臨床血液學(xué)課件

血栓與止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷

血栓與止血（thrombosisandhemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)等基礎(chǔ)理論，也涉及上述各方面相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查，為研究和診斷出血性疾病和血栓性疾病所必需。本講就血栓與止血的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床診斷作一簡(jiǎn)述。

一、基礎(chǔ)理論

一）血管壁損傷

1．血管壁結(jié)構(gòu)小動(dòng)脈微循環(huán)小靜脈1）內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、微纖維。2）中膜層：彈力纖維、平滑肌、膠原。3）外膜層：結(jié)締組織。

圖1、圖22．血管壁止血作用（1）促血栓形成血管收縮：自主神經(jīng)能力增強(qiáng)、內(nèi)皮素-1。血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）：參與血小板粘附。膠原暴露：誘導(dǎo)血小板聚集和激活因子XII。組織因子（tissuefactor，TF）：參與外源凝血系統(tǒng)。纖溶酶原激活抑制物-1（plasminogenactivatedinhibitor-1，PAI-1）：抑制組織纖溶酶原激活物（t-PA）和（u-PA）。（2）抗血栓形成血管擴(kuò)張：前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）、一氧化氮（nitricoxide，NO）和自主神經(jīng)能力減低。血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）：與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，激活蛋白C系統(tǒng)。肝素類似物：硫酸乙酰肝素軟骨素、抗凝血酶等。

圖3（一）血小板異常1．血小板結(jié)構(gòu)1）膜結(jié)構(gòu)：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和膜磷脂構(gòu)成2）細(xì)胞器：圖4、圖5

致密體顆粒：ADP、ATP、5-HT、纖溶抑制物等。α顆粒：β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）和凝血酶致敏蛋白（TSP）。3）支架系統(tǒng)：維持血小板形態(tài)和血小板收縮活動(dòng)。微管細(xì)絲：肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白4）管道系統(tǒng)開放管道系統(tǒng)（OCS）：是血小板內(nèi)、外溝通的通道。致密管道系統(tǒng)（DTS）：參與血小板的釋放和代謝。2．血小板的止血作用（1）血小板數(shù)量：血小板數(shù)維持在（100~300）×109/L，反映血小板生成與消亡之間的動(dòng)態(tài)平衡。數(shù)量減少：<100×109/L原發(fā)性和繼發(fā)性。數(shù)量增多：>400×109/L原發(fā)性和繼發(fā)性。（2）血小板功能：

粘附功能：指血小板與異物的粘附。圖6

聚集功能：指血小板與血小板的粘附。圖7

釋放功能：指血小板內(nèi)容物分泌至血小板外的反應(yīng)。促凝活性功能：指血小板第3因子為凝血過程提供催化表面。血塊收縮功能：指血塊回縮功能。圖8

總之，血小板止血功能可歸納于圖9（三）凝血機(jī)制1．凝血因子表1。共有14個(gè)，經(jīng)典因子12個(gè)，激肽系統(tǒng)2個(gè)。除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外。均為蛋白質(zhì)。

表12．凝血機(jī)制1）經(jīng)典凝血機(jī)制：分內(nèi)源、外源和共同三條途徑。圖102）修正凝血機(jī)制：①TF/FVIIa復(fù)合物激活FIXa；②Mg2+參與凝血反應(yīng)；③組織因子途徑抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；④凝血酶激活FXI。圖11(四)抗凝血機(jī)制1．抗凝血酶（antithrombin，AT）與肝素結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物滅活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。

2．蛋白C系統(tǒng)包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）。圖12（五）纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)1．纖溶成分1）激活纖溶成分：組織纖溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽釋放酶（K）、纖溶酶原（PLG）等。2）抑制纖溶成分：纖溶酶原激活抑制物（PAI）和α2-抗纖溶酶（α2-AP）等。2．纖溶激活

在激活物（t-PA、u-PA）的作用下，PLG轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL）。PL降解纖維蛋白（原）和其他凝血因子的過程。圖13、圖143．纖溶降解

纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP）有碎片X、Y、D和E等；纖維蛋白降解產(chǎn)物有碎片X＇、Y＇、E＇D等。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為FDPs。圖15(六)血液流變1．全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞脆性、紅細(xì)胞電泳、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率和血漿蛋白等。

2．影響因素較多。二、實(shí)驗(yàn)室檢查

一）常用篩選試驗(yàn)

1．一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。常用篩選試驗(yàn)如下：1）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRP）2）出血時(shí)間（bleedingtime,BT）

(3)血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,Plt）

(4)血塊收縮試驗(yàn)(clotretractiontest,CRT)

［原理］［參考值］［臨床意義］［評(píng)價(jià)］2．二期止血缺陷指凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷。常用篩選試驗(yàn)如下：（1）活化的部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）圖162）凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）圖173）纖維蛋白原含量測(cè)定（fibrinogen,Fg）圖184）凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）［原理］［參考值］［臨床意義］［評(píng)價(jià)］

圖19、圖203．纖溶系統(tǒng)觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：1）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（euglobulinlysistime,ELT）2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs）3）D-二聚體測(cè)定（D-dimer,DD）［原理］［參考值］［臨床意義］［評(píng)價(jià)］（二）診斷試驗(yàn)1．一期止血缺陷常用診斷試驗(yàn)表22．二期止血缺陷常用診斷試驗(yàn)表33．纖溶系統(tǒng)常用診斷試驗(yàn)表44.血液流變常用診斷試驗(yàn)表5三、臨床診斷

一）臨床特征1．一期止血缺陷特征1）皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。2）創(chuàng)口即刻出血難止，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。3）壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。4）有遺傳性和獲得性。2．二期止血缺陷特征（1）深部組織出血為主，內(nèi)臟出血常見。（2）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。3）輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。4）有遺傳性和獲得性。

3．纖溶活性亢進(jìn)特征1）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內(nèi)臟出血。2）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位。3）對(duì)抗纖溶藥有效。4）多為獲得性。（二）篩選試驗(yàn)診斷思路1．一期止血缺陷的思路圖21（1）BT和Plt（2）BT和Plt3）BT（N）和Plt（N）4）BT和Plt（N/）2．二期止血缺陷的思路

