“三甲復(fù)審”迎檢心得分享

“三甲復(fù)審”迎檢心得分享內(nèi)容提要醫(yī)院感染專項(xiàng)工作迎檢準(zhǔn)備、方法、建議●重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理一、相關(guān)概念相關(guān)概念—一定要細(xì)讀!反復(fù)讀!仔細(xì)領(lǐng)會(huì)!結(jié)合支撐材料讀本!持續(xù)改進(jìn)相關(guān)概念—自評等級判定部門之間、部門與臨床的監(jiān)管內(nèi)容對接A:持續(xù)改進(jìn)：1、有成效評價(jià)(數(shù)據(jù)表示)2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題的機(jī)制，留痕跡D:僅有書面制度、計(jì)劃，不達(dá)標(biāo)G:\院感資料\醫(yī)院感染自評表7-31.xlsG:\院感資料\王荔院感最后自評表.xls組織機(jī)構(gòu)-任務(wù)要求-實(shí)施步驟、時(shí)間進(jìn)度-督查要點(diǎn)等醫(yī)院及各組、各部門在活動(dòng)實(shí)施過程中的記錄檢查):1、活動(dòng)開展情況進(jìn)行自查評估的記錄2、關(guān)于活動(dòng)整體情況的總結(jié)●A(Act行動(dòng)):對發(fā)現(xiàn)的問題有針對性改進(jìn)措施和行動(dòng)(循環(huán)周期)一種理念貫穿始終——持續(xù)改進(jìn)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)達(dá)到A級條款占很大比例指導(dǎo)日常管理：突出重點(diǎn)、脆弱分析、制定計(jì)劃每個(gè)單位服關(guān)述既命●多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)●職能部門間的協(xié)作第四章十九醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)迎檢準(zhǔn)備—2周時(shí)間訓(xùn)：1個(gè)月現(xiàn)場檢查：發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改上述兩項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行，大約2個(gè)月時(shí)間查漏補(bǔ)缺、最后沖刺：1周匯總裝訂、印制文件資料：1周迎檢準(zhǔn)備后期情緒控制(此點(diǎn)很重要)調(diào)查訪談實(shí)地訪視■個(gè)案追蹤■抽查考核三、迎檢實(shí)施方法迎檢實(shí)施方法充分發(fā)揮三級管理組織的作用，尤其是院感質(zhì)控小組委員會(huì)、院感科、臨床醫(yī)技院感質(zhì)控小組G:\院感資料\感控小組職責(zé)和名單.doc職責(zé)分明，分工合理、責(zé)任到人迎檢實(shí)施方法明確重點(diǎn)，分解任務(wù)，梳理標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)院在感染管理工作中的優(yōu)勢項(xiàng)目或亮點(diǎn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響提出今后的改進(jìn)措施與建議迎檢實(shí)施方法制定醫(yī)院感染管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場督導(dǎo)、反饋(制度落實(shí)實(shí)際情況)培訓(xùn)計(jì)劃：重中之重制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的培訓(xùn)計(jì)劃(師資、時(shí)間、內(nèi)容、參與人員、效果考核等)G:\院感資料\2012年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃.docG:\院感資料\2012年醫(yī)院感染管理培訓(xùn)大綱.doc迎檢實(shí)施——培訓(xùn)沒有建立在有效培訓(xùn)基礎(chǔ)上的管理，可能是無效管理全員培訓(xùn)—轉(zhuǎn)變理念科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)—提升專業(yè)化水平√自我學(xué)習(xí)—人人過關(guān)達(dá)到：立足崗位，熟記、理解、執(zhí)行、落實(shí)迎檢實(shí)施——培訓(xùn)●培訓(xùn)對象：全院各類各級人員：醫(yī)院感染管理的各個(gè)方面迎檢實(shí)施——培●培訓(xùn)形式：√書面教材最好是培訓(xùn)一次抽查一次迎檢實(shí)施——培訓(xùn)迎檢實(shí)施——資料準(zhǔn)備真實(shí)、實(shí)用、連貫、法律(政策)、有效：系統(tǒng)!落實(shí)、培訓(xùn)、監(jiān)管√職能部門之間、相關(guān)聯(lián)部門之間存檔資料一致!便于追蹤檢查迎檢實(shí)施——資料準(zhǔn)備●制度、措施、流程的修訂或制定G:\院感資料\6、醫(yī)院消毒隔離制度迎檢實(shí)施——資料準(zhǔn)備●指導(dǎo)臨床醫(yī)技準(zhǔn)備院感資料(專項(xiàng)資料盒)任務(wù)明確：需要提供的資料需要進(jìn)行的演練、需要掌握的技能G:\院感資料\三甲迎檢特別提醒.doc掌握發(fā)布信息的度?內(nèi)容規(guī)范、簡潔明了G:\院感資料\2012年1月-6月全院前5位檢出細(xì)菌統(tǒng)迎檢實(shí)施——資料準(zhǔn)備細(xì)則G:\院感資料\醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組模版.doc醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)制度、措施(醫(yī)院層面由院感科發(fā)到三甲群共享)√打印與自己科室相關(guān)的醫(yī)院層面制度、措施√科室根據(jù)具體情況制定切實(shí)可行、具可操作性的制度措施，措施(尤其是重點(diǎn)科室)遜檢安意案與料制定與各自科室相關(guān)的醫(yī)院感染控制應(yīng)急預(yù)案或流程(參照醫(yī)院感染管理制定的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，尤其是重點(diǎn)科室)“醫(yī)院感染管理通訊”全部打印成冊并學(xué)習(xí)了解其內(nèi)容G:\院感資料\醫(yī)院感染通訊12年3期.doc每季度病原菌耐藥監(jiān)測及藥敏統(tǒng)計(jì)迎檢實(shí)施——資料準(zhǔn)備細(xì)則●衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果(整改措施附后)√超標(biāo)原因合理，整改措施可行、有效(三年)●醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)項(xiàng)目名稱、參加人員、講稿、考核內(nèi)容和考題迎檢實(shí)施——資料準(zhǔn)備細(xì)則√簽名完善、若有涂改必須有主任或護(hù)士長蓋章或簽字●科室自查整改情況●科室真實(shí)院感數(shù)據(jù)及分析迎檢實(shí)施——督查各級各類人員，重點(diǎn)查臨床科主任、護(hù)士長及薄弱人群醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容，尤其是應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容√院感科檢查—納入常態(tài)，實(shí)行地毯式檢查√院級檢查—專項(xiàng)檢查、追蹤檢查√院外專家指導(dǎo)檢查細(xì)則要求訪談內(nèi)容必查!