精神病學課件

緒論內容思考題第四節(jié)展望第三節(jié)精神障礙的病因學第二節(jié)腦與精神活動第一節(jié)概述概念的理解精神病學精神醫(yī)學精神障礙精神病神經（精）病精神病學（）是臨床醫(yī)學的一個分支學科，是研究精神疾病病因、發(fā)病機理、臨床表現、疾病發(fā)展規(guī)律以及治療和預防的一門學科精神病學分支學科社會精神病學司法精神病學兒童精神病學老年精神病學精神藥理學精神病理學生物精神病學當前的發(fā)展趨勢重性精神病輕性精神障礙封閉式開放式傳統(tǒng)藥物新型藥物精神疾病譜變化疾病譜的變化

50年代：鴉片成癮、梅毒和各種寄生蟲病、傳染病和營養(yǎng)不良引起的精神疾病

60-70年代：普查，城市：精神分裂癥患病率最高農村：精神發(fā)育遲滯患病率最高

80年代以來：兒童不良行為、青少年違法行為、酗酒、藥物濫用、老年孤獨、老年癡呆、慢性精神殘疾、智力殘疾

90年代以來：失眠、焦慮、強迫、網癮等住院部精神衛(wèi)生科門診精神科男病區(qū)封閉式臨床心理科開放式傳統(tǒng)藥物新型藥物精神醫(yī)學精神病學=精神醫(yī)學（全面+減少誤解和歧視）日本、臺灣、香港日本精神分裂癥=感統(tǒng)失調是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害再思考“網癮”？精神障礙（mentaldisorders）精神障礙阿爾茨海默病有典型的認知(特別是記憶)方面的損害抑郁癥有明顯病態(tài)的抑郁體驗兒童注意缺陷障礙主要特征是多動這些認知、情緒、行為改變導致病人感到痛苦,使功能受損或增加病人死亡、殘疾等的危險性精神障礙人格、適應不良神經癥精神病性障礙精神障礙流行病學國外研究表明,大約25%～30%急診病人可能是由于精神障礙方面的原因就診,在美國,10個人中就有1個人將在其一生某個時段中住進精神病院約1/3～1/4的人群將因精神健康問題尋求專業(yè)人員的幫助我國精神障礙超過一億，精神病性障礙約1600萬，抑郁癥患者3000萬武漢的情況怎樣？武漢市有精神病患者約12萬、輕性精神疾病患者約16—25萬、精神殘疾2.3萬，占全市殘疾人總數的7.93%。有在冊吸毒(海洛因)人員3.5萬、10—20%的青少年存在不同程度的心理障礙。每年武漢市約有1900人因患精神病自殺身亡中國精神衛(wèi)生資源的管理與配備（每1萬人口）社會上的精神障礙患者富士康跳樓事件幼兒園惡性兇殺案……精神障礙所致全球疾病負擔的排位1990年中國的疾病負擔精神疾病和自殺18%外傷和車禍12.9%心血管疾病11%呼吸系統(tǒng)疾病10.7%惡性腫瘤8.7%傳染性疾病7.5%其它32.1%各類精神問題約占疾病總負擔的1/5精神障礙與疾病負擔精神障礙在我國疾病總負擔的排名中居首位，已超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾患。據預測，進入21世紀后我國各類精神衛(wèi)生問題將更加突出。衛(wèi)生部有關2020年的疾病社會負擔預測值中，精神衛(wèi)生問題仍將排名第一

預計2020年中國的疾病負擔大于1%的病種1、肺梗塞7、肝癌13、肝硬化19、風心病2、腦血管病8、胃癌14、跌傷20、下呼吸道3、抑郁癥

9、肺癌15、癡呆

21、感染4、車禍10、食道癌16、強迫癥

22、結腸癌5、冠心病11、雙相疾病

17、哮喘23、溺水6、自殺(傷)12、關節(jié)炎18、分裂癥

(合計73.1%)精神病神經病精神疾病與神經病的關系

相同點：都屬于中樞系統(tǒng)的障礙不同點精神病學：研究范圍是大腦高級功能的紊亂臨床表現為精神活動障礙神經病學：研究和診治的范圍是從大腦、脊髓直至周圍神經和肌肉的疾病臨床表現為感覺和運動的障礙腦與精神活動現代神經科學證明,人類所有精神活動均由大腦中介。我們對孩提時代的清晰的回憶來自于我們的大腦,我們的喜怒哀樂、一言一行,皆是大腦的功能正常的大腦功能產生正常的精神活動,異常的大腦功能與結構可能導致精神活動的異常大腦(軀體的一部分)與精神不可分割,如果沒有包括大腦的完整性,就不可能有精神活動,如果沒有環(huán)境的刺激、個人的經歷,這種完整性毫無意義

腦與精神活動大腦不同部位額葉：智力、計劃性、情緒和人格、記憶

顳葉：記憶

頂葉：感覺、言語、定向力枕葉：視知覺

大腦半球：功能不同、密切聯系左半球：優(yōu)勢半球—語言右半球：非優(yōu)勢半球—非語詞性認識如空間的辨認、深度知覺、觸覺認識、音樂賞析分辨

腦區(qū)：不同的功能區(qū)，相互聯系和影響。腦神經化學與精神活動腦神經化學與精神活動多巴胺受體：D1（D1、D5）和D2兩大家族（D2、D3、D4）功能：DA神經系統(tǒng)中，不同的通路主要調節(jié)的功能范圍不同。如中腦皮質系統(tǒng)主要調節(jié)認識、意志等高級活動，中腦邊緣系統(tǒng)主要調節(jié)內驅力、情緒等活動，黑質紋狀體系統(tǒng)主要調節(jié)運動功能。如DA過高精神分裂癥陽性癥狀（中腦邊緣系統(tǒng)）如DA過低精神分裂癥陰性癥狀（前額葉皮質）

腦神經化學與精神活動5-HT受體：7類13種亞型功能：情緒、睡眠、運動、認識5-HT功能過高：躁狂5-HT功能過低：抑郁腦神經化學與精神活動去甲腎上腺素（NE）受體：

（

1、

2）和

（

1、

2、

3）功能：NE神經元主要位于藍斑和側腦蓋區(qū)，功能與睡眠、清醒、夢、注意、自我控制、情緒有關。重性抑郁障礙：NE功能低下

精神障礙的病因學大多數所謂功能性精神障礙沒有清楚的病因與發(fā)病機制,也無明顯的體征和實驗指標異常。但是,我們知道精神障礙與其他軀體疾病一樣,均是生物、心理、社會(文化)因素的相互作用的結果;對于這些疾病來說,生物的易感性是必備的因素,但并不能足以說明疾病的發(fā)生與發(fā)展的全部過程。對于其他疾病來說,心理、社會可能是必備的因素,但也不足以解釋全部的病因。精神障礙的病因學精神障礙的生物學因素遺傳因素:這些疾病具有遺傳性,是基因將疾病的易感性一代傳給一代;多數精神障礙不是單基因遺傳,而是多基因遺傳。感染神經梅毒HIV感染精神障礙的病因學精神障礙的心理、社會因素:應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、父母的養(yǎng)育方式、社會階層、社會經濟狀況、種族、文化宗教背景、人際關系等均構成影響疾病的心理社會因素展望21世紀是“腦”的世紀精神衛(wèi)生法的制定分子精神病學會診聯絡精神病學社區(qū)康復重型精神病的監(jiān)管心理咨詢師的培訓與規(guī)范化管理…思考題進展精神病學的最新進展，至少學3個方向36精神病學37注意(attension)是指個體的精神活動集中地指向于一定對象的過程。注意有被動注意和主動注意。主動注意又稱隨意注意，為由外界刺激引起的定向反射。被動注意也稱作不隨意注意，它是由外界刺激被動引起的注意，沒有自覺的目標，不需任何努力就能實現。