（1）APTT（N）和PT（N）2）APTT和PT（N）3）APTT（N）和PT4）APTT和PT圖223．纖溶活性亢進(jìn)的思路1）FDP（-）和DD（-）：纖溶活性正常，見于正常人。2）FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進(jìn)，見于DIC、溶栓治療。3）FDP（+）和DD（-）：FDP假陽性，見于肝病等；原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，見于DIC等；DD假陽性。四、臨床應(yīng)用

（一）血小板功能異常性疾病表6（二）血友病類出血性疾病1.血友病（hemophilia）表72．血管性血友?。╲onWillebranddisease,vWD）表8三）肝臟疾病出血．凝血因子和抗凝蛋白的合成減少．凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多．循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDP增多

據(jù)報(bào)道

診斷肝病時(shí)，對(duì)觀察病情和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)是：①因子VII：C和II：C減低，先于肝功能異常，可作為肝病早期診斷的指標(biāo)之一；②Fg和因子V：C減低，反映肝病嚴(yán)重，或進(jìn)入肝硬化；③異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌參考指標(biāo)之一；④因子VIII：C和vWF：Ag水平越高，反映肝病越嚴(yán)重，因子VIII：C降低提示并發(fā)DIC；⑤因子XIIIa：Ag、ATIII水平低于35%或PLG的水平低于20%時(shí)提示預(yù)后不佳；⑥肝病時(shí)常呈多個(gè)因子的聯(lián)合變化，故需綜合分析。（四）血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

血栓前狀態(tài)（prethromboticstate）也稱血栓前期（prethromboticphase），是指血液有形成分和無形成分的生化和流變學(xué)發(fā)生某些變化。在這一病理狀態(tài)下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)可從以下三方面進(jìn)行。1．篩選試驗(yàn)①APTT可能縮短；②PT可能縮短；③Fg測(cè)定可能增高；④PagT的聚集率可能增高；⑤血液粘度測(cè)定一般增高。2．常用診斷試驗(yàn)

測(cè)定血漿中的①vWF：Ag增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②β-TG增高反映血小板被激活；③可溶性纖維蛋白復(fù)合物單體（SFMC）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多；④ATIII：A減低反映凝血酶活性增強(qiáng)；⑤FDP和D-D增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)。3．特異診斷試驗(yàn)

測(cè)定血漿中①TM和（或）ET-1增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；②P-selectin和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活；③F1+2和（或）FPA增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或其形成增多；④TF增高反映外源凝血途徑活性增強(qiáng)；⑤TAT增高反映凝血酶活性增強(qiáng)和（或）PC被凝血酶和TM所激活；⑥PAP反映纖溶酶活性增強(qiáng)或形成增多。（五）纖溶活性亢進(jìn)1．原發(fā)性纖溶癥（primaryfibrinolysis）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱原發(fā)性纖溶，是由于纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。2．繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)

主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時(shí)，由于因子XIIa、激肽釋放酶（K）、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白（原）和多個(gè)凝血因子。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷，同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常者：①Plt低于100×109/L或進(jìn)行性下降；②血漿Fg低于1.5g/L；③PT縮短或延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化；④3P試驗(yàn)陽性或FDP超過20mg/L。此外，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、血漿因子VIII：C低于50%都有助于疑難病例的診斷。表9

近年來，DIC前期（pre-DIC）提出的指標(biāo)是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四項(xiàng)，其中二項(xiàng)或二項(xiàng)以上陽性便可診斷。（六）抗栓治療的監(jiān)測(cè)1．普通肝素的監(jiān)測(cè)選用APTT監(jiān)測(cè)，使APTT值維持在正常對(duì)照的1.5~2.5倍或選用uFH血漿濃度測(cè)定，使其維持在0.2~0.4IU/ml。但在體外循環(huán)應(yīng)用uFH抗凝時(shí)，可選用活化的凝血時(shí)間（activatedclottingtime,ACT），參考值為60~120秒，使其維持在350~450秒為宜。2．口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)首先選用血漿凝血酶遠(yuǎn)時(shí)間比率（PTR），使其維持在1.5~2.0為佳。必要時(shí)，選用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（internationalnormalizedratio,INR），中國(guó)人一般維持在1.5~2.5之間為宜。

3．溶栓治療的監(jiān)測(cè)

可選用Fg、TT、FDP作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維持在Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常對(duì)照的1.5~2.5倍,FDP在300~400μg/L最為適宜。主要參考文獻(xiàn)1］陳文彬、王友赤主編.診斷學(xué).第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社.20012］胡翊群、王鴻利、熊樹民等主編.現(xiàn)代血液學(xué)與臨床實(shí)踐.上海:上海科技文獻(xiàn)出版社.1999［3］ColmanRW,HirshJ,MarderVJ,etal(eds).Hemostasisandthrombosis:Basicprinciplesandclinicalpractice.3rded.Philadelphia:J.B.LippincittCompany.1994復(fù)習(xí)思考題、名詞解釋1．凝血機(jī)制2．纖溶系統(tǒng)3．蛋白C系統(tǒng)4．血管壁止血功能二、問答題1．簡(jiǎn)述血栓與止血各篩選試驗(yàn)的原理、參考值和臨床意義。2．如何組合篩選試驗(yàn)？簡(jiǎn)述他們的臨床應(yīng)用。3．簡(jiǎn)述DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷。一、貧血的概念外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量或紅細(xì)胞比容（Hct）低于正常下限。二、貧血的分類1.形態(tài)學(xué)分類(1)按MCV、MCH、MCHC分紅細(xì)胞比容(hematocrit,Hct)紅細(xì)胞在血液中所占容積的比值正常值：男0.42~0.49L/L(42~49%)

女0.37~0.48L/L(37~48%)平均紅細(xì)胞體積(meancorpuscularvolume,MCV)每個(gè)紅細(xì)胞的平均體積MCV=Hct/RBC(L)×1015(fl)正常值：80-94fl（1ml=1012fl）平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含Hb的平均量MCH=Hb/RBC(g)×1012(pg)