不斷抽查，不斷培訓(xùn)迎檢實(shí)施——督查查是否改進(jìn)迎檢實(shí)施——模擬個(gè)案追蹤檢查與質(zhì)量、安全、管理重點(diǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)都可能被追蹤!迎檢實(shí)施——模擬個(gè)案追蹤檢查迎檢注意點(diǎn)迎檢注意點(diǎn)越接近評審理念，迎檢工作才更充分，不南轅北轍所有的制度、措施、流程需全員知曉、執(zhí)行、落實(shí)√按要求提供文檔材料迎檢注意點(diǎn)查信息化(電腦)資料顯示√研究解決相關(guān)問題√重大事件隨時(shí)召開√詳細(xì)記錄(會(huì)議原始記錄)迎檢注意點(diǎn)督查!(督查表格設(shè)計(jì)模式要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn))迎檢注意點(diǎn)可被推敲!迎檢注意點(diǎn)對醫(yī)生、員工、領(lǐng)導(dǎo)、外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)傳播基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預(yù)防措施：應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)影響感染控制政策和行動(dòng)迎檢注意點(diǎn)√有病人的地方不要放置玩具、鮮花等布置環(huán)境√病人入院時(shí)接診醫(yī)護(hù)必須先洗手，再接診病人(搶救等特殊情況除外)G:\院感資料\院感工作迎檢匯報(bào).ppt迎檢注意點(diǎn)自信!不卑不亢!可以稍微想想，不急任何問題要以病人為中心，不要為回答問題而答!對專家提出的問題不辯解，表態(tài)：“持續(xù)改進(jìn)”第四章醫(yī)院感染管理資料索引表序號(hào)責(zé)任部門標(biāo)準(zhǔn)號(hào)題名自評等級1醫(yī)院感染科醫(yī)院感染管理組織D2醫(yī)院感染科規(guī)章制度、預(yù)防與控制A3醫(yī)院感染科院感防控培訓(xùn)與教育A4醫(yī)院感染科開展目標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目A5醫(yī)院感染科重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群與高危因素的監(jiān)測B6醫(yī)院感染科院感暴發(fā)與處置預(yù)案A7醫(yī)院感染科手衛(wèi)生規(guī)范A8醫(yī)院感染科多重耐藥醫(yī)院感染控制B9醫(yī)院感染科多重耐藥菌管理合作A醫(yī)院感染科預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)A醫(yī)院感染科抗菌藥物合理使用請小梅打醫(yī)院感染科細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制A醫(yī)院感染科圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用規(guī)范請小梅打醫(yī)院感染科不同部門的消毒與隔離制度A醫(yī)院感染科設(shè)備、設(shè)施與消毒劑B醫(yī)院感染科消毒供應(yīng)中心規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)B醫(yī)院感染科4.19.8.+醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系A(chǔ)醫(yī)院感染科上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息A醫(yī)院感染管理與持重厭保大兒區(qū)醫(yī)院感染管理2002年k醫(yī)院感染管理制度、措施、流程醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)教材醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)教材重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院二0一二年十月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)院感染管理科承通多其參重時(shí)魚言的容容事通屬承通多其參重時(shí)魚言的容容事通屬區(qū)猛感通通醫(yī)數(shù)感集眼例道醫(yī)院感梁病例猶參出墻調(diào)樣通重生學(xué)著菲通與教有醫(yī)作度物曾m重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理手術(shù)室●接臺(tái)時(shí)間間隔，手術(shù)室溫度、濕度重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)建筑布局符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則：√工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線輔助區(qū)域和工作區(qū)域隔離手術(shù)間應(yīng)當(dāng)靠近手術(shù)室的入口處，用于感染患者的手術(shù)重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒供應(yīng)室重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理傳遞通道●并分別設(shè)人員出入緩沖間(帶)●緩沖間(帶)應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理新生兒病房安全的隱患重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理《新生兒病室建設(shè)與管理指南》分為醫(yī)療區(qū)、接待區(qū)、配奶區(qū)、新生兒洗澡區(qū)需設(shè)隔離病室重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理《新生兒病室建設(shè)與管理指南》床位數(shù)應(yīng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要√無陪護(hù)病區(qū)每床凈使用面積不少于3平米√床間距不小于1米。有陪護(hù)病區(qū)應(yīng)當(dāng)√一患一房，且凈使用面積不低于12平方米病室內(nèi)洗手設(shè)施應(yīng)為非手觸式。《新生兒病室建設(shè)與管理指南》第二十一條對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并張貼標(biāo)識(shí)。第三十七條患有感染性疾病工作人員應(yīng)調(diào)離新生兒病室，第三十八條發(fā)現(xiàn)特殊感染(如氣性壞疽、阮病毒等)或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。隔離島概念深入人心!