出血、血栓與止血檢測(cè)

出血、血栓與止血檢測(cè)

ThrombosisandHemastasis1整理課件ppt

正常的止血機(jī)制，主要依賴于血管壁的結(jié)構(gòu)和功能，血小板的質(zhì)量和數(shù)量，凝血因子活性及神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)等。2整理課件ppt

止血的三步與三大要素：

第一步血管收縮/內(nèi)皮細(xì)胞第二步血小板聚集/血小板第三步凝血因子參加的血液凝固凝血因子3整理課件ppt血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成4整理課件ppt

一、血管壁的作用

1.血管受損時(shí)，血管反射性收縮，血流減慢，有利于血小板在局部黏附，聚集。

5整理課件ppt

2.血管受損時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF因子，血小板黏附于暴露的血管內(nèi)皮細(xì)胞下膠原，血小板釋放TXA2，5-HT，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素及血管緊張素等活性物質(zhì)使血管收縮。6整理課件ppt血管收縮當(dāng)血管壁受到損傷時(shí)，血管收縮為最迅速的止血反應(yīng)。內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮素以及血管緊張素等活性物質(zhì)使血管收縮。內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的血管性血友病因子（vWF），使血小板粘附于暴露的血管內(nèi)皮下膠原，激活血小板，使血小板釋放血栓烷A25-羥色胺使血管收縮。7整理課件ppt血小板聚集血小板的體積小，無(wú)細(xì)胞核，呈雙面微凸的圓盤(pán)狀，直徑在2-3微米，而紅細(xì)胞的直徑為7-8微米。8整理課件ppt血小板聚集血小板聚集分兩個(gè)時(shí)相：第一時(shí)相：當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血小板經(jīng)vWF介導(dǎo)，迅速粘附于暴露的膠原組織，激活的血小板經(jīng)纖維蛋白原（Fg）介導(dǎo)相互粘附（即聚集），此為血小板第一相聚集，呈可逆反應(yīng)。9整理課件ppt血小板聚集第二時(shí)相：被激活的血小板可釋放其內(nèi)含的5-HT和二磷酸腺苷（ADP）等物質(zhì)，進(jìn)一步加速血小板的聚集變型，成為不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期的止血屏障。10整理課件ppt因子Ⅻ、Ⅲ的激活分別啟動(dòng)了內(nèi)源和外源性凝血途徑起到止血的作用。11整理課件ppt

血管壁的檢測(cè)

一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)

[原理]毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT）又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)，給手臂局部加壓，給毛細(xì)血管以一定的負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)來(lái)估計(jì)血管壁的完整性和脆性。12整理課件ppt

[參考值]

直徑5cm圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目：M<5個(gè)，F(xiàn)<10個(gè)。

13整理課件ppt[臨床意義]新出血點(diǎn)數(shù)目超過(guò)正常為陽(yáng)性。見(jiàn)于：

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；過(guò)敏性紫癜；維生素C缺乏；原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥；血管性血友?。╒WD）等。

14整理課件ppt

二、血小板的作用

血管受損時(shí)，血小板經(jīng)vWF

的介導(dǎo)，發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，促進(jìn)止血。

15整理課件ppt二、出血時(shí)間

[原理]出血時(shí)間（BT）指在一定條件下，將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。

16整理課件ppt[參考值]

Duke法：1～3min，不同方法不同數(shù)值。17整理課件ppt[臨床意義]

1.BT延長(zhǎng)

①血小板明顯減少，如原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜；

②血小板功能異常

③嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，如VWD、DIC；

④血管異常

⑤藥物干擾，口服潘生丁等。18整理課件ppt

2.BT縮短見(jiàn)于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。19整理課件ppt20整理課件ppt

三、血塊收縮試驗(yàn)

[原理]血塊收縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT）在富含血小板的血漿(PRP)中加入鈣離子或凝血酶后,血小板受到凝血酶的作用被活化,發(fā)生聚集,血漿凝固.血塊收縮時(shí)血清被析出,測(cè)定析出血清的體積或血漿凝塊的重量,反映血小板的血塊收縮能力.

