麻醉科臨床診療指南2020版

麻醉科臨床診療指南

2020版

目錄

第一章麻醉科建制，任務(wù)及臨床工作常規(guī)制度

第一節(jié)麻醉科的建制......................................1

第二節(jié)麻醉科的任務(wù)......................................1

第三節(jié)臨床麻醉日常工作常規(guī)..............................2

第四節(jié)麻醉儀器設(shè)備.....................................6

第五節(jié)麻醉科工作常規(guī)制度、麻醉質(zhì)量控制、各級醫(yī)師和護(hù)技人員

職責(zé)...........................................9

第二章麻醉前病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備

第一節(jié)麻醉前病情分級.................................16

第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備........................17

第三章麻醉前用藥和輔助用藥

第一節(jié)麻醉前用藥.....................................24

第二節(jié)輔助用藥.......................................26

第四章麻醉裝置...........................................27

第五章麻醉監(jiān)測

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測....................................31

第二節(jié)心電圖監(jiān)測......................................34

第三節(jié)血壓監(jiān)測........................................35

第四節(jié)中心靜脈壓(CVP)...................................36

第五節(jié)血?dú)夥治?.......................................37

第六節(jié)肌肉松弛藥作用監(jiān)測..............................39

第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測..................................41

第八節(jié)體溫監(jiān)測........................................41

第六章麻醉藥品管理

2

第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥......................................43

第二節(jié)全身麻醉藥和麻醉輔助藥...........................44

第三節(jié)一般藥物的管理和使用.............................44

第七章部位麻醉方法及選擇

第一節(jié)神經(jīng)阻滯適應(yīng)證與禁忌證............................45

第二節(jié)常用神經(jīng)阻滯.....................................47

第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯...................................49

第四節(jié)硬膜外阻滯.......................................51

第五節(jié)能管阻滯.........................................53

第八章全身麻醉

第一節(jié)吸入麻醉..........................................54

第二節(jié)靜脈麻醉..........................................58

第三節(jié)肌肉松弛藥........................................60

第四節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥......................................61

第五節(jié)拮抗藥...........................................62

第六節(jié)氣管內(nèi)麻醉........................................63

第九章氣管插管術(shù)...........................................65

第十章全身麻醉并發(fā)癥及處理.................................73

第H^一章輸液...............................................81

第十二章輸血與自體血回輸...................................84

第十三章顱腦外科麻醉.......................................90

第十四章小兒麻醉...........................................94

第十五章休克病人的麻醉....................................104

第十六章創(chuàng)傷病人麻醉......................................108

第十七章氧治療............................................113

第十八章疼痛治療..........................................114

第十九章麻醉恢復(fù)室........................................119

3

第一章麻醉科建制、任務(wù)及臨床工作常規(guī)制度

第一節(jié)麻醉科的建制

1.麻醉科是醫(yī)院建制中一個重要的臨床科室，在縣級和縣級以上醫(yī)

院應(yīng)獨(dú)立建立麻醉科，直屬院領(lǐng)導(dǎo)。

2.麻醉科醫(yī)護(hù)人員的編制按所承擔(dān)的臨床、教學(xué)、科研任務(wù)和國家

有關(guān)規(guī)定配備，手術(shù)科室的床位與手術(shù)臺比例為20：1,手術(shù)臺與

麻醉科醫(yī)師比例為1：1.5,教學(xué)醫(yī)院按比例增加開展疼痛

門診治療增加編制2人。麻醉恢復(fù)室的床位與麻醉科醫(yī)師比例為3:

1,床位與麻醉科護(hù)士比例為2:1。ICU編制另定。三級醫(yī)院、醫(yī)

學(xué)院校附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)配備麻醉科護(hù)士和工程技術(shù)人員，以

加強(qiáng)麻醉藥品、器械用品、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀器的管理維修保養(yǎng)工作。

3.各級醫(yī)院麻醉科應(yīng)有良好的人才梯隊，且結(jié)構(gòu)比例合理，主任醫(yī)

師：副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師各職稱比例以1：3：5：

7較為恰當(dāng)?？浦魅螒?yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱擔(dān)任。

4.市級以上醫(yī)院應(yīng)建立麻醉后恢復(fù)室，亦稱麻醉后監(jiān)護(hù)室(post

anesthesiacareimit,PACU),對麻醉手術(shù)后的病人進(jìn)行短時間嚴(yán)

密觀察和監(jiān)護(hù)，待呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，意識清醒，保護(hù)性反射恢復(fù)

后方送回病房。對保證麻醉手術(shù)后安全和提高醫(yī)療質(zhì)量非常重要。

各醫(yī)院麻醉科應(yīng)建立疼痛門診或開展疼痛治疔。三級醫(yī)院應(yīng)建立

ICU山麻醉科參與或主持工作。

第二節(jié)麻醉科的任務(wù)

根據(jù)衛(wèi)生部1989年12號文件精神,麻醉科是二級學(xué)科,

一級臨床科室。擔(dān)負(fù)以下四項(xiàng)基本任務(wù)：

1.臨床麻醉接受各種手術(shù)及診斷性檢查的麻醉，維護(hù)病人

麻醉和手術(shù)期間的生理功能。

2.急救復(fù)蘇參加各科危重病人和呼吸心跳停止病人的急救

工作，即心肺腦復(fù)蘇。

3.重癥監(jiān)測治療和麻醉恢復(fù)負(fù)責(zé)管理病人麻醉后的恢復(fù)，

待病人蘇醒無異常，送回病房，如病情危重需進(jìn)一步加強(qiáng)

監(jiān)測治療則直接送入ICU,并參加和管理重癥監(jiān)測治療。

4.疼痛治療進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛及慢性疼痛和癌性疼痛的診治，

開設(shè)疼痛門診和病房。

第三節(jié)臨床麻醉日常工作常規(guī)

為了保證臨床麻醉順利的進(jìn)行，確保病人的安全，做每例麻醉都

2

應(yīng)在麻醉前，麻醉手術(shù)期和麻醉后按以下常規(guī)進(jìn)行。

一、麻醉前準(zhǔn)備工作

(一)手術(shù)前一天麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人，并要求做好以

下準(zhǔn)備工作：

1.閱讀病歷全面了解病人手術(shù)與麻醉相關(guān)情況：

(1)一般情況:年齡，性別，發(fā)育，營養(yǎng)，精神狀態(tài)，脊柱四肢，活

動情況，血壓，心率，呼吸，體溫等。

(2)現(xiàn)病史，既往史，既往麻醉手術(shù)史，家族史，藥物過敏史，煙酒

嗜好等。是否伴隨有神經(jīng)，呼吸，心血管，內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)疾病，

及其嚴(yán)重程度和對目前機(jī)體的影響。

(3)血、尿、糞常規(guī)，血液生化，水電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)，X線檢查，

心電圖檢查，肝、腎功能及其他特殊檢查結(jié)果。

(4)了解與麻醉有關(guān)的特殊藥物的應(yīng)用和術(shù)前準(zhǔn)備情況。

2.體格檢查

(1)重點(diǎn)復(fù)查神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)。

(2)根據(jù)麻醉選擇進(jìn)行特殊檢查，如椎管內(nèi)阻滯需檢查脊柱及脊柱X

線片，胸背部皮膚。全身麻醉應(yīng)注意有無義齒，脯齒，牙齒松動，張

口程度，頭頸活動度，氣管插管難易度判斷等。

(3)了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的要求，做好解釋工作，消除病人

顧慮，增強(qiáng)病人對手術(shù)麻醉的信心和對麻醉科醫(yī)師的信任。.

