，與邪抗?fàn)?。陰弱，指營陰不能內(nèi)守，與衛(wèi)陽相對而言，叫做陰弱。嗇嗇惡寒：嗇，音色。形容惡寒而有畏縮狀。淅淅惡風(fēng)：淅，音夕。形容如寒風(fēng)冷雨浸淋肌膚的感覺。翕翕發(fā)熱：翕，音夕。形容好象羽毛覆蓋在身上一樣溫溫發(fā)熱?！咎嵋刻栔酗L(fēng)的病機(jī)、脈證及治法。太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。（24）【詞解】1.風(fēng)池：足少陽膽經(jīng)穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷與乳突連線之中點(diǎn)，兩筋間凹陷處。風(fēng)府：督脈經(jīng)穴名。在項(xiàng)后入發(fā)際一寸，枕骨與第一頸椎之間?！咎嵋刻栔酗L(fēng)，服桂枝湯，反煩不解的治法。傷寒發(fā)汗，已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（57）【提要】發(fā)汗后，余邪未盡而復(fù)煩，仍宜汗解。病常自汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾。以營行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（53）【提要】衛(wèi)不與營和，常自汗出的證治。病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）【詞解】臟無他?。号K腑無病，而病在營衛(wèi)?！咎嵋啃l(wèi)氣不和，時發(fā)熱自汗出的證治。綜述【證候】惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或鼻鳴干嘔，苔薄白，脈浮緩。【分析】本證常由腠理不固，風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)失調(diào)所致。衛(wèi)為陽，行于脈外，有溫分肉，肥腠理，司開闔的作用。營為陰，行于脈中，有營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的功能。二者相互為用，營衛(wèi)調(diào)和，則為無病。若風(fēng)寒襲表，衛(wèi)外失職，則惡風(fēng)寒。衛(wèi)氣浮盛于外，與邪相爭則發(fā)熱。衛(wèi)失固外，營不內(nèi)守則汗出。《傷寒論》將這種營衛(wèi)不調(diào)的病機(jī)，叫做“營弱衛(wèi)強(qiáng)”，或“陽浮而陰弱”。所謂“衛(wèi)強(qiáng)”，是說衛(wèi)氣與風(fēng)寒之邪抗?fàn)幱诒恚姲l(fā)熱惡寒，脈浮等亢奮現(xiàn)象，并非說衛(wèi)氣強(qiáng)盛。“陽浮”基本上也是說的這種情形。所謂“營弱”，是說營陰為直接受邪，但因衛(wèi)氣不固的關(guān)系，而使?fàn)I陰不能內(nèi)守，故見汗出。這種情況與“衛(wèi)強(qiáng)”相對而言，叫做“陰弱”，并非營陰虛弱。“陰弱”的涵義與此基本相同。太陽經(jīng)脈循頭下項(xiàng)，風(fēng)寒外襲，經(jīng)氣不利，故頭項(xiàng)強(qiáng)痛。風(fēng)寒犯表，肺氣不利則鼻鳴，胃失和降則干嘔。脈浮主表，因汗出肌疏則兼見緩象。【治法】解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)?！痉剿帯抗鹬鹬θ齼缮炙幦齼芍烁什荻缮齼纱髼検丁痉搅x】桂枝解肌祛風(fēng)，芍藥斂陰和營，兩相配伍，在解表中寓斂汗之意，和營中有調(diào)衛(wèi)之功。生姜散寒止嘔，佐桂枝加強(qiáng)解肌散風(fēng)寒之力。炙甘草、大棗益氣調(diào)中，助芍藥以和營。共為解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)之劑。雜病中，凡屬營衛(wèi)不和而臟腑無病，所引起的自汗，或時發(fā)熱汗出之證，也可用本方治療，但服藥須在汗出之前，即所謂“先其時發(fā)汗則愈”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.水煎分三次溫服，藥后可進(jìn)熱粥，以助藥力，并溫復(fù)取汗，但以周身微似有汗為宜，不可汗出太過，病必不除。若一服汗出病瘥，余藥停服，不必盡劑。若病不除，可繼續(xù)服藥，并可縮短給藥時間，直到病愈為止。服藥期間，忌食生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等。初服桂枝湯，若病人煩熱加重，而表虛之脈證俱在者，為病邪較重，邪熱交爭較劇，可先刺風(fēng)池、風(fēng)府，以散其邪，并仍用桂枝湯治療。傷寒汗解后，余邪未盡，表證仍在者，宜桂枝湯解肌微發(fā)汗?！緟⒖假Y料】程祖培先生臨床經(jīng)驗(yàn)介紹：茲選錄桂枝湯加味治療中風(fēng)證一例?；颊呃钚眨?，48歲，診號5931.昨日起病，惡寒發(fā)熱，頭痛，微汗出，胸悶，欲嘔，舌苔白薄，脈微略數(shù)，重按無力。處方：桂枝三錢，白芍三錢，生姜二錢，炙草二錢，大棗四枚，清半夏三錢。一劑復(fù)診，熱退，自覺頭暈，不思食。處方：前方減輕半夏，加麥芽三錢，一劑而愈。（《廣東醫(yī)學(xué)》1964年第5期第21頁）（二）桂枝湯禁例原文桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（17）【詞解】識：音志。記住的意思?！咎嵋刻杺C，禁用桂枝湯。若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（18）【詞解】酒客：平素嗜酒之人?！咎嵋繚駸崴厥⒅嘶继栔酗L(fēng)，不可服桂枝湯。綜述桂枝湯是治療太陽中風(fēng)的主方，為解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)之劑，適用于惡風(fēng)發(fā)熱，頭痛，汗出，脈浮緩之表虛證。若見發(fā)熱惡寒、無汗、脈浮緊等太陽表實(shí)證，則不可用桂枝湯。此外，平素嗜酒之人，多內(nèi)蘊(yùn)濕熱，感受外邪之后，不宜采用桂枝湯解表，因桂枝湯為辛甘溫之劑，辛溫能助熱，甘能生濕，可知病情變化。所謂酒客病，服桂枝湯則嘔，不過舉其一端，以示病情演變。（三）風(fēng)寒表虛兼證兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾原文太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）【詞解】項(xiàng)背強(qiáng)幾幾：幾，音殊。幾幾，如短羽之鳥，伸頸欲飛不能。借以形容項(xiàng)背拘急，俯仰不能自如?！咎峋V】風(fēng)邪客于太陽經(jīng)輸?shù)淖C治。綜述【證候】惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，脈浮緩?！痉治觥繍猴L(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈浮緩，為太陽表虛證。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，是頸項(xiàng)及背部有拘急感，不能俯仰自如之意。微風(fēng)汗止瀉入獄太陽鏡書，經(jīng)氣不利，津液不能輸布，經(jīng)脈失養(yǎng)所致?！局畏ā拷饧§铒L(fēng)，升津液，舒經(jīng)脈?！痉剿帯抗鹬痈鸶鶞鸶膬晒鹬θ齼缮炙幦齼缮齼芍烁什荻纱髼検丁痉搅x】本方即桂枝湯加葛根而成。桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。