21整理課件ppt[參考值]48%～64%。

[臨床意義]

1.血塊收縮不良或不收縮見(jiàn)于血小板無(wú)力癥,血小板減少(<50×109);嚴(yán)重凝血因子缺乏和凝血障礙、纖維蛋白原或凝血酶原嚴(yán)重減少，紅細(xì)胞增多癥。

22整理課件ppt2.血塊收縮過(guò)度先天性FⅩⅢ缺乏，嚴(yán)重貧血。

23整理課件ppt血管：血管收縮，內(nèi)皮細(xì)胞作用。血小板：黏附、聚集、釋放。凝血：內(nèi)、外源性凝血。因素正常止血機(jī)制24整理課件ppt1血管性血友病因子(vWF)，血小板在損傷部位黏附聚集2組織因子(TF)，啟動(dòng)外源性凝血3基底膠原暴露，激活因子X(jué)II，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血4血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)，啟動(dòng)蛋白C(PC)系統(tǒng)5降低一氧化氮(NO)濃度影響血小板功能6表達(dá)及釋放內(nèi)皮素(ET)增強(qiáng)血管收縮（一）血管因素血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后在止血過(guò)程中的作用內(nèi)、外源凝血抗凝血25整理課件ppt粘附受體GPIb

橋梁vWF

血小板（二）血小板因素釋放血小板變形、活化，分泌或釋放活性物質(zhì)粘附于受損內(nèi)皮下膠原纖維聚集受體GPIIb/IIIa

橋梁纖維蛋白原血小板血小板聚集三個(gè)過(guò)程最終結(jié)果是形成血小板血栓（止血、血液凝固）26整理課件ppt（三）凝血因素血管內(nèi)皮損傷，啟動(dòng)內(nèi)、外源凝血血小板第3因子(PF3)纖維蛋白血栓止血纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓凝血酶內(nèi)、外源凝血血管凝血血小板27整理課件ppt無(wú)活性的凝血因子（酶原）凝血因子酶反應(yīng)過(guò)程凝血機(jī)制纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白有序、逐級(jí)、放大激活兩種途徑：內(nèi)源性、外源性凝血途徑三個(gè)階段：（一）凝血活酶（二）凝血酶（三）纖維蛋白生成28整理課件ppt（一）凝血因子(bloodclottingfactor)

定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。種類：13種（其中FVI是FVa，實(shí)為

12種)。29整理課件ppt因子30整理課件ppt凝血因子的特點(diǎn)①除Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)②除FIII（組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，F(xiàn)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，需維生素K參與。③凝血因子以無(wú)活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過(guò)程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標(biāo)上“a”31整理課件ppt④在凝血中起酶促作用的因子有FⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、前激肽釋放酶。⑤在凝血中被消耗的因子是Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、XIII；最不穩(wěn)定的是Ⅴ、Ⅷ。32整理課件ppt三、凝血因子的作用

凝血過(guò)程分為三期：

1.血液凝血活酶形成期（thromboplastins）;

2.凝血酶(thrombin)形成期

3.纖維蛋白(fibrin)形成期。33整理課件ppt

ⅩⅩaVa、Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白34整理課件ppt內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)

35整理課件ppt36整理課件ppt內(nèi)源（APTT）外源（PT）XIIXIIXXIIIIIIVIIXIIIIaIVIIIVCaPF3纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白凝血活酶簡(jiǎn)化凝血示意圖37整理課件ppt內(nèi)源性凝血途徑定義：參與凝血的因子全部來(lái)自血液。表面激活：血液與帶負(fù)電荷的異物表面接觸而啟動(dòng)凝血的過(guò)程。凝血使動(dòng)因子為Ⅻ38整理課件ppt

（一）內(nèi)源性凝血途徑

血管壁受損時(shí)，內(nèi)皮下組織暴露，F(xiàn)ⅫFⅫa,同時(shí)發(fā)生激聯(lián)放大反應(yīng)，依次激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ。FⅨa、FⅧa與Ca2+及PF3形成的復(fù)合物共同激活FⅩ，激活凝血酶原。39整理課件ppt凝血因子測(cè)定

一、凝血時(shí)間測(cè)定

[原理]凝血時(shí)間（clottingtime，CT）指靜脈血離體發(fā)生凝固所需的時(shí)間。反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的功能狀態(tài)，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)之一。

40整理課件ppt[參考值]普通試管法6～12min，硅管法15～32min。41整理課件ppt

[臨床意義]

1.凝血時(shí)間（CT）延長(zhǎng)見(jiàn)于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明顯減少，如hemophiliaA,hemophiliaB和因子Ⅺ缺乏癥，因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅰ缺乏癥，重癥肝病，新生兒出血癥，口服抗凝劑，用肝素，纖溶亢進(jìn)，循環(huán)抗凝物質(zhì)等。