(4)根據(jù)病人情況，對病人行ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級。按手術(shù)

要求，麻醉?xiàng)l件決定麻醉方式、監(jiān)測方法和麻醉前用藥。

(5)應(yīng)做的檢查未進(jìn)行或需復(fù)查，以及病人的身體情況需再準(zhǔn)備時，

應(yīng)直接向病房主管醫(yī)師提出，共同協(xié)商處理，并向本科上級醫(yī)師匯報。

3

3.與病人或親屬做麻醉前談話，內(nèi)容包括麻醉選擇，可能發(fā)生的麻

醉并發(fā)癥，藥物不良反應(yīng)，麻醉意外，自費(fèi)用品與藥物，取得理解同

意后由病人或被授權(quán)的親屬簽麻醉同意書。

4.對危重和疑難病例應(yīng)進(jìn)行麻醉前討論。

5.根據(jù)麻醉要求，麻醉前準(zhǔn)備所用器械、監(jiān)護(hù)儀、一次性用品和必

需的麻醉及搶救藥品等。

（二）麻醉前要做好以下準(zhǔn)備

1.復(fù)查麻醉用具、藥物、監(jiān)護(hù)儀、氧氣、氧化亞氮和吸引器等，各

種用藥核對藥名、劑量，并在注射器上標(biāo)識清楚。

2.核對病人姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等，檢查麻

醉前用藥是否使用，是否禁食6小時以上，小兒麻醉前2小時禁清飲

料，核對血型，有無備血。

3.安慰病人，解除思想顧慮。

4.測血壓，脈搏，呼吸，心電圖和Sp（）2（脈搏血氧飽和度），并記

錄在麻醉單上，必要時測體溫（嬰幼兒麻醉應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫），中心靜

脈壓。危重病人可行PetC02,血?dú)夥治?，有?chuàng)循環(huán)功能監(jiān)測等。

5.麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應(yīng)通知病人及時處理。

（三）急診手術(shù)

接到通知后，訪視病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作，決定麻醉方式和術(shù)

前用藥。麻醉前6小時內(nèi)已進(jìn)食者，因病情需要立即手術(shù)而選擇全麻

者，麻醉前應(yīng)向主管醫(yī)師及家屬說明飽食的危險性，同時采取預(yù)防

誤吸的措施。伴隨糖尿病酮體陽性者，應(yīng)積極處理，酮體轉(zhuǎn)陰，電解

質(zhì)檢查在正常范圍后再行麻醉。

二、麻醉期間的觀察和處理

4

1.麻醉期間的觀察和處理應(yīng)包括麻醉操作，病人情況的觀察，生理

指標(biāo)的監(jiān)測，術(shù)中輸液、輸血和根據(jù)病情變化的需要而采取的治療措

施。

2.麻醉期間應(yīng)密切觀察和記錄病人的主要生命體征。

3.麻醉中的監(jiān)測一般包括血壓、心率、呼吸、心電圖和Sp()2、尿

量，根據(jù)病情需要監(jiān)測體溫、中心靜脈壓、吸人氧濃度、呼末二氧

化碳、麻醉氣體濃度和肌松情況，必要時監(jiān)測肺動脈壓、肺毛細(xì)血管

嵌入壓、心排血量和動脈血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)和腦電圖的變化。

4.麻醉期間應(yīng)集中精力，認(rèn)真仔細(xì)地觀察病情變化，不能擅離職守,

發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)即時處理并作記錄，有重大病情變化應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)

師，必要時報告上級醫(yī)師，以指導(dǎo)處理或搶救。

5.術(shù)畢檢查血壓、脈搏、呼吸、體溫、心電圖、Sp02等是否正常;顏

面、肢體軟組織有無損傷。全麻應(yīng)清除U、鼻腔、呼吸道分泌物，

保持氣道通暢，觀察意識神智恢復(fù)程度，必要時應(yīng)用肌肉松弛藥拮抗

劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗劑，防止其殘余藥理作用；椎管內(nèi)阻滯應(yīng)再測

一次阻滯平面，阻滯平面低于T8,病人情況穩(wěn)定后送何病房，凡病

人主要生命體征不穩(wěn)定者，應(yīng)送人麻醉后恢復(fù)室或手術(shù)室內(nèi)留觀處

理，待達(dá)到恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房，應(yīng)由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士一

起將病人送回病房，在病房向主管手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士交接病情，做好交

接班工作，并在術(shù)后記錄單上簽字。危重病人應(yīng)送人ICU進(jìn)行監(jiān)測和

治療。

三、麻醉記錄

1.凡施行麻醉必須填寫麻醉記錄單。

2.填寫麻醉記錄單的要求

5

(1)麻醉前應(yīng)記錄:體格檢查，檢驗(yàn)結(jié)果及各種特殊檢查的重要情況;

術(shù)前特殊治療及結(jié)果;麻醉前用藥，劑量、給藥途徑及時間;病人人手

術(shù)室時的血壓、心率、呼吸、SpO,,必要時包括體溫、心電圖等。

(2)麻醉過程應(yīng)記錄的內(nèi)容有:麻醉及手術(shù)起始時間、麻醉方法、麻

醉用藥量及用藥時間、持續(xù)靜注或吸人藥起止時間、椎管內(nèi)阻滯、各

種神經(jīng)阻滯時的穿刺部位和麻醉阻滯范圍。全身麻醉應(yīng)記錄麻醉誘導(dǎo)

用藥時間，是否氣管插管，插管途徑和導(dǎo)管號碼及其他通氣導(dǎo)管如雙

腔支氣管導(dǎo)管、支氣管導(dǎo)管、喉罩等;麻醉過程中血壓、脈搏、呼吸、

Sp()2和其他的監(jiān)測指標(biāo);手術(shù)時病人體位和術(shù)中體位改變情況;麻醉

過程中輸液種類，輸血及各種藥物使用的時間和用量需準(zhǔn)確記錄;術(shù)

中重要操作步驟、特殊情況和意外應(yīng)詳細(xì)記錄。

(3)手術(shù)完畢時應(yīng)記錄:所施手術(shù)名稱和術(shù)后診斷；手術(shù)麻醉醫(yī)師與

護(hù)士姓名；輸液輸血、麻醉藥總用量；術(shù)中尿量、出血量、胸腹腔液

量;術(shù)終病人意識、反射、血壓、心率、呼吸、SpC)2和其他的監(jiān)測

指標(biāo)及氣管內(nèi)導(dǎo)管拔除等情況。

四、術(shù)后鎮(zhèn)痛

依病人年齡、全身狀態(tài)及手術(shù)部位，采用不同方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛

方法。應(yīng)有術(shù)后鎮(zhèn)痛的記錄和管理的規(guī)章制度，以保證鎮(zhèn)痛效果和即

時處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

第四節(jié)麻醉儀器設(shè)備

6

一、麻醉設(shè)備

1.麻醉機(jī)其數(shù)量與手術(shù)臺比例應(yīng)為1:1;

2.氣管插管全套用具包括咽喉鏡、纖維咽喉鏡、纖維支氣管鏡、氣

管導(dǎo)管、管芯、面罩、吸痰管等。

3.椎管內(nèi)麻醉全套用具包括硬膜外阻滯包、腰麻包、硬膜外-腰麻聯(lián)

合阻滯包。

4.外周神經(jīng)阻滯用具。

5.氧治療設(shè)備。

6.開口器、拉舌鉗、口咽通氣道、人工呼吸器等。

7.微量輸液泵。

二、監(jiān)護(hù)儀器

1.無創(chuàng)血壓，脈搏，心電監(jiān)護(hù)儀（示波、記錄裝置）；

2.立式水銀柱血壓計；

7

3.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀（動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓）;