葛根鼓舞胃氣上行，生津液以濡潤經(jīng)脈，解除項(xiàng)背拘急。兼喘證原文喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。（10）【詞解】喘家作：喘家，素有氣喘病的人。作，發(fā)作之意?！咎嵋刻栔酗L(fēng)引動素疾發(fā)喘的證治。太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸、杏子湯主之。（43）【提要】太陽病誤下，微喘的證治。綜述【證候】惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，氣喘，脈浮緩。【分析】表虛兼喘證，有兩種情況：一是素有氣喘的病人，患太陽表虛癥，引起氣喘復(fù)發(fā)。另一種是表虛癥，因邪氣內(nèi)迫，使肺氣不降，而見喘證?？傊?，其病理機(jī)制以肺寒氣逆為主。【治法】解肌祛風(fēng)，降氣定喘?！痉剿帯抗鹬雍駱阈幼訙鹬θ齼芍烁什荻缮炙幦齼缮齼纱髼検逗駱愣尚尤饰迨丁痉搅x】本方即桂枝湯加厚樸、杏仁而成。桂枝湯解肌祛風(fēng)，厚樸、杏仁降氣定喘。兼營氣不足身痛證原文發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（62）【提要】汗多損傷營氣，身疼痛的治法。綜述【證候】惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，身痛，脈沉遲?！痉治觥勘咀C常由太陽表證，發(fā)汗太過，傷及營氣，或營氣不足之人復(fù)感外邪而成。惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出為表虛證。營氣受傷，經(jīng)脈失養(yǎng)則身疼痛，脈沉遲。本證身痛，與太陽表實(shí)證身痛不同，若無汗而身痛脈浮緊的，為表實(shí)證；若汗出而身痛不減，脈象沉遲的，即為本證?！局畏ā空{(diào)和營衛(wèi)，益氣和營?！痉剿帯抗鹬由炙幧饕粌扇藚⑷齼尚录訙鹬θ齼缮炙幩膬芍烁什荻缮膬纱髼検度藚⑷齼伞痉搅x】本方為調(diào)和營衛(wèi)，益氣和營之劑，故在桂枝湯基礎(chǔ)上，加重芍藥用量，以滋養(yǎng)營血，加重生姜用量以宣通陽氣，并加人參益氣養(yǎng)營而補(bǔ)汗后之虛。兼胸滿證原文太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之；若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）【詞解】微惡寒：并非輕微惡寒，而是指脈微惡寒?！咎嵋刻柌≌`下，脈促胸滿及脈微惡寒的證治。綜述【證候】惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈促，胸滿，或上證見脈微，惡寒。【分析】本證由太陽病誤用下法，表不解，邪陷胸中而正氣仍能抗邪所致。表不解故有惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出等證。胸滿是下后胸陽不振，邪陷胸中，正邪相爭的表現(xiàn)。脈促是脈形急促、短促，亦為邪氣雖陷，但正氣仍能抗邪的反映。上述證候中，若脈不促而見脈微，惡寒轉(zhuǎn)重的，是誤下后不僅損傷心胸之陽氣，而且損及腎陽。此二證同中有異，故并列一處，以資鑒別。【治法】1.脈促胸滿者，宜解肌祛風(fēng)，而通胸陽。脈微惡寒重者，宜解肌祛風(fēng)，溫經(jīng)復(fù)陽?！痉剿帯?.桂枝去芍藥湯桂枝三兩炙甘草二兩生姜三兩大棗十二枚桂枝去芍藥加附子湯桂枝三兩炙甘草二兩生姜三兩大棗十二枚熟附子一枚【方義】桂枝去芍藥湯，主治表虛證兼心胸陽虛而脈促胸滿者。芍藥為酸苦斂陰之品，用之恐?jǐn)啃安簧?，有礙胸滿，故去而不用，因此本方解表而不留邪，通陽而無礙解表。若上證見脈微，惡寒甚者，是兼心腎之陽不足，故加熟附子以扶陽解表。兼陽虛漏汗證原文太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（21）【詞解】1.遂漏不止：遂，作“因”解。漏，指汗出不止。全句解為因而汗出不止。四肢微急：及四肢屈伸不自如?！咎嵋刻柌“l(fā)汗太過，致表虛漏汗不止的證治。綜述【證候】惡風(fēng)，發(fā)熱，汗漏不止，四肢微急，難于屈伸，小便難。【分析】本證由于汗后表證未解，陽氣受傷所致。陽虛不能固外則汗漏不止。肌膚失于溫煦則惡寒。陽不足以溫煦，陰不足以濡潤，經(jīng)脈失養(yǎng)，則四肢微急，難以屈伸。陽氣不足，津液外泄，則小便難?！局畏ā糠鲫柦獗怼！痉剿帯抗鹬痈阶訙鹬θ齼缮炙幦齼芍烁什萑齼缮齼纱髼検妒旄阶右幻丁痉搅x】本方即桂枝湯加附子而成。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，附子溫經(jīng)扶陽，固表止汗?！緟⒖假Y料】余無言醫(yī)案：茲選錄桂枝加附子湯治療傷風(fēng)汗多陽虛一例。顧x，衛(wèi)氣素虛，皮毛不固，動則汗出。忽感風(fēng)邪，始則嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)。繼則翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，腰臀酸楚，間以惡心，自汗淋漓。遷延兩日，病勢有增，四肢拘急，屈伸不利，手足發(fā)涼，十指尤冷。延余就診，見其面帶垢晦，怯手，縮足，自汗頗多，氣息微喘。此太陽表證，衛(wèi)虛末厥，必須一鼓而克之。否則顧此失彼，難保無肢厥脈沉之虞。乃處以桂枝加附子湯，桂枝三錢赤芍四錢炙甘草二錢半熟附子五錢生姜錢半大棗十枚。一劑而愈。（《江蘇中醫(yī)》1959年第5期第16頁）兼脾虛水停證原文服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（28）【提要】汗下后脾虛水停，表邪未解的證治。綜述【證候】發(fā)熱，惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，汗出，心下滿微痛，小便不利，脈浮緩?！痉治觥繍猴L(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈浮緩為太陽表虛癥。心下滿微痛，小便不利，是脾虛水飲內(nèi)停所致。本證多因誤下傷脾，或素有水飲復(fù)感外邪而成。按：原文記載本證“無汗”，與證情不符，因?yàn)闊o汗與發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛并見，則屬表實(shí)的證型，不得用桂枝加茯苓白術(shù)湯。原文17條指出：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！庇钟斜韺?shí)無汗而兼水飲的小青龍?zhí)米C可作證明。故無論從理法方藥的連貫性來看，或從臨床實(shí)際出發(fā)，應(yīng)將“無汗”改作“汗出”，因之將原方“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”亦改作“桂枝加茯苓白術(shù)湯”?？汲蔁o幾《注解傷寒論》及成都中醫(yī)學(xué)院主編的《傷寒論講義》，雖未更改原文，但都含有上述意見。成無己說，這種病情應(yīng)“與桂枝湯以解外，加茯苓白術(shù)利小便行留飲?！薄秱撝v義》說：“本方條文為去桂，《醫(yī)宗金鑒》謂為去芍。驗(yàn)之臨床，此類病證，常用桂枝湯原方加苓、術(shù)取效?！薄局畏ā空{(diào)和營衛(wèi)，健脾利水?！痉剿帯抗鹬榆蜍甙仔g(shù)湯桂枝三兩芍藥三兩炙甘草二兩生姜三兩大棗十二枚茯苓三兩白術(shù)三兩【方義】桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以解外邪，加茯苓滲濕利水，白術(shù)健脾利濕。