胃食管反流病及其食管外癥狀課件

2024/1/181胃食管反流病(GERD)及其食管外病癥呼吸內科胡瑞成2021.12.5長沙2024/1/182§1GERD主要指南變遷§2GERD診治要點簡介§3GERD的食管外病癥內容提綱：2024/1/1831995年美國制定GERD診治指南1§1.1GERD診治標準之路：美洲指南國際化1995年版GERD指南歷經數次更新22006年蒙特利爾GERD全球共識3美國發(fā)布2013版GERD診治指南42024/1/1842024/1/185§1.2亞太地區(qū)專家共識§1.3中國GERD診治標準之路：借鑒→共享→外鄉(xiāng)化借鑒歐美指南共享2003版亞太地區(qū)共識制訂06和07版中國專家共識制訂2021版中國專家共識2024/1/1882.2GERD的癥狀§2GERD診治要點簡介

2.1GERD的概念2.4GERD的治療

2.3GERD的診斷2024/1/1892.1GERD的概念GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.——2021胃內容物反流入食管、口腔〔包括喉部〕或肺所致的病癥和并發(fā)癥。GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.——2006胃內容物反流引起不適病癥和〔或〕并發(fā)癥的一種疾病。2024/1/18102.1GERD的概念GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).根據內窺鏡下表現進一步分為食管糜爛性胃食管反流病和非食管糜爛性胃食管反流病。2024/1/18112.1GERD的概念GERD的外延缺乏明確邊界

反流性食管炎

胃食管反流性喉咽炎

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性哮喘

反流性鼻竇炎？

反流性肺炎？

特發(fā)性肺間質纖維化？

。。。。。。？？2024/1/18122.2GERD的癥狀典型病癥燒心反流不典型病癥消化不良胸痛早飽腹脹噯氣惡心上腹部燒灼感食管外病癥咳嗽咽喉病癥哮喘牙蝕癥等等2024/1/1813汪忠鎬院士等對二炮總醫(yī)院2006年10月至2021年11月收治的1014例GERD患者進行分析其中臨床病癥典型者248例，占24.5%主要表現為反酸、反食、燒心等病癥病癥不典型者766例，占75.5%喘息、憋氣、咳嗽、咳痰、咽部異物感、咽痛、胸痛

2.2GERD的癥狀2024/1/1814GERD患者出現食管外病癥的比例不太清楚一項來自歐洲的研究顯示，6215例具有燒心病癥的GERD患者中，32.8%的患者具有食管外病癥考慮到局部GERD患者缺乏典型的燒心病癥，甚至僅僅表現為食管外病癥，因此相信超過三分之一的GERD患者具有食管外病癥

JaspersenD,etal.PharmacolTher.2003;17(12):1515-20.

2.2GERD的癥狀2024/1/18152.3GERD的診斷GERD的診斷性試驗及應用指征2024/1/18162.3GERD的診斷病癥典型患者診斷程序典型病癥→初步診斷→PPI試驗→明確診斷?！懦\斷←內鏡檢查→明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→明確診斷2024/1/18172.3GERD的診斷病癥不典型患者診斷程序不典型臨床病癥→檢查排除GERD↓排除診斷←內鏡檢查→直接或經PPI試驗明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經PPI試驗明確診斷2024/1/18182.3GERD的診斷食管外病癥患者診斷程序不明原因慢性咳嗽、哮喘療效不佳、不明原因喉咽炎、牙蝕癥↓評估GERD風險→排除GERD↓疑似GERD或合并GERD↓排除診斷←內鏡檢查→直接或經PPI試驗明確診斷↓排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經PPI試驗明確診斷2024/1/18192.3GERD的診斷診斷本卷須知鋇劑造影不用于診斷GERD除非存在警報病癥或高?；颊?，不推薦上消化道內鏡檢查巴瑞特食管可以作為確診GERD的依據，其他內鏡下改變對于診斷GERD，既不是充分條件也不是必要條件不存在巴瑞特食管以及無新發(fā)病癥的患者不推薦內鏡復查不推薦進行遠端食管粘膜活檢不推薦常規(guī)進行HP感染情況檢查和抗HP治療反流性喉咽炎的鏡下表現缺乏特異性2024/1/18202.4GERD的治療生活方式干預減肥抬高床頭戒煙/酒防止夜餐停止進食可能促進反流的食物巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物2024/1/18212.4GERD的治療PPI治療不同的PPI療效無顯著差異,療程8周傳統(tǒng)PPI餐前30-60分鐘服用,新型PPI服用時間自由推薦早餐前QD，效果欠佳個體化治療夜間反流病癥明顯、睡眠障礙的患者推薦BID治療無應答適當加大劑量,局部應答改BID或換藥停藥病癥反復推薦持續(xù)用藥、按需治療或間斷給藥并發(fā)糜爛性食管炎、巴瑞特食管推薦持續(xù)用藥2024/1/18222.4GERD的治療H2受體拮抗劑可以作為不伴有糜爛性病變并且治療后燒心病癥有所緩解的患者在維持治療階段的選擇性用藥客觀存在夜間反流的局部患者如果需要，可以在采用每日口服1次質子泵抑制劑治療的同時加用夜間睡前服用H2受體拮抗劑的方案治療胃食管反流病患者未進行診斷性評估時，不推薦應用抑酸治療聯合促動力治療和/或巴氯芬其他藥物2024/1/18232.4GERD的治療2024/1/18242024/1/1825胃內水球2024/1/18262024/1/18272.4GERD的治療3.6胃食管反流與心律失常2024/1/1828

