中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷學(xué)總論課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)總論顱腦CT適應(yīng)癥腦血管?。耗X出血，腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦損傷：腦挫裂傷，血腫（硬膜外/硬膜下）骨折顱內(nèi)腫瘤（腦實(shí)質(zhì)外/內(nèi)）：腦膜瘤，神經(jīng)膠質(zhì)瘤顱內(nèi)炎性病變：腦炎，腦膿腫腦寄生蟲?。耗X囊蟲病先天性畸形與新生兒病：新生兒缺血缺氧性腦病CT讀片原則異常影像的觀察病變影像的部位、大小、數(shù)目、邊緣、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍的關(guān)系等，如為復(fù)查則需對(duì)病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)描述。分析與判斷診斷的基礎(chǔ)首先了解正常影像解剖，并對(duì)各種疾病的病理變化有深入的了解，再結(jié)合臨床做出正確判斷。正常頭顱CT常規(guī)掃描以O(shè)M線為基線，層厚5mm，層距5mm腦窗：WW80-100 WL 35骨窗：WW 2000 WL 350自顱底至頂部分為9—11層面顱腦基本解剖——大、小腦半球經(jīng)第四腦室層面經(jīng)蝶鞍層面經(jīng)第三腦室下部層面經(jīng)第三腦室上部層面（基底節(jié)）經(jīng)側(cè)腦室體部及后角層面（注意觀察尾狀核）經(jīng)半卵圓中心層面——顱腦基本解剖顱骨顱底層面主要顯示的結(jié)構(gòu)1、眼眶上部。2、篩竇和蝶竇。3、部分顳葉。4、顳骨巖部，包括內(nèi)聽道。5、后顱窩，包括延髓、小腦半球、小腦蚓部、第四腦室、橋前池、橋小腦角池等。由于后顱窩周圍骨質(zhì)較厚，常形成放射狀偽影，影響對(duì)顱底結(jié)構(gòu)的觀察。蝶鞍層面主要顯示的結(jié)構(gòu)1、前方的低密度竇腔是額竇。2、額葉的一部分。主要是額葉直回。3、蝶竇。4、蝶鞍，前床突和后床突。5、鞍背。此處是腦動(dòng)脈瘤的好發(fā)位置，但CT平掃對(duì)腦血管畸形的診斷幫助不大。6、橋前池、橋小腦角池顱底CT影像鞍上池層面主要顯示的結(jié)構(gòu)1、前方為額葉。2、兩側(cè)為顳葉。3、中間呈五角星、或六角星形的結(jié)構(gòu)是鞍上池，它的毗鄰關(guān)系是：前方為額葉直回，兩旁是顳葉海馬溝回，后方是大腦腳，外側(cè)為外側(cè)窩池。4、鞍上池周邊是基底動(dòng)脈環(huán)（willis環(huán)）。5、環(huán)池。6、后方是小腦半球。7、第四腦室或四疊體池小腦幕平掃顯示不清，有時(shí)呈“八”、“Y”、“M”形，這主要是掃描線與竇匯的關(guān)系形成。鞍上池示意圖Willis環(huán)（大腦大動(dòng)脈環(huán)）是由成對(duì)的大腦前動(dòng)脈交通前段、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈交通前段及不成對(duì)的前交通動(dòng)脈所圍合而成的。基底節(jié)層面主要顯示的結(jié)構(gòu)1、內(nèi)囊呈><形,前方是尾狀核，外側(cè)是豆?fàn)詈耍ㄉn白球常見鈣化）后方是丘腦。形成內(nèi)囊前支，內(nèi)囊后支及內(nèi)囊膝部。兩側(cè)基底節(jié)中間前方是側(cè)腦室前角，中間是中腦水管和第三腦室，以及胼胝體的膝部和壓部。豆?fàn)詈送鈧?cè)是外囊，此層面?？梢娝晒w鈣化。以及額葉、顳葉和部分枕葉。2、內(nèi)囊的血供來自大腦中動(dòng)脈的垂直分支豆紋動(dòng)脈，管腔細(xì)，壓力高，極易形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時(shí)就會(huì)破裂出血，所以內(nèi)囊是腦出血的好發(fā)部位。側(cè)腦室體部層面主要顯示的結(jié)構(gòu)1、中間八字形結(jié)構(gòu)是側(cè)腦室體部，中間是胼胝體，2、后方高密度縱行線狀影是大腦鐮，3、有部分人形成第五腦室和第六腦室。透明隔間腔（cavumseptumpellucidum,CSP) ：又稱第五腦室，位于側(cè)腦室前角透明隔部位含腦脊液的低密度區(qū)，與側(cè)腦室前角有線狀高密度（透明隔）相隔。沒有室管膜，不屬于正常腦室系統(tǒng)。