正常值：26-32pg（1g=1012pg）平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）每升紅細(xì)胞中平均所含Hb濃度MCHC=Hb/Hct(g/L或%)正常值：310~350g/L或31%-35%貧血的形態(tài)學(xué)分類類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因大細(xì)胞性貧血>100>3231-35巨幼貧等正常細(xì)胞性貧血80-9426-3231-35再障等小細(xì)胞低色素性<80<26<30缺鐵貧等貧血單純小細(xì)胞性<80<2631-35慢性感染、貧血炎癥等2.按RDW和MCV分類RDW：紅細(xì)胞容積分布寬度(redbloodcellvolumedistributionwidth)，反映外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)即紅細(xì)胞大小均一程度。正常值：11.5%-14.5%根據(jù)MCV和RDW確定貧血類型RDWMCV

正常增加（大細(xì)胞）

降低（小細(xì)胞）

正常急性失血、MDS輕型海洋性貧血尿毒癥、遺球、

肝病

酶缺陷性溶貧增加缺鐵早期、MF、巨幼貧缺鐵貧

免疫性溶貧MDS化療后3.病因?qū)W分類（1）紅細(xì)胞生成減少骨髓造血功能障礙：AA、繼發(fā)性貧血、骨髓病性貧血造血原料缺乏或利用障礙：缺鐵貧、巨幼貧、鐵粒幼貧紅細(xì)胞分化成熟障礙：真紅（骨髓衰竭期）、MF、PNH、ANLL-M6、早期紅白細(xì)胞貧血（Leuko-erythroblasticanemia）

（2）紅細(xì)胞破壞增加紅細(xì)胞內(nèi)部因素：膜、酶、蛋白（多為先天性/遺傳性）紅細(xì)胞外部因素：藥物、感染、免疫、機(jī)械因素（3）失血急性：24h~48h內(nèi)失血800~1000ml慢性：潰瘍、月經(jīng)紊亂等4.骨髓增生程度

（僅適用于國(guó)內(nèi)）增生性貧血：缺鐵貧、溶貧、巨幼貧（幼紅細(xì)胞≥20%）增生低下性貧血：再障、純紅再障（幼紅細(xì)胞<10%）三、貧血的臨床表現(xiàn)一般癥狀呼吸循環(huán)系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)消化系統(tǒng)四、貧血的檢查(一)貧血的確定

RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)男性<4.0~4.5<120<0.4女性<3.5~4.0<110<0.35孕婦<100（二）貧血程度的判定

程度Hb值（g/L）

癥狀

輕度91~正常值下限癥狀輕微中度61~90活動(dòng)后心悸、氣促重度31~60休息時(shí)也有心悸、氣促極重度<30常合并貧血性心臟?。ㄈ┐_定貧血類型MCV、MCH、MCHCRDW血涂片檢查（四）幫助診斷貧血類型的檢查1.網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte)計(jì)數(shù)干細(xì)胞→晚幼紅細(xì)胞→網(wǎng)織紅細(xì)胞→成熟紅細(xì)胞正常值：百分比法0.5~1.5%絕對(duì)計(jì)數(shù)法（24~84）×109/L*糾正值法（22~74）×109/L病人RBC百萬數(shù)*糾正值=網(wǎng)織絕對(duì)值×4.5意義：反映骨髓造血功能觀察療效（治療性試驗(yàn)）病情觀察的指標(biāo)2.骨髓檢查缺鐵性貧血血象：1:中幼紅細(xì)胞2：晚幼紅細(xì)胞

IDA骨髓病理正常骨髓外鐵

外鐵（-）~（±）：（+）~（++）：

IDA紅細(xì)胞掃描電鏡圖像：巨幼細(xì)胞貧血血象巨幼細(xì)胞貧血骨髓象巨幼細(xì)胞貧血骨髓象溶血性貧血

Hemolyticanemia一、定義由于各種原因使紅細(xì)胞壽命縮短，過早、過多破壞，超過骨髓造血代償能力引起的貧血。二、分類

（一）按發(fā)病機(jī)制分1.RBC內(nèi)在因素（遺傳性/先天性）RBC膜缺陷：遺球、遺橢、（PNH）RBC酶缺陷：G6PD缺陷、PK缺陷珠蛋白異常（肽鏈不平衡）：α-地貧、β-地貧、不穩(wěn)定Hb病2.

RBC外在因素（獲得性）免疫性溶貧機(jī)械損傷性：DIC、TTP感染：瘧疾物理因素：灼傷毒素：蛇毒脾亢(二)按溶血發(fā)生部位分

（RBC破壞場(chǎng)所）血管內(nèi)溶血：RBC在血管內(nèi)破壞，見于DIC、機(jī)械性微血管病變、燒傷、輸血血管外溶血：RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞三、Hb的分解代謝在單核-吞噬系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行RBC破壞釋放出Hb游離Hb→未結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→尿（糞）膽原→尿（糞）膽素四、溶血后發(fā)生的病生變化RBC破壞增加所致變化（見表）血管內(nèi)溶血

游離Hb

血漿結(jié)合珠蛋白血結(jié)素高鐵血紅蛋白腎含鐵血黃素肝血白蛋白Hb尿含鐵血黃素尿分解高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物RBC代償性增生——骨髓造血功能亢進(jìn)、網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、血片中RBC偏大、多色性RBC增加、出現(xiàn)幼紅細(xì)胞五、臨床表現(xiàn)貧血、黃疸、脾腫大急性：血管內(nèi)溶血引起，發(fā)熱、畏寒，可出現(xiàn)Hb尿，腎功能改變慢性：血管外溶血引起，無發(fā)熱、畏寒及Hb尿，肝脾腫大，免疫指標(biāo)異常，膽紅素代謝異常，骨髓代償性造血活躍。六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）確定溶血的檢查

1.顯示紅細(xì)胞破壞增加的依據(jù)（1）RBC壽命測(cè)定（最佳）正常值：25~32天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說明有溶血存在。（2）紅細(xì)胞形態(tài)改變破碎紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞等紅細(xì)胞碎片左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皺縮紅細(xì)胞

（涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性）（3）血清乳酸脫氫酶活性

（LD）測(cè)定（敏感）正常值：80U~250U/L升高為RBC破壞指標(biāo)（>600U/L）

（4）血漿游離Hb測(cè)定（plasmfreehemoglobin）正常值：<40mg/L意義：血管內(nèi)溶血的指征（5）血清結(jié)合珠蛋白

（haptoglobin,Hp）測(cè)定正常值：0.5~2.2g/L溶血存在時(shí)，Hp減少。（6）血漿高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)