3.2胃食管反流與哮喘§3GERD的食管外病癥

3.1胃食管反流性咳嗽3.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病

3.3胃食管反流與COPD

3.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化2024/1/1829慢性咳嗽將X線胸片無明顯異常、以咳嗽為主或惟一病癥、咳嗽時間＞8周咳嗽稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽〔GERC〕蒙特利爾共識將GERC界定為胃食管返流病導致的以咳嗽為主要表現的呼吸道癥候群中國2021版咳嗽指南將GERC定義為因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征3.1胃食管反流性咳嗽2024/1/18303.1胃食管反流性咳嗽我國慢性咳嗽四大病因

咳嗽變異性哮喘

上氣道咳嗽綜合征

嗜酸性粒細胞支氣管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因構成受地域影響

不同國家和地區(qū)慢性咳嗽的病因構成存在較大差異

其中GERC約占所有慢性咳嗽病例的10%~40%，平均約20%

國內研究顯示GERC占慢性咳嗽的5%~21%2024/1/18313.1胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽主要機制神經反射與氣道神經源性炎癥喉咽反流與微量誤吸食管運動功能失調一方面直接增加胃內容物反流和誤吸的幾率另一方面導致食管去除反流物的能力減弱，進一步通過食管—支氣管反射與氣道神經源性炎癥機制導致咳嗽2024/1/1832湖南地區(qū)GERC研究胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽變異型哮喘30例鼻后滴流綜合征21例胃食管反流病13例〔約20%〕支氣管結核2例真菌感染1例嗜酸細胞性支氣管炎1例