三、注意障礙38通常所謂注意是指主動注意而言1．注意增強(hyperprosexia)為主動注意的增強。2．注意渙散(aprosexia)為主動注意的不易集中，注意穩(wěn)定性降低所致。多見于神經衰弱、精神分裂癥和兒童多動與注意缺陷障礙。

三、注意障礙393．注意減退(hypoprosexia)主動及被動注意興奮性減弱，注意的廣度縮小，注意的穩(wěn)定性也顯著下降。多見于神經衰弱、腦器質性精神障礙及意識障礙時。4．注意轉移(transferenceofattention)主要表現為主動注意不能持久，注意穩(wěn)定性降低，很容易受外界環(huán)境的影響而不斷轉換注意對象?？梢娪谠昕癜Y。

三、注意障礙405.注意狹窄(narrowingofattention)指注意范圍的顯著縮小。三、注意障礙41記憶(memory)為既往事物經驗的重現。記憶是在感知覺、思維、情感、行為基礎上建立起來的精神活動，包括識記、保持、再認或回憶三個基本過程。

四、記憶障礙42識記是事物或經驗在腦子里留下痕跡的過程，是反復感知的過程；保持是使這些痕跡免于消失的過程；再認是現實刺激與以往痕跡的聯系過程；回憶是痕跡的重新活躍或復現。對既往感知的事物不能回憶稱作遺忘。

四、記憶障礙43臨床上常見的記憶障礙如下：1．記憶增強(hypermnesia)病態(tài)的記憶增強,對病前不能夠且不重要的事都能回憶起來。主要見于躁狂癥和偏執(zhí)狀態(tài)患者。

2．記憶減退(hypomnesia)是指記憶的三個基本過程普遍減退。

四、記憶障礙443．遺忘(amnesia)指部分或全部地不能回憶以往的經歷。一段時間的全部經歷的喪失稱作完全性遺忘；僅僅是對部分經歷或事件不能回憶稱作部分性遺忘；

四、記憶障礙45順行性遺忘(anterogradeamnesia)即緊接著疾病發(fā)生以后一段時間的經歷不能回憶。如腦震蕩、腦挫傷的患者回憶不起受傷后一段時間內的事。逆行性遺忘(retrogradeamnesia)指回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件。多見于腦外傷、腦卒中發(fā)作后。

四、記憶障礙46界限性遺忘(circumscribedamnesia)指對生活中某一特定階段的經歷完全遺忘，通常與這一階段發(fā)生的不愉快事件有關。見于癔癥，又稱為癔癥性遺忘。

四、記憶障礙474、錯構(paramnesia)是記憶的錯誤，對過去曾經歷過的事件，在發(fā)生的地點、情節(jié)、特別是在時間上出現錯誤回憶，并堅信不移。多見于老年性、動脈硬化性、腦外傷性癡呆和酒精中毒性精神障礙。

四、記憶障礙485．虛構(confabulation)是指由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經歷過的事件來填補記憶缺損。多見于各種原因引起的癡呆?？滤_可夫綜合征（遺忘綜合征）(Korsakoffsyndrome)

同時出現虛構與近事遺忘、定向障礙。多見于慢性酒精中毒精神障礙、顱腦外傷后所致精神障礙及其他腦器質性精神障礙。

四、記憶障礙49智能(intelligence)是一個復雜的綜合的精神活動功能。智能反映的是個體在認識活動方面的差異，是對既往獲得的知識、經驗的運用，用以解決新問題、形成新概念的能力。智能包括觀察力、記憶力、注意力、思維能力、想象能力等，它涉及感知、記憶、注意和思維等一系列認知過程。

五、智能障礙50可分為精神發(fā)育遲滯及癡呆兩大類型。1．精神發(fā)育遲滯(mentalretardation)是指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前(18歲以前)，大腦的發(fā)育由于各種致病因素，如遺傳、感染、中毒、頭部外傷、內分泌異常或缺氧等因素，使大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段。隨著年齡增長其智能明顯低于正常的同齡人。

五、智能障礙512．癡呆(dementia)是一種綜合征，后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損，但沒有意識障礙。發(fā)生具有腦器質性病變基礎。主要表現為創(chuàng)造性思維受損，抽象、理解、判斷推理能力下降，記憶力、計算力下降，后天獲得的知識喪失，工作和學習能力下降或喪失，甚至生活不能自理，并伴有精神癥狀，如情感淡漠、行為幼稚及本能意向亢進等。

五、智能障礙52

根據大腦病理變化的性質和涉及的范圍不同，可分為：1.全面性癡呆

大腦病變?yōu)閺浬⑿云髻|性損害；出現人格改變、定向力障礙、自知力缺乏；見于阿爾茨海默病、麻痹性癡呆。

五、智能障礙532.部分性癡呆

大腦病變只侵犯腦的局部；部分功能受損；見于腦外傷后、血管性癡呆的早期。

五、智能障礙54假性癡呆(pseudodementia)

指在強烈的精神創(chuàng)傷后可產生一種類似癡呆的表現，而大腦組織結構無任何器質性損害。預后較好?？梢娪隈Y及反應性精神障礙。(1)剛塞綜合征(Gansersyndrome)

又稱心因性假性癡呆，即對簡單問題給予近似而錯誤的回答，給人以故意做作或開玩笑的感覺。

五、智能障礙55(2)童樣癡呆(puerilism)

以行為幼稚、模擬幼兒的言行為特征。(3)抑郁性假性癡呆(depressivepseudodementia)指嚴重的抑郁癥患者在精神運動性抑制的情況下，出現認知能力的降低，表現為癡呆早期的癥狀，但患者有抑郁體驗可予鑒別，抑郁緩解后智能完全恢復。

五、智能障礙56

定向力(orientation)指一個人對時間、地點及人物，以及對自己本身狀態(tài)的認識能力。前者稱對周圍環(huán)境的定向力，后者稱自我定向力。

時間定向包括對當時所處時間(白天或晚上、上午或下午)的認識以及年、季、月、日的認識；

六、定向力57地點定向或空間定向是指對所處地點的認識，包括所處樓層、街道名稱；人物定向是指辨認周圍環(huán)境中人物的身份及其與患者的關系；自我定向包括對自己姓名、性別、年齡及職業(yè)等狀況的認識。

六、定向力58對環(huán)境或自身狀況的認識能力喪失或認識錯誤即稱為定向障礙(disorientation)。雙重定向

即對周圍環(huán)境的時間、地點、人物出現雙重體驗，其中一種體驗是正確的，而另外一種體驗與妄想有關，是妄想性的判斷或解釋。

六、定向力59情感(affection)和情緒(emotion)在精神醫(yī)學中常作為同義詞，它是指個體對客觀事物的態(tài)度和因之而產生的相應的內心體驗。心境(mood)是指一種較弱而持續(xù)的情緒狀態(tài)。情感障礙必定涉及情緒和心境。