4.脈搏氧飽和度儀；

5.心電除顫監(jiān)護(hù)儀（胸外、胸內(nèi)電極）；

6.周圍神經(jīng)刺激器；

7.呼氣末C02監(jiān)護(hù)儀；

8.體溫監(jiān)測儀；

9.神經(jīng)肌肉傳遞監(jiān)護(hù)儀；

10.吸入麻醉藥濃度監(jiān)護(hù)儀。

有條件或開展心血管手術(shù)麻醉、器官移植手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)有漂浮導(dǎo)

管心排血量監(jiān)測，凝血功能監(jiān)測，生化血?dú)夥治鰞x，血糖測定儀，腦

電監(jiān)測，聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測，保溫設(shè)備等。

第五節(jié)麻醉科工作常規(guī)制度及

8

麻醉質(zhì)量控制、各級醫(yī)師和護(hù)技人員職責(zé)

一、麻醉工作常規(guī)制度

（一）麻醉前訪視,會診,討論制度

1.麻醉科接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師或相應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)師根據(jù)手

術(shù)種類，難易程度，病人狀況，按麻醉醫(yī)師技術(shù)水平予以安排。

2.麻醉科醫(yī)師于術(shù)前一天訪視病人，依病歷資料，既往史，全面體

檢結(jié)果，評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力，評估其ASA分級，分析

麻醉和手術(shù)期可能發(fā)

生的問題和防治方法，提出麻醉前用藥，麻醉選擇，擬定麻醉方案。

3.術(shù)前訪視如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不充分或缺少重要檢查項(xiàng)目應(yīng)復(fù)查或補(bǔ)

查，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出需補(bǔ)充的術(shù)前準(zhǔn)備。為了病人的安

全，麻醉科醫(yī)師有責(zé)任共同決定最佳手術(shù)麻醉時機(jī)。對確有違背麻醉

原則而增加麻醉手術(shù)風(fēng)險，增加并發(fā)癥與病死率的手術(shù),麻醉科醫(yī)師

向科主任匯報后，有權(quán)建議延期手術(shù)。

4.麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視病人后應(yīng)向上級麻醉科醫(yī)師匯報病人情況，

討論麻醉方案與管理應(yīng)注意的事項(xiàng)。

5.麻醉醫(yī)師應(yīng)向病人家屬實(shí)事求是地把擬定麻醉方法與可能發(fā)生的

并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施予以詳細(xì)說明。征得病人或家

屬理解支持，填寫麻醉自愿同意書，并簽字生效存檔。

6.對特殊疑難和危重手術(shù)病例，手術(shù)科室應(yīng)提前數(shù)日請麻醉科會診

9

或共同做術(shù)前討論。會診一般由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師按時完成，填

寫會診意見和建議。

對危險性極大的或麻醉處理十分復(fù)雜的病例，麻醉科主任應(yīng)于術(shù)前向

醫(yī)務(wù)科（處）報告，或由醫(yī)務(wù)處組織有關(guān)科室共同進(jìn)行術(shù)前討論。

7.麻醉科晨會，科主任主持對當(dāng)天特殊疑難危重病人進(jìn)行討論，由

科主任、專科組長或教授們提出最后麻醉方案，對可能發(fā)生的問題提

出具體應(yīng)急措施和處理意見。

8.對急診手術(shù)病人，接到手術(shù)通知后，麻醉醫(yī)師應(yīng)立即訪視病人，

了解病情后，盡快確定麻醉方案，并與病人家屬談話簽字。對疑難危

重病例應(yīng)向上級麻醉科醫(yī)師和科主任報告，取得上級醫(yī)師指導(dǎo)和協(xié)

助。

（二）麻醉管理與記錄制度

1.麻醉醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)室后，應(yīng)常規(guī)檢查麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀的性能，麻

醉藥品和器具準(zhǔn)備情況。病人人室應(yīng)核查姓名和手術(shù)疾病的診斷，首

先開放靜脈輸液，監(jiān)測生命體征后，按即定麻醉方法和方案施行麻醉,

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作技術(shù)常規(guī)。

2.麻醉期間應(yīng)集中精力，密切觀察生命體征監(jiān)測指標(biāo)變化與手術(shù)情

況，堅守崗位，不得擅離職守。即時發(fā)現(xiàn)并判斷異常情況，迅速妥善

處理。

遇有困難或意外應(yīng)即時向上級醫(yī)師匯報，并請其協(xié)助處理。

3.認(rèn)真執(zhí)行藥品、輸血核對制度，藥物的包裝，予以保留，以便復(fù)

查。

10

對全麻病人,Steward評分須在4分以上；生命體征穩(wěn)定后方可離開

手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室。

（三）麻醉后隨訪制度

1.麻醉后隨訪病人13天，觀察72小時恢復(fù)情況。

2.即時發(fā)現(xiàn)麻醉后并發(fā)癥，并予積極處理，發(fā)生麻醉并發(fā)癥者應(yīng)繼續(xù)

隨訪，記錄有關(guān)資料，直至病人出院。

（四）麻醉并發(fā)癥及意外的處理和登記報告制度

1.麻醉中、麻醉后發(fā)生并發(fā)癥或意外，均應(yīng)立即向科主任或上級醫(yī)

師匯報，及時采取措施妥善處理。

2.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故，麻醉意外或嚴(yán)重并發(fā)癥，科主任或上級醫(yī)

師除立即組織積極搶救處理外，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處和主管院長匯報。在

適當(dāng)時機(jī)組織全科討論，明確原因，以吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并將討論處理

意見記錄在差錯事故登記本上。

3.嚴(yán)重差錯和醫(yī)療事故應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處和主管院長做書面報告。

二、麻醉質(zhì)量管理

必須加強(qiáng)全面的麻醉質(zhì)量管理，使麻醉質(zhì)量達(dá)到最佳水平，最大限度

地減輕病人痛苦，減少麻醉失誤和麻醉意外;保證麻醉病人生命安全。

（一）麻醉基礎(chǔ)質(zhì)置管理

1.麻醉科醫(yī)師應(yīng)該是接受過麻醉科住院醫(yī)師培訓(xùn)的專職醫(yī)師，并應(yīng)

定期參加知識更新學(xué)習(xí)。

2.儀器設(shè)備應(yīng)與開展手術(shù)種類相配套，以保證病人安全。綜合性醫(yī)

院的麻醉科每個手術(shù)臺應(yīng)配備一臺麻醉機(jī)和四個參數(shù)的監(jiān)護(hù)儀（心電

11

圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、體溫）。

對危重病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓，PetC02及血?dú)夥治?，這樣才能

滿足臨床麻醉的工作需要，保證麻醉手術(shù)病人在手術(shù)期間生命生理維

護(hù)。

3.制度與管理麻醉科應(yīng)有一系列結(jié)合本院實(shí)際的常規(guī)制度，并嚴(yán)格

執(zhí)行。加強(qiáng)管理是保證麻醉質(zhì)量的重要措施。如麻醉前訪視、會診和

討論制度、麻醉管理與記錄制度、麻醉后隨訪制度，新藥、新技術(shù)的

臨床應(yīng)用和臨床科研的審批制度，術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理制度等。麻醉科主

任在上述制度的修定和檢查落實(shí)的過程中，起關(guān)鍵作用。

（二）麻醉質(zhì)置評價

麻醉質(zhì)量評價的目的是不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高麻醉質(zhì)量。

1.科室建立麻醉質(zhì)量控制小組。

2.評價麻醉成功率、術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪率、會診率、麻醉并發(fā)癥

發(fā)生率、麻醉差錯發(fā)生率、麻醉意外及事故發(fā)生率、麻醉記錄書寫合

格率、搶救危重病人數(shù)及成功率。

3.一般每季度總結(jié)一次，登記在質(zhì)量控制記錄本內(nèi)，并在全科總結(jié)