42整理課件ppt2.CT縮短見(jiàn)于高凝狀態(tài)，血栓性疾病。

43整理課件ppt二、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

[原理]活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）測(cè)定,在受檢血漿中加入部分凝血活酶磷脂懸液，在Ca2+的作用下觀察血漿凝固所需要的時(shí)間，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。

44整理課件ppt[參考值]32～43S，較正常對(duì)照延長(zhǎng)10S以上為異常。

[臨床意義]內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)。45整理課件ppt外源性凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)

46整理課件ppt47整理課件ppt外源性凝血途徑定義：指始動(dòng)凝血的組織因子來(lái)自組織，不是血液。凝血使動(dòng)因子為Ⅲ/組織因子/TF

48整理課件ppt

（二）外源性凝血途徑

血管壁或組織受損時(shí)，釋放FⅢ與FⅦ，激活FⅩ，激活凝血酶原。49整理課件ppt

三、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定

[原理]血漿凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）測(cè)定，在受檢血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+

，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時(shí)間。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。50整理課件ppt

[參考值]

1.血漿凝血酶原時(shí)間（PT）正常為11～13S，超過(guò)對(duì)照3S以上為異常。

51整理課件ppt[臨床意義]

1.血漿凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)見(jiàn)于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅰ缺乏，后天性凝血因子缺乏主要見(jiàn)于VK缺乏、嚴(yán)重的肝病，纖溶亢進(jìn)，DIC，口服抗凝劑，血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如肝素等。52整理課件ppt

2.PT縮短見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病。

3.口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)PT是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)以防出血或起不到作用。目前推薦以INR維持在2.0～3.0之間為宜。53整理課件ppt

（三）共同凝血途徑

凝血酶原在凝血酶原酶的作用下，激活為凝血酶，凝血酶將纖維蛋白原激活為纖維蛋白，完成凝血過(guò)程。

54整理課件ppt

三、血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定

[原理]血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）測(cè)定，受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時(shí)間為凝血酶時(shí)間。55整理課件ppt

[參考值]正常對(duì)照為16～18S，較對(duì)照延長(zhǎng)3S以上為異常。

[臨床意義]血漿凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)見(jiàn)于DIC纖溶亢進(jìn)期，低（無(wú)）纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白血癥時(shí)，血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在，如肝素治療中，肝臟疾病，SLE等

56整理課件ppt57整理課件ppt2.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）(測(cè)定的血漿凝血酶原時(shí)間（PT）值/對(duì)照的PT值)ISI，參考值為1.0±0.1，其中ISI（internationalsensitivityindex）為國(guó)際敏感指數(shù)，ISI越?。?lt;2.0）組織凝血活酶的敏感性越高。

58整理課件ppt3.報(bào)告方式：

①以PT的秒數(shù)報(bào)告；

②以PTR報(bào)告；

③口服抗凝藥物治療監(jiān)測(cè)時(shí)以INR報(bào)告

59整理課件ppt

檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用

血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板數(shù)量異常、功能異常、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，抗凝、溶栓治療的監(jiān)測(cè)。

60整理課件ppt一、一期止血缺陷的選擇

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病，以PC和BT作為篩選試驗(yàn)。61整理課件ppt

1.出血時(shí)間（BT）和PC均正常正常人，單純血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜，單純性紫癜和其他血管性紫癜。62整理課件ppt

2.BT延長(zhǎng)，PC減少多由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

63整理課件ppt3.BT延長(zhǎng)，PC增多多數(shù)是血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥。見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。

64整理課件ppt4.BT延長(zhǎng)，PC正常多數(shù)是由于血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如VWD，血小板無(wú)力癥、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。

65整理課件ppt二、二期止血缺陷的選擇

二期止血缺陷的選擇是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病。

66整理課件ppt1.APTT和血漿凝血酶時(shí)間（TT）均正常正常人，遺傳性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥。獲得性常見(jiàn)于嚴(yán)重性肝病、肝腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、AIHA和惡性貧血等。

67整理課件ppt2.APTT延長(zhǎng)，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）正常多數(shù)是由于內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如HemophiliaA,HemophiliaB、因子Ⅺ缺乏癥、血循環(huán)中有凝血因子的抗體存在、DIC等。68整理課件ppt