二、太陽傷寒（表實(shí)）證（一）風(fēng)寒表實(shí)證原文太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）【詞解】脈陰陽俱緊：陰、陽指尺、寸言，即三部脈俱見浮緊?！咎嵋?.太陽傷寒的主脈證。太陽病初起有暫不發(fā)熱的。太陽病，頭痛發(fā)熱，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）【提要】太陽傷寒的證治。太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目暝，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）【詞解】1.目暝：閉眼，有畏光的表現(xiàn)。衄：指鼻衄?！咎嵋?.病雖日久，但表證仍在，仍可用麻黃湯。服藥后，可能出現(xiàn)發(fā)煩，目暝，鼻衄等現(xiàn)象。本條有倒裝文法，“麻黃湯主之”應(yīng)在“此當(dāng)發(fā)其汗”后。太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（69）【提要】太陽與陽明合病，而病情偏重與太陽者，仍宜解表。綜述【證候】惡寒發(fā)熱，無汗而喘，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，或嘔逆，苔白薄，脈浮緊。【分析】本病為風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽被束，營陰郁滯所致。衛(wèi)陽被束，不能溫分肉，所以惡寒；正與邪爭則發(fā)熱。亦有初感外邪，衛(wèi)陽閉郁，未能及時伸展，與外邪抗?fàn)幷?，可暫不發(fā)熱。不過為時甚短，發(fā)熱仍是必然趨勢，與始終無熱惡寒的陰證大不相同。風(fēng)寒束表，腠理閉塞，肺氣不宣，故無汗而喘。頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，是營陰郁滯，經(jīng)氣流行不暢所致，此與發(fā)汗后傷及營氣而致身痛者有異，宜前后互參。亦有因胃失和降而致嘔逆的。苔薄白，脈浮緊，均是風(fēng)寒外感的象征。太陽與陽明合病，風(fēng)寒客于肌腠，肺胃之氣不得清肅下降，故喘而胸滿，即使稍見陽明熱象，亦與陽明腑實(shí)之腹?jié)M而喘不同，故不可下。因其病變?nèi)砸蕴枮橹?，故治從太陽，酌用麻黃湯?！局畏ā堪l(fā)汗解表，宣肺平喘?！痉剿帯柯辄S湯麻黃三兩桂枝二兩炙甘草一兩杏仁七十個【方義】麻黃開腠理祛風(fēng)寒，宣肺平喘。桂枝通陽解肌，助麻黃發(fā)汗驅(qū)邪外出。杏仁利肺氣，與麻黃相配，則增強(qiáng)宣肺平喘之力。甘草調(diào)和諸藥，且能助桂枝通陽?！咀⒁馐马?xiàng)】1.水煎溫服取汗，以遍身漐漐為佳。若仍無汗，可酌情續(xù)用。若汗出表不解，可酌用桂枝湯。表實(shí)證服麻黃湯后，有時可引起鼻衄，發(fā)煩，目暝等現(xiàn)象。若鼻衄等證出現(xiàn)，病情隨之減輕，脈靜身和，則為欲愈。若衄后見舌絳苔燥，脈細(xì)數(shù)，身灼熱等，則為病邪化熱，深入營血，應(yīng)以清營涼血為主，不可再投辛溫發(fā)汗之劑?！緟⒖假Y料】麻黃湯證：予友沈鏡芙先生之房客某君，十二月起，即患風(fēng)寒。因貧無力延醫(yī)，延至一月之久。沈先生代延余義務(wù)診治。察其脈浮緊，頭痛，惡寒，發(fā)熱不甚，據(jù)云初得病時即如是，因予：麻黃二錢，桂枝二錢，杏仁三錢，甘草一錢。又因其病久胃氣弱也，囑自加生姜三片，紅棗兩枚，急煎熱服，蓋被而臥。果一刻后，其疾若失。按每年冬季氣候嚴(yán)寒之日，患傷寒者特多，我率以麻黃湯一劑愈之，誰說江南無正傷寒哉。佐景按：內(nèi)經(jīng)一日太陽，二日陽明，三日少陽……之說，殊不足為訓(xùn)。如本案所示，其人作麻黃湯證，不服藥一月之久，而麻黃湯證依然存在。及投以麻黃湯，一劑而愈，其效又依然如響。是蓋其人正氣本旺，故能與邪久持也。（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》第一集上卷第38頁）（二）麻黃禁例原文脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。（49）【提要】陽虛之人，雖有表證，不可發(fā)汗。脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以營氣不足，血少故也。（50）【提要】營血虛少者，雖有表證，不可發(fā)汗。咽喉干燥者，不可發(fā)汗。（85）【提要】陰虛咽燥者不可發(fā)汗。淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。（86）【詞解】淋家：久患淋證的人。【提要】久淋不愈，下焦蓄熱，津液素虧者，不可發(fā)汗。瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。（87)【詞解】瘡家：久患瘡瘍的人?！咎嵋刊徏?，氣血俱傷，不可發(fā)汗。衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（88）【詞解】1.衄家：經(jīng)常出鼻血的人。額上陷脈：指額上兩旁凹陷處（相當(dāng)于太陽穴）之脈。眴：眴，與瞬通，眼球轉(zhuǎn)動的意思?！咎嵋眶谊幯蛔?，不可發(fā)汗。亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。（89）【詞解】亡血家：久患失血的人?！咎嵋客鲅?，陰血極虧，不可發(fā)汗。汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰痛，與禹余糧丸。（方佚）（90）【詞解】汗家：經(jīng)常多汗的人。【提要】汗家，陰陽俱虛，不可發(fā)汗。病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。（91）【提要】中焦虛寒者，不可發(fā)汗。綜述太陽表實(shí)證，當(dāng)辛溫解表，主以麻黃湯，若兼下列情形，則應(yīng)禁用。表證兼陽虛的禁用麻黃湯。陽虛外感者，只宜扶陽解表法，切忌麻黃湯辛溫峻汗。例如表證而兼身重心悸，尺脈微等陽虛證時，誤服麻黃湯可能造成大汗亡陽之變。若用扶陽與解表并行之法，則能彼此兼顧，而無發(fā)汗傷陽的危害。又如平素陽虛汗多的人，雖有表證，亦不可用麻黃湯解表，誤用則不僅陽虛更甚，而且損傷陰液，可能出現(xiàn)精神恍惚，小便后尿道疼痛等變證，治宜扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。表證兼營血不足的禁用麻黃湯。表實(shí)無汗應(yīng)發(fā)汗解表，但兼營血不足而尺脈遲的，誤汗可能造成津傷劫液的后果，故麻黃湯仍屬禁忌，治療之法，應(yīng)當(dāng)寓解表于益氣和營之中。陰傷內(nèi)熱的禁用麻黃湯。素來陰傷有熱者，復(fù)感外邪，若誤用辛溫發(fā)汗，則更及助熱傷津，所以條文中指出“咽喉干燥”、“淋家”、“衄家”、“瘡家”均忌辛溫解表。因?yàn)檠屎砀稍?，多屬陰傷?nèi)熱，誤汗可致咽痛喉痹；素患小便淋瀝之人，多細(xì)下焦蓄熱，津液不足，誤汗可能發(fā)生尿血；?；急囚娜?，多陰虛火旺，誤汗則可能風(fēng)助火勢，火借風(fēng)威，筋脈失養(yǎng)，以致經(jīng)脈急緊，兩目直視，不得眠等證；瘡瘍經(jīng)久不愈，每多氣血雙虧，誤汗可能造成筋脈強(qiáng)直，身體拘攣等證。又指出“亡血家不可發(fā)汗”，因?yàn)椴徽摵畏N原因?qū)е麓罅砍鲅偸菤庋髠?，誤汗可能有兩種轉(zhuǎn)歸，一為汗出過多，陽隨液亡，可能出現(xiàn)四肢逆冷，寒戰(zhàn)等證；一為助長血熱，可能再次出血。