唐勇軍,胡成平.中國醫(yī)學工程.2006,14(3):267-269.2024/1/1833我們關于湖南地區(qū)GERC的研究〔1〕2021.8~2021.5月就診我院呼吸科門診,年齡≥15歲患者〔2〕咳嗽作為惟一或主要病癥〔3〕初次就診時病程大于8周〔4〕胸部正側位X線照片未發(fā)現明確病變〔5〕既往已明確診斷患者不納入研究慢性咳嗽病例納入標準2024/1/1834研究設計2024/1/1835入組患者根本情況2024/1/1836胃食管反流性咳嗽診斷標準——09版中國咳嗽指南2024/1/1837我們自己擬訂的GERC診斷標準〔符合4條中的任何1條〕〔1〕伴有典型的燒心、反酸等反流病癥的患者，予以調整生活方式〔防止過飽和睡前進食，防止進食酸性、油膩食物，防止飲用咖啡類飲料及吸煙，夜間反流病癥明顯的患者入睡時適當抬高頭部〕，并給予每天2次的PPI治療2周，咳嗽病癥明顯緩解或消失?！?〕燒心、反酸病癥不典型，但是咳嗽具有明顯的體位相關性〔指彎腰或者夜間睡前轉換為臥位時誘發(fā)咳嗽或咳嗽明顯加重〕的患者，排除竇炎等鼻部疾病，予以調整生活方式并給予每天2次的PPI治療2~4周，咳嗽病癥明顯緩解或消失。2024/1/1838我們自己擬訂的GERC診斷標準〔符合4條中的任何1條〕〔3〕燒心、反酸病癥不典型且咳嗽無明顯體位相關性，但是伴有胸悶、胸痛病癥和/或反流性喉咽炎臨床表現的患者，排除胸部占位性病變、CVA、變應性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值監(jiān)測，Demeester積分≥12.70和/或SAP≥75%。〔4〕不符合以上〔1〕~〔3〕條，但是具有噯氣、腹痛、上腹飽脹等消化道病癥，排除胸部占位上4條標準中的性病變、CVA、EB、鼻部疾病，予以調整生活方式〔同第1條〕并給予胃腸促動力藥物治療2~4周，咳嗽病癥明顯緩解或消失。2024/1/1839主要研究結果總體研究對象常見病因：GERC〔33例，24.1%〕UACS〔26例，19.0%〕CVA〔22例，16.1%〕ACEI相關性咳嗽〔18例，13.1%〕CB〔13例，9.5%〕2024/1/1840主要研究結果非老年患者病因69例單一病因，2例CVA合并GERC，1例未明單一病因為CVA18例〔25.0%〕GERC17例〔23.6%〕UACS16例〔22.2%〕EB5例〔6.9%〕CB4例〔5.6%〕支氣管擴張3例〔4.2%〕ACEI相關性咳嗽3例〔4.2%〕、間質性肺疾病2例〔2.8%〕變應性咳嗽1例〔1.4%〕2024/1/1841主要研究結果老年組GERC14例占21.5%2024/1/1842主要研究結果非老年組咳嗽變異性哮喘的比例高于老年組〔χ2=9.00,P<0.05〕老年組ACEI相關性咳嗽的比例高于非老年組〔χ2=10.7,P<0.05〕老年組慢性心功能不全的比例高于非老年組〔χ2=4.56,P<0.05〕2024/1/1843主要研究結果非老年組男性GERC患者(9/9)例均為吸煙者老年組男性GERC患者(6/8)例吸煙者男性GERC患者吸煙比例為15/17，高于全部男性咳嗽患者的吸煙比例43/71〔χ2=4.67,P<0.05〕提示男性患者GERC可能與吸煙相關2024/1/1844主要研究結果非老年組女性GERC患者(6/8)例為肥胖體型老年組女性GERC患者(4/6)例為肥胖體型女性GERC患者肥胖體型比例為10/14,高于全部女性咳嗽患者的肥胖體型比例23/66〔χ2=6.38,P<0.05〕提示女性患者GERC可能與肥胖相關2024/1/1845主要研究結果非老年組GERC患者中(13/17)例具有典型反流病癥，老年組GERC患者中(5/14)例具有典型反流病癥，老年患者具有典型反流病癥的比例低于非老年患者?！拨?=5.24,P<0.05〕除咳嗽外，非老年GERC患者的常見臨床表現為燒心、反酸、噯氣、咽喉部不適、胸悶，老年GERC患者的主要臨床表現為胸悶、呼吸困難、咽喉部不適。25/33例〔占75.8%〕患者敘說夜間上床睡覺時〔轉換為臥位〕咳嗽病癥明顯加重。2024/1/1846相關研究結論湖南地區(qū)慢性咳嗽患者中GERD比例處于全國高水平，可能與湖南人飲食習慣偏辣有關。局部GERC患者〔尤其是老年患者〕咳嗽具有比較典型的體位相關性〔夜間睡前取平臥位時咳嗽加重〕，該體位相關性對于診斷GERC具有重要的參考價值。2024/1/18471892年Osler提出GERD與支氣管哮喘之間存在一定的聯系,并建議哮喘患者晚上睡覺前應盡量防止進食。1934年Bray指出過量進食所致的胃擴張可引起反流介導的支氣管收縮。直到20世紀60年代初,GERD相關性哮喘的發(fā)病機制才逐漸為人們所重視。國內的研究報道始于20世紀90年代。3.2胃食管反流與哮喘GERD與哮喘的認識歷程:2024/1/18483.2胃食管反流與哮喘國內關于GERD與哮喘的最早研究報道:2024/1/1849

