職業(yè)防護培訓(xùn)

HBV、HCV、HIV的

職業(yè)防護陳慶增感染管理科防護群體不只包括本院職工職業(yè)暴露途徑：銳器傷、粘膜、破損皮膚源：血、組織、其他體液體液傳播的危險程度精液、陰道分泌物腦脊液、滑膜液、胸水、心包液、羊水糞便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液、嘔吐物咬傷職業(yè)暴露中HBV的傳播HBV傳播的危險：接觸血的程度、方式、HBeAg狀態(tài)HBsAg+HBeAg-攜帶狀態(tài)：23-37%；臨床肝炎：1-6%HBsAg+HBeAg+攜帶狀態(tài)37-62%；臨床肝炎：22-31%銳器傷HBV傳播效率最高，但所占的構(gòu)成比較小。主要途徑：粘膜、不完整的皮膚。HBV在環(huán)境中存活時間較長。血液其他體液：乳汁、膽汁、腦脊液、糞便、鼻咽沖洗液、汗液、精液、腦脊液、唾液含有HBsAg,但量低。HBV職業(yè)暴露后的管理效率母嬰傳播HBsAg,HBeAg陽性的母親有效率85%--95%職業(yè)暴露一周內(nèi)多劑量的乙肝免疫球蛋白有效率75%。醫(yī)務(wù)人員中HBV的感染率是普通人群的10倍。自80‘s起，建議暴露前的疫苗接種，成效顯著。安全性乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白孕期、哺乳期女性HBV疫苗完成3針后的1-2月，檢測anti-HBs。anti-HBs-者新3針。新3針后再檢測anti-HBs。第一輪無反應(yīng)者30%--50%產(chǎn)生anti-HBs。不產(chǎn)生anti-HBs者為易感人群，在可能暴露于HBV陽性感染源時應(yīng)使用乙肝免疫球蛋白。HCV職業(yè)傳播的風險暴露于HCV陽性的血液針刺傷1.8%?？招尼樥衬け┞斗峭暾つw環(huán)境體液HCV職業(yè)暴露后的管理HCV-IG、抗病毒藥物不作為HCV職業(yè)暴露后的防護措施。HCV感染的急性期15%--25%HCV自發(fā)性痊愈抗病毒藥物的副作用及早確診慢性HCV感染并出現(xiàn)肝功能異常時，開始抗病毒治療。HIV職業(yè)傳播的風險危險因素：大量的血液a)帶有可見血液的銳器b)直接放置于患者動靜脈的針c)深切口AIDS終末期患者的血液HIV滴度高暴露于HIV陽性的血液：銳器傷傳播的風險0.3%皮膚粘膜0.09%不完整皮膚體液、組織HIV職業(yè)防護中抗病毒藥物的作用HIV的系統(tǒng)感染不是即刻完成的。24小時侵入點的樹枝狀細胞感染出現(xiàn)隨后的24-48小時內(nèi)轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)5天內(nèi)外周血中可檢測到HIV及早的抗病毒藥物可調(diào)節(jié)甚至阻斷病毒的復(fù)制—預(yù)防或控制系統(tǒng)感染?？笻IV藥物的副作用胃腸道（惡心、腹瀉）、胰腺炎（致命性）、糖尿病、嚴重的皮膚反應(yīng)（致命性的多形糜爛性紅斑SJS等）、肝功能異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、全血細胞減少…………因嚴重的藥物反應(yīng)，33%的醫(yī)務(wù)人員在HIV職業(yè)暴露后停止了抗病毒藥物的服用?？笻IV藥物的耐藥性對胎兒、新生兒的影響職業(yè)暴露后的處理及時上報采取措施如果能及時采取恰當措施，HBIG,hepatitisB疫苗,HIV暴露后的處理非常有效。職業(yè)暴露的評估源：血液、含有可見血液的體液、其他感染性體液或組織.方式：針刺傷、粘膜暴露源的評估發(fā)生職業(yè)暴露時，若暴露源感染狀態(tài)不明時，應(yīng)對暴露源進行HBV,HCV,HIV檢測，并且檢測應(yīng)及時。若無法查明時，應(yīng)評估患者是否屬于HBV,HCV,HIV高危人群。不推薦檢測相關(guān)銳器若暴露源為HIV患者，需要獲取患者的信息：感染的階段(無癥狀,有癥狀,AIDS),CD4+細胞計數(shù),病毒載量,目前和曾經(jīng)使用過的抗HIV藥物、病毒的耐藥性職業(yè)暴露部位的處理傷口和皮膚肥皂和水洗粘膜水沖洗擠壓和消毒液？HBsAg+HBsAg-不明未免疫HBIG乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝疫苗乙肝抗體+不處理不處理不處理免疫但抗體-HBIG乙肝疫苗不處理若高危人群，按陽性處理免疫但抗體不明HBV暴露后的處理HCV職業(yè)暴露后的處理對暴露源檢測anti-HCV.對暴露于HCV陽性的醫(yī)務(wù)人員檢測anti-HCV、ALT隨訪anti-HCVandALT(4—6月)HBV、HCV暴露后的醫(yī)務(wù)人員隨訪期間不應(yīng)獻血、捐獻器官等；不影響懷孕、不影響哺乳.慢性感染HBV、HCV后應(yīng)按相應(yīng)要求做好標準防護等措施以避免繼發(fā)傳播。HIV職業(yè)暴露后的處理對發(fā)生暴露的醫(yī)務(wù)人員的評估：數(shù)小時（不是數(shù)天）內(nèi)基線數(shù)據(jù)（包括肝腎功、懷孕哺乳情況、正在服用的藥物信息）抗HIV藥物