威氏腔（cavumVeergae,CV）：又稱為第六腦室，常與CSP并存，也可單獨(dú)存在，位于室間孔以后的側(cè)腦室體部。不屬于腦室系統(tǒng)。中間帆腔（cavumveluminterpositum,CVI）：又稱腦室間腔，由中間帆池?cái)U(kuò)張形成，位于第三腦室頂?shù)暮蟛?，與四疊體池相通。側(cè)腦室上部層面主要顯示的結(jié)構(gòu)1、側(cè)腦室上方兩側(cè)腦白質(zhì)構(gòu)成半卵園中心，此層面腦灰質(zhì)與白質(zhì)分界較清晰。2、前方為額葉部分，中部為頂葉、后方是枕葉。但頂葉是主要部分。頂部層面主要顯示的結(jié)構(gòu)此層面主要顯示頂葉腦溝、腦回，中間密度稍高縱行線狀影是大腦鐮。MR:軸位及矢狀位為主T2WI及T1WI40頭顱基本病變的ＣＴ與ＭＲ表現(xiàn)①腦實(shí)質(zhì)密度改變：在顱腦，常以腦灰質(zhì)的密度為參照，如水腫灶、腦脊液、腦白質(zhì)、脂肪及空氣等，表現(xiàn)為比腦灰質(zhì)黑的區(qū)域，當(dāng)然，可以有等密度的病變，如超急性期內(nèi)的出血灶等。高密度（鈣化、急性期出血）等密度（超急性期的出血、亞急性期出血）低密度（腦脊液、脂肪、水腫、氣體）混雜密度信號(hào)改變：T2WI高信號(hào)，T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)，T1WI高信號(hào)②基本征象腫塊壞死囊變水腫出血高密度/血腫(hematoma)高密度/鈣化(Calcification)等密度/出血(hemorrhage)等密度/腦膜瘤(meningioma)低密度/腦梗塞(Infarction)低密度/囊變混雜密度/腫塊(mass)低密度病灶—腦梗死混合密度病灶—腦挫裂傷T2WI高信號(hào)、T1WI低信號(hào)/水腫(edema)T2WI高信號(hào)，T1WI高信號(hào)/出血(hemarrhage)腫塊顱腦病變的基本CT征象出血灶腫瘤腦內(nèi)鈣化灶水腫灶陳舊性軟化灶MR基本病變表現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腫塊T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)基本病變表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫，T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)右側(cè)額葉少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤瘤條狀鈣化鈣化顯示CT優(yōu)于MRIMRI鈣化顯示不清基本病變表現(xiàn)腦梗死,長(zhǎng)T2高信號(hào),DWI呈明顯高信號(hào)左顳葉1級(jí)星形細(xì)胞瘤T2WIT1WIT1WIT1WI右額葉1級(jí)星形細(xì)胞瘤右側(cè)小腦星形細(xì)胞瘤3級(jí)T1WI-C+T1WI-C+腦梗死的低密度灶呈楔形，邊界清晰，與動(dòng)脈供血區(qū)相一致，增強(qiáng)掃描有腦回狀強(qiáng)化腦膿腫壁較光滑，厚薄均勻，一般無壁結(jié)節(jié)血管母細(xì)胞瘤好發(fā)于小腦半球，壁結(jié)節(jié)小，明顯強(qiáng)化，囊壁無強(qiáng)化。明顯強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化等密度腫塊等密度腫塊顱骨內(nèi)外腫塊增強(qiáng)CT增強(qiáng)MRI平掃CT不典型囊實(shí)性腦膜瘤右側(cè)橋小腦角區(qū)腦膜瘤束腰征左側(cè)骨性內(nèi)聽道擴(kuò)大增強(qiáng)MRI示左側(cè)管內(nèi)段聽神經(jīng)瘤雙側(cè)聽神經(jīng)瘤鞍區(qū)囊性腫塊伴蛋殼樣鈣化腦轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)MRI右側(cè)額葉腦挫傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷雙側(cè)額葉腦挫裂傷EpiduralhematomaSubduralhematomaSubarachnoidhemorrhage急性腦出血左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫殘腔腦出血吸收期改變中腦亞急性腦出血T1WI及T2WI均呈高信號(hào)腦出血分期CT/MR表現(xiàn)臨床分