（methemalbumintest）正常：陰性嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時(shí)呈陽性（7）Hb尿測(cè)定（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離Hb量超過1000mg/L時(shí)出現(xiàn)正常值：陰性溶血時(shí)陽性（8）尿含鐵血黃素試驗(yàn)

（Roustest)正常值：陰性溶貧中陽性只占10~20%2.顯示RBC代償性增生的依據(jù)血象見圖網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（無特異性）正常：0.5~1.5%,絕對(duì)值（20~85）×109/L溶貧時(shí)達(dá)5~25%甚至75%以上。骨髓象

下一張多色性紅細(xì)胞Howell-Jolly小體Cabot環(huán)嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞

返回（二）確定溶血病因的檢查1.紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)(1)RBC滲透脆性試驗(yàn)(erythrocyteosmoticfragilitytest)檢測(cè)紅細(xì)胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性。RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。

正常值：開始溶血0.42%~0.46%(NaCl液)完全溶血0.28%~0.32%(NaCl液)膜缺陷性溶貧，RBC脆性增加脆性孵育試驗(yàn)(incubatedosmoticfragilitytest)：溶血率增加，中間脆性>0.6%(NaCl液)輕型遺球：脆性正常，脆性孵育增加。

(2)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)

（autohemolysisandcorrectiontest）正常人紅細(xì)胞經(jīng)孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%）G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

（3）酸溶血試驗(yàn)（Hamtest）

（acidserumhemolysistest）特異性高，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗(yàn)利用補(bǔ)體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。受檢者RBC+正常血清（補(bǔ)體）溶血（+）稀HCl37℃30min說明受檢者RBC對(duì)補(bǔ)體敏感性很高。

（4）蔗糖溶血試驗(yàn)

（sucroselysistest）特異性敏感性均不如Ham試驗(yàn)，僅做篩選。參考值：陰性2.酶缺陷的檢驗(yàn)（1）自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)（2）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)受檢RBC＋乙酰苯肼作活體染色（甲基紫）37℃1~2h有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒結(jié)果：此類細(xì)胞>5%即（＋），正常人<30%意義：不穩(wěn)定Hb也可出現(xiàn)，故僅作篩選見圖

下一張

返回（3）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（methemoglobinreductiontest）正常值：定性法（－）半定量法還原率>75%G6PD缺陷—定性（＋），半定量<70%。

G6PD高鐵血紅蛋白還原酶G6PNADP還原型美蘭HbFe3+6PGNADPH氧化型美蘭HbFe2+NaNO2（4）氰化物-抗壞血酸試驗(yàn)

（ascorbatecyanidetest）結(jié)果：正常血液幾小時(shí)后變暗色意義：G6PD缺乏者血液變成棕色（巧克力色），純合子在2h內(nèi)即變色，雜合子要3~4h變化（5）酶活性測(cè)定

G6PDPKG6PD活性測(cè)定（紫外分光光度法）敏感性高，準(zhǔn)確性高，確診試驗(yàn)正常值：2.8~7.3U/gHb.min意義：G6PD缺陷，干細(xì)胞病時(shí)活性降低。PK活性測(cè)定（紫外分光光度法）確診試驗(yàn)正常值：10~20U/gHb.min意義：降低見于PK缺陷癥，造血干細(xì)胞疾病3.珠蛋白合成異常的檢驗(yàn)血紅蛋白的結(jié)構(gòu)

原卟啉

血紅素Hb（四聚體）鐵

2條α鏈

珠蛋白：由4條多肽鏈組成

2條非α鏈正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

為胎兒期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查Wright染色：小細(xì)胞低色素性，靶形紅細(xì)胞易見見圖

靶形紅細(xì)胞（targetcell）HbF酸洗脫法測(cè)定HbF抗酸能力較HbA強(qiáng)，在酸性緩沖液中保濕一定時(shí)間，只有含HbF的紅細(xì)胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色成人陽性小于1%，地中海貧血患者陽性紅細(xì)胞增多HbH包涵體生成試驗(yàn)（HbHinclusions）參考值0~5%意義：HbH病者陽性紅細(xì)胞可達(dá)50%以上（2）血紅蛋白電泳分析主要檢查有無異常Hb區(qū)帶在HbA前出現(xiàn)——快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現(xiàn)——慢速異常：HbG，D，E組HbA2定量測(cè)定正常值：1.5~3%>5%為升高（3）HbF定量測(cè)定（堿變性試驗(yàn)）HbF具抗堿作用正常值：成人<2%，新生兒55%~85%，1歲左右同成人>4%為升高，主要見于β地中海貧血（4）異丙醇沉淀試驗(yàn)正常人Hb40min后開始沉淀。有不穩(wěn)定血紅蛋白存在，10min內(nèi)出現(xiàn)混濁沉淀。

HbF、H、E、α-地貧雜合子、G6PD缺陷，也可假陽性。

4.免疫性溶血的檢驗(yàn)抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs`test）為檢查溫抗體（不完全抗體）敏感的試驗(yàn)主要用于診斷AIHA(autoimmunehemolyticanemia)直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT）

測(cè)RBC表面結(jié)合的抗體（更重要，價(jià)值高）受檢者RBC懸液+等量抗人球蛋白試劑低速離心后觀察凝集否37℃，15min

如病人RBC膜上有IgG型抗體或C3d抗體則出現(xiàn)凝集反應(yīng)（+）抗人球蛋白試劑內(nèi)有抗IgG抗體，抗C3d抗體（抗抗體）陽性反應(yīng)條件：結(jié)合在RBC膜上自身抗體（100~500分子數(shù)/RBC），分子數(shù)過少致假陰性。間接法（IAGT）：測(cè)游離特異的抗體（先使RBC致敏，再與抗人球蛋白血清結(jié)合）將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG分析細(xì)胞學(xué)FALSSensorLaser細(xì)胞的形態(tài)學(xué)參數(shù)生物學(xué)特征細(xì)胞化學(xué)成分及含量細(xì)胞的功能定量分析細(xì)胞學(xué)年青的交叉學(xué)科