陰傷內(nèi)熱的臨床表現(xiàn)雖多，但治療總以益陰解表為主要措施。胃中虛冷者不可發(fā)汗。因素來胃中虛冷，則中陽必然衰微，雖有表證總以建中為主，或表里同治，若誤投辛溫發(fā)汗，重傷中陽，則變證不一。第91條指出“吐蚘”未必盡然。（三）風(fēng)寒表實(shí)兼證1.兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾原文太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)者，葛根湯主之。（31）【提要】表實(shí)兼項(xiàng)背強(qiáng)的證治。綜述【證候】惡寒發(fā)熱，無汗身痛，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，苔薄白，脈浮緊?！痉治觥匡L(fēng)寒外束，衛(wèi)陽閉郁，營陰郁滯，故見發(fā)熱惡寒，無汗，身痛，苔薄白，脈浮緊等證。項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，運(yùn)動失靈，為邪入太陽經(jīng)輸，經(jīng)氣不利，津液不能敷布，靜脈失養(yǎng)所致?！局畏ā堪l(fā)汗解表，升津液，舒經(jīng)脈?！痉剿帯扛鸶鶞鸶膬陕辄S三兩桂枝二兩生姜三兩炙甘草二兩芍藥二兩大棗十二枚【方義】本方為桂枝湯加麻黃、葛根而成。加麻黃則增強(qiáng)發(fā)汗能力，以祛風(fēng)寒。加葛根取其升津液，舒經(jīng)脈，以治項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，且助麻桂解表。表虛癥見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，用桂枝加葛根湯。而表實(shí)證兼項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，不用麻黃湯加葛根，是因?yàn)槁辄S湯為發(fā)汗峻劑?？诌^汗更傷其陰，而經(jīng)脈愈失所養(yǎng)。故用桂枝湯加麻黃、葛根。既可治無汗之表實(shí)，又有芍藥斂陰和營，不使過汗傷陰?！緟⒖假Y料】葛根湯對肩背痛的效用及其治療：葛根湯對風(fēng)寒濕邪凝結(jié)所引起的肩背疼痛（肩凝），療效滿意，基本處方為：葛根，麻黃，桂枝，白芍，生姜，甘草，大棗。茲選錄一例，以供參考。陳xx，男，43歲，商業(yè)。于1957年10月20日初診，其證頸項(xiàng)肩背酸痛，拘急不能轉(zhuǎn)側(cè)。病起倉促，實(shí)證為多。處方：葛根二錢，麻黃六分，桂枝六分，白芍三錢，生甘草錢半，生姜三錢，大棗六枚，一劑痊愈。為鞏固療效，續(xù)服一劑。（《浙江中醫(yī)雜志》1958年第3期第11頁）兼嘔、利證原文太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）【提要】外邪不解，內(nèi)迫陽明而下利的證治。太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）【提要】外邪不解，內(nèi)迫陽明而嘔逆的證治。綜述【證候】惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無汗，下利或嘔逆，舌苔薄白，脈浮?！痉治觥匡L(fēng)寒外束與表，故見表實(shí)諸證。外邪不解，內(nèi)迫于陽明，若影響大腸而使傳導(dǎo)失職，則下利；若影響胃腑而使胃氣上逆，則嘔逆。此為太陽與陽明合病，雖有下利或嘔逆，但病勢偏重于表，故治療以解表為主，表解而里自和?！局畏ā堪l(fā)汗解表，生津止利；若見嘔逆者，佐以降逆?！痉剿帯?.葛根湯（見上方）葛根加半夏湯：即葛根湯加半夏半升【方義】葛根湯散在表之風(fēng)寒，表解里和則利自止。若嘔者，加半夏以降逆止嘔。兼內(nèi)熱煩躁證原文太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之；服之則嘔逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）【詞解】筋惕肉瞤：筋肉跳動?！咎嵋?.表實(shí)兼內(nèi)熱的證治。表里俱虛者，不可用大青龍湯，誤用可能導(dǎo)致亡陽的變證。傷寒，脈浮緩，身不痛，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之。（39）【提要】1.補(bǔ)述表實(shí)兼內(nèi)熱的脈證。本條“身重”及上條“煩躁”當(dāng)與少陰證鑒別。綜述【證候】發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁，舌苔白，或兼黃，脈浮緊?！痉治觥堪l(fā)熱惡寒，身痛，無汗，脈浮緊，為太陽表實(shí)證。煩躁，苔白或兼黃為郁熱內(nèi)擾。證屬外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱，其辨別要點(diǎn)是不汗出而煩躁。本證有時亦可出現(xiàn)身不疼但重，乍有輕時者，須注意和少陰身重相鑒別。少陰病身重，是氣血虛衰，陰寒內(nèi)盛所致，故身重?zé)o休止之時，且伴一系列陰寒見證。本證身重，屬汗不得出，寒郁氣滯，內(nèi)熱相擾而成，故雖身重，而乍有輕時，又伴一系列表實(shí)現(xiàn)象，二者顯然有別。煩躁雖是本證的辨證要點(diǎn)，但非本證所獨(dú)有，因?yàn)闊┰昱c不汗出，惡寒發(fā)熱，身痛，脈浮等并見，方是表實(shí)兼內(nèi)熱之象。若煩躁與無熱惡寒，脈沉微，四肢厥冷，下利清谷等并見，則是少陰病，陽衰陰盛所致。故39條說“無少陰證者，大青龍湯主之”。前已論及太陽中風(fēng)脈浮緩，太陽傷寒脈浮緊，而第38條說“太陽中風(fēng)，脈浮緊”，39條說“傷寒，脈浮緩”，如此錯綜立論，正說明常中有變。因?yàn)槊}象或緩或緊，取決于正氣抗邪程度，若正邪劇烈交爭，則脈呈緊象，否則呈緩象。辨別證候，總以綜合全部臨床表現(xiàn)為主，若表實(shí)證悉具，唯獨(dú)脈浮緩，亦應(yīng)舍脈從證?！局畏ā客饨怙L(fēng)寒，內(nèi)清郁熱?！痉剿帯看笄帻垳辄S六兩桂枝二兩炙甘草二兩杏仁四十枚生姜三兩大棗十枚石膏如雞子大【方義】本方為麻黃湯加石膏、姜、棗而成。此謂發(fā)汗峻劑，故加重麻黃用量，配合桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，以散風(fēng)寒之邪。用石膏辛寒以清里熱，且麻黃配石膏，可使在里之郁熱向外透解。甘草、大棗和中，以資助汗源，共奏表里雙解之功?！咀⒁馐马?xiàng)】本方發(fā)汗力強(qiáng)，適用于表里俱實(shí)之證。因此脈微弱、汗出惡風(fēng)治表里俱虛證當(dāng)禁用。誤用后，可能出現(xiàn)大汗亡陽，四肢厥冷，筋惕肉瞤等變證。即或方藥對證，亦應(yīng)得汗后就停藥，以免汗多亡陽?！緟⒖假Y料】大青龍湯治療高熱的體會：石xx，男，36歲，河港大隊(duì)社員。1965年11月3日初診，病已三日，惡寒高熱39.5℃，無汗煩躁，頭身均痛，脈浮數(shù)，舌苔薄白。處方：麻黃、桂枝各一錢半，杏仁三錢，生石膏一兩，生甘草一錢，竹茹一錢半，竹葉三十片，鮮蘆根二尺，水煎服。一劑后寒熱即退，但增咳嗽，原方去麻桂，加桔梗、桑葉各一錢半。又服一劑，病即告愈。（《中醫(yī)雜志》1966年第3期第23頁）兼水飲咳喘證原文傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）【提要】表實(shí)兼水飲的證治。傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）【提要】1.呈上條補(bǔ)述主證及服藥后寒去欲解之機(jī)。