七、情感障礙60在精神疾病中，情感障礙通常表現為三種形式，即情感性質的改變、情感穩(wěn)定性的改變及情感協調性的改變。

(一)情感性質的改變可表現為躁狂、抑郁、焦慮和恐懼等。

七、情感障礙611．情感高漲(elation):情感活動明顯增高，表現為不同程度的病態(tài)喜悅，自我感覺良好，有與環(huán)境不相符的過分的愉快、歡樂。常見于躁狂癥；欣快癥(euphoria)表現為不易理解的、自得其樂的情感高漲狀態(tài)，多見于腦器質性疾病或醉酒狀態(tài)。

七、情感障礙622．情感低落(depression)患者表情憂愁、唉聲嘆氣、心境苦悶，覺得自己前途灰暗。嚴重時悲觀絕望，甚至出現自殺觀念及行為。為抑郁癥的主要癥狀。

七、情感障礙633．焦慮(anxiety)是指在缺乏相應的客觀因素情況下，患者表現為顧慮重重、緊張恐懼，以致搓手頓足，似有大禍臨頭，惶惶不可終日，伴有自主神經功能紊亂癥狀。

七、情感障礙64驚恐發(fā)作(Panicattack)嚴重的急性焦慮發(fā)作，常體驗到瀕死感、失控感；伴有呼吸困難、心跳加快等自主神經功能紊亂癥狀。多見于焦慮癥、恐懼癥及更年期精神障礙。

七、情感障礙654．恐懼(phobia)

是指面臨不利的或危險處境時出現的情緒反應。表現為緊張、害怕、提心吊膽，伴有明顯的自主神經功能紊亂癥狀。

七、情感障礙66(二)情感波動性的改變1．情感不穩(wěn)

表現為情感反應(喜、怒、哀、愁等)極易變化，從一個極端波至另一極端，顯得喜怒無常，變幻莫測。

七、情感障礙林妹妹。。。672．情感淡漠(apathy)

指對外界刺激缺乏相應的情感反應，即使對自身有密切利害關系的事情也如此。

七、情感障礙683．易激惹性(irritability)表現為極易因小事而引起較強烈的情感反應，持續(xù)時間一般較短暫。常見于疲勞狀態(tài)、躁狂癥、人格障礙、神經癥或偏執(zhí)性精神病患者。

七、情感障礙69(三)情感協調性的改變1．情感倒錯(parathymia)指情感表現與其內心體驗或處境不相協調。2．情感幼稚

指成人的情感反應如同小孩，變得幼稚、缺乏理性控制，反應迅速而強烈，沒有節(jié)制和遮掩。

七、情感障礙70意志(will)是指人們自覺地確定目標，并克服困難用自己的行動去實現目標的心理過程。常見的意志障礙有以下幾種：

八、意志障礙711．意志增強(hyperbulia)指意志活動增多。2．意志減弱(hypobulia)指意志活動減少。常見于抑郁癥及慢性精神分裂癥。

八、意志障礙723．意志缺乏(abulia)指意志活動缺乏。多見于精神分裂癥晚期精神衰退時及癡呆。4．猶豫不決

表現為遇事缺乏果斷，常常反復考慮，不知如何是好。矛盾意向

表現為對同一事物同時出現兩種完全相反的意向和情感。

八、意志障礙73簡單的隨意和不隨意行動稱為動作，有動機有目的而進行的復雜隨意運動稱為行為。動作行為障礙又稱為精神運動性障礙。常見的動作行為障礙如下：

九、動作與行為障礙74(一)精神運動性興奮(psychomotorexcitement)1．協調性精神運動性興奮動作和行為的增加與思維、情感活動協調一致時稱作協調性精神運動性興奮狀態(tài)，并和環(huán)境密切聯系。多見于躁狂癥。

九、動作與行為障礙752．不協調性精神運動興奮

主要是指患者的言語動作增多與思維及情感不相協調。如緊張型精神分裂癥興奮、青春型精神分裂癥的愚蠢淘氣的行為和裝相、鬼臉等。

九、動作與行為障礙76(二)精神運動性抑制(psychomotorinhibition)1．木僵(stupor)

指動作行為和言語活動的完全抑制或減少，并經常保持一種固定姿勢。

九、動作與行為障礙77嚴重的木僵稱為僵住，患者不言、不動、不食、面部表情固定，大小便潴留，對刺激缺乏反應，如不予治療，可維持很長時間。輕度木僵稱作亞木僵狀態(tài)，表現為問之不答、喚之不動、表情呆滯，但在無人時能自動進食，能自動大小便。

九、動作與行為障礙782．蠟樣屈曲(waxyflexibility)

在木僵基礎上出現，患者的肢體任人擺布，即使是不舒服的姿勢，可較長時間似蠟塑一樣維持不動。如將患者頭部抬高似枕著枕頭的姿勢，患者也不動，可維持很長時間，稱之為空氣枕頭，此時患者意識清楚。病好后能回憶。見于精神分裂癥緊張型。

九、動作與行為障礙793．緘默癥(mutism)

患者緘默不語，也不回答問題，有時可以手示意。見于癔癥及精神分裂癥緊張型。4．違拗癥(negativism)

患者對于要求他做的動作，不但不執(zhí)行，而且表現抗拒及相反的行為。

九、動作與行為障礙80主動違拗(activenegativism)患者的行為反應與醫(yī)生的要求完全相反。被動違拗(passivenegativism)

患者對醫(yī)生的要求都加以拒絕而不做出行為反應。多見于精神分裂癥緊張型。

九、動作與行為障礙81（三）刻板動作(stereotypedact)

指患者機械刻板地反復重復某一單調的動作，常與刻板言語同時出現。多見于精神分裂癥緊張型。

九、動作與行為障礙82(四)模仿動作(echopraxia)

指患者無目的地模仿別人的動作，常與模仿言語同時存在，見于精神分裂癥緊張型。

九、動作與行為障礙83(五)作態(tài)(mannerism)

指患者做出古怪、愚蠢、幼稚做作的動作、姿勢、步態(tài)與表情，如做怪相、扮鬼臉等。多見于精神分裂癥青春型。

九、動作與行為障礙84

意識(consciousness)是指患者對周圍環(huán)境及自身的認識和反應能力。表現為：①感知覺清晰度降低、遲鈍，感覺閾值升高；②注意難以集中，記憶減退，出現遺忘或部分性遺忘；③思維遲鈍、不連貫；

十、意識障礙85④理解困難，判斷能力降低；⑤情感反應遲鈍、茫然；⑥動作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；⑦定向障礙，對時間、地點、人物不能辨別，嚴重時自我定向如姓名、年齡、職業(yè)也不能辨認。

十、意識障礙86定向力障礙為意識障礙的重要標志，但仍應根據以上幾點綜合地判斷有無意識障礙。意識障礙可表現為意識清晰度的降低、意識范圍縮小及意識內容的變化。臨床上常見的意識障礙，以意識清晰度降低為主的有嗜睡、混濁、昏睡、昏迷，其他有意識范圍縮小或意識內容變化等。

十、意識障礙871．嗜睡(drowsiness)

意識清晰度降低較輕微，在安靜環(huán)境下經常處于睡眠狀態(tài)，但接受刺激后可以立即醒轉，并能進行正常的交談，只是比較簡單，刺激一旦消失患者又入睡。見于功能性及腦器質性疾病。