激光技術(shù)數(shù)字計(jì)算機(jī)技術(shù)電子物理技術(shù)電子攝像技術(shù)光電測(cè)量技術(shù)熒光細(xì)胞化學(xué)技術(shù)單克隆抗體技術(shù)等FCMHistory1934Moldavanlfirsttry（從固定式細(xì)胞分析-流動(dòng)式）1953Crosland-Taylor:laminarflow（解決難題）1956Coulter（初次應(yīng)用）1965Kamentsky:spectrometerprinciple(Ortho（開拓）1967VandillaandLosAlamosgroup:Feulgen,DNAHistogram（完善）1969Hulett:Sorter(Icp-22)1973B-D:FirstcommercialFCM--FACSI（發(fā)展）1979SSMU:FCMDeveloping（推廣）1980BJNU:FirstFCM(FACSIII)inChinaAbout450FCMsinChina1979年國(guó)家科委重點(diǎn)項(xiàng)目：研制國(guó)內(nèi)第一臺(tái)激光流式細(xì)胞儀1982年國(guó)內(nèi)第一臺(tái)三參數(shù)激光流式細(xì)胞儀誕生1984年國(guó)家科委組織科研成果的鑒定驗(yàn)收1985年獲國(guó)家衛(wèi)生部科技成果乙等獎(jiǎng)1985年--1990年靈敏度、信噪比、更多參數(shù)流式分選儀研制開發(fā)計(jì)算機(jī)四參數(shù)軟件樣品制備、醫(yī)學(xué)生物學(xué)應(yīng)用BD公司不同型號(hào)流式細(xì)胞儀FACSCaliburLSRIIFACSAriaFACSCountFACSVantage&DiVaFACSCantoCoulter公司不同型號(hào)流式細(xì)胞儀EPICSXL/XL-MCL

臺(tái)式機(jī)

CytomicsTMFC500系列最新型EPICSAltra細(xì)胞分選儀大型科研型

什么是流式細(xì)胞術(shù)(FCM)？

FCM是以流式細(xì)胞儀為檢測(cè)手段的一項(xiàng)能快速、精確的對(duì)單個(gè)細(xì)胞理化特性進(jìn)行多參數(shù)定量分析和分選的技術(shù)。FALSSensorLaser特點(diǎn):

流動(dòng)的可以是活細(xì)胞的定量的多參數(shù)的高統(tǒng)計(jì)學(xué)精度的分選細(xì)胞

FCM的一般結(jié)構(gòu)和原理速度軌跡檢測(cè)散射光熒光InjectorTip熒光信號(hào)激光束Sheathfluid流動(dòng)室2-3mm方形石英內(nèi)徑直200-300

m

流速慢,細(xì)胞信號(hào)大,小型化。通過流動(dòng)室后細(xì)胞一個(gè)一個(gè)排列成單行,依次通過檢測(cè)區(qū).把流動(dòng)室稱為單細(xì)胞流發(fā)生器.流動(dòng)室LaserFlowCell孔徑50-200

m

檢測(cè)區(qū)離噴口200

m有分選功能液流驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)（示意圖）流速與壓力的關(guān)系服從Bernoulli方程，即P=(1/2)V2

(忽略高度的變化)。改變氣壓,就可獲得不同的流速。

FACSVantageFluidSystem激光（Laser,Lightamplificationbystimulatedemissionofradiation)是一種相干光源。單譜線，高強(qiáng)度.

細(xì)胞在1-2us內(nèi)就可以收集到足夠強(qiáng)的熒光信號(hào).一般采用Ar+激光器,有多條可調(diào)譜線,與多種熒光染料激發(fā)譜匹配.激發(fā)光源與光束成形系統(tǒng)

球透鏡和柱面透鏡：20×200

m

橢圓形光，短軸和細(xì)胞流平行，長(zhǎng)軸與細(xì)胞流垂直。光束成形與細(xì)胞受照方式激發(fā)光焦斑這種橢圓形光斑的檢測(cè)區(qū)保證每個(gè)細(xì)胞分別受到光照且受檢時(shí)受到一致的光照

FCM的單細(xì)胞照明技術(shù).光束成形與細(xì)胞受照方式低速高速

不同樣本速率形成的樣本流

LongpassShortpassBandpass460500540460500540460500540SP500LP500BP500/50光收集系統(tǒng)：濾光片信號(hào)轉(zhuǎn)換系統(tǒng):光電數(shù)字信號(hào).FCM細(xì)胞分選裝置488nmlaser+-ChargedPlatesSinglecellssortedintotesttubesFSCSensorFluorescencedetector

超聲振蕩器:20-40KC液流斷離點(diǎn):離噴口5-8mmf=v/4.5d液滴沖電:脈沖幅度,荷電多少,寬度大小同時(shí)帶電液滴數(shù)多少.靜電高壓偏轉(zhuǎn)板:幾千伏電壓分選細(xì)胞的收集裝置:96孔板,載玻片或試管利用單克隆抗體分離細(xì)胞亞群陽性選擇陰性選擇MACS-MagneticCellSorting磁珠分離通道式分選電荷式分選細(xì)胞分選系統(tǒng)PMTPMTPMTPMTDichroicFiltersBandpassFiltersLaser1234Flowcell

細(xì)胞信號(hào)檢測(cè)與分析處理系統(tǒng)光電管細(xì)胞散色光的波長(zhǎng)是與激發(fā)光波長(zhǎng)一致的.前向散色光信號(hào):光電二極管側(cè)向及熒光信號(hào)用光電倍增管PMT可將散色光及熒光信號(hào)轉(zhuǎn)換成電脈沖信號(hào),電脈沖信號(hào)通過模數(shù)轉(zhuǎn)換器(ADC)量化為數(shù)字信號(hào).FALSSensorLaserForwardAngleLightScatter(FSC)細(xì)胞散色光信號(hào)細(xì)胞對(duì)光的散色現(xiàn)象與細(xì)胞樣品制備無關(guān).90DegreeLightScatter(SSC)FALSSensor90LSSensorLaser細(xì)胞對(duì)光的散色現(xiàn)象與細(xì)胞樣品制備無關(guān).FSCFSC信號(hào)的強(qiáng)弱與細(xì)胞的大小和活力相關(guān)SSCSSC信號(hào)的強(qiáng)弱與細(xì)胞內(nèi)顆粒多少相關(guān)細(xì)胞散色光信號(hào)細(xì)胞熒光測(cè)量細(xì)胞的自發(fā)熒光未經(jīng)染色的樣品細(xì)胞在激發(fā)光的照射下可測(cè)到有微弱的熒光信號(hào).細(xì)胞熒光