討論一

次，提出相應(yīng)措施。

三、各級醫(yī)師和護(hù)技人員職責(zé)

（一）麻醉科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹科主任責(zé)任制，負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、

人才培養(yǎng)工作和行政管理制度。

12

2.制定本科年度工作計劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯

報。

3.依科內(nèi)任務(wù)和人員情況，科學(xué)分工，加強(qiáng)與手術(shù)科室聯(lián)系協(xié)作，

完成各手術(shù)科室的手術(shù)麻醉;參加危重病人的搶救。

4.指導(dǎo)麻醉醫(yī)師做好麻醉，主持疑難危重病人術(shù)前討論，對麻醉方

案提出指導(dǎo)性意見，必要時親自參加麻醉。

5.落實(shí)各級醫(yī)師培養(yǎng)計劃，安排好進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)I,落實(shí)各

級業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)業(yè)務(wù)考核，對本科醫(yī)、護(hù)、技人員的晉升、獎懲提

出意見。

6.組織安排教學(xué)、研究生學(xué)習(xí)、工作計劃，開展科研和新業(yè)務(wù)新技

術(shù)。

7.負(fù)責(zé)本科藥品、儀器設(shè)備的申報，檢查使用及保管情況。

上述工作可由副主任協(xié)助分管。

（二）麻醉科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)下級醫(yī)師完成各種手術(shù)的麻醉、各項(xiàng)監(jiān)測

技術(shù)和術(shù)后疼痛治療。

2.負(fù)責(zé)特殊和疑難病例的會診，組織外科疑難病例討論，參加和指

導(dǎo)疑難危重病人麻醉，組織并指導(dǎo)外科危重病人的搶救。能夠正確處

理各種麻醉并發(fā)癥和麻醉意外。

3.掌握堅實(shí)的麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，了解麻醉學(xué)的進(jìn)展，承擔(dān)醫(yī)

學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)師和研究生的麻醉學(xué)教學(xué)。

4.有明確的研究方向，能夠指導(dǎo)研究生課題的研究工作。

13

（三）麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)

1.能夠獨(dú)立完成并指導(dǎo)下級醫(yī)師完成外科手術(shù)的麻醉和術(shù)后疼痛治

療，掌握一定的監(jiān)測技術(shù)，能夠完成外科疑難危重病例的麻醉。了解

麻醉并發(fā)癥和麻醉意外的處理原則。

2.掌握必要的麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，積極參加各種麻醉學(xué)知識更

新學(xué)術(shù)活動，能夠承擔(dān)一定的教學(xué)和科研工作。

（四）麻醉科總住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床麻醉安排，根據(jù)工作需要，貫徹落實(shí)

各級醫(yī)師臨床培養(yǎng)計劃。負(fù)責(zé)全科人員的考勤。協(xié)助管理進(jìn)修醫(yī)師和

轉(zhuǎn)科醫(yī)師，協(xié)助科主任完成科室的行政管理工作。

2.獨(dú)立完成外科常見手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，掌握常用監(jiān)測技

術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成各種手術(shù)的麻醉和各種臨床監(jiān)測，特別是

那些自己從未接觸過或不熟悉的手術(shù)麻醉，包括外科疑難危重病人的

麻醉和有創(chuàng)監(jiān)測。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成全院的會診工作。

3.努力學(xué)習(xí)麻醉學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，積極參加各種麻醉學(xué)術(shù)活動，

學(xué)習(xí)麻醉學(xué)的新知識和新技術(shù)。

（五）麻醉科住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加科室R常麻醉工作，承擔(dān)部分

教學(xué)和科研具體工作。

2.認(rèn)真落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)計劃，按時完成各階段培養(yǎng)要求。

3.認(rèn)真執(zhí)行麻醉前訪視檢查病人制度，依AS八評級和麻醉風(fēng)險，提

出病人麻醉方案，做好麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向病人家屬耐心細(xì)致交待病

14

情,實(shí)事求是地說明病人在圍手術(shù)期可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，做好

術(shù)前麻醉自愿同意書的簽字。

4.認(rèn)真仔細(xì)做好麻醉常規(guī)操作與管理工作，遇有異常情況能即時發(fā)

現(xiàn)及時處理，并立即報告上級醫(yī)師，共同處理病情，并及時將病人術(shù)

中的一切情況準(zhǔn)確詳細(xì)地記錄在麻醉單上。

5.麻醉后，應(yīng)親自護(hù)送病人，密切觀察病人情況，向手術(shù)醫(yī)師和病

房護(hù)士交代病情和注意事項(xiàng)，做好交接班簽名。

6.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作好病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛并確保鎮(zhèn)痛效果，認(rèn)真填

寫術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，及時發(fā)現(xiàn)并有效處理鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的各種負(fù)反應(yīng)。

7.術(shù)后進(jìn)行麻醉后隨訪，如有麻醉并發(fā)癥，及時報告上級主管醫(yī)師,

認(rèn)真參與處理與治療。

8.系統(tǒng)地學(xué)習(xí)麻醉學(xué)理論，注意了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，積極參加各種

麻醉學(xué)術(shù)活動。

（六）麻醉護(hù)士職責(zé)

1.從事麻醉準(zhǔn)備工作，做好藥品、麻醉用品、器械管理工作，根據(jù)

醫(yī)囑進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備。

2.從事麻醉后恢復(fù)室、ICU和麻醉科門診病人的監(jiān)護(hù)與護(hù)理工作。

3.承擔(dān)麻醉登記、統(tǒng)計、資料保管工作。

第二章麻醉前病情估計和術(shù)前準(zhǔn)備

15

第一節(jié)麻醉前病情分級

參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級

I級:正常健康。

n級:有輕度系統(tǒng)疾病

in級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未完全喪失工

作能力。

w級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威

脅。

V級：不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。

急癥手術(shù)在每級前加注“急”或(E)。

I.II級病人的一般性麻醉耐受力良好，III級病人麻醉有一

定危險性，應(yīng)做好充分麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，IV級病人

的危險性極大，應(yīng)做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生

意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家屬詳細(xì)交代清楚。

第二節(jié)常見伴隨疾病的評估與準(zhǔn)備

16

一、高血壓病

1.高血壓病病人的麻醉風(fēng)險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害

程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能等改變。

2.高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，

心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險性更

大。

3.術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改

善其他重要臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。

4.急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。

二、心臟病

1.心功能1?2級病人對麻醉耐受性較好，心功能3?4級者對麻醉

耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?

