“三甲復審”迎檢心得分享

“三甲復審”迎檢心得分享內(nèi)容提要醫(yī)院感染專項工作迎檢準備、方法、建議●重點部門、人群、環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理一、相關(guān)概念相關(guān)概念—一定要細讀!反復讀!仔細領(lǐng)會!結(jié)合支撐材料讀本!持續(xù)改進相關(guān)概念—自評等級判定部門之間、部門與臨床的監(jiān)管內(nèi)容對接A:持續(xù)改進：1、有成效評價(數(shù)據(jù)表示)2、及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題的機制，留痕跡D:僅有書面制度、計劃，不達標G:\院感資料\醫(yī)院感染自評表7-31.xlsG:\院感資料\王荔院感最后自評表.xls組織機構(gòu)-任務要求-實施步驟、時間進度-督查要點等醫(yī)院及各組、各部門在活動實施過程中的記錄檢查):1、活動開展情況進行自查評估的記錄2、關(guān)于活動整體情況的總結(jié)●A(Act行動):對發(fā)現(xiàn)的問題有針對性改進措施和行動(循環(huán)周期)一種理念貫穿始終——持續(xù)改進體現(xiàn)持續(xù)改進達到A級條款占很大比例指導日常管理：突出重點、脆弱分析、制定計劃每個單位服關(guān)述既命●多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)●職能部門間的協(xié)作第四章十九醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進迎檢準備—2周時間訓：1個月現(xiàn)場檢查：發(fā)現(xiàn)問題及時整改上述兩項同時進行，大約2個月時間查漏補缺、最后沖刺：1周匯總裝訂、印制文件資料：1周迎檢準備后期情緒控制(此點很重要)調(diào)查訪談實地訪視■個案追蹤■抽查考核三、迎檢實施方法迎檢實施方法充分發(fā)揮三級管理組織的作用，尤其是院感質(zhì)控小組委員會、院感科、臨床醫(yī)技院感質(zhì)控小組G:\院感資料\感控小組職責和名單.doc職責分明，分工合理、責任到人迎檢實施方法明確重點，分解任務，梳理標準確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢項目或亮點發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染暴發(fā)風險及其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響提出今后的改進措施與建議迎檢實施方法制定醫(yī)院感染管理的考核標準，現(xiàn)場督導、反饋(制度落實實際情況)培訓計劃：重中之重制定醫(yī)院感染預防與控制的培訓計劃(師資、時間、內(nèi)容、參與人員、效果考核等)G:\院感資料\2012年醫(yī)院感染培訓計劃.docG:\院感資料\2012年醫(yī)院感染管理培訓大綱.doc迎檢實施——培訓沒有建立在有效培訓基礎(chǔ)上的管理，可能是無效管理全員培訓—轉(zhuǎn)變理念科室學習培訓—提升專業(yè)化水平√自我學習—人人過關(guān)達到：立足崗位，熟記、理解、執(zhí)行、落實迎檢實施——培訓●培訓對象：全院各類各級人員：醫(yī)院感染管理的各個方面迎檢實施——培●培訓形式：√書面教材最好是培訓一次抽查一次迎檢實施——培訓迎檢實施——資料準備真實、實用、連貫、法律(政策)、有效：系統(tǒng)!落實、培訓、監(jiān)管√職能部門之間、相關(guān)聯(lián)部門之間存檔資料一致!便于追蹤檢查迎檢實施——資料準備●制度、措施、流程的修訂或制定G:\院感資料\6、醫(yī)院消毒隔離制度迎檢實施——資料準備●指導臨床醫(yī)技準備院感資料(專項資料盒)任務明確：需要提供的資料需要進行的演練、需要掌握的技能G:\院感資料\三甲迎檢特別提醒.doc掌握發(fā)布信息的度?內(nèi)容規(guī)范、簡潔明了G:\院感資料\2012年1月-6月全院前5位檢出細菌統(tǒng)迎檢實施——資料準備細則G:\院感資料\醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組模版.doc醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)制度、措施(醫(yī)院層面由院感科發(fā)到三甲群共享)√打印與自己科室相關(guān)的醫(yī)院層面制度、措施√科室根據(jù)具體情況制定切實可行、具可操作性的制度措施，措施(尤其是重點科室)遜檢安意案與料制定與各自科室相關(guān)的醫(yī)院感染控制應急預案或流程(參照醫(yī)院感染管理制定的相關(guān)應急預案，尤其是重點科室)“醫(yī)院感染管理通訊”全部打印成冊并學習了解其內(nèi)容G:\院感資料\醫(yī)院感染通訊12年3期.doc每季度病原菌耐藥監(jiān)測及藥敏統(tǒng)計迎檢實施——資料準備細則●衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果(整改措施附后)√超標原因合理，整改措施可行、有效(三年)●醫(yī)院感染知識培訓項目名稱、參加人員、講稿、考核內(nèi)容和考題迎檢實施——資料準備細則√簽名完善、若有涂改必須有主任或護士長蓋章或簽字●科室自查整改情況●科室真實院感數(shù)據(jù)及分析迎檢實施——督查各級各類人員，重點查臨床科主任、護士長及薄弱人群醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，尤其是應知應會內(nèi)容√院感科檢查—納入常態(tài)，實行地毯式檢查√院級檢查—專項檢查、追蹤檢查√院外專家指導檢查細則要求訪談內(nèi)容必查!不斷抽查，不斷培訓迎檢實施——督查查是否改進迎檢實施——模擬個案追蹤檢查與質(zhì)量、安全、管理重點的各個環(huán)節(jié)都可能被追蹤!迎檢實施——模擬個案追蹤檢查迎檢注意點迎檢注意點越接近評審理念，迎檢工作才更充分，不南轅北轍所有的制度、措施、流程需全員知曉、執(zhí)行、落實√按要求提供文檔材料迎檢注意點查信息化(電腦)資料顯示√研究解決相關(guān)問題√重大事件隨時召開√詳細記錄(會議原始記錄)迎檢注意點督查!