期CT密度CT征象CT增強(qiáng)超急期/急性期高密度腦室鑄型，灶周水腫輕無強(qiáng)化亞急期等密度溶冰征象，灶周水腫明顯環(huán)形或梭形強(qiáng)化慢性期低密度裂隙狀/類圓形超急性期：T2WI高信號(hào)，T1WI稍低信號(hào)急性期（2天內(nèi)）：細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白，T2WI低信號(hào)，T1WI稍低信號(hào)或等信號(hào)亞急性早期（3~6d）：細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白，T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)亞急性晚期（1~2w）：細(xì)胞外正鐵血紅蛋白，T1WI高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，血腫周邊吞噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素，T2WI呈低信號(hào)環(huán)慢性期（>3w）：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，周邊低信號(hào)環(huán)分期時(shí)間生化鐵氧化磁性T1WIT2WI效果超急性期4-6小時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白Fe（2+）抗磁性低信號(hào)高信號(hào)急性期7-72小時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白Fe（2+）順磁性略低信號(hào)或等信號(hào)低信號(hào)明顯縮短T2亞急性早期3-6天紅細(xì)胞內(nèi)正鐵血紅蛋白Fe（3+）順磁性高信號(hào)低信號(hào)縮短T1/T2亞急性晚期1-2周紅細(xì)胞外正鐵血紅蛋白Fe（3+）順磁性高信號(hào)高信號(hào)縮短T1/延長(zhǎng)T2慢性期》2周含鐵血黃素Fe（3+）順磁性等信號(hào)低信號(hào)縮短T2動(dòng)脈致密征：顱底大動(dòng)脈主干，梗死早期改變。島帶消失征：大腦中動(dòng)脈主干起始部閉塞，側(cè)枝循環(huán)顯示不良，早期可表現(xiàn)此征，即島帶（島葉、外囊、屏狀核）的灰白質(zhì)界面消失缺血性腦梗死出血性腦梗死腔隙性腦梗死缺血性腦梗死MRA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支明顯減少基底節(jié)區(qū)腦梗死CT表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈瘤合并出血CTADSA鞍上動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形CTA占位效應(yīng)——顱內(nèi)的占位性病變（腫瘤、囊腫、血腫）或組織的腫脹均可造成不同程度的占位效應(yīng)，表現(xiàn)可有中線結(jié)構(gòu)向健側(cè)移位、腦室受壓變扁、腦回移位等，腦外的占位尚可出現(xiàn)“白質(zhì)塌陷征”，長(zhǎng)期的鄰近骨質(zhì)的占位可造成骨質(zhì)吸收，嚴(yán)重的占位效應(yīng)可導(dǎo)致腦疝，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及體征；與占位效應(yīng)相對(duì)應(yīng)，一些病變?nèi)珀惻f性的軟化灶，囊腔塌陷，對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生牽拉也可造成組織的移位，所不同的是，這種組織的移位為向患側(cè)或病變移位，由此稱“負(fù)占位效應(yīng)”。左側(cè)額葉的膠質(zhì)瘤使同側(cè)的側(cè)腦室前角變扁、閉塞，大腦鐮向右側(cè)移位，右側(cè)的側(cè)腦室后角輕度積水?dāng)U張。TT鞍上占位對(duì)雙側(cè)前床突的長(zhǎng)期壓迫造成的骨質(zhì)吸收。白質(zhì)塌陷征：一種特殊的占位效應(yīng)，表現(xiàn)為周圍腦回的推移，局部腦白質(zhì)與顱板距離增寬（白質(zhì)塌陷）；白質(zhì)塌陷征、腫物與顱板以寬基底相連，對(duì)顱內(nèi)腦外占位性病變有重要的提示意義。左圖：鐮下疝——扣帶回鐮下移位、側(cè)腦室向?qū)?cè)移位、同側(cè)腦室受壓、孟氏孔堵塞，對(duì)側(cè)腦室增大、大腦前動(dòng)脈移位或閉塞。