心室率應(yīng)控制在100次/min以下。室性早搏應(yīng)小于5次/min,除外

多源性室性早搏或RonT,應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥物。

2.心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。

3.對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心

肌梗死史，0前心臟功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進(jìn)行

選擇性手術(shù)麻醉。

4.特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應(yīng)差的病人,

術(shù)前應(yīng)安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科確定起

17

搏器功能正常;術(shù)中使用電灼器有一定危險性。

5.按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評

估(見表1)。

表1心臟危險性指數(shù)(Cardiacriskindex,CRI)評估

評估項(xiàng)指數(shù)

1病史

⑴年齡》70歲5

⑵最近6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10

2體檢

(1)有主動脈瓣狹窄3

(2)有舒張期奔馬律、第三心音或頸青串脈充血11

3EKG

⑴有非竇性心律失常7

⑵室性早溥〉5次/min7

4血?dú)夥治雠c生化檢查

(1)Pa02<60nunHg(8.OkPa)3PaC02>50nimHg(6.6kPa)

(2).血車甲<3.Ommol/L或HCCH-<20mmol/L

(3)BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L

(4)ALT異常,有慢性肝病

5手術(shù)種類

18

⑴腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3

(2)急癥手術(shù)4

CRI指數(shù)點(diǎn)越多，其心臟危險性越大

三、呼吸系統(tǒng)疾病

㈠呼吸困難程度分級

0級:平地正常行走無呼吸困難癥狀。

1級：能按需行走，但易疲勞。

2級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。

3級:短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。

4級:靜息時出現(xiàn)呼吸困難。

(二)術(shù)后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標(biāo)

1.3、4級呼吸困難。

2.肺功能嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量小于預(yù)計值60%,第一秒

時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。

3.血?dú)夥治?Pa()2低于65mmHg,PaC02高于45mmHg。

(三)麻醉前準(zhǔn)備

1.急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必

須在完全治愈后1?2周安排。

2.術(shù)前1?2周禁煙。

3.肺心病病人應(yīng)用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。

19

4.術(shù)前3?5天用抗生素。

5.麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥物。

6.哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。

7.高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術(shù)前應(yīng)與家屬說明，術(shù)后需

使用機(jī)械通氣。

四、內(nèi)分泌疾病

(-)甲狀腺疾病

1.甲狀腺功能亢進(jìn)病人術(shù)前應(yīng)治療控制

(1)心率應(yīng)小于90次/min。

(2)血壓和基礎(chǔ)代謝(BMR)正常。

(3)蛋白結(jié)合碘4小時小于25%,24小時小于60%。

(4)甲亢癥狀基本控制。

2.甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無

氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)清醒

氣管插管。術(shù)畢拔管時應(yīng)注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切

開的準(zhǔn)備。

(二)糖尿病

1.要求術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹

血糖控制在8.Ommol/L以下。

2.術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素，并注意維持血清鉀正

20

常。

3.急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH及尿糖，尿酮體。

根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果給予胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，

方考慮麻醉與手術(shù)。

（三）長期使用（6個月以上）腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)

加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松lOOmg?300mg或地塞米松10mg?

20mgo

（四）嗜倍細(xì)胞瘤

術(shù)前用a—受體阻滯劑及B-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血

細(xì)胞比容低于40%。

五、腎臟疾病

（一）腎功能損害估計（見表2）

表2腎功能損害程度

測定項(xiàng)目損歷程度正常值

輕度中度重度

肌酎(umol/L140

尿素氮(mmol/L)7.5?14.314.3?2525-35.72.5-7.5

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1.糾正水和電解質(zhì)平衡。

21

2.糾正貧血，必要時行透析治療。

3.控制感染。

4.避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功能藥物。

5.避免使用縮血管藥物，以避免導(dǎo)致腎血流銳減，加重腎損害。

六、肝臟疾病

（一）肝功能損害評估（見表3）

表3肝功能損害程度

測定項(xiàng)目損害程度正常值

輕度中度重度

血清膽紅素（umol/L）1818?27>270~4

血清白蛋白（g/L）>3.53,0-3.5<3.03.5-5.5

腹水無易控制不易停制無

凝血酶原時間（S）延長1?4延長4?6延長4?6以上

營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差,消瘦

黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)和麻醉風(fēng)險增加，術(shù)后

死亡率也升高。

（-）麻醉前準(zhǔn)備

1.術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。

22

2.糾正貧血及低蛋0血癥（輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)

<50X109/L,凝血酶原時間延長，應(yīng)輸血小板及其他凝血因子。

3.給予大量維生素C,B和K。

4.控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。

七、血液病

麻醉前準(zhǔn)備：

1.糾正貧血，血紅蛋白達(dá)90g/L以上。

2.血小板要求在6X109/L以上低于6X109/L慎用硬膜外阻滯。

3.其他血液病，如白血病，血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。

八、其他疾病

（一）脫水及電解質(zhì)紊亂

1.較長時間不能進(jìn)食及用脫水利尿劑的病人，術(shù)前應(yīng)該依化驗(yàn)檢查

及體檢予以輸液糾正，必要時根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體。

2.血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應(yīng)糾正到正常范圍。

（二）急診病人，應(yīng)按病情的輕重緩急，做必要術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)糾正

水，電解質(zhì)和酸堿紊亂，補(bǔ)充血容量。急性大出血病人，應(yīng)邊輸血輸

液邊搶救，立即麻醉和手術(shù)。

第三章麻醉前用藥和輔助用藥

23

第一節(jié)麻醉前用藥

一、麻醉前用藥的目的

1.避免或減少病人情緒緊張和焦慮，便于麻醉誘導(dǎo)和管理，提高機(jī)

體對局部麻醉藥的耐受性。

2.降低機(jī)體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。

3.預(yù)防和減少麻醉藥的不良反應(yīng)。

4.抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術(shù)中呼吸道通暢，

解除或減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。

二、分類

1.鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達(dá)哇侖。

2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替咤、嗎啡等。

3.抗膽堿藥如阿托品、東葭著堿。

4.抗組胺藥。

三、劑量與用法

(-)全身麻醉

術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)嘎侖。術(shù)前一小時肌注苯巴比妥，或咪達(dá)嘎

侖，東蔗著堿或阿托品。亦可用哌替咤、嗎啡替代苯巴比妥。

(二)部位麻醉

術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)嘎侖。術(shù)前一小時肌注苯巴比妥或哌替咤或

嗎啡；東食著堿或阿托品。

24

（三）小兒麻醉前用藥劑量

1.苯巴比妥2~3mg/kg

2.咪達(dá)哇侖0.05?0.lmg/kg

3.氟哌利多0.05mg/kg

4.嗎啡0.05?0.lmg/kg

5.哌替咤0.5?lmg/kg

6.東度若堿0.007—0.0lmg/kg

7.阿托品0.01mg/kg

（四）注意事項(xiàng)

1.老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應(yīng)減少，重危病人可

不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

2.呼吸功能代償不全，顱內(nèi)壓高及產(chǎn)婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁

用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。

3.心動過速，甲狀腺功能亢進(jìn)，高熱者禁用阿托品。

4.年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功能亢進(jìn)病人，麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)

痛用藥劑量，可適當(dāng)增加。

5.小兒對鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應(yīng)依全身狀態(tài)嚴(yán)

格按體重計算。

6.小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏大。

第二節(jié)輔助用藥

25

一、適應(yīng)證

1.部位麻醉病人情緒緊張或有內(nèi)臟牽拉不適者，在麻醉效果確定后

給藥。

2.局部麻醉可使用咪達(dá)喋侖或地西泮鎮(zhèn)靜。

二、劑量、方法及注意事項(xiàng)

