2023年哈爾濱市居民結(jié)算待遇

2023年哈爾濱市居民結(jié)算待遇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療待遇、特殊疾病門診待遇、特殊慢性病門診待遇、普通門診待遇、生育醫(yī)療待遇、意外傷害門診醫(yī)療待遇、高血壓糖尿病門診醫(yī)療待遇。一、最高支付限額參保居民一個年度內(nèi)發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍（以下稱“統(tǒng)籌基金支付范圍”）的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下稱“統(tǒng)籌基金”）最高支付限額為18萬元。二、統(tǒng)籌基金支付范圍統(tǒng)籌基金支付范圍包括《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》及社會保險法律法規(guī)規(guī)定的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施項目。三、住院醫(yī)療待遇就醫(yī)類別住院起付標(biāo)準(zhǔn)（元）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下統(tǒng)籌基金支付比例學(xué)生兒童成人居民哈市定點醫(yī)院就醫(yī)無等級醫(yī)院10090%90%一級定點醫(yī)院24090%90%二級定點醫(yī)院48080%80%三級定點醫(yī)院72080%65%精神疾病患者在?？贫c醫(yī)院085%85%肺結(jié)核患者在專科定點醫(yī)院085%85%耐多藥肺結(jié)核患者在專科定點醫(yī)院090%90%其他傳染病患者在傳染病?？贫c醫(yī)院085%70%異地轉(zhuǎn)診無等級醫(yī)院10085%85%一級定點醫(yī)院24085%85%二級定點醫(yī)院48075%75%三級定點醫(yī)院72075%60%異地急診、自由轉(zhuǎn)診無等級醫(yī)院10080%80%一級定點醫(yī)院24080%80%二級定點醫(yī)院48070%70%三級定點醫(yī)院72070%55%注：1、在哈醫(yī)大一院、哈醫(yī)大二院、哈醫(yī)大四院及黑龍江省醫(yī)院住院就醫(yī)，個人負(fù)擔(dān)比例在規(guī)定的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高三個百分點。參保居民一個年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低15%，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。四、門診特殊疾病待遇就醫(yī)人群特殊疾病病種統(tǒng)籌基金支付項目在特殊疾病門診定點醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)無等級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院成人居民惡性腫瘤放療、化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、抗疼痛治療以及與病情相關(guān)的一次性醫(yī)用材料、檢查檢驗、服務(wù)設(shè)施等費用90%90%80%65%尿毒癥血液透析組套（元/次）400元/次；支付380元/次400元/次；支付380元/次400元/次；支付380元/次440元/次；支付400元/次血液透析濾過、灌流（元/次）700元/次；支付90%700元/次；支付90%700元/次；支付80%800元/次；支付65%透析門診用藥90%90%80%65%腹膜透析組套（元/日）每人每日160元，支付90%器官移植術(shù)后（肝、腎、肺、心臟移植）抗排異治療（以及與病情相關(guān)的治療藥品和檢查檢驗費用）80%年度最高支付限額：術(shù)后2年以內(nèi)（含2年）6.3萬元，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過15750元；術(shù)后2年以上4.9萬元，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過12250元。血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡90%90%80%65%糖尿病胰島素治療90%90%80%65%在定點零售藥店發(fā)生的費用，支付65%統(tǒng)籌金年度最多支付不超過2400元肺結(jié)核、重性精神病藥物維持治療85%特殊藥品（靶向用藥）90%80%65%在定點零售藥店發(fā)生的費用，支付65%學(xué)生兒童學(xué)生兒童惡性腫瘤放療、化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、抗疼痛治療以及與病情相關(guān)的一次性醫(yī)用材料、檢查檢驗、服務(wù)設(shè)施等費用90%90%80%80%尿毒癥血液透析組套（元/次）400元/次；支付380元/次400元/次；支付380元/次400元/次；支付380元/次440元/次；支付400元/次血液透析濾過、灌流（元/次）700元/次；支付90%700元/次；支付90%%700元/次；支付80%800元/次，支付80%透析門診用藥90%90%80%80%腹膜透析組套（元/日）每人每日160元，支付90%血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡90%90%80%80%器官移植術(shù)后（肝、腎、肺、心臟移植）抗排異治療（以及與病情相關(guān)的治療藥品和檢查檢驗費用）80%年度最高支付限額：術(shù)后2年以內(nèi)（含2年）6.3萬元，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過15750元；術(shù)后2年以上4.9萬元，統(tǒng)籌金每人每季度最多支付不超過12250元。