3.APTT正常、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)多數(shù)是由于外源性凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性因子Ⅶ缺乏癥。

69整理課件ppt4.APTT和PT都延長(zhǎng)

多數(shù)是由于共同凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如遺傳性和獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥，應(yīng)用肝素治療等。

70整理課件ppt

凝血與抗凝纖維蛋白形成與纖溶一、抗凝系統(tǒng)的組成及作用

（一）抗凝血酶（AT）維持動(dòng)態(tài)平衡，保持血流通暢1占血漿抗凝總活性的75%2滅活FⅩa、凝血酶，F(xiàn)Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa3抗凝活性與肝素密切相關(guān)抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制71整理課件ppt

（四）肝素：抗凝血酶、FⅩa，抗凝活性與AT密切相關(guān)。

（三）組織因子途徑抑制物(TFPI)：抑制FⅩa，抑制TF/FVIIa復(fù)合物。

（二）、蛋白C(PC)系統(tǒng)：由蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）組成，滅活FⅤ、FⅧ?？鼓c纖維蛋白溶解機(jī)制72整理課件ppt纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活

（一）組成纖溶酶相關(guān)抑制物a2-纖溶酶抑制劑a1-抗胰蛋白酶a2-抗纖溶酶73整理課件ppt纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活

（二）纖溶系統(tǒng)激活1、內(nèi)源性途徑前激肽釋放酶激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶（啟動(dòng)纖溶）FXIIa前激肽釋放酶激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶FXIIa74整理課件ppt纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成與激活

（二）纖溶系統(tǒng)激活2、外源性途徑纖溶酶原纖溶酶血管內(nèi)皮及組織受損t-PA或u-PA釋放入血纖維蛋白原降解產(chǎn)物A、B、C75整理課件ppt

播散性血管內(nèi)凝血

76整理課件ppt一、概述DIC概念：是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的合并癥，以凝血功能和纖溶功能異常、以出血和微血栓同時(shí)存在為特征。本病具有起病急、病情兇險(xiǎn)、多變、死亡率高特點(diǎn)，應(yīng)盡早診斷及處理。病理生理特點(diǎn)：⑴凝血系統(tǒng)被激活，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄岳w維蛋白（Fbn），當(dāng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除和纖溶系統(tǒng)降解Fbn能力降低時(shí)，F(xiàn)bn沉積于微血管床形成微血栓，使微循環(huán)調(diào)節(jié)障礙，氧供不足，導(dǎo)致休克、MODS；77整理課件ppt⑵繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)，使微血栓溶解而致纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）增多，加重出血。⑶血小板和凝血因子被消耗引起出血。

⑷RBC可機(jī)械性損傷溶血，加重貧血、缺氧分期：高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期78整理課件ppt內(nèi)源性凝血過(guò)程：外源性凝血過(guò)程：ⅩⅡ激活

Ⅶ激活

Ⅹa│↓ⅩⅢ

凝血酶原-----－→凝血酶----------→│↓│

纖維蛋白原－－→可溶性纖維蛋白↓│←-----ⅩⅢa↓Ca2＋不溶性纖維蛋白79整理課件ppt纖維蛋白溶解過(guò)程：

組織纖溶酶原激活物←－組織細(xì)胞血漿纖溶酶原激活物←－血管內(nèi)皮細(xì)胞

│ⅩⅡa↓

纖溶酶原－－→纖溶酶↓不溶性纖維蛋白－－→纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）│↓

抑制凝血酶作用80整理課件ppt二、病因

許多疾病均可引起，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等，常見(jiàn)病因依次為各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷與手術(shù)、急性白血病、產(chǎn)科意外、肝臟疾病等。感染：

為主要原因，包括各種病原體引起的嚴(yán)重感染，以G-桿菌多見(jiàn)。如膿毒癥、肺部感染、膽道感染、中毒性菌痢、重癥病毒性肝炎、傷寒、惡性瘧疾等。81整理課件ppt

手術(shù)及創(chuàng)傷：

常見(jiàn)于胸腹部大手術(shù)，體外循環(huán)、大面積燒傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷等。休克：

各種原因引起的休克，如出血性、感染性、過(guò)敏性休克等，感染性休克多見(jiàn)。產(chǎn)科疾?。?/p>

常見(jiàn)于死胎滯留、胎盤(pán)前置、胎盤(pán)早期剝離、羊水栓塞、嚴(yán)重妊高癥等。82整理課件ppt惡性腫瘤：

常見(jiàn)于廣泛轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，如乳房癌、胰腺癌、肺癌、粘液腺瘤等。血液?。?/p>

