精神分析評估與診斷(實際案例)

精神分析評估與診斷

實際案例示范

〔請嚴格保密〕叢中博士北京大學精神衛(wèi)生研究所網站地址：網站名稱：中國心理治療師網絡實名：心理治療師案例資料與分析病人男41歲律師2002年6月5日首次就診2年前突感心悸，當時學習緊張及住宿條件不好，服用一些內科藥物，效果不明顯。2000年10月出現(xiàn)嚴重失眠、心悸、焦慮，堅持參加了研究生入學考試?？己蟛“Y輕了一些，但仍偶爾心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急診，發(fā)現(xiàn)血鉀偏低〔2.81mg/dl〕，住院查，仍為低鉀，甲狀腺功能正常，肝、腎、心臟都正常。經藥物調整，血鉀正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于勞累、著急時易發(fā)心悸。案例資料與分析個人史：本科學歷，律師，已婚，一個孩子。目前在北京進修。既往史：一度原因不明地出現(xiàn)醛固酮偏高，血鉀低。家族史：陰性。精神檢查：意識清楚，表情自然，接觸主動，言語清晰流暢，情感反響適切。失眠時煩躁，焦慮，目前不明顯。診斷：焦慮障礙，驚恐發(fā)作治療：瑞美隆30mgqn某大夫接診簽名。案例資料與分析2002年8月20日病人自診第二次就診病人自述：服藥后發(fā)困，未繼續(xù)服用，對心臟和低血鉀有擔憂，近日從廣東回來，常半夜醒來，有些煩躁和驚恐，害怕“發(fā)瘋〞。檢查：意識清楚，接觸好，主動說體驗，自己能控制自己。治療：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生簽名2002年8月23日第三次就診病人自來。述：仍心悸，擔憂自己是否會患嚴重精神疾病。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生簽名案例資料與分析2002年9月1日、2002年9月5日第四、五次就診兩次就診概況：病人服藥后焦慮有所減輕，驚恐發(fā)作有好轉，仍擔憂心臟出問題，睡眠不好。處理：氟伏沙明50mgqn醫(yī)生簽名案例資料與分析2002年11月12日，18日，第六、七次就診兩次就診情況概要。病人自述：睡不安，多夢，早醒，胸口痛、心悸、心律不齊，軀體病癥多，與緊張有關系，有時與心因無關。性格：有些憂慮，從小性格好強，成功欲望強，是一種不滿現(xiàn)狀的人，追求完美。處理：氟伏沙明50mgqn美抒玉：羅拉：0.5mgprn佳樂定:0.8mgqn醫(yī)生簽名案例資料與分析2003年3月27日第八次就診病癥無明顯改善。改用：氯硝西泮1mgqn賽樂特10mgqd羅拉0.5mgprn2003年4月21日第九次就診2003年9月3日第十次就診自述：焦慮好轉，睡眠改善，仍有心悸，無心率過快。心前區(qū)不舒服，偶有肌肉抽搐，半夜醒后擔憂心跳加快，一人獨處時，擔憂心跳加快。半年來未服藥物。治療：賽樂特20mgqn醫(yī)生簽名2003年10月22日第十一次就診2003年12月29日第十二次就診2004年4月1日第十三次就診案例初始訪談——診斷、評估2005年5月31日第十四次就診心理治療門診病人自來。病人中年男性，對人有禮貌，穿灰色襯衣，淺灰色制服褲，黑皮鞋，著裝整齊。兩眼有神，注視醫(yī)生。身體前傾，講話急迫。自述：我的病主要是心悸、早搏、驚恐發(fā)作，獨處時發(fā)作，工作壓力大，對自己要求高，睡眠不好，導致發(fā)作?