糖尿病胰島素治療90%90%80%80%在定點零售藥店發(fā)生的費用，支付80%統(tǒng)籌金年度最多支付不超過2400元特殊藥品（靶向用藥）90%80%80%在定點零售藥店發(fā)生的費用，支付80%肺結(jié)核、重性精神病藥物維持治療85%苯丙酮尿癥（限0-18周歲（含18周歲）年度最高支付限額1.4萬元，支付比例為70%注：1.一個年度內(nèi)，血液濾過和血液灌流兩項治療合計不超過12次。肝、腎、肺、心臟移植術(shù)后抗排異治療的，同一患者進(jìn)行多個（次）器官移植的，以最后一個（次）器官移植時間計算門診年度最高支付限額，并執(zhí)行單個器官移植抗排異治療標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病胰島素治療的患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一、二、四院和黑龍江省醫(yī)院門診治療時，執(zhí)行市屬三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院比例標(biāo)準(zhǔn)；血液透析門診治療中按照住院比例標(biāo)準(zhǔn)支付項目，也按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診特殊疾病患者根據(jù)病情需要選定一所特殊疾病門診定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療，發(fā)生的與本人病情相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌金按相應(yīng)病種支付比例予以支付，并統(tǒng)一計入醫(yī)療保險年度最高支付限額內(nèi)。五、門診慢性病待遇序號門診慢性病病種統(tǒng)籌基金支付比例每人每季度，統(tǒng)籌基金最高支付限額一個年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額1高血壓病合并癥70%400元1600元2糖尿病合并癥3腦血管意外偏癱（外傷性腦出血除外）4重癥冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級以上）5器官移植術(shù)后的抗排異治療（肝、腎、肺、心臟移植）6肺源性心臟病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭）7慢性阻塞性肺疾病8擴張型心肌病9房顫10癲癇11真性紅細(xì)胞增多癥12肝豆?fàn)詈俗冃?3慢性腎功能不全（Ⅲ期以上）14風(fēng)濕性心臟病（心功能不全3級以上）15帕金森氏病或帕金森氏病綜合癥16肝硬化17重癥肌無力18類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（功能3級以上）19慢性病毒性肝炎20布魯氏菌病21艾滋病22支氣管哮喘23阿爾茨海默癥24冠狀動脈支架術(shù)后藥物治療25冠狀動脈搭橋術(shù)后藥物治療26銀屑病27子宮內(nèi)膜異位癥注：1、門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付實行季度限額管理，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不累計、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)，統(tǒng)一計入醫(yī)療保險年度最高支付限額內(nèi)。同時患有兩種或以上病種的，每人每季度統(tǒng)籌基金支付增加100元。六、普通門診待遇醫(yī)療機構(gòu)等級起付標(biāo)準(zhǔn)（元）普通門診統(tǒng)籌基金支付比例一個年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額一級及無等級0元70%500元二級60%三級50%七、生育醫(yī)療待遇參保女性居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌支付范圍，實行定額結(jié)算，支付標(biāo)準(zhǔn)為自然分娩900元、剖宮產(chǎn)1300元。剖宮產(chǎn)合并其他疾病手術(shù)發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為1400元。注：對參保居民配偶已經(jīng)按職工生育政策享受生育醫(yī)療費待遇的，不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療待遇。八、意外傷害門診醫(yī)療待遇學(xué)生兒童因意外傷害在定點醫(yī)院發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，一個年度內(nèi)最多支付1000元。九、高血壓、糖尿病門診醫(yī)療待遇（簡稱“兩病門診”）在“兩病”定點醫(yī)院門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例為55%、二級以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，高血壓患者降血壓用藥年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為400元，糖尿病患者降血糖用藥年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為600元。注：1.已經(jīng)享受統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病待遇的參保人員繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)有的門診慢性病保障政策，不再重復(fù)享受“兩病”待遇。2.對因病情需要住院