(督查表格設(shè)計模式要體現(xiàn)持續(xù)改進)迎檢注意點可被推敲!迎檢注意點對醫(yī)生、員工、領(lǐng)導、外部機構(gòu)的數(shù)據(jù)傳播基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預防措施：應用監(jiān)測數(shù)據(jù)影響感染控制政策和行動迎檢注意點√有病人的地方不要放置玩具、鮮花等布置環(huán)境√病人入院時接診醫(yī)護必須先洗手，再接診病人(搶救等特殊情況除外)G:\院感資料\院感工作迎檢匯報.ppt迎檢注意點自信!不卑不亢!可以稍微想想，不急任何問題要以病人為中心，不要為回答問題而答!對專家提出的問題不辯解，表態(tài)：“持續(xù)改進”第四章醫(yī)院感染管理資料索引表序號責任部門標準號題名自評等級1醫(yī)院感染科醫(yī)院感染管理組織D2醫(yī)院感染科規(guī)章制度、預防與控制A3醫(yī)院感染科院感防控培訓與教育A4醫(yī)院感染科開展目標監(jiān)測項目A5醫(yī)院感染科重點環(huán)節(jié)、人群與高危因素的監(jiān)測B6醫(yī)院感染科院感暴發(fā)與處置預案A7醫(yī)院感染科手衛(wèi)生規(guī)范A8醫(yī)院感染科多重耐藥醫(yī)院感染控制B9醫(yī)院感染科多重耐藥菌管理合作A醫(yī)院感染科預防多重耐藥感染措施培訓A醫(yī)院感染科抗菌藥物合理使用請小梅打醫(yī)院感染科細菌耐藥監(jiān)測及預警機制A醫(yī)院感染科圍手術(shù)期抗菌藥物的預防使用規(guī)范請小梅打醫(yī)院感染科不同部門的消毒與隔離制度A醫(yī)院感染科設(shè)備、設(shè)施與消毒劑B醫(yī)院感染科消毒供應中心規(guī)范與標準B醫(yī)院感染科4.19.8.+醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系A(chǔ)醫(yī)院感染科上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息A醫(yī)院感染管理與持重厭保大兒區(qū)醫(yī)院感染管理2002年k醫(yī)院感染管理制度、措施、流程醫(yī)院感染防控知識培訓教材醫(yī)院感染防控知識培訓教材重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院二0一二年十月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)院感染管理科承通多其參重時魚言的容容事通屬承通多其參重時魚言的容容事通屬區(qū)猛感通通醫(yī)數(shù)感集眼例道醫(yī)院感梁病例猶參出墻調(diào)樣通重生學著菲通與教有醫(yī)作度物曾m重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理手術(shù)室●接臺時間間隔，手術(shù)室溫度、濕度重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)建筑布局符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則：√工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線輔助區(qū)域和工作區(qū)域隔離手術(shù)間應當靠近手術(shù)室的入口處，用于感染患者的手術(shù)重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒供應室重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理傳遞通道●并分別設(shè)人員出入緩沖間(帶)●緩沖間(帶)應設(shè)洗手設(shè)施重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理新生兒病房安全的隱患重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理《新生兒病室建設(shè)與管理指南》分為醫(yī)療區(qū)、接待區(qū)、配奶區(qū)、新生兒洗澡區(qū)需設(shè)隔離病室重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理《新生兒病室建設(shè)與管理指南》床位數(shù)應滿足患兒醫(yī)療救治的需要√無陪護病區(qū)每床凈使用面積不少于3平米√床間距不小于1米。有陪護病區(qū)應當√一患一房，且凈使用面積不低于12平方米病室內(nèi)洗手設(shè)施應為非手觸式?！缎律鷥翰∈医ㄔO(shè)與管理指南》第二十一條對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應當采取隔離措施并張貼標識。第三十七條患有感染性疾病工作人員應調(diào)離新生兒病室，第三十八條發(fā)現(xiàn)特殊感染(如氣性壞疽、阮病毒等)或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。隔離島概念深入人心!《新生兒病室建設(shè)與管理指南》第三十三條新生兒病室空氣要清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用新生兒病室工作人員上班時要換工作鞋、洗手，進入治療室及進行各項操作時一律要求洗手、戴口罩，必要時戴帽子、護目鏡、手《新生兒病室建設(shè)與管理指南》治療室冰箱及奶制品存儲箱要定時清潔與消毒。早產(chǎn)兒暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。新生兒使用的被服、衣物等應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M行終末消毒。《新生兒病室建設(shè)與管理指南》第三十六條新生兒病室每日清潔拖地不少于2次，拖布專室專用，如疑似污染用400-500mg/L含氯毒液擦拭。病室窗臺、床頭桌等物體表面每日擦一桌一布，使用后清洗消毒晾干備用；各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面應每天進行清潔擦拭，如有污染隨時消毒。