本條有倒裝文法，“小青龍湯主之”應(yīng)在“發(fā)熱不渴”之后。綜述【證候】惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，咳喘，嘔逆，痰多稀白，或口渴，或下利，或有噎塞感，或小便不利、少腹?jié)M，舌苔薄白，脈浮或弦緊。【分析】本病為外感風(fēng)寒，內(nèi)兼水飲。惡寒發(fā)熱，頭痛無汗為風(fēng)寒外束之征。病人素有水飲內(nèi)停，又與風(fēng)寒相搏，壅塞于肺，肺失清肅，則咳嗽喘息，痰多稀白。水飲聚于胃，中焦升降失職，胃氣上逆則嘔，這是主要證候。又因水飲隨氣機(jī)而升降，所到之處皆可發(fā)生病變，故有以下或然證：如水飲趨于腸道則下利；蓄于下焦，氣化失職，則小便不利、少腹?jié)M；壅塞于上，阻塞氣機(jī)則有噎塞感。水飲證一般不渴，但如果水飲內(nèi)停，氣不化津，亦可見到口渴，然而畢竟是寒飲為患，雖渴但不能多飲，且喜飲熱湯。本證與表實(shí)兼內(nèi)熱證，都是表里同病，其區(qū)別要點(diǎn)是，彼為表實(shí)兼內(nèi)熱，以不汗出而煩躁為主。此為表實(shí)兼水飲內(nèi)停，以咳喘、嘔逆為主。本證與桂枝加厚樸杏子湯皆有喘，但桂枝加厚樸杏子湯證是表虛兼喘，且無水飲內(nèi)停。本證是表實(shí)兼寒飲在之喘，二者有所不同。【治法】外解風(fēng)寒，內(nèi)散水飲?！痉剿帯啃∏帻垳辄S芍藥干姜炙甘草桂枝各三兩五味子半升半夏半升細(xì)辛三兩【方義】麻黃發(fā)汗平喘，桂枝助麻黃增強(qiáng)發(fā)汗解表之力，芍藥配桂枝調(diào)和營衛(wèi)，干姜、細(xì)辛溫散水飲，半夏降逆化飲，五味斂肺止咳，甘草和中，為外散風(fēng)寒，內(nèi)除水飲之劑?！督饏T要略》用本方治溢飲及咳逆依息不得臥等癥，可見本方重點(diǎn)在治寒飲喘咳，不論表證有無，皆可酌情用之。【注意事項(xiàng)】如本無口渴，而服藥后見渴者，為寒飲將去，其病欲解的表現(xiàn)。若本有口渴，服藥后口反不渴者，亦為寒飲漸消，氣化生津之象?！緟⒖假Y料】姜xx，男，64歲，干部。1962年12月26日初診?；伎却∫咽嗄?，勞動時咳喘更甚?，F(xiàn)在氣急咳嗽，畏寒發(fā)熱，痰涎稀薄，喉有水雞聲，心悸如舂，胸悶不舒。乃新涼引動伏飲，水氣凌心。治當(dāng)解表化飲，溫陽利水。處方：凈麻黃一錢，桂枝二錢，北細(xì)辛四分，干姜一錢，姜半夏三錢，淡附片一錢，生白術(shù)三錢，炒白芍三錢，靈磁石四錢，茯苓四錢，橘紅一錢半，蘇子三錢，五味子七分。12月22日復(fù)診，咳嗽已平，寒熱亦除，勞動尚有氣喘，心悸腰酸，飲邪與外寒已解，腎氣虛而攝納無權(quán)，擬培腎氣以治本。處方：淡附片一錢，淮山藥三錢，山萸肉三錢，磁石四錢，紫石英四錢，五味子七分，胡桃肉四錢，沉香一錢，坎炁一條。按：本例經(jīng)x光透視及西醫(yī)診斷為肺氣腫，服藥七劑，癥狀皆平。（《江蘇中醫(yī)》1965年第10期第22頁）三、太陽輕癥（一）表郁不解證原文太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗，更下，更吐也；面色反有熱色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）【詞解】1.清便欲自可：大小便正常。脈微緩：這里指脈象和緩。為病情向愈的表現(xiàn)。面色反有熱色：面色有熱色，即面紅。反，是用以區(qū)別陰陽俱虛，和病情向愈的兩種轉(zhuǎn)歸?！咎嵋空f明太陽病日久的三種轉(zhuǎn)歸：陽氣復(fù)，邪氣退為欲愈。脈微惡寒者，為表里俱虛，禁汗、吐、下等法。太陽輕癥汗出不徹的證治。綜述【證候】太陽病日久不解，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)，面赤，汗出不徹，身癢?！痉治觥勘緱l談到太陽病日久不愈的三種轉(zhuǎn)歸，這里首先分析汗出不徹的證治。本并未太陽輕癥，日久邪微，衛(wèi)氣怫郁，正氣抗邪外出，欲從汗解，而汗出不徹所致。所謂“如瘧狀”，非瘧疾之寒熱定時發(fā)作，而是外邪欲解不解，故發(fā)作無時，“一日二三度發(fā)”。熱多寒少，亦非病邪入里化熱，而是正氣欲復(fù)，邪氣尚未的象征，故云“其人不嘔，清便欲自可”。然微邪久羈，寒熱不已，更兼衛(wèi)氣怫郁，不得小汗出，故面赤，身癢，其證候雖異于表虛、表實(shí)，但邪氣在表則一，故可小發(fā)其汗。表證久延，出現(xiàn)脈象和緩，其人不嘔，二便自調(diào)等，為正氣恢復(fù)，病情向愈。若見脈微惡寒等，為正氣漸衰，表里俱虛，故禁用汗、吐、下法?！局畏ā啃翜剌p劑，微發(fā)其汗。【方藥】桂枝麻黃各半湯桂枝一兩十六銖芍藥生姜炙甘草麻黃各一兩大棗四枚杏仁二十四個【方義】本方是桂枝湯、麻黃湯之復(fù)方，各取原劑量的三分之一，意在緩行，為發(fā)汗輕劑。因無汗不得專用桂枝湯，日久邪微不得專用麻黃湯，故以小劑量的桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；麻黃湯疏達(dá)肌表。方中以麻、桂、生姜之辛溫，與芍藥、草、棗之酸甘配伍，有剛?cè)嵯酀?jì)之妙，使邪去而正不傷。（二）表郁內(nèi)熱證原文太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越脾一湯。（27）【詞解】無陽：指陽虛?！咎嵋?.太陽輕癥兼汗出不徹內(nèi)熱的政治。脈微弱者，為陽虛，不可發(fā)汗。本條有倒裝文法，“宜桂枝二越脾一湯”應(yīng)接在“熱多寒少”后。二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹，一脈澀故知也。（48）【詞解】1.二陽并?。禾柵c陽明證候相繼出現(xiàn)。面色緣緣正赤：滿面持續(xù)發(fā)紅。怫郁：怫，有“郁”字之意，怫郁為雙音同義詞，意為抑郁?！咎嵋?.自“二陽并病”至“不惡寒”為一段，言太陽轉(zhuǎn)屬陽明的成因與證候。自“若太陽病證不罷者”至“當(dāng)解之熏之”為一段，言太陽病不罷，仍應(yīng)汗解。自“若發(fā)汗不徹”至尾為一段，言汗出不徹的證候。綜述【證候】發(fā)熱惡寒，熱多寒少，頭痛，汗出不徹，面赤，口渴心煩?！痉治觥勘咀C為風(fēng)寒外感，汗出不徹，兼有內(nèi)熱所致。發(fā)熱惡寒，頭痛，汗出不徹，面赤為風(fēng)寒外感，衛(wèi)陽怫郁之故。又因內(nèi)熱相擾，故熱多寒少，口渴心煩。本證與大青龍湯證有輕重之別。第三段，對汗出不徹的機(jī)理及病情，談得較為清楚，但需說明，“不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，并非游走性疼痛，而是對病人煩躁無奈，全身不適的形容詞?！局畏ā课l(fā)其汗，兼清里熱。【方藥】桂枝二越脾一湯桂枝芍藥麻黃炙甘草各十八銖大棗四枚生姜一兩二銖石膏二十四銖【方義】本方為桂枝湯、越脾湯之復(fù)方，劑量較小，用桂枝湯配麻黃小發(fā)其汗，以解外邪。用越脾湯清透郁熱。【注意事項(xiàng)】若上證而見脈微弱，汗出惡風(fēng)，且無煩躁口渴等證者，屬陽虛范疇，不得使用本方。四、溫病原文太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名為風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）【詞解】1.風(fēng)溫：指溫病誤用辛溫發(fā)汗后的變證，非溫病學(xué)中的風(fēng)溫證。脈陰陽俱?。宏庩栔赋叽缍?，即寸關(guān)尺三部俱浮盛有力。失溲：大便失禁。瘛瘲：四肢抽搐拘攣?！咎嵋繙夭≈髯C及誤治后的變證。綜述太陽病，見有發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病，其致病原因?yàn)橥飧袦匦?