2023年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師考考試歷年高頻核心考點選編附答案

（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）2023年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師考考試歷年高頻核心考點選編附答案第一卷一.參考題庫(共20題)1.醫(yī)保患者住院，費用沒有達到起付標準，可以按醫(yī)保報銷嗎？2.醫(yī)保管理部門每年均會開展培訓工作，培訓對象包括（）A、所有具有處方權(quán)的醫(yī)生B、所有新入職員工C、護士長及兼職物價管理員D、信息、門診辦公室、導醫(yī)、收費員等相關(guān)人員3.納入規(guī)定病種管理的病種（）A、各類惡性腫瘤B、系統(tǒng)性紅斑狼瘡C、再生障礙性貧血D、慢性腎功能衰竭E、慢性腎功能衰竭透析治療4.國家基本藥物目錄實行動態(tài)管理，哪些因素下要進行調(diào)整？5.城鎮(zhèn)職工應自首次參保繳費之月起連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費。6.醫(yī)院投訴處理原則（）A、合法B、公正C、及時D、便民7.無能力足額繳納職工基本醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，可以參加居民基本醫(yī)療保險。8.建立舉報獎勵制度，獎勵所需專項資金由同級財政負擔。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定、侵害參保人員合法權(quán)益的行為進行舉報，舉報受理機關(guān)應當為舉報人保密。9.基本醫(yī)療保險不予償付的醫(yī)療服務有哪些？10.參保人員患腦癱并具備醫(yī)療康復指征的，定點醫(yī)療機構(gòu)為其實施康復醫(yī)療的住院或特殊疾病門診費可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。11.因病情需要到異地就醫(yī)的人員可打電話備案。12.參保居民建立的普通門診個人賬戶金額不納入本年度最高支付額度。13.生育險的主要特點是什么？14.與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件。15.因病情需要轉(zhuǎn)往市外協(xié)議醫(yī)院住院治療時，城鎮(zhèn)職工先由個人負擔醫(yī)療費的（），余額部分再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例報銷。A、10%B、20%C、30%D、40%16.如何管理基本醫(yī)療保險診療項目？17.離休人員、建國前老工人、1—6級革命傷殘軍人及傷殘警察，統(tǒng)稱為特保人員。18.居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合。19.急診報銷有沒有額度限制？20.職工醫(yī)保門診特殊檢查、門診特殊治療費用除了享受門診統(tǒng)籌待遇外，可以再報銷嗎？第二卷一.參考題庫(共20題)1.職工醫(yī)保在職人員門診統(tǒng)籌起付標準是多少元？2.享受公務員補助的參保人員醫(yī)保范圍內(nèi)住院費用5萬元到8萬元部分個人自負比例是多少？3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員進行日?；?、重點稽查、夜間稽查等工作，需查看、復印參保患者病歷及有關(guān)資料、詢問當事人的，定點醫(yī)療機構(gòu)應予以合作。4.因急病需辦理住院而未帶醫(yī)療保險卡的醫(yī)?；颊撸稍冢ǎ┤諆?nèi)到住院登記處補辦醫(yī)保登記手續(xù)。A、1日B、3日C、5日D、7日5.參保人員將社保卡轉(zhuǎn)借他人住院使用并發(fā)生醫(yī)療費報銷的，除追回基金外，給予暫停一年醫(yī)療待遇。6.我國設(shè)有全國統(tǒng)一的人力資源社會保障政務公開電話，用于人力資源和社會保障政策業(yè)務咨詢、政務公開、投訴舉報、社保賬戶查詢等，該號碼為（）A、12306B、12370C、12320D、12333E、123457.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的劃撥比例，以本人繳費工資為基數(shù)，不滿45周歲的按（）劃入，45周歲及其以上的按2.8%劃入，退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，按（）劃入，個體勞動者（）享受個人賬戶待遇。8.國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設(shè)立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助。中國人民解放軍根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，為軍人建立退役醫(yī)療保險個人帳戶。具體包括哪些人員？9.基本醫(yī)療保險全部診療項目屬于門診統(tǒng)籌醫(yī)療費報銷范圍。10.什么是我國基本醫(yī)療保險制度？11.《國家基本藥物目錄》與2009版《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的關(guān)系如何？12.商業(yè)醫(yī)療保險報銷需要什么材料？13.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保繳費經(jīng)辦流程？14.醫(yī)保醫(yī)師的申請條件（）A、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格B、具有醫(yī)療處方權(quán)C、未發(fā)生過醫(yī)療事故D、年滿30歲15.持卡人一日內(nèi)多次購藥或一次購藥金額較大的，定點零售藥店應如何處理？16.定點醫(yī)療機構(gòu)被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師達到該單位核定醫(yī)師總數(shù)的5％，勞動保障部門將暫停定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務。17.