十、意識障礙882．意識混濁(confusion)意識清晰度輕度受損，患者反應遲鈍、思維緩慢，注意、記憶、理解都有困難，有周圍環(huán)境定向障礙，能回答簡單問題。此時吞咽、角膜、對光反射尚存在，也可出現原始動作如舔唇、伸舌、強握、吸吮和病理反射等。多見于軀體疾病所致精神障礙。

十、意識障礙893．昏睡(sopor)意識清晰度水平較前者更低，環(huán)境意識及自我意識均喪失，言語消失。4．昏迷(coma)意識完全喪失，以痛覺反應和隨意運動消失為特征。對任何刺激均不能引起反應，吞咽、防御，甚至對光反射均消失，可引出病理反射。多見于嚴重的腦部疾病及軀體疾病的垂危期。

十、意識障礙906．譫妄狀態(tài)(delirium)

在意識清晰度降低的同時，出現大量的錯覺、幻覺，以幻覺多見。以軀體疾病所致精神障礙及中毒所致精神障礙較多見。

十、意識障礙91自知力(insight)又稱領悟力或內省力，是指患者對自己精神疾病的認識和判斷能力。在臨床上一般以精神癥狀消失，并認識自己的精神癥狀是病態(tài)的，即為自知力恢復。自知力缺乏是重性精神病特有的表現。

十一、自知力心境障礙心境障礙：又稱情感性精神障礙，顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。伴有相應的認知和行為改變，可有精神病性癥狀。大多數有反復發(fā)作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。包括雙相情感障礙（躁狂抑郁性精神病）、躁狂癥、抑郁癥、環(huán)性心境障礙（環(huán)性人格障礙）、惡劣心境障礙（抑郁性神經癥）等?；疾÷?982年流行病學調查：心境障礙終生患病率為0.076%（29/38136），時點患病率為0.037%（14/38136）；抑郁性神經癥的患病率為0.311%，農村（0.412%）高于城市（0.209%）1993年流調復查：心境障礙終生患病率為0.083%（16/19223），時點患病率為0.052%（10/19223）；西方國家心境障礙終生患病率一般為2%~25%病因和發(fā)病機制（一）遺傳因素家系研究：有家族史者為30%~41.8%；先證者親屬患本病的概率為一般人群的10~30倍；血緣越近，患病概率越高。并有早期遺傳現象。雙生子、寄養(yǎng)子研究：單卵雙生子同病率為56.7%，雙卵雙生子同病率為12.9%；患有心境障礙的寄養(yǎng)子，其親生父母患病率為31%，而養(yǎng)父母患病率為12%分子遺傳學；Egeland等（1987）把雙相障礙基因定位于11p15.5。病因和發(fā)病機制（二）神經生化改變：5-羥色胺（5-HT）假說：5-HT功能降低與抑郁、失眠、內分泌紊亂有關。去甲腎上腺素（NE）假說：抑郁發(fā)作NE代謝產物3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇（MHPG）降低，躁狂發(fā)作MHPG升高。多巴胺（DA）假說：抑郁發(fā)作DA降低，躁狂發(fā)作DA升高。γ–氨基丁酸（GABA）假說：躁抑癥腦脊液GABA水平下降。病因和發(fā)病機制（三）神經內分泌功能異常：下丘腦－垂體－腎上腺軸（甲狀腺軸、生長素軸）功能異常。（四）腦電生理變化：抑郁癥總睡眠時間減小，REM潛伏期縮短。（五）神經影像變化：結構性影像學研究：腦室擴大的發(fā)生率為12.5%~42%，單雙相抑郁CT異常率無顯著差異。功能性影像學研究：左額葉局部腦血流量（rCBF）降低，與抑郁的嚴重程度呈正相關；左前扣帶回rCBF下降。病因和發(fā)病機制（六）心理社會因素：應激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁癥的關系較為密切。Brow等發(fā)現抑郁癥婦女在發(fā)病前1年所經歷的生活事件頻度是正常人的3倍。抑郁癥發(fā)病前92%有促發(fā)的生活事件，而精神分裂癥僅為53%。Paykel發(fā)現人們在經歷一些可能危及生命的生活事件后6個月內，抑郁癥發(fā)病危險系數增加6倍。臨床表現（一）躁狂發(fā)作：情感高漲：自我感覺愉快、快樂、有感染力、夸大觀念和言行。但易激惹、敵意。思維奔逸：聯想加快、滔滔不絕、意念漂浮?；顒釉龆啵壕Τ渑?、隨心所欲、不計后果。軀體癥狀：無軀體不適、睡眠減少。其它癥狀：瞻妄性躁狂（deliriousmania)臨床表現（二）抑郁發(fā)作：情感低落：悶悶不樂、無愉快感和興趣、抑郁悲觀、心理難受、晨重夜輕。無用、無助、無望。思維遲緩：聯想減慢、思考困難。意志活動減退：行動緩慢、抑郁性木僵軀體癥狀：主訴多、早醒、消化、心血管、疼痛其它癥狀：現實解體、強迫癥狀。臨床表現(三)混合發(fā)作：是指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時出現，臨床上較為少見。通常是在快速轉相時發(fā)生?；旌习l(fā)作時躁狂和抑郁癥狀均不典型，易誤診。臨床表現（四）環(huán)性心境障礙：

是指情感高漲與低落反復交替出現，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時的診斷標準。一般心境相對正常的間歇期可長達數月，主要特征是持續(xù)心境不穩(wěn)定。這種心境不穩(wěn)定與生活應激無明顯關系，與人格特征有密切關系。臨床表現（五）惡劣心境障礙：

是指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，無明顯精神運動性抑制或精神病性癥狀，社會功能無明顯受損，常有自知力。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。此類抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關系。病程和預后（一）躁狂發(fā)作：起病形式：無論是單次躁狂發(fā)作，還是復發(fā)性躁狂癥，大多數為急性或亞急性起病。好發(fā)季節(jié)為春末夏初。發(fā)病年齡在30歲左右多見。病程：自然病程一般認為持續(xù)數周到6個月，平均3個月左右。預后：反復發(fā)作多次后可轉為慢性?？蓺埩糨p度情感癥狀，社會功能未能完全恢復至病前水平。現代治療最終能使50%的患者完全恢復。病程和預后（二）抑郁發(fā)作：起病形式：大多數為急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季。單相發(fā)作年齡較雙相晚。病程：單相抑郁每次發(fā)作持續(xù)時間比躁狂長，但也有短的。平均病程約為6~8個月，長短與年齡、嚴重程度以及發(fā)病次數有關。病程和預后（二）抑郁發(fā)作：預后：大多數經治療恢復的患者，仍有30%一年內復發(fā)；有過1次抑郁發(fā)作者，其中50%會再發(fā)；有過2次抑郁發(fā)作者，其中70%會再發(fā)；有過3次抑郁發(fā)作者，幾乎100%會復發(fā)。一般預后較好，但反復發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應不良人格、慢性軀體疾病缺乏社會支持、未經治療或治療不充分者，往往預后較差。診斷與鑒別診斷（一）診斷要點：

1、臨床診斷特征：顯著而持久的心境高漲或低落為主要特征，同時伴有思維及意志行為活動的障礙，并且大多數患者的思維及行為障礙與高漲或低落的心境相協調?？砂橛熊|體不適癥狀。

2、病程特點：大多數為發(fā)作性。

3、有較高的陽性家族史，體查、神經系統(tǒng)檢查及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現。