4小時內(nèi)24-36小時療程4周懷孕醫(yī)務(wù)人員的HIV職業(yè)暴露處理策略同其他醫(yī)務(wù)人員，但開始抗病毒治療時必須謹慎、考慮對母親、胎兒的利弊。HIV職業(yè)暴露后的隨訪暴露后的檢查HIV-antibody隨訪6個月(6周,12周,6月).如果暴露源HIV、HCV陽性，暴露后醫(yī)務(wù)人員HCV陽性則HIV的隨訪延長至12月。藥物毒性的監(jiān)測開始抗HIV治療前及兩周后，檢測血常規(guī)、肝腎功、血脂等HIV暴露后巨大的心理壓力防止繼發(fā)感染：隨訪期間，尤其是暴露后的6-12周不能獻血、捐獻器官性行為防止性傳播避免懷孕停止哺乳（HIV、部分藥物經(jīng)母乳影響嬰兒）

職業(yè)暴露后的處理并不能100%阻斷傳播避免職業(yè)暴露是最佳選擇WHO、國際勞工組織和聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2010年11月19日在日內(nèi)瓦聯(lián)合發(fā)布聲明絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都有可能發(fā)生銳器傷銳器傷管理的國內(nèi)現(xiàn)狀發(fā)生率高，危害大不安全的銳器使用量大銳器盒使用不規(guī)范標準預(yù)防制度不完善，落實不到位缺乏職業(yè)暴露上報制度醫(yī)務(wù)人員宣傳教育不夠暴露后的處理制度缺失政府及醫(yī)院無保障制度1985-2009年全國歷年報告HIV/AIDS變化趨勢2729預(yù)防血源性感染：我們的基礎(chǔ)太薄弱！30國內(nèi)銳器盒現(xiàn)狀31倡導(dǎo)安全器具的使用

做到頭皮鋼針、肝素帽等零容忍32醫(yī)療廢物二次分揀332024/1/2011/05/09suoyao34銳器盒擺放位置不合理35

將血標本放入試管內(nèi)雙手蓋上針帽國內(nèi)銳器使用培訓(xùn)不到位套帽器不如單手回套針帽?。?！37回套針帽與銳器傷顯著相關(guān)回套針帽是一個非常危險的動作，Gershon等的研究顯示，回套針帽與銳器傷的發(fā)生率顯著相關(guān)（OR=1.78，P=.016，95%CI:1.11-2.86）。因為在回套的過程中，很可能會發(fā)生針頭錯過或刺穿針帽扎到手，以及銜接不緊的針帽從持針的手滑落等情況。而且該操作所涉及到的器具多為污染的一次性注射器，其中空帶血的注射針頭具有較大的血源性疾病傳播的危險性。

38GershonRR,PearsonJM,ShermanMF,etal.Theprevalenceandriskfactorsforpercutaneousinjuriesinregisterednursesinthehomehealthcaresector[J].AmJInfectControl,2009,37(7):525-533.

