術(shù)后譫妄-魯彥斌課件

陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院魯彥斌2024/1/181概述2024/1/1822024/1/183膽堿能學(xué)說(shuō)應(yīng)激反響學(xué)說(shuō)炎癥反響學(xué)說(shuō)2024/1/1842024/1/1852024/1/1862024/1/187老年65歲以上攝入減少生理功能儲(chǔ)備減少并存疾病認(rèn)知功能儲(chǔ)備減少脫水自主活動(dòng)受限多種、嚴(yán)重疾病腦卒中史癡呆營(yíng)養(yǎng)不良活動(dòng)耐量降低代謝紊亂抑郁視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)損害創(chuàng)傷或骨折認(rèn)知功能損害藥物應(yīng)用終末期疾病精神作用藥物合并HIV感染酗酒遺傳因素2024/1/188藥物手術(shù)收住ICU并發(fā)疾病鎮(zhèn)靜催眠(苯二氮卓類(lèi))心血管手術(shù)環(huán)境改變感染、貧血、脫水抗膽堿藥物阿托品、長(zhǎng)托寧長(zhǎng)時(shí)間體外血環(huán)疼痛刺激低蛋白血癥酒精或藥物戒斷矯形手術(shù)身體束縛發(fā)熱或低體溫多種藥物上腹及胸部手術(shù)精神緊張腦卒中診斷性操作導(dǎo)尿管和引流管營(yíng)養(yǎng)不良譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。高齡〔＞75歲〕是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素精神異常〔如抑郁癥〕人格異常營(yíng)養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類(lèi)藥物〔如甲硝唑〕脫水癡呆長(zhǎng)期服苯二氮卓類(lèi)藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷〔腦震動(dòng)、硬膜下血腫〕服抗驚厥藥2024/1/1892024/1/18102024/1/1811低氧癥〔呼吸原因、麻醉藥殘留〕低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X(jué)缺失或感覺(jué)過(guò)敏電解質(zhì)異?！惭?lt;3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl肌松藥殘留急性尿潴留2024/1/1812譫妄的臨床表現(xiàn)廣泛的認(rèn)知功能障礙注意力障礙對(duì)刺激的警覺(jué)性和指向性下降睡眠-覺(jué)醒周期障礙情緒失控間斷恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動(dòng)、冷淡、憤怒、欣快無(wú)規(guī)律轉(zhuǎn)換兩個(gè)明顯的特征：?起病急?病程波動(dòng)，病癥常在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重、減輕，常有中間清醒期。2024/1/1813廣泛的的認(rèn)知障礙知覺(jué)障礙，以錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)居多思維障礙，以思維結(jié)構(gòu)解體以言語(yǔ)功能障礙記憶障礙2024/1/1814躁動(dòng)型25%容易被家屬和護(hù)士關(guān)注安靜型50%嗜睡和沉默不語(yǔ)混合型25%2024/1/1815躁動(dòng)型：易喚醒、多語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)增多、或刻板動(dòng)作或反響敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為。安靜型：臉面無(wú)表情、說(shuō)話緩慢、運(yùn)動(dòng)緩慢、反響遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被無(wú)視。2024/1/1816譫妄的診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊(cè)第四版〔DSM-IV〕是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理譫妄篩選評(píng)分〔Nu-DESC〕便捷性和易用性ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法〔CAM-ICU〕2024/1/1817護(hù)理譫妄篩選評(píng)分〔Nu-DESC〕2024/1/1818?定向障礙?行為異常?交流障礙?幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)?精神運(yùn)動(dòng)遲緩語(yǔ)言或行為表現(xiàn)為分不清時(shí)間地點(diǎn)或周?chē)娜诵袨楹蛨?chǎng)合、身份不相符；試圖拔導(dǎo)管、下床語(yǔ)無(wú)倫次、胡言亂語(yǔ)、緘默、不愿交流看到或聽(tīng)到不存在的事物、視物變形反映遲鈍、少有自主活動(dòng)每個(gè)癥狀0-2分，合計(jì)最高10分，評(píng)分≥2分即可診斷譫妄