診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

1、繼發(fā)性心境障礙：如腦器質性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質均可引起。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

2、精神分裂癥：精神癥狀的特征；精神活動本身及與外界環(huán)境的協調性；病程；病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：3、心因性精神障礙：常在創(chuàng)傷性事件后出現；以焦慮、痛苦、易激惹為主要情感癥狀，情緒波動大；多為入睡困難、惡夢；常重新體驗到創(chuàng)傷事件。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：4、抑郁癥與惡劣心境：

⑴前者以內因為主、家族史較明顯、血清DST、T3和T4有改變；后者以心因為主，家族史不明顯、血清DST、T3和T4改變不明顯；⑵前者精神運動性遲滯、生物學特征性癥狀明顯；后者均不明顯；⑶前者可伴有精神病性癥狀，后者無；⑷前者多為自限性，后者病程冗長，至少持續(xù)2年；⑸前者可為循環(huán)性格或不一定，后者為多愁善感、郁郁寡歡，較內向。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：

5、躁狂癥和抑郁癥與環(huán)行心境障礙：后者嚴重程度較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準，且不會出現精神病性癥狀。治療與預防（一）躁狂發(fā)作的治療：1、藥物治療：⑴鋰鹽：用于急性發(fā)作或緩解期的維持治療，有效率約80%。急性期劑量為600~2000㎎/日，血鋰濃度應維持在0.8~1.2mmol/L，維持治療時為0.4~0.8mmol/L，上限不宜超過1.4mmol/L。⑵抗驚厥藥：主要有酰胺咪嗪和丙戊酸鹽。治療劑量均為400~1200㎎/日。⑶抗精神病藥：氯丙嗪、氯氮平、氟派啶醇等。治療與預防（一）躁狂發(fā)作的治療：

2、電抽搐治療：對急性重癥躁狂發(fā)作或對鋰鹽治療無效的患者有一定治療效果。可單獨應用或合并藥物治療，一般各日一次，4~10次為一療程。治療與預防（二）抑郁發(fā)作的治療：1、抗抑郁藥：⑴三環(huán)類及四環(huán)類：主要用于急性期或維持治療，總有效率約為70%。有效治療劑量為150~300㎎/日，分2次口服。一般用藥后2~4周起效。急性期治療6~8周。若使用治療劑量4~6周仍無效應考慮換藥；若有效，應用原治療量，繼續(xù)維持治療6~8個月，以后逐步減量。常見藥物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿咪替林及多慮平等。治療與預防（二）抑郁發(fā)作的治療：1、抗抑郁藥：⑵單胺氧化酶抑制劑（MAOI）:嗎氯貝胺，是一種可逆行、選擇性單胺氧化酶A抑制劑。⑶選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀等。⑷其它新型抗抑郁藥：萬拉法新、米他扎平等。治療與預防（二）抑郁發(fā)作的治療：

2、電抽搐治療：嚴重消極自殺企圖及抗抑郁藥治療無效者可采用。見效快，療效好。6~10次為一療程。治療與預防（二）抑郁發(fā)作的治療：

3、心理治療：支持性心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻及家庭治療等。治療與預防（三）預防復發(fā)：⑴藥物的長期維持治療：⑵心理治療：⑶社區(qū)治療：包括家庭、社會支持系統(tǒng)的作用。

神經癥性障礙概述歷史變遷與當代觀點共同特征流行病學資料概述

歷史變遷與當代觀點共同特征流行病學資料共同特征：起病與社會心理因素有關病前有一定的素質和人格基礎癥狀表現為腦功能失調癥狀、情緒癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀等，無器質性基礎，無精神病性癥狀有相當的自知力，疾病痛苦感明顯社會功能相對完好病程多遷延概述神經癥性障礙是一組患病率較高的疾病。年患病率據報道為2.4％～12.0％歷史變遷與當代觀點共同特征流行病學資料授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱與慢性疲勞綜合征病因與發(fā)病機制外部因素：精神應激強度不大，但數量多，反復發(fā)生主要是引起內心沖突的應激事件理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動更多的應激來源于內在的心里欲求不滿足病因與發(fā)病機制內部因素：個體素質個體的心理與軀體易感素質內心沖突與需求的不滿足遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等病因與發(fā)病機制精神動力學理論

本我（唯樂原則）—自我（現實原則）—超我（道德原則） 自我（潛意識）不足以抵御本我和超我的沖突即產生莫名焦慮轉換障礙 分離性障礙 轉換軀體癥狀 分離出意識

轉向外部世界 隔離恐懼癥 焦慮癥強迫癥焦慮直接體驗病因與發(fā)病機制行為主義理論條件反射：Watson的恐懼癥試驗（小孩鑼和動物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽性強化法等病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制認知心理學理論

焦慮癥：體會到自己的軀體或心理將受到威脅 驚恐障礙：災難化的解釋自己的軀體和心理體驗 恐怖癥：夸大認識處境的危險性 強迫癥：不確定、不安全、不完美 抑郁癥：對自己、世界、前途的負性認識

病因與發(fā)病機制神經癥的生物學機制我們知道什么？授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱與慢性疲勞綜合征恐懼癥CarlWestphal（1871）首創(chuàng)agoraphobia一詞，此后恐怖癥成為神經癥的一個亞型恐懼癥定義

一種以過分或不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經癥性障礙明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀極力回避所害怕客體或處境，或是帶著畏懼去忍受恐懼癥分類場所恐怖癥社交恐怖癥單一恐怖癥恐懼癥場所恐懼癥表現為不敢進入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場所和人群聚集的地方，擔心在這些場合出現極度的焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門，對親人的依賴突出恐怖發(fā)作時常伴有抑郁、強迫、人格解體等癥狀恐懼癥社交恐懼癥主要表現為在社交場合感到害怕、局促不安、尷尬、怕成為人們恥笑的對象；因而回避社交活動被迫進入社交場合，即產生嚴重的焦慮反應現實檢驗力存在又稱為紅臉恐怖、對視恐怖發(fā)病年齡多為17～30歲，男女相近單一恐怖癥對某一具體的物體、動物產生不合理的恐怖（多局限于某一特殊對象）常起始于童年，多數隨年齡增長消失:有報告兒童起病著5年以后100%痊愈或明顯緩解恐懼癥恐懼癥診斷符合神經癥性障礙的共同特征以恐懼為主，符合下列四條：對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不符發(fā)作時有焦慮和自主神經癥狀有反復或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥恐懼癥鑒別診斷普通人的恐懼焦慮癥強迫癥疑病癥顳葉癲癇恐懼癥治療以心理治療首選，特別是認知行為治療藥物治療主要用于減輕焦慮和繼發(fā)抑郁情緒。主要采用抗焦慮藥和抗抑郁藥授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱與慢性疲勞綜合征焦慮癥1894年將焦慮癥列為神經癥目前包括廣泛性焦慮和驚恐障礙兩類疾病焦慮癥驚恐障礙的定義是一種以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定的情境，具有不可預測性作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見于多種不同的精神障礙，此時應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等焦慮癥驚恐障礙臨床表現突如其來的驚恐體驗：仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡----患者宛如瀕臨末日，奔走、驚叫、呼救等嚴重的自主神經功能失調：心臟癥狀：胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等神經系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、發(fā)抖、全身無力等焦慮癥驚恐障礙的診斷符合神經癥性障礙的特征一月內至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作焦慮一個月符合以下四項：沒有客觀危險的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無明顯誘因，發(fā)作不可預測兩次發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀發(fā)作表現為強烈恐懼，伴有顯著自主神經癥狀，及人格解體、現實解體、瀕死體驗、失控感等突然發(fā)作，10分鐘內達高峰，一般不超過一小時，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作;排除心血管病、低血糖、內分泌病、藥物戒斷反應和癲癇所致的類似發(fā)作焦慮癥廣泛性焦慮的定義一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安的神經癥性障礙有顯著自主神經癥狀，肌肉緊張，及運動性不安病人因難以忍受又無法擺脫，而感到痛苦焦慮癥廣泛性焦慮診斷癥狀標準：符合神經癥性障礙的特點以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：經?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽伴自主神經癥狀或運動性不安嚴重程度標準：社會功能受損，病人痛苦病程標準：6個月排除標準：軀體疾病、物質濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮焦慮癥鑒別診斷軀體疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮藥源性焦慮焦慮癥的治療心理治療認知治療、行為治療或認知-行為治療等