常見(jiàn)于急性白血病、溶血性輸血反應(yīng)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、獲得性溶血性貧血等。其它：

如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞、肺梗塞、急性重癥胰腺炎、毒蛇咬傷等。83整理課件ppt

三、診斷

（一）查找病因

（二）臨床表現(xiàn)分型：⑴急性型：數(shù)小時(shí)至一、二天內(nèi)發(fā)病，病情急劇、兇險(xiǎn)，常因休克和大出血短期死亡。⑵亞急性型：多出現(xiàn)于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，靜脈、動(dòng)脈栓塞癥狀較顯著，病因多見(jiàn)于惡性腫瘤、白血病、死胎滯留等。⑶慢性型：起病緩慢，多見(jiàn)于慢性病因，以高凝狀態(tài)明顯，出血不嚴(yán)重，僅有瘀斑、瘀點(diǎn)，臨床上常容易忽視。84整理課件ppt

·基本臨床表現(xiàn)：出血：

具有突發(fā)性、廣泛性、自發(fā)性和不易凝固等特點(diǎn)，表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)口、穿刺部位滲血不止，皮膚粘膜大片融合性瘀斑，嚴(yán)重時(shí)可胃腸道、呼吸道、泌尿生殖系出血及顱內(nèi)出血。微血管拴塞癥狀：

多數(shù)發(fā)生在晚期，表淺部位的皮膚栓塞可引起干性壞死，出現(xiàn)手指、足趾、鼻尖、頰及耳部紫紺。內(nèi)臟栓塞以肺、腎臟常見(jiàn)，腦、肝、胃腸道次之，從而引起相應(yīng)器官功能改變。85整理課件ppt

休克：因微循環(huán)栓塞致回心血量減少，因Ⅶ的激活使血液中組織胺、緩激肽增多，引起血管擴(kuò)張而使血壓下降，多見(jiàn)于急性型，休克程度與出血量不成比例。溶血：

表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)熱、黃疽、血紅蛋白尿、進(jìn)行性貧血等，外周血像見(jiàn)有大量盔甲R(shí)BC。86整理課件ppt（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1有關(guān)消耗性凝血障礙檢查⑴血小板(BPC)：常＜10×109g／L或呈進(jìn)行性降低。反映：⑴細(xì)菌毒素、致病物直接破壞；⑵血栓消耗。⑵凝血酶原時(shí)間（PT）：比正常對(duì)照值延長(zhǎng)3秒以上。反映：凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少，亦可纖維蛋白原減少。⑶白陶土部分凝血活酶時(shí)間（KPTT）或激活部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：正常值35～45秒，較正常對(duì)照延長(zhǎng)5秒以上。反映：ⅩⅡ、Ⅺ、Ⅷ因子含量減少。87整理課件ppt

⑷纖維蛋白原（Fg）：

正常值2～4g／L，＜1.5g／L有意義。

反映：肝功能減退，血栓形成消耗。2有關(guān)纖維蛋白溶解亢進(jìn)檢查

⑴凝血酶時(shí)間（TT）：正常值15～20秒，超過(guò)正常5秒為異常。反映：纖維蛋白原含量降低或FDPs增多。

⑵纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDPs）：正常人血清含量＜5mg／L，定性試驗(yàn)(+)或定量試驗(yàn)＞2Omg／L有診斷意義。反映：纖溶亢進(jìn)。88整理課件ppt

正常人為（-），DIC呈（＋）。反映：血中存在纖維蛋白單體，早期（＋），后期（-）。⑷D-Dimer試驗(yàn)：正常值＜1mg／L，如果＞2mg／L有意義。反映：纖維蛋白降解產(chǎn)物⑸優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)（ELT）：

正常值＞2小時(shí)，＜2小時(shí)內(nèi)溶解表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。反映：纖維蛋白原、纖溶酶、纖溶酶激活因子增加。⑶3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)：89整理課件ppt3外周血涂片檢查

可見(jiàn)紅細(xì)胞變形如盔甲形、多角形、帶芒刺狀等，紅細(xì)胞碎片超過(guò)2％（正常＜0.2％）表示有血管溶血。4其它⑴纖維蛋白肽A⑵血小板因子：例如Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ因子凝血活性（Ⅷ：C）、Ⅷ因子抗原活性（Ⅷ：Ag）⑶抗凝血酶（ATⅢ）⑷凝血酶原片斷F1＋2檢測(cè)⑸纖溶酶－α２抗纖溶酶原復(fù)合物⑹凝血酶－ATⅢ