右圖：?jiǎn)蝹?cè)海馬鉤回疝——又稱小腦幕下疝，可見顳葉越過小腦幕切跡，向內(nèi)側(cè)移位，同側(cè)鞍上池、環(huán)池略變窄。（白箭頭為顳葉，黑箭頭為小腦幕切跡）負(fù)占位效應(yīng)——表現(xiàn)對(duì)鄰近組織的牽拉移位，上圖可見局部的陳舊性腦軟化灶對(duì)相鄰的側(cè)腦室后角牽拉，造成腦室的局限性擴(kuò)大，并可見周圍腦回的輕微移位。腦萎縮：腦萎縮是指由于各種原因所引起的腦組織減少而繼發(fā)的腦室和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，這種腦組織減少可分別或同時(shí)發(fā)生于腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)。引起腦萎縮的原因很多，臨床上常根據(jù)其病因、萎縮范圍將腦萎縮分為局灶性腦萎縮和彌漫性腦萎縮兩種。彌漫性腦萎縮——幕上腦回變細(xì)，各腦溝、裂、池普遍性增寬，第三腦室及雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大；室周白質(zhì)疏松。局限性腦萎縮的病因很多，可以是腦外傷后遺癥、感染后腦萎縮、腦梗塞后腦萎縮、Pick’s病、腦血管畸形及胎兒期或新生兒血管阻塞引起的大塊腦梗塞等。CT表現(xiàn)為局限性腦室和（或）蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，有時(shí)可出現(xiàn)類似腦穿通畸形的表現(xiàn)。CACA：局限性腦萎縮，局部腦裂增寬。C：陳舊性梗死軟化灶。腦水腫：病理上為局部\彌漫腦組織水含量的增多，影像上表現(xiàn)為病灶的密度減低，組織腫脹，邊界處變模糊不清；病因方面，可分為血管性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。血管性腦水腫：炎性或腫瘤性病變，正常的血－腦屏障（blood－brainbarrier）受損，血漿自血管內(nèi)向周圍組織滲出，因?yàn)榘踪|(zhì)較灰質(zhì)細(xì)胞成分少，結(jié)構(gòu)較疏松，故液體主要累及腦白質(zhì)、髓鞘，而腦灰質(zhì)相對(duì)保持正常，典型的CT表現(xiàn)為指向腦表面的“指狀水腫”。TSS左圖T為占位性病變，S則為指狀水腫，可見水腫區(qū)域較局限于病變周圍，不依照血管分布的手指樣低密度區(qū)，組織的腫脹可產(chǎn)生相應(yīng)的占位效應(yīng)，而對(duì)應(yīng)局部的腦灰質(zhì)則密度及體積變化不明顯或輕度腫脹。典型血管性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫：缺血、缺氧對(duì)細(xì)胞有毒性作用，鈉鉀泵的功能低下或喪失使細(xì)胞內(nèi)水分過多，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞外間隙變窄，最常見于腦梗塞，典型CT表現(xiàn)為病變血管分布區(qū)域呈片狀低密度改變，腦回腫脹，腦溝裂變窄，灰白質(zhì)均受累。左圖可見左側(cè)大腦半球左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域呈片狀低密度改變，皮質(zhì)及白質(zhì)均受累及，灰白質(zhì)分界不清，腦回腫脹產(chǎn)生占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)略向右側(cè)偏移。左側(cè)彩圖冠狀面示急性腦卒中。大腦中動(dòng)脈近端可見新鮮的血栓（彎箭頭）。可見到通過分水嶺側(cè)支反流（箭頭）。注意：基底節(jié)和受累皮層變得蒼白、腫脹，灰白質(zhì)交界模糊。細(xì)胞毒性腦水腫間質(zhì)性腦水腫：腦積水時(shí)，腦室內(nèi)壓力增高，使腦脊液穿過腦室內(nèi)襯細(xì)胞，進(jìn)入腦室旁白質(zhì)內(nèi)，典型CT表現(xiàn)為腦室旁白質(zhì)呈低密度改變，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室的前、后角旁。增強(qiáng)檢查為一種有創(chuàng)性檢查方式，利用造影劑可在血管內(nèi)運(yùn)行及在特殊病灶內(nèi)的滯留特點(diǎn)，來達(dá)到進(jìn)一步了解病變特點(diǎn)的目的。增強(qiáng)檢查有以下優(yōu)點(diǎn)：