，F(xiàn)在驚恐發(fā)作已經不再發(fā)作了。仍睡眠不好，入睡晚，內心有壓力，焦慮。仍有恐懼感，做夢時仍有心臟狂跳。當初得驚恐障礙的時候是急迫要靠研究生，當時有很多矛盾，就引起驚恐發(fā)作了?，F(xiàn)在北京進修，又要考研，感到自己這些年比別人落伍了。心臟方面，當時是驚恐發(fā)作，血鉀低，住院治療。現(xiàn)在失眠的同時，仍怕心臟會出問題，平時有早搏、心悸。獨處的時候仍心悸。目前未服用藥物。最初起?。?000年考研究生失敗，準備2001年再考研究生?？记鞍疽贡容^多，出現(xiàn)焦慮、心悸，難入眠，惡夢多，就找一個僻靜的大院子復習功課。2001年4月某天凌晨，出現(xiàn)首次發(fā)作。是在凌晨3點多，起來喝水時，一坐起來，突然感到胸部發(fā)緊，越來越緊，當時身邊沒有人，怕死。感到憋悶，喘不過氣，心臟狂跳。我到院子里跑步，想多喘氣，對抗憋悶，別人都睡覺，我也不敢叫人來。2001年7月份，我為了考研究生，辭去了律師工作，當時壓力大，生活中有很多矛盾。某天清晨，似睡非睡，早晨起來，一坐起來，心臟狂跳、害怕，打出租車去醫(yī)院。在車上給妻子打說：“我要死了！〞總認為自己會死了，沒有人知道，隨時會死。到醫(yī)院后，血壓170mmHg,P150次/分。在醫(yī)院檢查：竇性心率，竇性心動過速。血鉀：2.81mg/dl。當時醫(yī)生說：快住院，隨時都可能會心臟停跳的。病人自述性格特點：平時有主見、偏激，與朋友關系好，最近三四年因病停下了生命進程，至今沒有考研究生。病人在講述過程中，講話急迫，語流有壓力，不容易打斷，病人講述時神情活潑。醫(yī)生更多的是傾聽。病人的生活現(xiàn)狀：現(xiàn)在經常跟妻子在一起。已經放慢了考研的腳步，改為來北京進修了。以前太認真了，現(xiàn)在已經放棄了很多。詢問病人驚恐發(fā)作的起病條件：病人說，驚恐發(fā)作總共發(fā)作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里發(fā)作，一坐起來就發(fā)作，躺著的時候也會發(fā)作，開始的時候是從夢里醒來的時候，心跳快，害怕死。有時候是先突然心跳快，然后就害怕了。后來經常是先有一種預感，頻繁的早搏，然后就害怕起來了?，F(xiàn)在沒有驚恐發(fā)作了，但有早搏，我都忍著。如果睡眠好，就不會發(fā)作；睡眠不好，就可能會發(fā)作。每次發(fā)作幾乎都是單獨一人的時候。偶爾跟老婆在一起時也要發(fā)作。妻子每次都給我摸脈，我的心跳快就能逐漸緩和下來?，F(xiàn)在每當考試前容易緊張、失眠、心悸，但不容易出現(xiàn)驚恐發(fā)作了，但仍然擔憂害怕會發(fā)作。我原來很優(yōu)秀，對自己要求高，有主見，停下工作去考研究生，別人都反對，只有妻子支持我，看到我沒有考上，妻子沒有給我壓力，她情緒穩(wěn)定，一直撫慰我，沒有抱怨我。因為失眠、疲勞、性生活頻率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能沒什么異常變化，都很好。首次驚恐發(fā)作那段時間，當時疲勞，性生活少。我們是戀愛結婚的。戀愛的時候，當時在一個城市，就開始性生活了，大約3-5次/周。結婚后，我就三百公里外的廣州工作，夫妻分居，經?；丶?，回家期間性生活大約1次/天。