經(jīng)過各種特異染色的細(xì)胞在激發(fā)光的照射下可測(cè)到較強(qiáng)的熒光信號(hào).自發(fā)熒光信號(hào)與特異染色的熒光信號(hào)分析圖自發(fā)熒光信號(hào)特異染色的熒光信號(hào)細(xì)胞熒光信號(hào)AMPAMP

經(jīng)過PMT將光學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娒}沖信號(hào)，并增加PMT的電壓及增益，可將脈沖信號(hào)進(jìn)行放大。放大方式有兩種：線性放大(Lin):對(duì)數(shù)放大(Log):熒光信號(hào)的測(cè)量：

熒光檢測(cè)器檢測(cè)特定熒光的特定發(fā)射波長(zhǎng)

線性放大對(duì)數(shù)放大細(xì)胞熒光信號(hào)熒光光譜重疊

FITC和PE熒光光譜重疊

UncompensatedvsCompensatedFL1FL2利用電子技術(shù)或計(jì)算機(jī)軟件等方法將串入相鄰熒光通道的信號(hào)加以扣除的技術(shù)稱“熒光補(bǔ)償”熒光補(bǔ)償FCM測(cè)量數(shù)據(jù)的存貯、顯示和分析（一）FCM數(shù)據(jù)的存貯（二）FCM數(shù)據(jù)的顯示方式（一）FCM數(shù)據(jù)的存貯

ListMode方式就是用表格的方式將每一個(gè)被測(cè)細(xì)胞的眾多原始測(cè)量數(shù)據(jù)全部記錄下來，成為一個(gè)數(shù)據(jù)文件。1.單參數(shù)直方圖（Histogram）2.雙參數(shù)數(shù)據(jù)顯示：

二維點(diǎn)圖(DotPlot)

等高線圖(ContourPlot)

二維密度圖(DensityPlot)

假三維圖(Pseudo3DPlot)3.三維圖(3DPlot)（二）FCM數(shù)據(jù)的顯示方式１.單參數(shù)直方圖的顯示

以分布直方圖(distributionhistogram)來顯示，橫軸為該參數(shù)測(cè)量強(qiáng)度相對(duì)值，單位是道數(shù)。強(qiáng)度分布可以是線性的，也可以是對(duì)數(shù)的?？v軸一般是細(xì)胞數(shù)或細(xì)胞出現(xiàn)的頻數(shù)。Single-ParameterHistogramDisplays單參數(shù)直方圖的顯示２.雙參數(shù)數(shù)據(jù)的顯示

細(xì)胞雙參數(shù)測(cè)定不僅能提供二個(gè)參數(shù)各自與細(xì)胞數(shù)量的關(guān)系，更重要的是獲得了這二參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系，其中包含了更多的生物學(xué)信息。雙參數(shù)數(shù)據(jù)顯示最常用的是二維的散點(diǎn)圖(DotPlot)。在二維圖上，X軸代表第一個(gè)測(cè)量參數(shù)，Y軸代表第二個(gè)測(cè)量參數(shù)。每個(gè)點(diǎn)代表一個(gè)細(xì)胞.Two-ParameterDataDisplays點(diǎn)圖(dotplot)二維等高圖

用等高線來表示細(xì)胞數(shù)，在一條等高線上細(xì)胞數(shù)相同，不同的等高線上細(xì)胞數(shù)不同。假三維等高圖

縱軸與橫軸分別代表被測(cè)細(xì)胞的兩個(gè)測(cè)量參數(shù),Z軸為細(xì)胞數(shù)。３.多參數(shù)數(shù)據(jù)的顯示

在單一圖上同時(shí)顯示多參數(shù)是不可能的。實(shí)際工作中是用若干個(gè)單參數(shù)直方圖和各種不同組合的雙參數(shù)數(shù)據(jù)顯示來反映各種信息的。多參數(shù)測(cè)量另一重要意義是通過有關(guān)參數(shù)進(jìn)行“設(shè)門”分析(gatinganalysis)可以是單參數(shù)設(shè)門，也可以是雙參數(shù)設(shè)門。單參數(shù)設(shè)門調(diào)出雙參數(shù)顯示簡(jiǎn)稱“一調(diào)二”。不難理解也有“一調(diào)一”和“二調(diào)一”和“二調(diào)二”等。Multiple-ParameterDataDisplays多參數(shù)直方圖

三維坐標(biāo)勻?yàn)閰?shù)（散射光或熒光）而非細(xì)胞數(shù)。多參數(shù)顯示

一般利用所得參數(shù)的兩兩組合并利用設(shè)門（Gate)技術(shù)，來分析參數(shù)之間的相互關(guān)系。Pseudo3DPlot3DPlot多參數(shù)顯示通過雙參數(shù)調(diào)閱單參數(shù)通過單參數(shù)調(diào)閱雙參數(shù)１.單參數(shù)分布直方圖的設(shè)區(qū)分析２.細(xì)胞DNA含量分布直方圖的數(shù)據(jù)分析３.雙參數(shù)數(shù)據(jù)的設(shè)門分區(qū)分析４.多參數(shù)數(shù)據(jù)的分析FCM數(shù)據(jù)的分析１.單參數(shù)分布直方圖的設(shè)區(qū)分析細(xì)胞DNA含量分布直方圖的數(shù)據(jù)分析細(xì)胞DNA含量分布直方圖的數(shù)據(jù)分析DNA分析比較

縱軸與橫軸分別代表被測(cè)細(xì)胞的兩個(gè)測(cè)量參數(shù),在圖中每一個(gè)點(diǎn)代表一個(gè)細(xì)胞雙參數(shù)數(shù)據(jù)的設(shè)門分區(qū)分析雙參數(shù)數(shù)據(jù)的設(shè)門分區(qū)分析正常造血細(xì)胞分化成熟的抗原表達(dá)

