導管相關血流感染課件

導管相關血流感染心胸頭頸小兒外科導管相關血流感染概述導管相關血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。導管相關血流感染引起導管血流感染的相關因素內在因素

年齡免疫功能其它感染部位經(jīng)血流移行？外在因素導管相關因素導管材料導管的附加裝置導管留置時間操作相關因素穿刺部位無菌操作規(guī)范性置管熟練程度其它因素消毒液污染操作或藥物因素導管相關血流感染感染途徑三種1.在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內段及尖端成為定植菌2.身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌3.外在的微生物污染導管接頭和內腔，導致細菌在管內繁殖，引起感染國外報道引起導管相關感染的病原菌主要是：1.凝固酶陰性葡萄球菌2.金黃色葡萄球菌和念珠菌

我國最常見者是金黃色葡萄球菌其次為表皮葡萄球菌、

鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌?和真菌。導管相關血流感染CRBSI的診斷懷疑CRBSI時擬拔除導管留外周血培養(yǎng)及導管尖端培養(yǎng)暫不拔除導管應從外周靜脈和導管內同時取得配對血液標本。注意事項在抗菌治療應用前采集。培養(yǎng)瓶應做好標記，標明血標本的采集部位——

參照美國感染性疾病協(xié)會《血管內導管相關感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本》導管相關血流感染

拔出導管的導管相關性菌血癥標本采集及實驗室結果解讀血培養(yǎng)導管頭結果分析陽性陽性CRBSI陽性陰性不能診斷CRBSI，金葡、念珠菌例外陰性陽性不是CRBSI導管定植菌陰性陰性不是CRBSI導管相關血流感染

不拔除導管的導管相關性菌血癥標本采集及實驗室結果解讀外周血導管血報警時間結果分析陽性陽性導管早于外周大于2小時建議CRBSI陽性陽性導管早于外周不到2小時可能CRBSI陰性陽性不是CRBSI導管定植菌陽性陰性不能確定CRBSI金葡念珠菌例外陰性陰性不是CRBSI導管相關血流感染采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血如患者已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次用藥之前采血培養(yǎng)

導管相關血流感染03060時間(分鐘)體溫血培養(yǎng)細菌濃度研究表明：細菌通常在病人寒戰(zhàn)和發(fā)熱前1h進入血流寒戰(zhàn)導管相關血流感染采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間？

導管相關血流感染抽血注意無菌操作血液量對檢出率的影響血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1ml采血量可提高3%左右的血培養(yǎng)陽性率。對于大多數(shù)2份（套）血培養(yǎng)瓶，每套最好為20ml血液，至少為10ml血液（兒童采血量一般1-5ml,不應超過總血容量的1%），分注在兩個血培養(yǎng)瓶內。血液抽出后，立即以無菌程序注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應室溫存放，切勿放入冰箱保存。

送檢方法：不保留情況從獨立的外周靜脈無菌采集2對血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室送檢方法：保留情況采取至少2份血培養(yǎng)，其中至少1份來自外周靜脈，并做好標志，另外至少1份則從導管中心兩個來源的采血時間必須接近（≯5min），各自做好標記導管相關血流感染哪一個瓶子應該首先接種？如果用帶翅的或蝶形的血液采集裝置，血液首先裝入需氧瓶，以免裝置里的空氣傳送到厭氧瓶中如果用注射器及針，首先接種厭氧瓶避免空氣進入

導管相關血流感染夜班血培養(yǎng)怎么辦？4℃冷藏或放入35℃的溫箱？還是室溫下即可？培養(yǎng)瓶夜班未能及時送到檢驗科，存在室溫即可，不能冷藏也不能放入35℃的溫箱，過夜不會對檢測造成影響，但仍需盡快送檢

冷藏可能導致對溫度敏感的耐瑟氏菌等死亡溫箱會導致細菌進入生長對數(shù)期，從而錯過檢測的最佳時期導管相關血流感染哪一個瓶子應該首先接種？如果抽取血液的量少于推薦量，血液應首先接種到需氧瓶里，因為多數(shù)菌血癥是由需氧菌和兼性細菌導致的。另外，致病酵母樣真菌和嚴格需氧菌(例如：假單胞菌)幾乎都是從需氧瓶中培養(yǎng)出來的剩余的血應該接種到厭氧瓶中

Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,andD.M.Wilson.Cumitech1C,BloodCulturesIV.Coordinatinged.,E.J.Baron.ASNPress,Washington,D.C>2005導管相關血流感染CRBSI的后果增加醫(yī)療費用延長住院時間增加患者病死率威脅患者安全導管相關血流感染CRBSI的預防選擇適當?shù)膶Ч埽壕鬯姆蚁漉?，聚氨酯樹脂導管、抗菌定植導管根?jù)患者的情況，及導管需留置的時間選擇留置的部位和導管。1.周邊靜脈置管成人導管的留置部位以上肢較下肢為佳小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳

2.中心頸、動脈置管放置中心靜脈導管注射部位，以鎖骨下較頸部或腹股溝為佳4歲以上患者，預期長期（大于30天）血管輸液，應在外周血管放置中心靜脈導管PICC導管相關血流感染步驟措施備注1準備用物PICC換藥包1個20ml注射器1支，無菌輸液接頭1個無菌（無粉）手套1副生理鹽水20ml250px×300px無菌透明敷料消毒劑：0.5%氯已定醇2洗手、戴口罩3撕貼膜從四周開始0°角撕開，左手固定導管，右手自下而上撕開4觀察觀察穿刺點有無紅腫、滲出，內置外留長度5再次洗手或手消打開換藥包6戴無菌手套將手套外包裝墊臂下7皮膚消毒以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒，消毒范圍在穿刺點上下250px，兩側至臂緣。共消毒三遍：第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針，可以反復用力摩擦。8PICC導管及連接器消毒從近心端至連接器，共消毒三遍9待干待干2min10安裝固定夾放置于距離穿刺點25px處11外露導管的設計暴露體外部分的導管，盤繞成S形彎、U形彎、P形彎固定，防止導管移動12無菌敷料覆蓋以穿刺點為中心，貼膜的下端貼至連接器的一半，整個外露的導管必須覆蓋在無菌貼膜下13記錄注明更換日期、時間14更換輸液接頭先去掉原來的輸液接頭，消毒，連接新的輸液接頭15沖洗導管用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管并正壓封管導管相關血流感染CRBSI的預防嚴格的無菌操作洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CRBSI更佳）一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm,cvc、PICC消毒范圍15*15cm導管相關血流感染CRBSI的預防(導管的護理）1、經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內2、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。輸液完畢先用10-20ml生理鹽水脈沖式管道，封管液容量應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管（3-5ml），封管液濃度：PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用0—10u/ml肝素鹽水3、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，若藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管導管相關血流感染4、鏈接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7d更換一次5、無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