復(fù)合物90整理課件ppt

四、治療（一）控制原發(fā)病

是治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵措施。如盡早抗休克、抗感染、排除膿腫、清除子官內(nèi)容物（死胎、殘留胎盤(pán)），抗腫瘤治療等。（二）肝素治療

1抗凝作用特點(diǎn)是ATⅢ的催化劑，抗凝作用依賴于ATⅢ，與結(jié)合后發(fā)生構(gòu)象改變，再與凝血酶或Ⅹ因子結(jié)合而失活，阻止纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。能與纖溶酶結(jié)合抑制纖溶，還具有抗炎性反應(yīng)作用。91整理課件ppt

對(duì)已形成的血栓不能溶解，使用不當(dāng)可造成出血加重。

抗凝作用受ATⅢ含量和活性、血小板Ⅳ因子影響，酸中毒能使之失活。一般主張?jiān)缙谑褂酶嗡?。肝素半衰期?h，4～6h被排泄，約50％由腎臟排出，部分在肝臟失活。2適應(yīng)癥與禁忌癥

肝素可應(yīng)用于：

(1)DIC診斷明確，病因不能迅速去除、出血癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)頑固性休克；92整理課件ppt

(2)準(zhǔn)備補(bǔ)充凝血因子或應(yīng)用抗纖溶藥物，沒(méi)有足夠把握時(shí)可先給予肝素，然后輸注纖維蛋白原濃縮制劑或血液。

(3)擬手術(shù)去除病因，為防止術(shù)中或術(shù)后有促凝物質(zhì)入血液，加重DIC，可短期使用肝素。

(4)慢性、亞急性DIC，病因不能去除，肝素療效較好。下列情況使用肝素要謹(jǐn)慎：⑴對(duì)疑似DIC的病例，如僅3P試驗(yàn)(+)，但臨床并無(wú)出血癥狀者，可暫時(shí)不用肝素。93整理課件ppt

⑵

DIC后期，病理變化以纖維蛋白溶解為主；⑶新近手術(shù)大創(chuàng)口未愈合；⑷原有嚴(yán)重的出血病史如肺結(jié)核咯血、潰瘍病出血、腦出血、顱內(nèi)血腫等；⑸有明顯肝、腎功能不全者；⑹有造血功能障礙,尤其是血小板減少者；94整理課件ppt3用法與劑量

⑴原則：早期用藥、時(shí)間足夠⑵傳統(tǒng)方法：一般采用中等劑量，加入葡萄糖液或生理鹽水中，按每4～6h間歇VD0.5～1mg／kg，或成人按5～10mg／h持續(xù)VD，病情改善后可改間歇給藥。慢性、亞急性DIC常用間歇法，按1～2mg／kgVD，1次／12h。⑶最近觀點(diǎn)：主張?jiān)缙谛┝?，常?0～100mg／d或者更小，優(yōu)點(diǎn):對(duì)DIC防治效果較好，無(wú)出血并發(fā)癥，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。機(jī)理：正常人體內(nèi)肝素濃度0.001u／m1，抑制凝血酶所需血肝素0.1u／ml,＞0.15u／ml可能反而抑制ATⅢ與凝血酶結(jié)合。95整理課件ppt4監(jiān)測(cè)與療程⑴監(jiān)測(cè)：

密切觀察出血情況。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間（試管法）維持在20～30min，凝血酶時(shí)間為正常的2倍以內(nèi)，KPTT維持在正常的1.5～2.5倍。⑵療程：

原發(fā)病因去除、出血、休克好轉(zhuǎn)、BPC、Fg等指標(biāo)漸恢復(fù)正常，肝素可逐漸減量2～3天，停藥后仍須測(cè)指標(biāo)3天。慢性、亞急性DIC療程適當(dāng)延長(zhǎng)。96整理課件ppt