《新生兒病室建設(shè)與管理指南》第三十三條新生兒病室空氣要清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用新生兒病室工作人員上班時(shí)要換工作鞋、洗手，進(jìn)入治療室及進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一律要求洗手、戴口罩，必要時(shí)戴帽子、護(hù)目鏡、手《新生兒病室建設(shè)與管理指南》治療室冰箱及奶制品存儲(chǔ)箱要定時(shí)清潔與消毒。早產(chǎn)兒暖箱的濕化液每日更換，用畢終末消毒。新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄挝灰M(jìn)行終末消毒?！缎律鷥翰∈医ㄔO(shè)與管理指南》第三十六條新生兒病室每日清潔拖地不少于2次，拖布專室專用，如疑似污染用400-500mg/L含氯毒液擦拭。病室窗臺(tái)、床頭桌等物體表面每日擦一桌一布，使用后清洗消毒晾干備用；各種儀器表面、門把手、洗手池等物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔擦拭，如有污染隨時(shí)消毒。配奶間重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室重點(diǎn)：透析液和透析用水質(zhì)量、內(nèi)毒素和化學(xué)污染物檢測監(jiān)測消毒隔離措施可復(fù)用透析器管理透析設(shè)備、設(shè)施監(jiān)測、管理應(yīng)急處理預(yù)案及演練重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理●布局合理：分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。輔助區(qū)域：工作人員更衣室、辦公室等√透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)√開展透析器復(fù)用應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室基本要求●反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染措施重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理血液透析室●乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用內(nèi)鏡中心●軟式內(nèi)鏡、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌流程●消毒(滅菌)效果監(jiān)測重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科“三管”的目標(biāo)監(jiān)測與感染預(yù)防與控制措施與執(zhí)行●隔離病室有無?針對不同病種如何實(shí)施隔離?重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科·三級綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)5%-8%,床位使用率以75%為宜重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科●醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在(24±1.5)℃左右。重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科●對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療·重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，有條件的醫(yī)院可以設(shè)置不同的進(jìn)出通道。重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科·建筑應(yīng)提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔等要求的原則放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相的獨(dú)立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理口腔科器械消毒滅菌個(gè)人防護(hù)用品的使用洗眼裝置重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)科·標(biāo)本采集運(yùn)輸指南標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄實(shí)驗(yàn)室廢物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證設(shè)施可正常工作重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)科·制訂針對不同情況的消毒措施并實(shí)施相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄登記記錄規(guī)范、完整受血者輸血前按規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%對輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理消毒措施保留各種消毒記錄，記錄完整定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測職能部門定期檢查、分析、反饋、整改重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理●醫(yī)務(wù)處、藥劑科主管，準(zhǔn)備提供所有檢查資料負(fù)責(zé)解答專家提問●院感科參與藥事委員會(huì)，協(xié)助工作，準(zhǔn)備院感章節(jié)要求的資料重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理職業(yè)防護(hù)●醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的正確使用●口腔科、手術(shù)室等的沖眼設(shè)施、生物安全柜●供應(yīng)室專用防水圍裙、面罩等重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理隔離措施發(fā)熱、腸道門診布局預(yù)檢分診設(shè)置、制度落實(shí)口腔科拍片過程醫(yī)院感染預(yù)防措施●對高?；颊叩谋Ｗo(hù)性隔離多重耐藥菌病例管理1、患兒單間隔離，門上張貼接觸隔離標(biāo)識(shí)2、個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生設(shè)施到位3、專人(護(hù)士)負(fù)責(zé)單間空氣及物品消毒重塊醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麗4”品離方七，麗444*E*立94面血經(jīng)☆,數(shù)況度不如行刻車-重點(diǎn)部門、人群、環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理六步洗手法健質(zhì)兒未愁健質(zhì)兒從手做起!3.手指交叉，掌心相對搓揉1.掌心相對搓操2.手指交叉，掌心對手背3.手指交叉，掌心相對搓揉1.掌心相對搓操搓揉4.彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心搓揉4