1.哌替咤或芬太尼依需要緩慢靜注。

2.咪達(dá)哩侖依需要緩慢靜注。

3.氟哌利多依需要緩慢靜注。

4.可將上述鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，采取分次緩慢靜注。

5.注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功能，如有抑制應(yīng)及時給予處理。

6.小兒、老年及危重病人應(yīng)減量或小量分次給藥。

第四章麻醉裝置

26

麻醉科應(yīng)常規(guī)備有各種規(guī)格的面罩，通氣道，氣管導(dǎo)管，喉罩，

以及呼吸回路，簡易呼吸器和麻醉機(jī)。

一、面罩

面罩由橡膠或塑料制成，中央部透明，便于觀察口唇顏色，邊緣要求

與病人面頰緊密銜接，應(yīng)備有適于新生兒到成人需要的，不同大小的

面罩。

適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：

1.面罩給氧、全麻誘導(dǎo)、各種原因引起的呼吸抑制，經(jīng)面罩能進(jìn)行

有效通氣給氧，并能施行吸入麻醉。

2.對飽胃、頸椎畸形或手術(shù)要求不能改變頭位的病人，不應(yīng)長時間

施行面罩通氣。

3.面罩邊緣須與病人面頰緊密接觸，漏氣可致肺泡通氣不足;注意避

免面頰部受壓損傷。

二、通氣道

有口咽通氣道和鼻咽通氣道。特殊通氣道可插入氣管導(dǎo)管或纖維喉

鏡。

適應(yīng)證及注意事項(xiàng)：

1.口咽通氣道適用于麻醉和意識不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉誘

導(dǎo)和拔氣管導(dǎo)管后呼吸道不通暢，放置該通氣道后利于通氣。鼻咽通

27

氣道對清醒和淺麻醉病人比口咽通氣道更易耐受。

2.通氣道有不同型號,應(yīng)按需選用。

3.淺麻醉病人不易耐受。

4.鼻咽通氣道應(yīng)防止插入過深，避免插人時的損傷出血。

三、簡易呼吸器

由彈性橡膠貯氣囊和呼吸活瓣組成。用于呼吸抑制及心肺復(fù)蘇現(xiàn)場搶

救。應(yīng)用簡易呼吸器時：

1.使用前檢查貯氣襄和活瓣是否活動自如，有無漏氣，接口與面罩、

氣管導(dǎo)管接口是否相配。

2.氧流量應(yīng)不小于4~5L/min。

3.活瓣應(yīng)干燥，無水汽黏著，以免影響啟閉。

4.使用后活瓣應(yīng)拆開清洗，消毒，貯氣囊應(yīng)定期消毒。裝置活瓣時

注意方向以防接錯。

四、麻醉機(jī)安全操作常規(guī)

（一）氣源

氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣均有鮮明標(biāo)記。氣源輸出管道分別與麻醉

機(jī)的相應(yīng)氣源輸入接口連接無誤，不可接錯。氣源壓力經(jīng)減壓裝置后,

應(yīng)為4~5kg/cm2o

（二）麻醉機(jī)主機(jī)

28

檢查各部件功能是否正常，氣流是否通暢，、是否漏氣。

1.流量計刻度準(zhǔn)確，旋鈕啟閉隨意，啟開時浮標(biāo)上下靈活，無跳動。

關(guān)閉時浮標(biāo)指向零。玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關(guān)閉過緊。

2.快速充氧閥開關(guān)靈活，開充氧閥門后貯氣囊立即膨脹；關(guān)充氧閥

門，充氧立即停止。

3.蒸發(fā)器核對吸人麻醉藥名稱后，加人相應(yīng)的蒸發(fā)器中，容量不超

過“全滿”線標(biāo)記。蒸發(fā)器濃度轉(zhuǎn)盤旋轉(zhuǎn)正常，關(guān)閉轉(zhuǎn)盤予以“扣

鎖”；啟開流量計至3?4L/min,回路系統(tǒng)中無吸人麻醉藥氣味;必要

時用麻醉藥濃度監(jiān)測儀核實(shí)蒸發(fā)器輸出濃度標(biāo)記的精確性。

4.回路系統(tǒng)關(guān)閉氧流量計和Y形管接口，開啟快速充氧閥門使貯氣

囊適度膨脹，然后擠壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活

瓣啟閉靈活，無水蒸氣凝結(jié)，無鈉石灰粉塵。各接口必須配套;麻醉

中注意管路有無積水，及時消除;注意鈉石灰變色或發(fā)熱程度，及時

更換鈉石灰。安全閥門啟閉靈活，開啟后貯氣囊立即縮小，氣壓表回

到零。

（三）麻醉呼吸器

有氣動和電動兩種，打開氣源和電源開關(guān)，停止手法呼吸通路，并檢

查：

1.呼吸機(jī)皮囊活動情況，發(fā)現(xiàn)有抖動，搖晃或皮囊活動不到頂時，

29

應(yīng)調(diào)節(jié)新鮮氣流量。

2.閉合Y形管出口，檢查呼吸機(jī)或回路系統(tǒng)壓力表。

3.將呼吸器與麻醉機(jī)連接管拆下，用手掌關(guān)閉管口，壓力表指針立

即升高，當(dāng)皮囊完全膨脹，皮囊不再上下移動，提示皮囊完好無漏氣。

（四）監(jiān)測儀和報警系統(tǒng)

麻醉機(jī)上必須配備通氣量和氣道壓力表，氧源低壓和氣道壓報警系

統(tǒng)。有條件應(yīng)配備測氧儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測、Sp02（脈搏血氧飽

和度）、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測、高壓報警、負(fù)壓報警、持續(xù)壓力報警,

麻醉前應(yīng)分別檢查。

（五）麻醉殘氣清除系統(tǒng)

1.排污通暢檢查收集氣體管和連接管正確無誤，排氣通暢，無扭曲,

阻塞，無漏氣或管道脫開。

2.麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸收器或接延長管引出

手術(shù)室外，注意管道通暢。

（六）麻醉機(jī)使用后維護(hù)

按常規(guī)整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用情況并簽名，定期清

潔整修，發(fā)現(xiàn)故障及時報告檢修。

第五章麻醉監(jiān)測

30

麻醉科在手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心電圖(EKG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、無

創(chuàng)脈搏血氧飽和度(Sp()2)o大手術(shù)和重危病人用有創(chuàng)血壓(IBP);

監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量，氣管內(nèi)全身麻

醉應(yīng)監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PetC02)。老年、小兒及大手術(shù)應(yīng)監(jiān)測體

溫。

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測

(一)呼吸運(yùn)動與呼吸音

1.呼吸運(yùn)動:包括呼吸運(yùn)動形式，幅度，吸呼比，節(jié)律與頻率。正常

呼吸頻率為12次/min~20次/min,大于25次/min~30次/min,提

示可能有呼吸功能不全，常見于膿毒血癥、ARDS、肺梗塞。呼吸頻率

減慢多見于顱內(nèi)高壓和藥物引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻時出現(xiàn)三

凹癥和吸氣時間延長，下呼吸道梗阻時呼氣時間延長。

2.呼吸音:氣管狹窄出現(xiàn)管樣喘鳴音，小氣道梗阻時有哮鳴音;肺水

腫、肺炎可聞及濕啰音;氣管導(dǎo)管插入過深進(jìn)入一側(cè)支氣管，肺不張,

氣胸和胸腔積液時患側(cè)呼吸音降低或消失。

(二)潮氣量(VT)和每分通氣量(VE)

應(yīng)用呼吸容量表(spirometer)和麻醉機(jī)上的通氣量表(volumeter)

測定。正常值:成人VT:350?500mLVE:5000?8000成。機(jī)械通氣時

31

應(yīng)監(jiān)測呼出氣量。

(三)氣道壓力(Paw)

氣道壓力與潮氣量，吸氣流速，呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)性有關(guān)。

潮氣量和吸氣流速穩(wěn)定時、氣道壓力直接反應(yīng)呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)

性，在機(jī)械通氣時，吸氣時的氣道內(nèi)壓峰值，成人為12-15cmH20,

兒童為10?12加小0,增加潮氣量和吸氣流速，使用呼氣末正壓(PEEP)

均可使平均氣道壓力升高。氣道壓力降低或?yàn)榱銜r，提示呼吸回路漏

氣或氣管導(dǎo)管接頭脫落。

(四)無創(chuàng)脈搏-血氧飽和度監(jiān)測(SP02)