正常造血細(xì)胞不同階段的抗原表達(dá)是受一系列基因嚴(yán)密控制的,在一定的分化階段哪些抗原表達(dá)上調(diào)、哪些抗原表達(dá)下調(diào)及抗原表達(dá)量多少存在著明顯的規(guī)律性.一部分白血病細(xì)胞反映了這種分化模式,但白血病細(xì)胞經(jīng)常出現(xiàn)異常的抗原表達(dá)模式.這些異常的抗原表達(dá)模式可以作為診斷白血病的有用指標(biāo),也可以作為檢測(cè)殘存白血病的重要指標(biāo).FCM白血病細(xì)胞免疫表型診斷I:粒細(xì)胞表達(dá)CD34HLA-DRCD13CD45較高水平的CD33,不表達(dá)成熟標(biāo)志.II:CD34HLA-DR下調(diào)變?yōu)殛幮?CD15高表達(dá)CD33輕度減低,CD13/CD45不變.III:出現(xiàn)中水平CD11b,CD13減弱,CD33與II相同,CD45陽性.IV:CD13增強(qiáng),出現(xiàn)CD10,CD33進(jìn)一步減低.CD11b和CD15表達(dá)增強(qiáng).V:CD11b、

CD13、

CD45表達(dá)最強(qiáng),CD15陽性,CD33弱陽性.分選出:I為原粒細(xì)胞II早幼粒細(xì)胞III中幼粒細(xì)胞IV晚幼粒細(xì)胞V中性分葉核粒細(xì)胞分選出:I原單核細(xì)胞II幼單核細(xì)胞III成熟單核細(xì)胞I:表達(dá)中等程度的CD34CD13CD45CD33和HLA-DR.與原粒細(xì)胞不能區(qū)分.II:CD11b快速上調(diào),CD13CD33增加,CD45保持中等水平.HLA-DR減弱,仍為陽性.III:CD14快速上調(diào),CD45也增加.CD13CD33HLA-DR陽性.成熟粒細(xì)胞與單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)不同,前者為陰性,后者為陽性:CD14在成熟單核細(xì)胞為陽性,而粒細(xì)胞為陰性.分選出:I原始B淋巴細(xì)胞II胞質(zhì)IgM陽性IIIFMC7及表面IgM也在此期出現(xiàn)I:原始B細(xì)胞，表達(dá)CD34HLA-DRTdTCD10高表達(dá)，CD19CD45CD22較弱.II:CD19CD45量增加,CD10量減少.CD34TdT變陰性.CD20開始表達(dá),CD22強(qiáng)度不變,仍較弱.III:CD20CD45到最大,CD10至陰性.CD5陽性.可以CD5CD10同時(shí)陽性.IV:出現(xiàn)CD23CD22強(qiáng)度增加.CD5消失,CD19CD45保持高水平.CD20強(qiáng)度輕度減低I:CD7CD10高表達(dá),CD3陰性.CD1a增加.1/3細(xì)胞表達(dá)CD34,并表達(dá)CD2CD5.II:抗原表達(dá)與III期相似,但細(xì)胞體積較III大.在小鼠胸腺內(nèi),相當(dāng)于皮質(zhì)淋巴細(xì)胞.CD1aCD45表達(dá)量增加.出現(xiàn)CD4+/CD8+細(xì)胞,CD7強(qiáng)度減低.III:出現(xiàn)CD3表達(dá),其他抗原同II,但細(xì)胞體積變小.IV:出現(xiàn)CD3CD7強(qiáng)度最大,CD1a變?yōu)殛幮?CD4與CD8變?yōu)閱侮柤?xì)胞.CD2CD5持續(xù)陽性.幼稚白血病細(xì)胞的表型分析淋巴細(xì)胞(R2)、粒細(xì)胞(R4)、異常幼稚細(xì)胞(R3)、單核細(xì)胞(R5)和有核紅細(xì)胞(R6)分開、FSC/SSC圖顯示綠色(R2)、紅色(R3)、灰色(R6)細(xì)胞有重疊，難以在此圖中將幼稚細(xì)胞與淋巴細(xì)胞、有核紅細(xì)胞分開R2.淋巴細(xì)胞;R3.中、晚幼粒細(xì)胞;R4.中性粒細(xì)胞;R5.單核細(xì)胞;R6.嗜酸、嗜堿性細(xì)胞;R7.幼淋巴細(xì)胞;R8.幼稚髓細(xì)胞;R9.有核紅細(xì)胞一.血液與血細(xì)胞的

起源血液是一種流體組織/體內(nèi)不斷循環(huán)

細(xì)胞外液的4/5在血管外組織液

1/5在血管內(nèi)血液

血液是內(nèi)環(huán)境中最活躍的部分,溝通各種組織液/物質(zhì)交換的中間環(huán)節(jié)血液的組成

血漿:晶體物質(zhì)溶液:

水,電解質(zhì),小分子有機(jī)物血漿蛋白:

白蛋白,球蛋白,纖維蛋白原血細(xì)胞:紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿蛋白的作用1.營(yíng)養(yǎng)功能2.運(yùn)輸功能3.緩沖功能4.形成膠體滲透壓5.參與機(jī)體的免疫功能6.參與凝血和抗凝血功能血液的理化特性

血液的比重與紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性比重:全血1.050-1.060/血漿1.025-1.030紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性:

紅細(xì)胞比重大于血漿,但其沉降緩慢

紅細(xì)胞沉降率(血沉):

紅細(xì)胞在一小時(shí)內(nèi)下沉的距離正常男性小于3mm/h，女性10mm/h

血沉加快,紅細(xì)胞疊連增多如:球蛋白或纖維蛋白原增多血沉減慢,如白細(xì)胞增多時(shí)(血液的粘滯性粘滯性值血液/4-5；血漿/1.6-2.4

粘滯性大小和紅細(xì)胞數(shù)目/血漿蛋白含量有關(guān)疾病時(shí)，微循環(huán)血流減慢，紅細(xì)胞疊連聚集粘滯性增大，血流阻力加大

血漿滲透壓313mOsm/kgH2O

晶體滲透壓:來自于血漿中晶體物質(zhì)/小分子,可出入血管膠體滲透壓:血漿蛋白產(chǎn)生1.5mOsm/kgH2O,不透過毛細(xì)血管血漿的pH值人血漿7.35-7.45