藥物治療理想抗焦慮藥物應符合以下標準能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用能產生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟失調不抑制呼吸安全系數好，治療指數高，無成癮危險、耐受性好，應用范圍廣泛，對老年人也適用，使用方便臨床上常用抗焦慮藥物抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、5-HT1A受體部分激動劑具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：SSRI、SNRI、NaSSA等

授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱與慢性疲勞綜合征強迫癥定義一種以強迫癥狀為主的神經癥性障礙其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫病程遷延者可以儀式動作為主而精神癥狀減輕，但社會功能嚴重受損強迫癥臨床表現強迫觀念強迫懷疑 強迫回憶強迫性窮思竭慮 強迫性擔心強迫意向或沖動病人感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事強迫行為強迫檢查 強迫洗滌強迫計數 強迫性儀式動作

強迫癥診斷符合神經癥性障礙的特點至少下列一種強迫癥狀強迫思想為主：觀念、回憶、表象、對立觀念、窮思竭慮等強迫動作：反復洗滌、核對、檢查、詢問等癥狀起源于內心，不是外界強加的；癥狀反復出現，病人認為沒有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無效社會功能受損三個月病程排除繼發(fā)強迫癥狀強迫癥鑒別診斷精神分裂癥的強迫癥狀抑郁癥的強迫癥狀焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀腦器質性病的強迫癥狀藥源性強迫癥狀強迫癥治療心理治療藥物治療物理治療授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱與慢性疲勞綜合征軀體形式障礙定義是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥性障礙病人因為這些癥狀反復求醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理應激有關，但病人否認心理因素的存在軀體形式障礙

軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙其中疑病癥的診斷我國學者應用較多，故主要介紹疑病癥

分類軀體形式障礙疑病癥臨床表現擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關注關注程度與實際健康狀況很不相稱，經常訴述不適，并四處求醫(yī)各種客觀檢查的陰性結果和醫(yī)師解釋均不能打消患者疑慮對身體畸形（雖然根據不足甚至毫無根據）的疑慮或先占觀念軀體形式障礙疑病癥診斷除了具備神經癥性障礙的共同特征以外，必須以疑病癥狀為主要臨床相，且至少表現為下述項目中的一項：對自身健康過分擔心，其嚴重程度與實際情況很不相稱對經常出現的生理現象或異常感覺作出疑病性解釋有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據，但不是妄想反復就醫(yī)或反復要求醫(yī)學檢查，但陰性結果和醫(yī)師的合理解釋不能打消其疑慮軀體形式障礙疑病癥診斷社會功能受損符合癥狀標準至少已3個月排除軀體化障礙（反復、多種癥狀）、其他神經癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病軀體形式障礙鑒別診斷精神分裂癥的疑病觀念或妄想抑郁癥的疑病觀念或妄想軀體疾病繼發(fā)的疑病癥狀軀體形式障礙疑病癥治療藥物治療苯二氮卓類、TCAs、SSRIs主要解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等對癥處理對難以治療的病例可用小劑量非典型抗精神病藥物，如喹硫平、利培酮、奧氮平等，以提高療效疑病癥治療心理治療是主要治療其目的讓患者逐步了解疾病之性質，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估常用的治療方法有精神分析、行為治療和認知治療等。森田療法對消除疑病觀念可能有效軀體形式障礙授課提綱概述病因與發(fā)病機制恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經衰弱與慢性疲勞綜合征神經衰弱臨床表現腦功能衰弱癥狀最常見為精神易興奮與易疲勞情緒癥狀

最常見為煩惱、易激惹與緊張心理生理癥狀最常見為睡眠障礙與緊張性頭痛

神經衰弱診斷符合神經癥性障礙的共同特征以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的三項衰弱癥狀：腦力易疲乏，沒有精力和腦力遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，工作效率下降，體力亦易疲勞興奮癥狀：容易精神興奮，回憶和聯想增多且控制不住，興奮伴有不快感而沒有言語動作增多情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張，可伴有輕度的焦慮或抑郁緊張性疼痛，緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛睡眠障礙：入睡困難或多夢，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂不符合其他任何一種神經癥的診斷標準神經衰弱鑒別診斷惡劣心境障礙焦慮癥慢性疲勞綜合征神經衰弱心理治療認知治療放松療法森田療法藥物治療對癥治療如抗焦慮物理治療生物反饋經顱磁刺激等慢性疲勞綜合征臨床表現存在無法解釋原因的持續(xù)或反復發(fā)作的嚴重慢性疲勞，病史不少于6個月，疲勞有明確的開始期，不是由于正在從事的勞動引起的，經過休息不能緩解職業(yè)能力、接受教育能力、社會活動能力及個人生活等較患病前有實質性下降，同時伴有許多的軀體不適癥狀和情緒癥狀出現低熱、畏寒等感染癥狀以及慢性咽痛、淋巴結腫大、肌肉關節(jié)疼痛、反復感冒等一系列難以用某種疾病予以解釋的癥候群體檢及實驗室檢查結果無重大異常慢性疲勞綜合征診斷主要診斷標準持久或反復發(fā)作的疲勞，持續(xù)在6個月以上根據病史、體征或實驗室檢查結果，可以排除引起慢性疲勞的各種器質性疾病癥狀標準體征標準

慢性疲勞綜合征治療一般是對癥處理，如緩解可能存在的精神壓力保持營養(yǎng)，適度鍛煉必要時服用有針對性地緩解負性情緒或治療病毒感染的藥物等精神分裂癥及

其他精神病性障礙精神分裂癥定義

CCMD-3定義：

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)流行病學（一）成年人口終生患病率將近1%與家庭經濟水平呈負相關城市>農村男女差別不大自殺率：50%曾自殺未遂，10%死于自殺發(fā)病年齡：青壯年，1/2在２０－３０歲發(fā)病，80%以上病人的初發(fā)年齡在16～35歲流行病學（二）患病率中國時點患病率：4.75‰（農村3.42‰，城市6.06‰)總患病率：5.69‰（1982），6.55‰（1993)美國（1988）：終生患病率為13‰

發(fā)病率國內部分地區(qū)大致為0.11‰～0.35‰之間美國六個地區(qū)為0.43‰～0.69‰精神分裂癥的結局評定（多維性）臨床結局：陰、陽性癥狀，行為表現社會功能：職業(yè)、婚姻、人際關系、自我料理生活質量：對物質、心理、生理的滿足程度生活狀況：收入、住房、業(yè)余活動等家庭狀況：患者及家屬對治療的滿意程度其它：患者對醫(yī)療機構提供服務的滿意程度病因和發(fā)病機制