自2014年6月1日起，參保人員住院登記時，應向定點醫(yī)療機構(gòu)出示本人第二代居民身份證（簡稱身份證）或社會保障卡（16周歲以下未成年居民未辦理身份證的，可出示戶口本或戶籍證明），原基本醫(yī)療保險證（職工基本醫(yī)療保險證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、新型農(nóng)村合作醫(yī)療證）可以繼續(xù)使用到2014年12月31日，自2015年1月1日起不再作為住院登記的有效證件。18.2015年城鎮(zhèn)職工一個年度內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院（含門診慢性?。┽t(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療救助基金報銷后，個人負擔累計超過（）元的，由城鎮(zhèn)職工大病補助資金予以補助A、3萬B、4萬C、5萬D、6萬19.社會保障卡（醫(yī)療保險卡）設(shè)置密碼后，如何取消該卡密碼？20.停止領(lǐng)取失業(yè)保險金人員應及時辦理醫(yī)療保險繳費手續(xù)。第三卷一.參考題庫(共20題)1.職工醫(yī)保退休人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院醫(yī)療費用20萬元以上部分，個人自付比例是多少？2.急診留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診留院觀察期間的費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結(jié)算。3.衛(wèi)生、人力資源社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。4.城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額為（）；7萬-42萬元之間的符合報銷規(guī)定的醫(yī)療費用由（）支付。5.自費的涵義（）A、門診、住院起付標準和起付標準以上應由個人按比例承擔的費用B、屬于基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和藥品目錄內(nèi)的乙類項目和藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用C、不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用6.對于私下辦理醫(yī)保POS機移交手續(xù)等嚴重違反醫(yī)療保險政策規(guī)定情形的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消定點資格并追回相關(guān)刷卡費用。觸犯法律的，移交司法機關(guān)處理。7.為什么職工基本醫(yī)療保險費要由用人單位和職工雙方共同負擔？8.外籍職工（指在中國境內(nèi)合法就業(yè)的非中國國籍人員）申領(lǐng)生育津貼所需材料？9.如何辦理轉(zhuǎn)院？10.醫(yī)療收費規(guī)范政策依據(jù)（）A、《浙江省醫(yī)療服務價格》手冊及補充文件精神B、《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》C、以上均是D、以上均不是11.住院病人出院帶藥不超過（）A、三天量B、七天量C、十五天D、一個月量量12.延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至（），減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“醫(yī)療保險門診次均定額”管理。A、3-4周B、2-4周C、4周13.住院定點醫(yī)療機構(gòu)除提供門診醫(yī)療服務外，主要承擔參保人員住院和特殊疾病門診治療。14.非功能性整容、矯形手術(shù)醫(yī)療保險不予支付。15.什么是基本醫(yī)療保險診療項目？16.參保人員因病情需要，確需使用醫(yī)療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，無需征求參保人員或其家屬意見，可直接使用。17.怎么理解醫(yī)療保險中的“弱可替代性”？18.中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中需要著力抓好五項重點改革是什么？19.定點醫(yī)療機構(gòu)考核標準規(guī)定：一張?zhí)幏綍鴮懖灰?guī)范扣0.1分。20.醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，必須經(jīng)過相關(guān)科室初審、復審后財務科方可撥付。第一卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:費用沒有達到起付標準的，起付標準以內(nèi)的費用由參保人員個人負擔。2.正確答案:A,B,C,D3.正確答案:A,B,C,E4.正確答案: （一）我國基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化； （二）我國疾病譜變化； （三）藥品不良反應監(jiān)測評價； （四）國家基本藥物應用情況監(jiān)測和評估； （五）已上市藥品循證醫(yī)學、藥物經(jīng)濟學評價； （六）國家基本藥物工作委員會規(guī)定的其他情況。5.正確答案:正確6.正確答案:A,B,C,D7.正確答案:正確8.正確答案:正確9.正確答案:1、掛號費、特診診金費、門診及住院病歷工本費。2、各種檢查治療加急費、各種醫(yī)療風險保險費、滯納金費。3、各種特需醫(yī)療服務項目（如點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、自請護士、家庭醫(yī)療保健等）。10.正確答案:正確11.正確答案:錯誤12.正確答案:正確13.正確答案: （1）享受生育保險的對象主要是女職工，因而待遇享受人群相對比較窄。隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，有些地區(qū)允許在女職工生育后，給予配偶一定假期以照顧妻子，并發(fā)給假期工資；還有些地區(qū)為男職工的配偶提供經(jīng)濟補助。 （2）待遇享受條件各國不一致。有些國家要求享受者有參保記錄、工作年限、本國公民身份等方面的要求。我國生育保險要求享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結(jié)婚年齡、按婚姻法規(guī)定辦理了合法手續(xù)，并符合國家計劃生育政策等。 （3）無論女職工妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到補償。