ICU意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估法〔CAM-ICU〕

2024/1/1819?精神狀態(tài)突然改變或波動(dòng)?注意力不集中?意識(shí)水平改變?思維無(wú)序A、與基礎(chǔ)水平相比有無(wú)突然改變A、給患者讀10個(gè)數(shù)字，任何時(shí)候聽(tīng)到8時(shí)捏你的手指.6859838847RASS標(biāo)準(zhǔn)A組問(wèn)題：①石頭會(huì)漂在水面上嗎②海里有魚(yú)嗎③1斤比2斤重嗎④你能用錘子釘釘子嗎B組問(wèn)題：B、精神狀態(tài)24小時(shí)內(nèi)有無(wú)波動(dòng)①樹(shù)葉會(huì)漂在水面上嗎②海里有大象嗎③2斤比1斤重嗎④你能用錘子劈開(kāi)木頭嗎RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表

(RichmondAgitation-SedationScale)2024/1/1820+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮

身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)鑒別診斷2024/1/18212024/1/18222024/1/18232024/1/18242024/1/18252024/1/1826危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施2024/1/1827危險(xiǎn)因素預(yù)防措施認(rèn)知損害改善認(rèn)知，與患者交談，讓患者讀、聽(tīng)改善定向力，提供時(shí)鐘，避免藥物損害認(rèn)知功能活動(dòng)受限早期活動(dòng)，輔助鍛煉水、電解質(zhì)失衡及時(shí)糾正高危藥物停用安定類(lèi)、抗膽堿能類(lèi)、哌替啶疼痛睡眠剝奪醫(yī)源性超前、適時(shí)鎮(zhèn)痛減少環(huán)境的干擾盡早拔除導(dǎo)尿管；皮膚護(hù)理；胃腸恢復(fù)；適當(dāng)抗凝能否提前藥物預(yù)防POD沒(méi)有可靠證據(jù)說(shuō)明藥物可以預(yù)防譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間不推薦抗精神病藥物預(yù)防2024/1/1828麻醉與POD2024/1/1829首先要識(shí)別發(fā)生譫妄的可能原因?qū)σ恍┪＜盎颊呱那闆r，如低氧血癥、嚴(yán)重高碳酸血癥、低血鉀、低血糖、顱內(nèi)壓增高等情況，應(yīng)及時(shí)作出診斷和處理排除疼痛原因非藥物治療：去除常見(jiàn)誘因(如尿潴留、導(dǎo)管刺激等)2024/1/18302024/1/18312024/1/1832常用譫妄治療的抗精神病藥物2024/1/1833藥物劑量副作用首選藥；從小劑量開(kāi)始第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.5-2mg1次/po/iv/im大于3mg/天時(shí)錐體外系癥狀第二代抗精神病藥物利培酮0.25-2mg1次/12-24h/po錐體外系癥狀少于氟哌啶醇慎用老年患者奧氮平2.5-10mg1次/12-24h/po喹硫平12.5-200mg1次/12-24h/poQT間期延長(zhǎng)氟哌啶醇主要用于:①各種急、慢性精神分裂癥。特別適合于急性青春型和伴有敵對(duì)情緒及攻擊行動(dòng)的偏執(zhí)型精神分裂癥，亦可用于對(duì)吩噻嗪類(lèi)治療無(wú)效的其他類(lèi)型或慢性精神分裂癥。②焦慮性神經(jīng)癥。③兒童抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征，又稱(chēng)T0urette綜合征(TS)，小劑量本品治療有效，能消除不自主的運(yùn)動(dòng)，又能減輕和消除伴存的精神病癥。④?chē)I吐及頑固性呃逆。片劑：2mg、4mg；注射液：1ml:5mg2024/1/1834利培酮用于治療急性和慢性精神分裂癥。特別是對(duì)陽(yáng)性及陰性病癥及其伴發(fā)的情感病癥(如焦慮、抑郁等)有較好的療效。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感病癥。對(duì)于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。片劑：1mg、2mg2024/1/1835奧氮平奧氮平適用于精神分裂癥和其它有嚴(yán)重陽(yáng)性病癥〔例如：妄想、幻覺(jué)、思維障礙、敵意和猜疑〕和/或陰性病癥〔例如：情感冷淡、情感和社會(huì)退縮、言語(yǔ)貧乏〕的精神病的急性期和維持治療。奧氮平亦可緩解精神分裂癥及相關(guān)疾病常見(jiàn)的繼發(fā)性情感病癥。對(duì)于取得初步療效、需要繼續(xù)治療。規(guī)格劑量5mgx28片，10mgx7片。2024/1/1836右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持續(xù)靜注，可控制譫妄的病癥，右旋美托咪定是特異