100余年的研究表明，分裂癥是由生物、心理社會因素交織在一起而共同致病。一、生物學因素

1．遺傳因素

2．神經發(fā)育異常

3．生化研究二、個性特征三、心理、社會環(huán)境因素遺傳遺傳風險度與分裂癥患者血源關系越近，其親屬中患病的人數越多，患病的風險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數越多，則患病的風險度越大風險度的大小與性別無明顯關系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風險度（到58歲時）約為1%同病率MZ：3倍DZ分裂癥病人的子女寄養(yǎng)后為9.4％，正常人子女寄養(yǎng)后為1.2％遺傳分子遺傳學研究的進展，為精神分裂癥的遺傳學研究提供了新的方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相繼報道精神分裂癥的易患基因可能位于第5號染色體上盡管未能有一致結果，但并不能排除它對部分病人適用目前認為精神分裂癥的遺傳方式可能是多因子、多基因的遺傳方式

神經發(fā)育臨床研究和觀察發(fā)現冬季出生，圍產期的各種理化因素的影響，出生時有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異常可能是致病原因之一

神經發(fā)育分裂癥是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。Murray（1997）：詳細的組織病理學研究發(fā)現病人的海馬、額葉皮層、扣帶回和內嗅腦皮層有細胞結構的紊亂。這些變化不伴有膠質細胞的增生。推測是在腦發(fā)育階段神經元移行異位或分化障礙造成，破壞了皮層聯絡的正常模式，提出了神經發(fā)育異常的假說（Stefan和Murray1997）神經發(fā)育1970年代以來，CT、MRI、SPECT、PET等技術應用于分裂癥的研究，發(fā)現分裂癥病人并非“功能”性精神病，其腦部存在異常CT比較一致的發(fā)現有部分病人有腦室（尤其是側腦室和第三腦室）擴大和腦皮質萎縮MRI研究除肯定CT的發(fā)現外，還發(fā)現腦皮層、額部和小腦結構較小，胼胝體的面積、長度和厚度與對照組比有差別。且發(fā)現腦容積的減少主要發(fā)生在灰質神經發(fā)育病前輕度生理異常、個性特征及適應障礙表現為相應的構型異常和輕度的生理異常，主要與孕期前3個月的神經發(fā)育障礙有關常見的特征有：腭部升高，上眶凹陷或突出，內呲贅皮，眼裂下斜，鼻翼不對稱，唇耳距離增加，嘴的寬度減小，耳廓突出，耳葉小，手掌長，小指內屈，通貫掌等神經發(fā)育童年時期有多種有別于正常兒童的地方如舞蹈運動和上肢異常姿勢（Walker1994）尿床超過3歲，7歲時表現視覺協調性低下，11及16歲表現運動協調能力差，笨拙等（Crow等1995）分裂癥患者的高風險子女中神經運動發(fā)育延遲，運動缺乏熟練性及神經系統(tǒng)軟體征較多等（Fish等1992）神經發(fā)育分裂癥患者與其同胞相比，存在社會適應障礙及更嚴重的分裂型個性傾向病前適應缺損在男性較女性更明顯。表現孤獨傾向增加、社交自信感較低、社交焦慮感增強，過度外向的行為，學業(yè)能力缺損神經生化研究DA假說5-HT假說中樞性氨基酸其他多巴胺（DA）假說60年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認知損害為主的病人，發(fā)現中腦皮層DA功能低下及較多的腦結構異常修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產生可能與DA無密切關系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經調節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀5-HT假說精神分裂癥可能與中樞5-HT功能異常有關，然而既往有關研究結果一致性不高5-HT2A受體與情感、行為控制及調節(jié)DA的釋放有關5-HT2A受體的拮抗作用可能與陰性癥狀的改善有關心理、社會環(huán)境因素

個性特征

主動性差、依賴性強、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內傾、害羞、思維缺乏邏輯性，好幻想等，即所謂分裂人格有研究發(fā)現，分裂癥和分裂樣人格可能有共同的遺傳素質基礎個性特征大多由遺傳素質決定，但也與后天的成長環(huán)境有關

心理、社會環(huán)境因素

素質應激模式（stress-diathesismodel）：遺傳易患素質：由多個基因控制，暫時尚無法改變神經發(fā)育易患素質：可以通過產前、產后保健及各種治療來減少生活應激易患性：通過幫助兒童、青少年應付應激、獲得自信和自尊，提高生活技能等措施來降低軀體易患性：如顱腦外傷、物質濫用等，這些因素也可通過適當的方式來減少心理、社會環(huán)境因素素質應激模式（stress-diathesismodel）：認為個體具有易患素質，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病精神分裂癥與心理社會因素有關，但到目前為止，尚未發(fā)現任何能決定是否發(fā)病的心理社會因素目前的觀點：心理、社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右

臨床表現

臨床表現復雜多變，在癥狀學一章中介紹的癥狀在精神分裂癥病人中幾乎均可出現，但不同的癥狀對于分裂癥有不同的診斷意義（一）前驅期癥狀（二）顯癥期癥狀（三）慢性期癥狀前驅期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變:奇怪或含糊觀念,學習工作退化感知覺改變（對自身或外界）行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機等

絕大部分病人從出現輕度異常到癥狀明朗化常可持續(xù)數月甚至數年之久顯癥期癥狀（一）1．感知覺障礙幻覺：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸均可出現，幻聽最常見幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現，首先要考慮是否有器質性因素有的病人可出現內臟幻覺如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等錯覺：為非特征性癥狀，一旦出現，應排除器質性因素感知綜合障礙：較常見人格解體：不常見。特點是內容多變，不固定，多種內容同時或交替出現幻覺非言語幻聽：喇叭聲、流水聲言語性幻聽：說話聲命令性幻聽：命令患者執(zhí)行指令評論性幻聽：以第三人稱評價患者當時的思維或行為議論性幻聽：第三人稱談論患者爭論性幻聽：兩個以上人在爭論患者的思維和行為對與否顯癥期癥狀(二）2．思維障礙（核心癥狀）思維內容障礙：包括病人的觀念、信念、對外部事物的認知等方面。最主要的表現是妄想。思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復語言、刻板言語、內向性思維和緘默癥等。思維過程障礙：思維奔逸、思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯性思維、音連意連、病理性象征性思維，病理性贅述等。顯癥期癥狀(三）3.情感障礙情感遲鈍淡漠、情感反應不協調是精神分裂癥的重要特征病人對情緒刺激的反應過度或不適當，或表現情感倒錯抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右此外病人尚可出現迷惑、驚恐、孤獨感，矛盾情緒有的病人表現出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或對靈魂出竅和宇宙將要毀滅的焦慮顯癥期癥狀(四）4.意志行為障礙意志減退甚至缺乏，意志活動增強（偏執(zhí)型）意向倒錯：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體違拗、被動服從木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低自殺：約50%有自殺企圖，約10%～15%最終死于自殺怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲、當眾手淫等顯癥期癥狀(五）5.定向、記憶和智能、自知力時間、空間和人物定向一般正常意識一般是清晰的一般沒有記憶和明顯的智能障礙部分病人有認知功能減退多數病人有不同程度的自知力損害不承認患有精神病不知道病態(tài)表現何在不主動求醫(yī)、拒絕治療、治療依從性差這是什么表現？顯癥期癥狀(六）6.神經系統(tǒng)檢查和心理測驗神經系統(tǒng)定位體癥極為少見神經心理測驗結果類似于腦器質性障礙，只是程度較輕目前研究表明，病人在注意、記憶、智能、概念的形成與抽象等方面均有或輕或重的損害慢性期癥狀以陰性癥狀為主可殘留個別陽性癥狀社會功能受損臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據病人的主要臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現不同外，在起病形式，病程經過均有所不同。不同亞型也許還有病因學的不同。臨床分型對估計預后和治療反應有一定的指導意義。單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其它類型