也就是說無論胎兒存活與否，產(chǎn)婦均可享受有關(guān)待遇，并包括流產(chǎn)、引產(chǎn)以及胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生意外等情況，都能享受生育保險待遇。 （4）生育期間的醫(yī)療服務主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫(yī)療保險提供的醫(yī)療服務以治療為主有所不同。生育期間的醫(yī)療服務側(cè)重于指導孕婦處理好工作與修養(yǎng)、保健與鍛煉的關(guān)系，使她們能夠順利地度過生育期。產(chǎn)前檢查以及分娩時的接生和助產(chǎn)，則是通過醫(yī)療手段幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。分娩屬于自然現(xiàn)象，正常情況下不需要特殊治療。 （5）產(chǎn)假有固定要求。產(chǎn)假要根據(jù)生育期安排，分產(chǎn)前和產(chǎn)后。產(chǎn)前假期不能提前或推遲使用。產(chǎn)假也必須在生育期間享受，不能積攢到其他時間享用。各國規(guī)定的產(chǎn)假期限不同。我國規(guī)定的正常產(chǎn)產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前假期為15天，產(chǎn)后假期為75天。 （6）生育險待遇有一定的福利色彩。生育期間的經(jīng)濟補償高于養(yǎng)老、醫(yī)療等保險。生育保險提供的生育津貼，一般為生育女職工的原工資水平，也高于其他保險項目。另外，在我國職工個人不繳納生育保險費，而是由參保單位按照其工資總額的一定比例繳納。14.正確答案:正確15.正確答案:A16.正確答案: 基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進行管理17.正確答案:正確18.正確答案:正確19.正確答案:急診報銷統(tǒng)籌額度與該患者年統(tǒng)籌支付金額一同累計，達到基本醫(yī)療保險最高支付限額后自動轉(zhuǎn)入大額醫(yī)保賠付，大額醫(yī)保達到支付限額后無論是急診費用、門診規(guī)定病種統(tǒng)籌費用還是住院統(tǒng)籌費用均不報銷（其他商業(yè)保險除外）。20.正確答案:是不可以再報銷的。第二卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:職工醫(yī)保在職人員門診統(tǒng)籌起付標準是1300元。2.正確答案:個人自負比例是5%。3.正確答案:正確4.正確答案:B5.正確答案:正確6.正確答案:D7.正確答案:2.2%；4.1%；退休后8.正確答案: 師職以下現(xiàn)役軍官、局級和專業(yè)技術(shù)四級以下文職干部、士官、義務兵和具有軍籍的學員依照本辦法參加軍人退役醫(yī)療保險。9.正確答案:錯誤10.正確答案:我國目前實行的基本醫(yī)療保險制度是將醫(yī)療保險費集中起來建立醫(yī)療保險基金，用于支付醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療服務費用的一種社會保險制度。11.正確答案: 1、《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品已全部列入2009版《藥品目錄》甲類藥品。對于甲類藥品，不得再另行設(shè)定個人自付比例。 2、對于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個人自付比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付。 3、對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛(wèi)生項目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金按規(guī)定支付。12.正確答案:出院結(jié)帳收據(jù)、費用清單、病歷復印件、保險合同、被保險人身份證明材料、被保險人銀行卡及其他約定的相關(guān)材料。13.正確答案:一、參保單位當月無人員變動繳費核定：參保單位確認當月無人員變動的，于上月最后兩個工作日至當月13日，登錄市醫(yī)保局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請，申請?zhí)峤怀晒?個工作日后，在網(wǎng)上打印《繳費核定單》，也可于當月1-15日（法定節(jié)假日除外）到所屬醫(yī)保局提出核定申請，由工作人員為其打印當月《繳費核定單》。二、參保單位當月有人員變動繳費核定：⑴窗口核定：參保單位于每月1-15日（法定節(jié)假日除外）到所屬醫(yī)保局辦理人員變動，確認當月再無人員變動后，提出核定申請，由工作人員為其打印當月《繳費核定單》。⑵網(wǎng)上核定：參保單位月每月1-13日到所屬醫(yī)保局辦理人員變動，確認當月再無人員變動后，在當月1-13日登錄市醫(yī)保局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請，申請?zhí)峤怀晒?個工作日后，在網(wǎng)上打印《繳費核定單》。14.正確答案:A,B,C15.正確答案: 持卡人一日內(nèi)多次購藥或一次購藥金額較大（尤其是要求將卡上資金一次性用完）的，定點零售藥店必須認真核實其身份，并作必要的詳細情況記錄，如有可疑情況，可扣留其社保卡（醫(yī)保證、IC卡）并立即向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告。16.正確答案:正確17.正確答案:正確18.正確答案:B19.正確答案: 社會保障卡（醫(yī)療保險卡）設(shè)置密碼后如想取消密碼，可持本人社會保障卡（醫(yī)療保險卡）、身份證原件，代辦人還須持代辦人身份證原件，到就近的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)前臺窗口辦理。20.正確答案:正確第三卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:個人自付比例是3%。2.正確答案:錯誤3.正確答案:錯誤4.正確答案:7萬元；大額救助金5.正確答案:C6.正確答案:正確7.正確答案: 基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，國外社會保險的通行做法，職工實際已經(jīng)開始承擔了自我保障的責任，只是將個人繳費固定下來。這樣做，不