，或邪熱?nèi)蘊(yùn)所致。其病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)，隨溫邪所傷部位及機(jī)體狀況而異，后世歸納為衛(wèi)、氣、營、血四個階段的發(fā)展變化，其治療原則總屬熱者寒之。至于溫病初起，邪在衛(wèi)分，亦可汗之而解，唯須辛涼透解，且忌辛溫發(fā)汗。以下舉例說明溫病屢經(jīng)誤治的變證，如誤用辛溫發(fā)汗，必致熱勢鴟張，變證蜂起。如熱邪充斥全身，故身灼熱，脈象浮盛有力；熱擾心神，神識昏迷，故多眠睡，語言難出；邪熱壅肺，呼吸不利則鼻息必鼾；熱邪蒸騰則自汗出；身重為熱傷元?dú)馑?。若“風(fēng)溫”誤下，重傷津液，化源枯竭，則小便不利；津液熱熾，神昏加重，故直視失溲。對“風(fēng)溫”不明清熱救陰之理，而誤用火攻，可因火毒劇烈，熏灼肝膽，肝風(fēng)內(nèi)動，而致發(fā)黃、驚癇。瘛瘲等危候，不可不慎，故仲景指出，“一逆尚引日，再逆促命期?！钡谌?jié)太陽腑證一、蓄水證原文太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）【詞解】消渴：這里是指口渴，飲水量多，非內(nèi)科雜癥中的消渴病?！咎嵋勘嫖附虿蛔慵靶钏淖C治。發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）【詞解】煩渴：心煩口渴。【提要】補(bǔ)述蓄水的證治。中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆，五苓散主之。（74）【詞解】1.表里證：表指太陽證，里指蓄水證。水逆：是蓄水重證，可能出現(xiàn)小便不利，渴欲飲水，水入即吐，頭目昏眩等證?！咎嵋啃钏刈C的證治。綜述【證候】發(fā)熱惡寒，汗出，小便不利，少腹脹滿，煩渴，甚者渴欲飲水，水入即吐，苔白，脈浮或浮數(shù)?！痉治觥刻柋碜C不解，病邪循經(jīng)入腑，以致膀胱氣化失職，水道失調(diào)，故小便不利，少腹?jié)M。由于膀胱不能氣化行水，津液不布，故口渴，心煩。因病屬蓄水，故嚴(yán)重時可因水氣上逆，胃失和降，而有渴欲飲水，水入即吐的證狀。發(fā)熱惡寒，汗出，苔白，脈浮等，提示表證未罷。有因誤用汗、吐、下諸法損傷津液，或陽明燥熱傷津而見口渴、心煩，小便短少的證候，應(yīng)與本證的小便不利，煩渴相區(qū)別。【治法】化氣行水。【方藥】五苓散豬苓十八銖澤瀉一兩六銖白術(shù)十八銖茯苓十八銖桂枝半兩【方義】桂枝通陽化氣以行水，并可解在表之邪。白術(shù)健脾燥濕。豬苓、茯苓、澤瀉利小便，導(dǎo)水下行?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本方原為散劑，現(xiàn)多為湯劑。參考量為湯劑量，若作散劑可參照原方比例。本方重點(diǎn)在于化氣行水，不論有無表證，只要是膀胱氣化失常，小便不利，水停下焦者，即可酌情應(yīng)用。【參考資料】1.加味五苓片治療腎炎的療效觀察：藥物組成：白術(shù)，澤瀉，豬苓，茯苓，官桂，麻黃，黃芪，防己。制法：茯苓研粉。將上述組成內(nèi)其他藥物煎汁濃縮，同茯苓粉合并，做成顆粒，烘干，過篩，打片，每片0.3克。據(jù)報(bào)導(dǎo)：治療22例證狀都有顯著的浮腫，小便短少、紅赤；有的還伴有身熱，咳嗽，頭痛等表證。尿化驗(yàn)均有蛋白，管型，紅血球等腎炎的病理變化。單純用五苓片治療，劑量一般1~3歲，每次服2~3片；4~8歲，每次服4~5片；9歲以上每次6片。一日三次。22例水腫病人服藥后，小便增多，浮腫全消者19例，2例減輕，1例無變化?？偟挠行蔬_(dá)95％.這里說明，加味五苓片對于急性癥狀消失、療效是很明顯的，服藥后小便中的蛋白、管型、紅血球都逐漸減少而到消失。茲介紹一例典型病例如下：傅x，男，9歲，主訴：浮腫十余天，先由頭面開始，繼而一身盡腫，小便量少，色黃，大便稀，少，食欲不振，身有微熱，脈濡，舌苔白，體溫38.4℃。尿檢++，管型+，紅血球+++，膿細(xì)胞+。診斷為急性腎炎（風(fēng)水型）。處方：加味五苓片，每日三次，每次4片。二診，服藥四天以后，小便量增多，顏色仍黃，面部、四肢浮腫基本消失，仍進(jìn)原方，服藥如前。三診，浮腫已全部消失，大小便正常，食欲良好，原方繼服四天，小便化驗(yàn)，完全恢復(fù)正常。（《江蘇中醫(yī)》1959年第11期第32頁）五苓散新解：以五苓散為基本方治療腎炎水腫、胃腸炎吐瀉、傳導(dǎo)性肝炎、泌尿系感染等疾病均獲得滿意的效果。茲選錄一例如下：唐xx，女，45歲。由腎盂腎炎病史，常有尿頻。此次發(fā)作有低熱，小便短黃，尿后有痛感，進(jìn)水量雖多，但尿量仍較少，并有口渴心煩，小腹脹滿感。尿常規(guī)：紅細(xì)胞++，白細(xì)胞++，蛋白++，上皮細(xì)胞+++。經(jīng)用抗菌素治療，效果不顯著。來診時，見其步履遲緩，面色晄白，氣短促，眼有黑圈，舌質(zhì)紅，苔白，舌面較干，脈數(shù)而略滑。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，且脾腎有虛損。先投以淡滲清利濕熱之劑，用五苓散加減。處方：澤瀉三錢，茯苓四錢，肉桂五分，白術(shù)四錢，豬苓三錢，生地六錢，紫珠草六錢，防己二錢，柴胡三錢。服藥三劑，病情好轉(zhuǎn)，尿量增多，尿痛見輕，發(fā)熱已退，但小便次數(shù)仍少。于前方去柴胡、紫珠草，加淡竹葉四錢、豬籠草五錢、木通四錢。服藥四劑，癥狀消失，尿常規(guī)大致正常。后以六味地黃丸調(diào)理15天，以鞏固療效。（《新醫(yī)學(xué)》1975年第11期第542頁）二、蓄血證原文太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（109）【詞解】少腹急結(jié)：小腹拘急或硬痛?！咎嵋?.蓄血輕證的證治。表證不解者，不可攻里。太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵擋湯主之。（128）【詞解】太陽隨經(jīng)，瘀熱在里：外感之邪循太陽經(jīng)脈深入于里?！咎嵋?.蓄血重癥的證治。本條有倒裝文法，“抵擋湯主之”應(yīng)在“下血乃愈”后。太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之。（129）【詞解】諦：音帝，確實(shí)的意思。【提要】1.補(bǔ)述蓄血的脈證。以小便利與不利，辨蓄血之有無。傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。（130）【詞解】不可余藥：不可用其他的藥。【提要】蓄血證的緩治法。綜述【證候】少腹急結(jié)，或硬滿疼痛，如狂發(fā)狂，或健忘，小便自利，舌質(zhì)紫或有瘀斑，脈沉澀或沉結(jié)?！痉治觥吭诒碇盁嵫?jīng)深入下焦，熱傷血絡(luò)，血蓄于內(nèi)，或邪熱與久瘀相搏，結(jié)于少腹部位，故少腹急結(jié)或硬滿疼痛。因病屬血分，膀胱氣化功能未受影響，故小便自利。邪熱與血相搏，心神被擾，故猶如狂、發(fā)狂或健忘等證。瘀血阻滯，血行不暢，故脈沉澀或沉結(jié)，舌質(zhì)紫或有瘀斑。蓄血證有輕重之分，輕證神志僅有輕度改變，尚未發(fā)狂，故稱“如狂”；重證則精神錯亂，發(fā)狂。蓄水與蓄血同屬太陽腑證，但蓄水則少腹脹滿，小便不利，神志正常。蓄血則少腹急結(jié)，或硬滿疼痛，小便自利，神志失常，是其鑒別要點(diǎn)?！局畏ā炕钛?，或破血逐瘀?！痉剿帯?.桃核承氣湯桃仁五十個大黃四兩桂枝二兩炙甘草二兩芒硝二兩抵擋湯水蛭三十個砂炒虻蟲三十個去翅足微炒桃仁二十個酒大黃三兩3.抵擋丸水蛭二十個砂炒虻蟲二十個去翅足，微炒桃仁二十五個大黃三兩作丸服，每日三次，每次6克?！