采用放射性核素顯像對32例哮喘患者

及9例正常對照者進行研究

哮喘組并GER的發(fā)生率37.5%,

而對照組未發(fā)現GER說明哮喘與GER之間有密切關系戴愛國等的研究：3.2胃食管反流與哮喘2024/1/1850哮喘并發(fā)GERD的概率:國際文獻報道約60%哮喘患者存在GERD國內大局部文獻報道并發(fā)GERD概率在30%左右局部患者缺乏典型的反流病癥反流病癥的嚴重程度與哮喘的嚴重程度和用藥相關國內有報道：哮喘急性發(fā)作期GER發(fā)生率到達87%3.2胃食管反流與哮喘2024/1/1851GERD與哮喘的關系:蒙特利爾共識關于反流源性哮喘與GERD之間的關系描述：哮喘與GERD相互影響哮喘通常為多因素作用的疾病過程，GERD為其加重因素GERD較少成為哮喘的單一發(fā)病因素GERD可能對哮喘產生直接或間接影響假設無燒心或反流病癥,不明原因的哮喘可能與GERD無關2024/1/1852GERD與哮喘的關系:反流引起哮喘的機制反流物刺激呼吸道引起痙攣迷走神經反射引起支氣管收縮加重氣道的高反響性酸腐蝕氣道粘膜發(fā)生炎癥和細菌性炎癥吸入物作為抗原誘發(fā)哮喘2024/1/1853GERD與哮喘的關系:哮喘對GER的影響哮喘患者內源性NO抑制下食管括約肌收縮胸內負壓增大影響胃食管壓力梯度膈肌下降影響解剖位置導致下食管括約肌功能障礙氨茶堿、β2受體沖動劑、抗膽堿藥：降低下食管括約肌張力壓力影響食管體部的收縮幅度2024/1/18543.3胃食管反與COPD17%~78%的COPD患者合并GERD其中20%~74%的患者無明顯反流病癥COPD患者較對照人群患GERD的風險比為1.43GERD患者較對照人群患COPD的風險比為1.17GERD能夠預測COPD急性加重GERD與COPD患者的嚴重程度相關LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2021;10:1935-49.2024/1/1855GER對COPD的影響33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶44%的COPD患者存在喉咽反流病癥食管PH監(jiān)測顯示70%的COPD患者存在胃食管反流

LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2021;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD2024/1/1856COPD對GER的影響COPD患者下食管括約肌張力降低COPD患者存在吞咽反射障礙胸內負壓增大影響胃食管壓力梯度氣流阻塞頻繁導致下食管括約肌一過性松弛膈肌下降影響解剖位置導致下食管括約肌功能障礙氨茶堿、β2受體沖動劑、抗膽堿藥等藥物降低下食管括約肌張力壓力LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2021;10:1935-49.3.3胃食管反與COPD2024/1/18573.4胃食管反流與口腔和上呼吸道疾病GERD相關性上呼吸道疾病包括慢性中耳炎和鼻竇炎、發(fā)作性喉痙攣、喉咽反流等。喉咽反流表現為咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等臨床病癥，但是目前缺乏公認的診斷標準和治療方案。反流頻率、時間、酸度影響對牙齒的腐蝕程度。DundarA,SengunA.AfrHealthSci.2021;14(2):481-6.CiorbaA,etal.WorldJClinCases.2021;3(2):102-11.2024/1/18583.5胃食管反流與肺炎和肺纖維化關于慢支的研究可能存在偏倚吸入性肺炎的高危人群識別國際IPF指南推薦抗酸治療2024/1/1859Thepathophysiologyofpneumoniaintheelderlyisprimarilyduetoaspirationpneumonia(ASP).ASPcomprisestwopathologicalconditions:airspaceinfiltrationwithbacterialpathogensanddysphagia-associatedmiss-swallowing.......Swallowingrehabilitation,oralhealthcare,pneumococcalvaccination,gastroesophagealrefluxmanagement,andahead-uppositionduringthenightarenecessaryforthetreatmentandpreventionofrepeatedepisodesofpneumoniainelderlypatients.TeramotoS,etal.Updateonthepathogenesisandmanagementofpneumoniain