波動(dòng)范圍小，由血漿NaHCO3/H2CO3等緩沖3類血細(xì)胞

紅細(xì)胞/白細(xì)胞/血小板

均來源于造血干細(xì)胞(一)胚胎期造血器官中胚葉造血期肝臟造血期骨髓造血期出生前的造血部位

卵黃囊骨髓

肝臟

脾淋巴結(jié)

12345678910月(二)出生后的造血器官髓外造血骨髓造血的變化二.血細(xì)胞分化和成熟分化的定義血細(xì)胞的分化細(xì)胞的增殖分裂細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律造血干細(xì)胞stemcell

全能干細(xì)胞多能干細(xì)胞集落形成單位colonyformingunit

脾集落形成單位CFU-S

細(xì)胞集落形成單位CFU-C造血祖細(xì)胞hematopieticprogenitorcell原始細(xì)胞幼稚細(xì)胞血細(xì)胞分化過程全能干細(xì)胞

多能干細(xì)胞階段

祖細(xì)胞階段

階段

1.BFU-E

髓系

2.CFU-GM全能干細(xì)胞

3.CFU-EO

4.CFU-Meg

CFU-TL

淋巴系

CFU-BL

造血干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞淋巴干細(xì)胞原紅原粒原單原巨原淋早幼紅早幼粒幼單幼巨幼淋中幼紅中幼粒顆粒巨

晚幼紅晚幼粒單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞桿狀核產(chǎn)板巨紅細(xì)胞分葉核血小板返回血細(xì)胞分裂增殖

分裂象返回血細(xì)胞形態(tài)演變的一般規(guī)律（原始-幼稚-成熟）細(xì)胞體積大?。ㄔ缬琢４笥谠＃藓思?xì)胞由小到大）細(xì)胞核大小核形圓凹陷分葉核漿比大小核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)致、疏松粗糙、緊密核仁有無胞漿少多（淋巴除外）胞漿顏色藍(lán)淡藍(lán)、紅胞漿顆粒無有粒細(xì)胞發(fā)育

原粒早幼粒中幼粒

晚幼粒桿狀核分葉核血液組織三.造血的調(diào)控造血微環(huán)境的調(diào)控1.造血微環(huán)境2.調(diào)控造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子1.紅細(xì)胞生成素erythropoietin,Epo2.集落刺激因子colonystimulatingfactor,CSF3.巨核細(xì)胞集落刺激因子白細(xì)胞介素的作用造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子和白介素的調(diào)空____________________________________SCEMegNEoBAMBLTLIL-1+(+)(+)(+)(+)-(+)++IL-2-------+++IL-3++++++++--IL-4-(+)(+)(+)(+)++-++IL-5----++--+++-IL-6全髓增殖因子IL-11全髓增殖因子GM-CSF++++++-+--G-CSF（+）（+）（+）++--+--M-CSF++--EPO-++-------TPO巨核系________________________________________________________紅細(xì)胞生理

1.紅細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)和功能數(shù)量:男性:500萬個(gè)/μl

女性:420萬個(gè)/μl

形態(tài):雙凹圓碟/盤形，表面積/體積比值大增加氣體透過面積/變形能力功能:主要為結(jié)合和攜帶氧

2.紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞在血液中所占的容積百分比男40-50%/女37-48%生成紅細(xì)胞所需的物質(zhì)

主要：VitB12,葉酸,鐵

VitB12--含鈷有機(jī)物，與胃腺壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合成復(fù)合物，入血后由轉(zhuǎn)鈷蛋白結(jié)合運(yùn)輸?shù)皆煅M織/內(nèi)因子是核蛋白合成的輔酶缺乏時(shí)核漿發(fā)育不平衡/巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸--合成細(xì)胞核的DNA酶的輔酶

缺乏時(shí)導(dǎo)致貧血/產(chǎn)生大量胞漿不足小紅細(xì)胞鐵--合成血紅蛋白的原料缺乏時(shí)引起小細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)人體內(nèi)2.5*1012紅細(xì)胞，24小時(shí)0.8%更新每分鐘生成1.60*108個(gè)紅細(xì)胞爆式促進(jìn)因子/BPA

促進(jìn)造血干細(xì)胞向紅系祖細(xì)胞分化增殖促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)較晚期紅系祖細(xì)胞向前體細(xì)胞分化/加速細(xì)胞增殖生長(zhǎng)素、甲狀腺激素等及雄激素，增強(qiáng)促紅素作用白細(xì)胞生理

有核，4000-10000/μl，炎癥時(shí)增多，粒/單核/淋巴；分化與增殖受一組造血生長(zhǎng)因子調(diào)節(jié)/集落刺激因子6種粒細(xì)胞：60%,細(xì)胞質(zhì)內(nèi)具有顆粒中性粒細(xì)胞/嗜堿性粒細(xì)胞/嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞:

占絕大多數(shù)/血管內(nèi)6-8小時(shí)后進(jìn)入組織參與非特異性細(xì)胞免疫/含大量溶酶體酶嗜堿性粒細(xì)胞:

占白細(xì)胞的0.5-1%，顆粒為肝素和組織胺釋放的肝素增強(qiáng)脂酶活性，參與脂肪代謝釋放的組織胺與過敏反應(yīng)的癥狀有關(guān)

嗜酸性粒細(xì)胞:

占白細(xì)胞的2-4%，限制嗜堿粒細(xì)胞在過敏反應(yīng)中的作用使局部聚集/通過釋放活性物質(zhì)以限制其活性參與對(duì)蠕蟲的免疫反應(yīng)單核細(xì)胞:

白細(xì)胞總數(shù)的

8-9%，15-30μm/胞體大出骨髓入血時(shí)未成熟，2-3天遷入組織增大成熟

此即組織巨噬細(xì)胞/存在淋巴結(jié)、肝、脾等

具更多非特異性脂酶/更強(qiáng)的吞噬作用淋巴細(xì)胞：

特異性免疫反應(yīng)細(xì)胞，B細(xì)胞/T細(xì)胞2大類血液和淋巴結(jié)、脾臟淋巴系干細(xì)胞發(fā)育而來生長(zhǎng)成熟受白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子調(diào)節(jié)