銳器傷案例139HIV+銳器傷案例2某省市二乙醫(yī)院護士長在臨床操作中被針頭刺傷，懷疑該病人為HIV患者醫(yī)院不提供HIV監(jiān)測她說服病人抽血后自行送CDC檢測CDC不接收，原因—不符合生物安全要求她回到醫(yī)院找到容器重新送檢CDC仍不接收，原因—需要醫(yī)院開證明和化驗單她將血樣留到CDC，回到醫(yī)院開好證明返回CDC病人血樣遺失她重新回醫(yī)院說服病人再抽取血樣送CDC結(jié)果HIV陽性40銳器傷案例3

不可承受的生命之痛！一個真實的故事！當小雪站在您的面前：411984年第一例職業(yè)暴露艾滋病例1988年第一件安全器械問世1990年安全器具的使用擴大到全國1992年FDA發(fā)布“安全警告”1996年1000項安全器具發(fā)明1998年加州通過州級法律1987年六例職業(yè)暴露艾滋病例CDC出臺接觸血液、體液通用預(yù)防準則2000年2年16個州頒布州級法律1999年OSHA發(fā)布“征詢函”總結(jié)2000年安全器具成本效益報告1991年血源性病原體防護標準(BPS)

2000年美國頒布針刺傷防護法案美國針刺傷防護發(fā)展歷程2001199754例職業(yè)感染HIV病例,132可能的職業(yè)感染病例3例職業(yè)感染HIV病例，5例可能的職業(yè)感染病例1例可能職業(yè)感染HIV病例2011198719846例職業(yè)感染HIV病例1例職業(yè)感染HIV病例GlobalSpreadofEPINet:EPINet網(wǎng)絡(luò)的全球傳播覆蓋~1,000U.S.hospitalsSince1993,約有1,000家美國醫(yī)院，從1993年起87haveparticipatedinourresearchnetwork.其中87家已經(jīng)參與到我們的研究網(wǎng)絡(luò)79countries,16languages:79個國家,16種語言:

English,Spanish,French,German,Portuguese,Flemish,Japanese,Korean,TraditionalChinese,Italian,Swedish,Norwegian,Danish,Finnish,Taiwanese,Arabic,Russian英語，西班牙語，法語，德語，葡萄牙語，佛蘭芒語，日語，韓語，繁體中文，意大利語，瑞典語，挪威語，丹麥語，芬蘭語，閩南語，阿拉伯語，俄語