配奶間重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室重點：透析液和透析用水質(zhì)量、內(nèi)毒素和化學污染物檢測監(jiān)測消毒隔離措施可復用透析器管理透析設(shè)備、設(shè)施監(jiān)測、管理應急處理預案及演練重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理●布局合理：分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。輔助區(qū)域：工作人員更衣室、辦公室等√透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)√開展透析器復用應當設(shè)置復用間重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室基本要求●反滲水供應線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染措施重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室●乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用內(nèi)鏡中心●軟式內(nèi)鏡、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌流程●消毒(滅菌)效果監(jiān)測重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科“三管”的目標監(jiān)測與感染預防與控制措施與執(zhí)行●隔離病室有無?針對不同病種如何實施隔離?重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科·三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)5%-8%,床位使用率以75%為宜重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科●醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應維持在(24±1.5)℃左右。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科●對感染患者應當依據(jù)其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療·重癥醫(yī)學科要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進出通道。重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學科·建筑應提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔等要求的原則放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理口腔科器械消毒滅菌個人防護用品的使用洗眼裝置重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗科·標本采集運輸指南標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄實驗室廢物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證設(shè)施可正常工作重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗科·制訂針對不同情況的消毒措施并實施相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理開展輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄登記記錄規(guī)范、完整受血者輸血前按規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%對輸血感染病例進行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定當引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒措施保留各種消毒記錄，記錄完整定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測職能部門定期檢查、分析、反饋、整改重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理●醫(yī)務處、藥劑科主管，準備提供所有檢查資料負責解答專家提問●院感科參與藥事委員會，協(xié)助工作，準備院感章節(jié)要求的資料重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理職業(yè)防護●醫(yī)務人員防護用品的正確使用●口腔科、手術(shù)室等的沖眼設(shè)施、生物安全柜●供應室專用防水圍裙、面罩等重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理隔離措施發(fā)熱、腸道門診布局預檢分診設(shè)置、制度落實口腔科拍片過程醫(yī)院感染預防措施●對高?；颊叩谋Ｗo性隔離多重耐藥菌病例管理1、患兒單間隔離，門上張貼接觸隔離標識2、個人防護及手衛(wèi)生設(shè)施到位3、專人(護士)負責單間空氣及物品消毒重塊醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麗4”品離方七，麗444*E*立94面血經(jīng)☆,數(shù)況度不如行刻車-重點部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理六步洗手法健質(zhì)兒未愁健質(zhì)兒從手做起!3.手指交叉，掌心相對搓揉1.掌心相對搓操2.手指交叉，掌心對手背3.手指交叉，掌心相對搓揉1.掌心相對搓操搓揉4.彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心搓揉4