5副作用與處理⑴過(guò)敏反應(yīng)：偶爾發(fā)生，表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、呼吸困難等，處理可予抗組織胺和皮質(zhì)激素類藥物。⑵過(guò)量致出血加重：應(yīng)立即停藥觀察4～6h，必要時(shí)可iv硫酸魚(yú)精蛋白（1mg對(duì)抗1mg肝素），補(bǔ)充血小板及凝血因子，肝素用量應(yīng)減小。⑶血小板減少：肝素有促BPC聚集作用（抑制PGI2、PGD2），可引起一時(shí)性BPC減少，減少劑量一般可避免。97整理課件ppt6肝素治療失敗原因原發(fā)病和誘因未能消除：用藥適應(yīng)癥不當(dāng)；用藥時(shí)間過(guò)晚；劑量掌握不當(dāng)；體內(nèi)ATⅢ耗竭，肝素不能發(fā)揮作用；酸中毒未及時(shí)糾正；補(bǔ)充凝血因子或抗纖溶藥物使用不當(dāng)。98整理課件ppt（三）補(bǔ)充血小板和凝血因子最好是肝素與補(bǔ)充血小板、凝血因子同時(shí)治療。輸全血最好輸6h內(nèi)的血，至少24小時(shí)內(nèi)的新鮮血，庫(kù)血中常缺少血小板、Ⅷ因子、Ⅴ因子。輸入血小板懸液可每日5～10個(gè)單位。新鮮冰凍血漿內(nèi)主要凝血因子保存6個(gè)月以上。人血凍干血漿（凝血酶原復(fù)合物）每瓶相當(dāng)于20Oml新鮮血漿，富含多種凝血因子；也可直接輸入ATⅢ

濃縮劑，每日150Ou／d，可提高肝素的療效；纖維蛋白原制劑常用于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主、血Fg含量在1g／L以下時(shí)，與肝素合用效果好。99整理課件ppt（四）抗血小板聚集藥物適用于：高凝期、病因能在短期內(nèi)去除的輕型DIC、DIC已被控制而肝素劑量正在遞減或已停用的病例、診斷尚未完全肯定的病人。對(duì)血小板明顯減少者慎用。常用藥物：潘生?。?00～150mg／d）、阿司匹林（80～325mg／d）、低分子右旋糖酐等。100整理課件ppt（五）抗纖溶藥物適用于：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主，或在消耗性低凝期已開(kāi)始有纖溶亢進(jìn)時(shí)，可在用肝素的同時(shí)慎用，高凝期不宜使用。常用藥物：6一氨基已酸、對(duì)羧基芐胺、止血環(huán)酸等。（六）纖維蛋白溶解劑適用于：栓塞情況嚴(yán)重時(shí)，常與肝素合用。對(duì)新形成的血栓可溶解，但易致出血，DIC后期繼發(fā)纖維蛋白溶解占優(yōu)勢(shì)時(shí)不宜再用。常用藥物：纖溶酶、鏈激酶、尿激酶等。101整理課件ppt（七）腎上腺皮質(zhì)激素

具有保護(hù)溶酶體膜作用，使血漿纖溶酶原不易被激活而抑制纖溶，有促凝作用，同時(shí)可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬清除功能，原則上不宜使用。治療原發(fā)必須使用時(shí)，應(yīng)在肝素使用的基礎(chǔ)上應(yīng)用。（八）臟器功能的維持和保護(hù)

DIC病人常死于MODS，積極維持和保護(hù)重要臟器功能可降低死亡率。102整理課件ppt（九）DIC不同發(fā)展階段的治療特點(diǎn)高凝期：主張肝素早期小劑量應(yīng)用，同時(shí)或使用抗血小板聚集藥物，禁用抗纖溶藥物，一般無(wú)須補(bǔ)充全血及凝血因子，主要加強(qiáng)原發(fā)病治療。消耗性低凝期：應(yīng)以肝素治療為重點(diǎn)，慎用小劑量抗纖溶藥物，可適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血液和凝血因子。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期：應(yīng)以抗纖溶藥物及補(bǔ)血和凝血因子為主，如果不能確定DIC過(guò)程是否中止可使用小劑量肝素，不使用纖維蛋白溶解劑。103整理課件ppt三、血栓前狀態(tài)

血栓前狀態(tài)（prethromboticstate,PTS）是指血液有形成分和無(wú)形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生某些變化。104整理課件ppt

這些變化可反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激；血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)；凝血蛋白含量增高或被激活；抗凝蛋白的含量減少或結(jié)構(gòu)異常；纖溶因子含量減低或活性減弱，血粘度增高和血流減慢等一系列的病理狀態(tài)。全血和血漿粘度增高。