一般用手指探頭，光源對準(zhǔn)指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，

足背。

1.SP02：吸空氣時的正常值，成人為96%?97%;新生兒91%?92%。

2.SP(hW94%為臨界低氧血癥應(yīng)及時糾正，避免發(fā)生嚴(yán)重缺氧。

3.指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓高低有關(guān)，發(fā)熱，外

周血管阻力低，血壓正常則波幅高;低溫及寒冷，外周血管收縮，則

波幅低。

(五)呼氣末二氧化碳分壓(PetCXh)

PetCOz的臨床意義:

臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測；機(jī)械通氣；危重病人及心肺腦復(fù)蘇

32

搶救的監(jiān)測。

1.可確定氣管導(dǎo)管的位置是否在氣管內(nèi)。

2.及時發(fā)現(xiàn)通氣環(huán)路故障。

3.監(jiān)測通氣功能，指導(dǎo)正常通氣量的調(diào)節(jié)。

4.C02波形變化：如氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消失，心跳

驟停波形消失，急性肺栓塞時波幅明顯降低。

5.監(jiān)測體內(nèi)C02產(chǎn)量的變化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的變化;監(jiān)測循環(huán)功能。

7.死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時，PetC02

明顯低于

PaC02o

臨床監(jiān)測注意事項(xiàng)：

1.應(yīng)定期使用標(biāo)準(zhǔn)濃度氣體校正。

2.呼吸氣體采樣器，置于氣管導(dǎo)管接口處，小兒可將采樣管置于氣

管導(dǎo)管尖端，采樣管內(nèi)不可有水汽。

3.貯水罐內(nèi)的水應(yīng)及時清除。

第二節(jié)心電圖監(jiān)測

33

麻醉手術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測的目的是為了及時發(fā)現(xiàn)和防

治心律失常和心跳驟停，了解有無心肌缺血，電解質(zhì)紊亂和

起搏器功能。

常用導(dǎo)聯(lián):胸前V5或改良CM5導(dǎo)聯(lián),對觀察S-T段變化、

了解有無心肌缺血較好。肢體U導(dǎo)聯(lián)，P波清晰，對心律失

常監(jiān)測較好。

注意事項(xiàng)：選擇具有特殊抗干擾性能的儀器；接好地線;

檢查導(dǎo)聯(lián)線是否完好；電極片應(yīng)與皮膚緊密接觸。

第三節(jié)血壓監(jiān)測

34

無創(chuàng)血壓監(jiān)測適用于各類手術(shù)。有創(chuàng)血壓適用于：心血管及復(fù)雜

手術(shù);危重及休克病人;低溫及控制性降壓。

（一）無創(chuàng)血壓監(jiān)測（NIBP）

1.袖帶寬度應(yīng)為監(jiān)測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每

秒2?3mmHg,測定值較準(zhǔn)。放氣速度過快，測定值較低。

2.自動血壓監(jiān)測儀通常在麻醉誘導(dǎo)時可以持續(xù)測壓；維持期根據(jù)病

人和手術(shù)情況2?5分鐘測壓一次，需要時立即手動加測一次。嚴(yán)重

低血壓時所測值不準(zhǔn)確，收縮壓低于60mmHg即不易測出。

使用中應(yīng)注意外在因素對測壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界

壓迫可致測壓不準(zhǔn)，應(yīng)注意檢查。

（二）有創(chuàng)血壓監(jiān)測（IBP）

臨床多用22G,20G套管針插入樓動脈或足背動脈，或18G導(dǎo)管插入

股動脈，連續(xù)測動脈壓。測壓配套裝置包括壓力換能器，延長管，三

通開關(guān)，沖洗防凝裝置（生理鹽水500ml加20mg肝素）及心電壓力監(jiān)

測儀。臨床監(jiān)測時，首先應(yīng)將換能器置于第四肋間腋中線水平；先通

35

大氣調(diào)零、定標(biāo)，保證測壓管道通暢。

1.血壓正常值:成人為90?130/60?90mmHg;40歲以下無高血壓病

史者應(yīng)低于140/90mmHg,大于40歲，每增加10歲,收縮壓可增高

lOmmHg,舒張壓不變。成人下肢血壓比上肢高約20~40mmHg。左右

肢體相差約lOmmHg。小兒正常血壓(mmHg)=年齡X2+80,舒張壓為收

縮壓的2/3或3/5o

2.收縮壓(SBP)低于70mmHg重要臟器血流灌注不足;低于50mmHg則

心肌嚴(yán)重缺血，缺氧，易發(fā)生心跳驟停。

3.舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關(guān)，冠狀動脈冠狀壓=DBP一肺毛

細(xì)血管楔壓(PCWP)。

4.平均動脈壓(MAP)50mmHg?150mmHg范圍內(nèi)血管保持自動調(diào)節(jié)作

用，盧頁內(nèi)灌注壓(CPP)=MAP一顱內(nèi)壓(ICP)。

第四節(jié)中心靜脈壓(CVP)

將導(dǎo)管插人中心靜脈，常用頸內(nèi)靜脈，其他如鎖骨下靜脈，股靜

36

脈。在上腔靜脈測CVP較準(zhǔn)確。

（一）操作注意事項(xiàng)

1.頭低位30度。

2.頸內(nèi)靜脈穿刺時針尖勿超過鎖骨，一般深度為2.5?3.0cm。

3.問抽血通暢，放入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時無阻力。

4.注意防止空氣栓塞和穿破胸膜，預(yù)防氣胸等并發(fā)癥。

（二）測壓要求

1.調(diào)零點(diǎn)換能器應(yīng)位于右心房水平。

2.病人體位變動時，應(yīng)隨時調(diào)零點(diǎn)。

3.測壓管道應(yīng)保持通暢。

4.如呼吸影響水柱平面時，以呼氣末的讀數(shù)為準(zhǔn)。

（三）臨床意義

1.正常值為612列出0。

2.CVP為0?5cmH2O時一，表示循環(huán)血量不足；大于15cm出0,可能為

心功能不全、心包填塞、輸液過多或外周血管收縮等所致，應(yīng)參考臨

床癥狀與其他血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)如PCWP予以判斷。

3.麻醉前應(yīng)測對照值，觀察CVP動態(tài)變化，必要時進(jìn)行液負(fù)荷試驗(yàn),

比單一觀測值更有意義。

第五節(jié)血?dú)夥治?/p>

（一）采血注意事項(xiàng)

37

1.肝素抗凝:取2ml注射器，吸取肝素625u,完全濕潤注射器內(nèi)壁

后，將多余肝素排出，每毫升血含肝素多于625u可使pH下降。

2.排空注射器及針頭內(nèi)所有氣泡:為了解氧合和通氣情況，必須取動

脈血。如需計算或氧供，氧攝取等，則需同時取動脈血和混合靜脈血

（肺動脈血）。取血時嚴(yán)防注射器內(nèi)有氣泡，如有少量氣泡，拔出針

頭后可輕彈注射器，排出所有氣泡，嚴(yán)禁倒抽空氣人注射器，并立即

用橡皮或軟木塞封閉針頭，以隔絕空氣。

3.血液標(biāo)本保護(hù)：取血后應(yīng)立即送檢，否則標(biāo)本將繼續(xù)耗氧，產(chǎn)生

C02o夏天氣溫較高，送標(biāo)本應(yīng)使用冰盒，使標(biāo)本保持4。C以下。如

多個標(biāo)本擬一次送檢，應(yīng)將全部標(biāo)本置于4°C以下保存。

（二）正常值及臨床意義

1.酸堿度（pH）:正常動脈血為7.35-7.45,靜脈血比動脈血低

0.05opH低于6.8或高于7.8則表示有嚴(yán)重酸堿平衡紊亂，病情

嚴(yán)重，有生命危險。

2.二氧化碳分壓（PC02）指物理溶于血液中的CO?所產(chǎn)生的壓力，為

反映呼吸酸堿狀態(tài)指標(biāo)，正常動脈血為35?45mmHg,靜脈血比動脈

血高6?7mmHg,PCO2除為調(diào)節(jié)機(jī)械呼吸參數(shù)外，對早期診斷呼吸衰

竭有意義。

3.緩沖堿（BB）:指全血內(nèi)所有緩沖陰離子堿的總合，正常值為45?