痉搅x】桃核承氣湯為調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成。桂枝宣陽行氣，通經(jīng)活血，桃仁活血化瘀，并與大黃、桂枝配伍，則增強(qiáng)活血化瘀之力，更合調(diào)胃承氣湯苦寒瀉下，使瘀熱下行，適用于熱重于瘀的蓄血輕證。抵擋湯、丸中水蛭、虻蟲為蟲類破血藥，其破血逐瘀力量峻猛，又配合大黃、桃仁加強(qiáng)活血清熱之力。至于湯、丸的區(qū)別是：抵擋湯力峻而效速，適用于蓄血重證而病勢較急者；抵擋丸藥量較輕而效緩，適用于蓄血雖重而病勢較緩者?！咀⒁馐马?xiàng)】1.蓄血而太陽表證不解，當(dāng)先解表，表解后方可用活血祛瘀法。若雖有表證，但蓄血證重而急，亦可直攻蓄血，如128條“表證仍在……抵擋湯主之”。服藥后，淤血得下，病退將愈，即應(yīng)停藥。孕婦、有失血史及大便色黑如柏油狀者，慎用此類方劑。【參考資料】1.經(jīng)閉如狂：趙xx，女，二十五歲，寶鋼職工家屬。1971年8月27日初診。由愛人代訴：患者自今年5月結(jié)婚后，月經(jīng)即未來潮，自認(rèn)為懷孕。后經(jīng)某醫(yī)院婦產(chǎn)科檢查，并非懷孕。即用調(diào)經(jīng)藥，醫(yī)治十余天，月經(jīng)仍不來潮而停藥。后三日，于夜間陡然煩躁不安，時哭時笑，罵詈奔走，經(jīng)中西醫(yī)調(diào)治，療效不顯?；颊呒彝ナ分袩o患癲狂病者。診見少腹硬滿，小便通利，苔黃，舌質(zhì)紅，尖端有紫點(diǎn)，脈象沉弦而結(jié)。據(jù)此脈證，乃肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，沖任失調(diào)，血瘀阻滯于子宮，經(jīng)閉如狂。遂選用桃仁承氣湯加味，處方：桃仁三錢，大黃三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，赤芍三錢，丹皮四錢，茯苓三錢，玄明粉二錢（沖服）。兩劑，水煎飯前服。8月29日二診?；颊叻幒螅蟊銛?shù)次，睡眠好轉(zhuǎn)，其他癥狀也減輕，已不罵人和奔走，脈漸有緩象，兩尺尤顯。又按前方予兩劑，服法同前。9月4日三診。自訴服第四劑藥的第一次煎藥后，于9月3日夜間9時左右，少腹疼痛，又大便一次，遂即月經(jīng)來潮，內(nèi)有黑紫色血塊。現(xiàn)諸證消失。再診其脈，結(jié)脈消失，脈象和緩。遂囑其停藥一周再診。9月12日四診。脈象和緩，經(jīng)盡病愈。從此停藥，膳食靜養(yǎng)。（《新中醫(yī)》1975年第2期第32頁）桃核承氣湯加減治愈一例大面積陰道血腫：王xx，女，36歲，產(chǎn)后十天小便閉結(jié)不通，小腹急結(jié)賬滿，徹夜呻吟，用抗菌素及導(dǎo)尿治療數(shù)日無效，后經(jīng)檢查，診斷為陰道大面積血腫，壓迫膀胱及尿道而致尿閉。證屬瘀血蓄于下焦，先擬桃仁承氣湯加減：桃仁二錢，大黃四錢，樸硝二錢（此兩味后下），桂枝三錢，甘草一錢，當(dāng)歸三錢，紅花二錢，黨參三錢，三七三錢，水煎分三次服，連服兩劑，不意下瘀血塊二市斤余，小便亦隨之而通，諸證消失而愈。（《中醫(yī)雜志》1965年第10期第44頁）第四節(jié)太陽病傳變原文傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐、若煩躁，脈數(shù)急者，為傳也。（4）【提要】根據(jù)脈證，辨太陽病傳與不傳。傷寒二三日，陽明、少陰證不見者，為不傳也。（5）【提要】承上條辨太陽病不傳變。傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰故也。（269）【詞解】陽去入陰：是指表證傳為里證?！咎嵋勘姹聿∪肜锏淖C候。傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。（270）【提要】辨?zhèn)粋魅幍淖C候。綜述太陽病較為表淺，若其人體質(zhì)較強(qiáng)，治療得當(dāng)，有隨時外解的可能，否則也有隨時內(nèi)傳的機(jī)會?！端貑枴嵴摗氛J(rèn)為六經(jīng)傳變的規(guī)律是，一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。這種看法，是形而上學(xué)的，不符合臨床實(shí)際。張仲景在繼承發(fā)展《素問·熱論》合理內(nèi)容的同時，批判了上述錯誤觀點(diǎn)，他認(rèn)為疾病傳與不傳，絕不可以日數(shù)限定之，而應(yīng)據(jù)證而辨。例如太陽病，有雖得之一日，但出現(xiàn)嘔吐，煩躁，脈數(shù)急等證，提示病邪入里化熱。有太陽病多日，不見陽明、少陽或三陰證候者，為不傳。又如傷寒六七日，表無大熱，其人煩躁者，亦應(yīng)詳加辨別。若表無大熱而里熱熾盛，煩躁口渴，尿赤便秘，苔黃脈數(shù)，為太陽傳陽明之象；若不發(fā)熱而手足躁擾不寧，下利，脈微，苔白，為太陽之邪內(nèi)陷少陰所致。不論太陽傳陽明、或陷入少陰，均屬表病傳里，故云“此為陽去入陰也”亦有傷寒?dāng)?shù)日，其人臟氣不虛，能食不嘔，說明病邪未傳三陰。總之，疾病的發(fā)展演變是十分復(fù)雜的，不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移，但也有規(guī)律可循，一般來說，這種傳變規(guī)律是，陽盛多入三陽之腑，陰盛多入三陰之臟。第五節(jié)太陽病變證一、變證治則原文太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。（16）【詞解】1.若：在這里作或字解。溫針：針刺一定穴位，并用艾絨纏針體加以燃燒，使熱氣透入。壞病：誤治后，不僅病情不解，反而造成變證，或病情惡化?！咎嵋刻枆牟。瑧?yīng)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。綜述太陽病經(jīng)過數(shù)日，曾用發(fā)汗、吐、下、溫針等法，不僅病情不解，反而造成變證，或病情惡化，稱為壞病，其病情變化十分復(fù)雜，治療方法以靈活多變，難以盡述，總的原則是，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。二、邪熱壅肺證原文發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）【詞解】1.更行：再用的意思。無大熱：熱邪入里，表無大熱。【提要】汗后邪熱迫肺作喘的證治。下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（167）【提要】下后邪熱迫肺作喘的證治。綜述【證候】氣喘咳嗽，發(fā)熱，汗出，口渴，苔薄而干或薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。【分析】太陽病，邪不外解，入里化熱，壅塞于肺，肺氣不得宣降，故見咳喘，發(fā)熱，汗出等證。熱傷津液故口渴。苔黃脈數(shù)，為內(nèi)熱之象。【治法】清熱宣肺，降氣定喘。【方藥】麻黃杏仁甘草石膏湯麻黃四兩杏仁五十個炙甘草二兩生石膏半斤【方義】麻黃配石膏，清熱透邪，宣肺定喘。并且石膏用量多余麻黃，監(jiān)制麻黃辛溫之性，使本方變成辛涼之劑。杏仁能宣降肺氣而治喘咳，甘草調(diào)和諸藥?！緟⒖假Y料】加味麻杏石甘湯治療小兒咳喘40例初步報(bào)告：所選病例，凡嬰、幼、兒童不論病程久暫，以咳嗽并有喘者為主證，且有反復(fù)發(fā)作史。發(fā)時或有熱或無熱，咳嗽陣作，氣逆喘息，哮吼有聲，晝輕夜重，舌尖變紅，苔薄白，中部或根部有濁膩苔，脈弦細(xì)數(shù)，且均經(jīng)胸透除外肺部實(shí)質(zhì)病變，所有病人服本方后即停其他藥物，按時門診治療。一般服藥三劑癥狀減輕，六劑癥狀消失。最多服藥23劑，最少服藥2劑。