得病前那段時間，回家少，睡眠少、疲勞，晚上多看錄像，熬夜看書，性生活頻率低，妻子還以為我有了外遇。直到我后來病了，她才明白我當時沒有外遇，只是因為考研壓力大，疲勞。我當時熬夜，凌晨三點才睡，六點多就起來。當時下決心考研，著急。第一年沒考上，壓力越來越大，同時還有買房子、帳目不清等問題，很煩，失眠，入睡難。幼年成長經歷：姐妹六人，上有兩個哥哥，一個姐姐，兩個妹妹。自認為自己聰明，學習一直很優(yōu)秀，小學到大學一直當班長。1984年考上大學。父親對我很粗暴，他性子粗暴、急躁，對我要求很嚴。我當時還怕他不讓我上大學讀書。我發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在的性格越來越像父親了。我自視很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有決心。我的性格有兩點不好：1、在七十年代，父親拜神，這在當時屬于封建迷信，是不允許的，我就害怕有人追究他，為這事兒感到自卑。2、我平時愛夢想，夢想自己很厲害，是英雄人物，這是更深的心理話，我從來沒有跟別人講過。我還經常設想自己受到了委屈，把現(xiàn)實生活中受到的委屈在夢想中夸大，讓自己更委屈、更慘，這樣想的時候，內心卻感到很滿足。我自視高，學習成績一直很好，可又自卑，好面子，做事不張揚，而是用自己的實力去表達自己的價值；也比較自信，看問題很準，上學的時候，我一般是沉默寡言的，因為我比別人看得深刻準確，比別人高見，也就不去跟別人說什么、爭辯什么。后來我當了律師，就更證明了這一點。談戀愛時，我也自卑，我從不主動追女生。當時跟妻子戀愛時，首先是她對我有熱情，我才開始追求她。我們現(xiàn)在有一個女兒，已經9歲了。我的父親和奶奶，雖然沒有什么具體的病，他們對身體都很敏感，父親曾說他心臟早搏，想服藥，實際未服；母親和姐姐也常有心慌。不過，這都是我病了以后他們才告訴我的。在我病之前，他們從來沒有跟我說過這事兒。他們聊天的時候也沒有說過。感謝醫(yī)生能讓我說這么多，平時從不跟別人說這么多的，我都是自己分析自己，所有的難受都自己忍著。我的病大概有三個環(huán)節(jié)：焦慮引起失眠，失眠引起心臟問題，是“三部曲〞。只要跟老婆在一起，就會好一些。我現(xiàn)在的生命進程慢下來了，不如我原來那么優(yōu)秀了，我的同學都考研究生了，我現(xiàn)在很難受，壓力更大了。最后，由于時間已經到達了50分鐘，病人還沒有中止的意思。在醫(yī)生的提醒下結束治療。病人還要求醫(yī)生給他講解他的病是怎么回事，今后如何調節(jié)。病人說他最近幾天要回廣州了，不能再繼續(xù)前來會談。最后醫(yī)生給他推薦廣州的孟醫(yī)生，讓他去尋求幫助，并告訴他，心理治療需要屢次會談才能對他有更多的理解和幫助，相信孟醫(yī)生能夠幫助他的。病人粘著不愿意離開，他說擔憂在廣州他是比較知名的律師，如果他的病情在廣州被別人知道了，是否會影響他的聲譽。醫(yī)生告訴他：心理治療師肯定會為他保密的。病人快樂地與醫(yī)生辭別。醫(yī)生也歡送他以后再來北京會談。請大家討論：如何進行精神動力學診斷與評估？病人的評估注意觀察：病人來診的方式是否守時進門的動作相貌、著裝坐立的姿勢與醫(yī)生的距離病人的評估開始評估：告訴病人評估的過程，一般用1-4次會談時間評估危及生命的行為：自殺等評估疾病的器質性原因精神病學診斷治療者運用詢問和傾聽詢問和傾聽病人對開始治療有何顧慮討論與分析病人現(xiàn)狀：心跳快，失眠，無業(yè)，考研，已婚誘發(fā)事件：考研究生失敗器質性病變：心臟病？血鉀低，醛固酮高？〔腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)〕知識卡腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)：具有調節(jié)血壓的作用。