50mmol/L。BB反映機(jī)體對酸堿紊亂時的緩沖能力。

38

4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB):為37°C,PC02糾正到40mmHg時全血中HC03

一的濃度。正常值為22?27mmd/L。

5.實(shí)際碳酸氫鹽(AB):為全血中的HC03一的實(shí)際含量，受代謝，呼

吸的雙重影響。正常值為22?27mmol/L。

6.剩余堿(BE):系37℃時，PC02為40mmHg,將全血pH滴定到7.40

所需用的酸或堿的量。BE是反映代謝性酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)。正常

值為±3mmol/Lo

7.氧分壓(PO2):系血漿中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的壓力。正常值動

脈血氧分壓(PaO2)為80~110mmHg,混合靜脈血氧分壓(PvO2)為

40mmHgo對缺氧診斷有重要意義。

8.動脈血氧飽和度(SaC>2):為血紅蛋白結(jié)合氧的程度。正常值：大

于95%,靜脈血為64%?88%。

9.動脈血氧含量(CaC?2):為血液實(shí)際結(jié)合氧量。正常值動脈血為

150?230ml/L,靜脈血為110—180ml/Lo

10.二氧化碳總量(TCO2):指血漿中HCO3，H2c。3和氨基酸中C02的

總和，受呼吸，代謝雙重因素的影響。正常值為24?32mmol/L。

第六節(jié)肌肉松弛藥作用監(jiān)測

39

神經(jīng)刺激器的主要刺激方式有:單次顫搐;4個成串刺激;強(qiáng)直刺激;雙

重沖擊刺激。

臨床意義

1.肌顫搐可監(jiān)測肌松藥起效、強(qiáng)度、時效與恢復(fù)。肌顫搐的高度由

25%恢復(fù)到75%的時間稱恢復(fù)指數(shù)，反映其恢復(fù)速率。肌顫搐90%以上

可順利完成氣管插管。拮抗非去極化肌松藥作用，應(yīng)在肌顫搐恢復(fù)到

25%以上才應(yīng)用。使用肌松藥前應(yīng)先測定肌顫搐的對照值，以后均與

其幅度作比較，故術(shù)中應(yīng)保持刺激條件不變。

2.強(qiáng)直刺激引起的衰減與其后的易化可用于鑒別肌松藥阻滯性質(zhì)和

判斷阻滯程度。部分非去極化阻滯時強(qiáng)直刺激的肌力不能維持而出現(xiàn)

衰減。典型去極化阻滯不出現(xiàn)衰減，但當(dāng)持續(xù)或反復(fù)應(yīng)用去極化肌松

藥，阻滯性質(zhì)轉(zhuǎn)化為雙相阻滯時，強(qiáng)直刺激可引起衰減。用于評定術(shù)

后殘余肌松作用的常用頻率為50HZ,持續(xù)5秒，如不出現(xiàn)衰減，可

做為臨床隨意肌張力恢復(fù)的指標(biāo)。

3.四個成串刺激(T0F):應(yīng)用TVT,的比值評定阻滯程度與阻滯性質(zhì)。

去極化阻滯時T4/T1>0.9或接近l.Oo但當(dāng)去極化阻滯衍變?yōu)殡p相

阻滯時逐漸下降，TJT<0.7提示已可能發(fā)生雙相阻滯，當(dāng)T4

40

/LWO.5時已肯定變?yōu)殡p相阻滯。去極化程度加深時，T"T1比值逐

漸降低，T4消失時相當(dāng)于阻滯75%;T3,丁2,L依次消失相當(dāng)于阻滯

深度分別達(dá)到80%,90%,100%。恢復(fù)程度則反之。

4.肌松藥監(jiān)測可鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導(dǎo)拮抗劑的應(yīng)用。預(yù)防

因肌松藥殘余作用而致呼吸抑制。

第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測

測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀?？杀O(jiān)測恩

氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。

臨床監(jiān)測吸人和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對麻醉藥的攝取和

分布特點(diǎn)。掌握麻醉深度。估計病人能耐受的麻醉藥濃度和反應(yīng)。

在低流量重復(fù)吸人或非重復(fù)吸人時，濃度監(jiān)測可確保麻醉安全性。麻

醉結(jié)束時濃度監(jiān)測可確定吸入麻醉藥排出時間，有利于掌握病人蘇醒

時間。

第八節(jié)體溫監(jiān)測

41

體溫升高增加機(jī)體代謝和耗氧量，增加心臟和呼吸的負(fù)荷；出汗增多

可致體液丟失，血糖下降。體溫降低可致寒戰(zhàn)、代謝增加、交感神經(jīng)

興奮、血糖升高、心律失常、藥物代謝減慢、中樞抑制、腎臟泌尿量

減少、凝血障礙。

新生兒，嬰幼兒體溫易受環(huán)境因素的影響，老年，危重病人體溫

調(diào)節(jié)功能失常，麻醉中易發(fā)生體溫波動。心臟、腦等大手術(shù)，體外循

環(huán)、低溫下麻醉必須進(jìn)行中心溫度監(jiān)測。

重癥搶救，監(jiān)測中心溫度與末梢溫度，如其溫度差過大可作為病

情惡化和預(yù)后的判斷依據(jù)之一。

麻醉手術(shù)中體溫升高，應(yīng)除外有無環(huán)境溫度過高、惡性高熱、二

氧化碳蓄積、輸血輸液反應(yīng)、感染中毒性休克或敗血癥、甲亢危象等。

麻醉手術(shù)中體溫過低，位除外有無低溫麻醉復(fù)溫失控、肝移植后肝功

能障礙、病情惡化、低溫環(huán)境下體腔暴露時間較長、大量輸血輸液等。

42

第六章麻醉藥品管理

第一節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1.加強(qiáng)對國家制訂的麻醉性鎮(zhèn)痛藥法規(guī)的學(xué)習(xí)與貫徹執(zhí)行。

2.麻醉醫(yī)師在麻醉期間與術(shù)后鎮(zhèn)痛和治療疼痛時方可使用麻醉性鎮(zhèn)

痛藥。取得麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方資格的醫(yī)師方可使用特殊紅處方并按規(guī)

定劑量給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

3.禁止非法使用，儲存，轉(zhuǎn)讓或借用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

4.麻醉科必須有專人負(fù)責(zé)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理，藥品要專柜加鎖，

專用賬冊，藥品的專用處方由藥房保存。

5.臨床麻醉時，每位麻醉醫(yī)師可依需取得一定量的基數(shù)，科室有專

人檢查，并核實(shí)庫存量。

6.當(dāng)發(fā)現(xiàn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥缺少時，應(yīng)立即調(diào)查，查明原因，并向有關(guān)

領(lǐng)導(dǎo)及時匯報。

43

第二節(jié)全身麻醉藥和麻醉輔助藥

1.吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥均為限局類藥物，只有麻

醉專業(yè)人員才能使用。

2.禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓和借用該類藥。

3.麻醉科必須有專人保管該類藥。

4.該類藥物每周清點(diǎn)一次。

第三節(jié)一般藥物的管理和使用

1.手術(shù)室內(nèi)必須備有麻醉術(shù)