InternationalHealthcareWorkerSafetyCenter,UniversityofVirginia43廣泛征詢，科學(xué)測算OSHA于1998年發(fā)布了“信息征詢函”。有400多家醫(yī)療機構(gòu)作出了回應(yīng)，關(guān)于這些回應(yīng)的總結(jié)發(fā)表于1999年5月，稱“更安全的醫(yī)療設(shè)備是控制危險的有效而可行的措施?！?000年，聯(lián)邦政府的管理和預(yù)算辦公室發(fā)表安全器具成本/收益評估?！拔覀兊难芯勘砻?，使用安全器具，財務(wù)上效益大于成本。而且可以減少69,000例針刺傷害，35例乙肝、16例丙肝及無法估計的艾滋病例?！泵绹殬I(yè)安全與健康監(jiān)察局（OSHA）2000年11月克林頓簽署針刺安全與防護法案TheNeedlestickSafetyandPreventionAct(NSPA)of2000針刺安全與防護法案：強制在醫(yī)療場所使用安全醫(yī)療設(shè)備讓第一線的醫(yī)務(wù)人員參與安全器具的評估和選擇醫(yī)院應(yīng)記錄安全器具的評價和應(yīng)用情況醫(yī)院堅持記錄銳器傷發(fā)生情況，記錄引起傷害的設(shè)備類型以及對每一起事件的情況進行解釋。停止針刺傷害群策群力醫(yī)務(wù)人員工會護理學(xué)會感染控制協(xié)會醫(yī)療設(shè)備制造商聯(lián)合會CDCFDAOSHA國際等國家政府部門以及研究機構(gòu)各自出臺政策。如何預(yù)防針刺的發(fā)生準備工作工作區(qū)域條理銳器盒位置合適光線充足接受過如何使用相關(guān)銳器的培訓(xùn)保持警惕銳器在可視范圍內(nèi)注意周圍人群在分心或匆忙時停止使用專注于自己的工作盡可能避免銳器的傳遞、傳遞時語言提醒注意地板上、銳器盒內(nèi)等隱蔽處的銳器如何預(yù)防針刺的發(fā)生謹慎的處置銳器處理好自己使用的銳器啟動相應(yīng)的安全裝置用后放入銳器盒內(nèi)；銳器盒不能過滿不能過于靠近銳器盒醫(yī)院等組織要重視銳器傷的防護是醫(yī)院的重要工作管理部門和員工要共同的防護目標鼓勵員工及時報告銳器傷如何預(yù)防針刺的發(fā)生使用安全用具無針頭的靜脈輸液系統(tǒng)帶鞘、鈍頭的、可回縮的針銳器盒等一線工作人員應(yīng)參與選擇帶有安全裝置的醫(yī)療用品高危環(huán)境病人的診療護理中銳器使用后針冒的回套轉(zhuǎn)移或處理標本銳器的處理過程放入銳器盒的過程清洗過程遺漏在地板、床單等處的銳器華盛頓兒童醫(yī)院-新建普通病房52safety-engineereddevicesconventionaldevices帶安全設(shè)計的裝置 傳統(tǒng)型裝置ANewGenerationofProtectiveDevices新一代的保護裝置InternationalHealthcareWorkerSafetyCenter,UniversityofVirginia53美國已大范圍推廣安全器具5455衛(wèi)生部醫(yī)管司開展醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作56目標:國家級、省級職業(yè)暴露監(jiān)測中心中國醫(yī)務(wù)人員銳器傷害衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析中國醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全中心相關(guān)醫(yī)療機構(gòu):衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督司衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會七個?。ㄊ校┬l(wèi)生廳（局）、專家200家項目醫(yī)院Liaoning遼寧Beijing北京Shanghai上海Zhejiang浙江Guangdong廣東Shan’xi陜西Sichuan四川200家醫(yī)院來自中國不同區(qū)域的7個省份CHINA職業(yè)暴露監(jiān)測試點工作覆蓋面衛(wèi)生部六省市醫(yī)務(wù)人員

銳器傷基線調(diào)查數(shù)據(jù)58調(diào)查162400醫(yī)務(wù)人員陜西30840名浙江22502名四川15349名上海47956名廣東32010名遼寧10743名發(fā)生銳器傷人員為10202名，發(fā)生銳器傷次數(shù)13611次，月人均0.08次（年人均0.96次）合計調(diào)查醫(yī)院實際開放床位數(shù)249800張，每百床年銳器傷145.4次六省市銳器傷合計上報率59實習生上報率最高，總體上報率僅為2%銳器傷發(fā)生地點60月人均銳器傷發(fā)生次數(shù)61護士和實習生為發(fā)生率最高人群，與接觸銳器的機率高有很大關(guān)系血源性傳播疾病構(gòu)成比62血源性傳播疾病尤以乙肝最多，占75%七省市不同人群銳器傷發(fā)生場所構(gòu)成63醫(yī)生和護士銳器傷發(fā)生時機64護士：回套針帽、針頭入銳器盒、拔除動靜脈針、補液配置最常見醫(yī)生：手術(shù)縫針、回套針帽最常見實習生銳器傷發(fā)生時機65回套針帽、拔除動靜脈針、補液配置最常見銳器傷相關(guān)器械構(gòu)成66頭皮鋼針、一次性注射器占主要比例（歐美已經(jīng)用留置針替代）上海地區(qū)銳器傷處置成本分析：醫(yī)院正常使用的床位數(shù) 40,000每100床1年發(fā)生銳器傷的比率 114.4