處方：麻黃一錢，生石膏五錢（上二味先煎），杏仁三錢，甘草一錢，甜葶藶一錢半，大棗三錢，制半夏二錢，水煎二次，分四次一日服完。另山慈菇一錢，研粉，分三份，一日三次吞服。{（《江蘇中醫(yī)》1965年第11期第15頁）三、邪熱下利證原文太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）【詞解】利遂不止：因而下利不止?！咎嵋刻柌≌`下，表證未解，熱傳陽明的兩種證治。綜述【證候】發(fā)熱，口渴，喘而汗出，下利，肛門有灼熱感，小便黃，苔黃膩，脈滑數(shù)?！痉治觥勘咀C多因表證不解，病邪傳入大腸；或太陽病誤用下法所致。發(fā)熱，口渴，喘而汗出，小便黃，苔黃，脈數(shù)等證，均是里熱的征象。熱入大腸，逼迫津液下趨，故下利，肛門有灼熱感。本證與葛根湯證同是表里俱病，均有下利，但彼以表證為主，此以里證為主，二者有所不同?！懊}促者，表未解也”是說明表病誤治后，正氣較旺，尚可抗邪，而且表證仍在，應(yīng)從表治。這里所說的脈促，是脈象急促或短促，為正氣抗邪之象，非數(shù)中一止，止而復(fù)來之促脈?！局畏ā壳鍩嶂估?，兼以解表。【方藥】葛根黃芩黃連湯葛根半斤炙甘草二兩黃芩三兩黃連三兩【方義】葛根輕清升發(fā)，于升津液中又有清涼透邪的功用；黃芩、黃連苦寒清熱，堅(jiān)腸止利；炙甘草和中，協(xié)調(diào)諸藥，共成清熱止利之劑。本方不僅能治腸熱腹瀉，并可治濕熱痢疾，不論有無表證均可使用?！緟⒖假Y料】1.葛根芩連湯治療急性細(xì)菌性痢疾40例臨床分析：40例中：痢下赤白者38例，里急后重者39例。40例均有腹痛。發(fā)熱者34例，直腸鏡檢陽性者37例，糞培養(yǎng)陽性者26例。此外尚有起病急，惡寒發(fā)熱，苔或黃或白，脈數(shù)等熱利下重，或兼表證等特點(diǎn)。方用葛根芩連湯：葛根三錢，黃連錢半，甘草錢半，黃芩錢半。每日一付。療程最短者2天，最長者12天。40例中36例臨床癥狀完全消失，平均退熱時數(shù)27.76小時，急性癥狀控制平均3.44天。肉眼觀膿血便消失，平均2.83天。26例糞培養(yǎng)陽性者，治療后陰性者18例。有一例患者，中途改用合霉素治療。（《江蘇中醫(yī)》1960年第5期第33頁）葛根芩連湯為主治療小兒中毒性腸炎。文中報(bào)告三個典型病例，均經(jīng)西醫(yī)小兒科診斷為中毒性腸炎，證候雖有輕重不同，但一般表現(xiàn)為腹瀉稀水，或暴注下迫，色黃臭穢，腹脹而柔軟，消瘦，煩躁口渴，尿黃，唇紅而干，舌紅苔白，指紋紫滯等熱利象征。三例均曾服西藥無效，改用中藥配合輸液，分別于1~4天治愈。基本方為葛根，黃連，黃芩，甘草。熱重者加銀花，肺熱咳嗽者加桑白皮，有積滯者加麥芽、萊菔子。（《福建中醫(yī)藥》1966年第3期第8頁）四、心陽虛證（一）心陽虛心悸證原文發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）【詞解】叉手自冒心：病者雙手交叉，按于心胸部?！咎嵋堪l(fā)汗過多，損傷心陽的證治。未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗虛故如此。（75）【提要】重發(fā)汗損傷心陽出現(xiàn)耳聾證。綜述【證候】心悸而有空虛感，欲得手按，或見耳聾，脈虛無力或虛數(shù)?！痉治觥勘咀C常由汗出太過損傷心陽，或平素心陽不足所致。心陽虛，則心悸而有空虛感，喜得手按?！端貑?繆刺論》有手少陰之絡(luò)會于耳的記載，今心陽不足，不能上充于耳，故耳聾無聞。脈虛無力或虛數(shù)，乃心陽虛所致?！局畏ā繙赝ㄐ年??！痉剿帯抗鹬Ω什轀鹬λ膬芍烁什荻伞痉搅x】桂枝入心助陽，甘草補(bǔ)中益氣，二者相配，有辛甘合化，溫通心陽之功，心陽得復(fù)，則心悸可愈。本方為復(fù)心陽之祖方，如有兼挾證情，可隨證加味。（二）心陽虛煩躁證原文火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（122）【詞解】1.火逆：指誤用火法（如燒針、艾灸、火熨等）治療，因而造成變證的，叫做火逆。燒針：即溫針。【提要】心陽受損，心神浮越而煩躁的證治。綜述【證候】心悸而有空虛感，煩躁或驚惕，脈虛無力?！痉治觥勘咀C在上證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)煩躁或驚惕，是心陽受損，心神浮越所致。【治法】溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神。【方藥】桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝一兩炙甘草二兩龍骨二兩煆牡蠣二兩【方義】方用桂枝、甘草溫通心陽，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝浮越而安心神。（三）心陽虛驚狂證原文傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。（115）【詞解】1.以火迫劫之：用火法（如燒針、火熨之類）強(qiáng)使汗出。亡陽：這里是指亡心陽?！咎嵋總`用火法，亡心陽而驚狂的證治。綜述【證候】心悸、胸悶，驚恐狂亂，臥起不安，脈虛無力或虛數(shù)?！痉治觥勘咀C較上兩證為重，不僅因心陽虛而有心悸、胸悶、脈虛無力或虛數(shù)等證，而且因亡心陽，心神無所主而見驚恐狂亂，臥起不安之狀?！局畏ā繙赝ㄐ年?，震驚安神。【方藥】桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯桂枝三兩炙甘草二兩生姜三兩大棗十二枚煅牡蠣五兩龍骨四兩蜀漆三兩【方義】本方由桂枝湯變化而成，用桂枝甘草以復(fù)心陽，龍骨、牡蠣震驚安神。生姜、大棗補(bǔ)益中焦而調(diào)和營衛(wèi)，且能助桂、甘以通陽氣。蜀漆消痰濁而止驚狂（若無痰者可不用）。芍藥酸苦，其性陰柔，有礙心陽恢復(fù)，故去之。反屬心陽衰亡而引起之驚狂證，無論有無表證皆可應(yīng)用本方。（四）心陽虛欲作奔豚證原文發(fā)汗后，其人下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）【詞解】奔豚：豚，即豬。奔豚是以豬的奔跑狀態(tài)來形容患者自覺有氣從小腹上沖胸咽，痛苦異常，時發(fā)時止的證候。因而也可作為病名用?！咎嵋亢购笮年柼撚鞅茧嗟淖C治。綜述【證候】心悸，臍下跳動不寧，欲作奔豚，小便不利?！痉治觥啃年柌蛔?，心火不能下達(dá)于腎，腎水不得蒸化，水停于下，有上逆之勢，故發(fā)生心悸，臍下跳動，欲作奔豚，小便不利等證?！局畏ā繙赝ㄐ年枺瘹庑兴??！痉剿帯寇蜍吖鹬Ω什荽髼棞蜍甙虢锕鹬λ膬芍烁什荻纱髼検迕丁痉搅x】方中重用茯苓以淡滲利水，且能寧心，配大棗健脾緩急，脾健則能運(yùn)化水濕。桂枝、甘草溫通心陽，且能助茯苓以化氣行水。心陽復(fù)，水飲去，則悸動可止。（五）心陽虛奔豚證原文燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（121）【詞解】灸其核上各一壯：核，指針刺部位所發(fā)生的紅腫。一壯，指一枚由艾絨做成的小圓錐體。【提要】心陽虛治發(fā)奔豚的證治。綜述【證候】心悸，氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作時自覺痛苦不堪，舌苔淡白。【分析】心悸，為心陽虛之故。氣從少腹上沖胸咽等證，是心陽不足，下焦陰寒素盛，或表證過汗，心陽受傷，寒氣乘虛上沖所致。欲作奔豚證與奔豚證應(yīng)加區(qū)別，前者為心陽虛，下焦水飲上逆，臍下悸動，欲作奔豚，而無奔豚之典型證候，治法重在化氣行水。后者為心陽虛，下焦寒氣上沖而有奔豚之典型證候，治法重在平?jīng)_降逆。【治法】溫通心陽，平?jīng)_降逆。【方藥】桂枝加桂湯桂枝五兩芍藥三兩生姜三兩炙甘草二兩大棗十二枚【分析】本方為桂枝湯加重桂枝用量而成。重用桂枝配甘草，