腎素釋放到血液中，血管緊張素原(α2球蛋白)，血管緊張素Ⅰ

血管緊張素Ⅱ(8肽)，血管緊張素Ⅲ(7肽)。血管緊張素Ⅱ：加壓作用約為腎上腺素的10～40倍，促使醛固酮分泌，水鈉潴留，保鈉排鉀刺激交感神經節(jié)增加去甲腎上腺素分泌，增加交感神經遞質和提高特異性受體的活性等，使血壓升高。一般評估精神病癥：壓力、失眠、心悸、恐懼精神障礙診斷：焦慮癥-驚恐發(fā)作社會功能：工作學習能力減弱，內心痛苦，夫妻性生活精神動力學評估傾聽并探索：發(fā)病及尋求幫助的原因生活史既往生活中的重要人物最初的記憶經常和近來的夢對先前治療及治療者的體驗，求治的動機與愿望觀察病人如何與治療者建立、發(fā)生關系嘗試性解釋要求病人共同理解Caseformulation人格發(fā)育Whynow?現(xiàn)實問題核心沖突防御機制創(chuàng)傷事件先天根底情感精神動力學評估現(xiàn)實問題：無業(yè)，正準備考研創(chuàng)傷事件：考研“失敗〞，與既往經歷的相似性〔時間、內容、形式〕其它：房子，帳目……？情感現(xiàn)狀：怕！怕？焦慮、恐懼、〔憤怒？委屈？……〕人格特點：有主見、理想、追求，堅決，急躁，自強好勝/自卑，愛夢想重要人物：父親，母親，妻子，哥哥？防御機制：壓抑，隔離，否認，認同，反向形成，割裂，理想化，合理化，軀體化，退行，依戀，自虐傾向核心沖突：？精神動力學評估情感現(xiàn)狀：怕！怕？焦慮、恐懼、〔憤怒？委屈？……〕怕的含義：1、心臟?。含F(xiàn)實焦慮、軀體化2、考研失敗，正在備考：現(xiàn)實焦慮，閹割焦慮？3、落后于同學：超我焦慮，閹割焦慮4、失去控制：對〔攻擊〕本能力量的恐懼，性壓抑？5、死亡：消滅焦慮、別離性焦慮6、父親不讓自己上大學：閹割焦慮7、超我焦慮：完美感，受懲罰？精神分析對焦慮的劃分超我焦慮閹割焦慮喪失客體的愛的焦慮客體喪失的焦慮〔別離性焦慮〕被害焦慮：外界的迫害客體會從內部侵入和消滅病人。崩潰瓦解焦慮：害怕失去自我的感覺。也是在缺乏環(huán)境中其他人的鏡像化反映和理想化反響時，對自我將破碎、失去整合性的恐懼。評估與診斷人格開展口欲期〔共生期〕：區(qū)別我/非我沒有現(xiàn)實檢驗能力無所不能，內射平安感，自信，信任他人，自尊評估與診斷人格心理開展肛欲期〔別離-個體化？〕：兩難期憤怒、憎恨、敵意、攻擊、挑釁遵從/違抗,整潔/骯臟,保存/給予,守時/拖拉,自在/羞澀,施虐/受虐弱小感、無助感，依戀、自主控制、被動、理想化，自我貶低，投射性認同評估與診斷俄底浦斯期：性、權力、認同、關系性的吸引〔亂倫〕？權力之爭〔競爭〕？憤怒、攻擊，畏懼，認同，依賴，理想化〔成功/失敗〕閹割焦慮，內疚，道德感，貶低，自我攻擊意識到死亡評估與診斷俄底浦斯期：有強烈的自我感，對性、攻擊和依賴的易感性，具體表現(xiàn)如下。與客體建立穩(wěn)定關系的總體能力感知自己與他人的復雜性對困惑的容忍觀察自己情感活動的能力自我檢點以及自我責任感對現(xiàn)實檢驗有把握對他人的復雜性能