病例1男，18歲，學生。

約在4年前，患者無原因逐漸與人交往減少，生活懶散，孤獨少語，不與同學來往，不能像往常那樣踏實地讀書，表現為東張西望，聽課后不能理解老師所講的內容。初中畢業(yè)考試的成績比以前明顯下降，高中入學考試后落榜。家長送患者到另一高中就讀，但是在上課時發(fā)呆，不和同學們接觸交往，常獨自呆坐在教師內。因期末考試不及格，又轉學到另一所高中。轉學后表現如前，期末考試各門功課度不及格。高二新學期開學后，患者向家長要求不再讀書了，未征得家長同意，就不再去上學。在家呆坐，或偶爾看書報。家人要與患者交談時就說“心煩”而拒絕交談。

于1999年9月，曾往當地精神病院求治，診治情況不詳。出院后人獨處，不出家門。生活懶散，表現為不主動進食，不出家門，不洗澡，不漱口，白天不去廁所就在自己房間內大小便?？匆娂胰司投闫饋怼Ｓ袝r患者認為別人吐痰時表示對自己反感。

2000年8月，患者要求去上學，但是，每天早上4點起床后發(fā)呆，不洗漱。在返回院校后，上課時不看黑板而發(fā)呆看地面?；颊邔處熖釂柌蛔龌卮穑慌c同學交往，不做作業(yè)。兩個月后又不去上學，各科考試成績都不及格?；颊咴诠?jié)假日獨自呆在租的房間內也不出門，在房間內大小便。單純型少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差病例2男，19歲，學生。3月前，常突然半夜起來學雞學狗叫。以后常獨自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃。有時裸體，亂蹦亂跳。有時吃草、紙、木頭。常提出奇怪的問題，如“雞的血壓是多少？”“人是生出來的還是蹦出來的？”一會兒哭，一會兒笑。言語極不連貫，如說別人要解剖他，醫(yī)生要害他，老神仙不讓他吃飯?；颊叻Q他的病是害怕天文試驗而得的青春型本型約占群體普查資料的11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協調或解體為主要臨床表現常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現生動幻覺，而妄想卻片斷且內容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望獲得較好預后病例3男，22歲，大學生2周前，患者較以前沉悶，下課后即回宿舍臥床，注視屋頂一角，后呆坐床上。聽課時常發(fā)愣，有時低聲自言自語，或冷笑，常遲到或曠課。1周前，患者動作遲緩，一頓飯需一個多小時，有時走到廁所邊就站住不動。5天前，整天臥床，不吃不喝，叫他推他均無反應，表情呆板。入院檢查時，全身肌張力增高，將四肢上舉或抬高頭部，患者保持此姿勢很久不變?；颊咦≡?0天后，突然起床，在屋中不斷來回走動，反復高喊：“沖、沖”表情緊張緊張型本型患者目前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見。此型預后較好病例4男，42歲，半年前漸漸發(fā)現鄰居?！霸捓镉性挕保瑑热荻嗌婕盎颊叩碾[私，懷疑自己的房間被人錄音、攝像。三個月前，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！钡娜送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實施全面監(jiān)控。以后又出現一個自稱是“老書記”的女聲為患者辯解，說患者是一個好同志。“少?！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相對的意見，令患者不勝其煩。半月前，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實”、“洗脫罪名”，并計劃給世界各大報章寫信，申訴自己“受人迫害”的經過。偏執(zhí)型在群體普查中約占半數多中年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化幻覺可出現，但一般不占主導地位，以幻聽最常見多不愿暴露病態(tài)體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預后較好類型頻度發(fā)病年齡起病形式癥狀病程發(fā)展預后偏執(zhí)型paranoid

最常見中年緩慢妄想幻覺緩慢較好青春型hebephrenic較常見青年較急

不協調癥狀較快較好緊張型catatonic

少見青、中年較急木僵等緊張癥狀較快較好單純型simplex

少見少、青年很緩慢陰性癥狀很緩慢差精神分裂癥：臨床類型其它類型其它型是指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥未定型是指病人符合診斷標準，但又不符合偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人精神分裂癥后抑郁最近一年內確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉而未痊愈時出現抑郁癥狀，情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時仍殘留有精神癥狀Crow1980年提出二型的概念

Ⅱ型以情感淡漠，主動性缺乏等陰性癥狀為主病理過程相對不可逆對神經阻滯劑治療反應不良有時存在智力障礙與腦細胞缺失和結構性改變有關（側腦室和第三腦室擴大、不對稱，額葉變?。?/p>

Ⅰ型以陽性癥狀為主（幻覺妄想）病理過程是可逆的神經阻滯劑治療反應好無智力障礙以Ｄ2受體增多為病理基礎病程和預后（一）病程演變形式大致可歸為以下幾類：單次發(fā)作，完全持久的恢復多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重病程和預后（二）精神分裂癥病人的結局大致有以下5種形式：完全持久的恢復正常病情多次復發(fā)，間歇期正?；蚧菊Ｉ鐣跃徑獍槿烁袢睋p，可自我照顧或需督促維持在慢性狀態(tài)衰退至終末期多數隨訪研究認為，約2/3的病人有較滿意的社會功能結局病程和預后（三）大多數研究認為提示結局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格開朗人際關系好病前職業(yè)功能水平高以陽性癥狀為主癥狀表現中情感癥狀成份較多家庭社會支持多，家庭情感表達適度治療及時、系統(tǒng)，維持服藥依從性好ＣＣＭＤ－３精神分裂癥【癥狀標準】

至少有下列２項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：（１）反復出現的言語性幻聽；（２）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；（３）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；（４）被動、被控制或被洞悉體驗（５）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；（６）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；（７）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；（８）緊張綜合征、怪異行為、或愚蠢行為；（９）明顯的意志減退或缺乏?！緡乐貥藴省?/p>

自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談【病程標準】（１）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)１個月，單純型另有規(guī)定。單純型≥2年（２）若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少２周以上，方可診斷為分裂癥。【排除標準】

排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷鑒別診斷(1)1.某些神經癥

鑒別要點：1.神經癥的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應強烈2.分裂癥病人早期需有自知，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈，分裂癥病人的強迫癥狀內容有離奇、荒謬和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，痛苦體驗不深刻3.仔細的病史詢問和檢查可發(fā)現精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等4.一時難以診斷則需要一定時間的隨訪觀察鑒別診斷(2)2.與抑郁性木僵鑒別

兩者的情感障礙有本質的不同抑郁病人的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型病人表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮鑒別診斷(3)3.與躁狂鑒別躁狂病人情感活躍、生動，有一定感染力，“協調”性興奮躁狂病人常主動接觸別人分裂癥病人為不協調的精神運動性興奮分裂癥病人雖然行為動作多，但情緒并