【腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展綜述5800字】

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u32436腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展綜述 15625關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 169291.腹腔鏡的臨床應(yīng)用 111532.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥概況 245353.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的護(hù)理 3129183.1惡心嘔吐 3184993.2膽漏、腹部疼痛、體溫升高 3274423.3腹腔出血、腹腔感染等 4123053.4膽管損傷 421453.5總管殘余結(jié)石 5150623.6肩部疼痛 583763.7皮下氣腫、戳孔 5104983.8黃疸 634013.9膽絞痛 6102884.結(jié)語 6691參考文獻(xiàn) 7摘要：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是微創(chuàng)外科手術(shù)中比較成熟的一種手術(shù)方式，它具有微創(chuàng)、腸粘連并發(fā)癥少、對腹腔臟器干擾小、腸胃功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。但相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在并發(fā)癥發(fā)生率比較高的缺點，給患者帶來一定的危害，甚至威脅到患者的生命。因此，如何選擇好手術(shù)適應(yīng)證，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，及時進(jìn)行處理和護(hù)理干預(yù)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文在梳理研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對該手術(shù)的術(shù)后護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)也有了較大幅度地發(fā)展，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)這種新型手術(shù)就是我國醫(yī)療手段進(jìn)步的一個縮影，這種手術(shù)方式對于我國進(jìn)行膽囊切除手術(shù)成功率地提高，減輕患者痛苦有著積極意義，其主要優(yōu)勢是安全性高、創(chuàng)口面積小、恢復(fù)速度快等，已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，在我國得以快速發(fā)展。但在腹腔鏡膽囊切除術(shù)大面積推廣時，由其產(chǎn)生的并發(fā)癥也不容忽視，可能給患者帶來更大痛苦及傷害。1.腹腔鏡的臨床應(yīng)用早在1901年Kelling就已開展腹腔鏡手術(shù)，由于腹腔鏡技術(shù)在普通外科中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，幾乎所有傳統(tǒng)的腹腔外科手術(shù)，都可以用腹腔鏡技術(shù)來完成，其可行性和療效獲得了廣泛的認(rèn)可。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)原先只適應(yīng)于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉，現(xiàn)已擴(kuò)大到有上腹部手術(shù)史的膽囊疾患，急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、過度肥胖的膽囊炎和萎縮膽囊炎等。腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)TD）是治療膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)結(jié)石的有效而安全的方法之一。疑有膽管損傷者都應(yīng)放置引流管，但該手術(shù)難度相對較大，技術(shù)操作要求比較高，術(shù)者必須熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，有開腹手術(shù)的基礎(chǔ)，把握好手術(shù)適應(yīng)證。隨著腹腔鏡的普及，較大的醫(yī)院都可以實施。腹腔鏡手術(shù)治療肝臟表面的囊腫，以開窗引流術(shù)為首選，很多觀察研究表明，效果較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，目前已逐步取代剖腹手術(shù)。腹腔鏡肝臟良性腫瘤切除，療效已經(jīng)得到肯定。國外學(xué)者Rogula通過對700例腹腔鏡肝臟切除患者的分析，也認(rèn)為腹腔鏡肝臟良性腫瘤切除是可行的，但對肝臟惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)還存在很多爭議，仍需進(jìn)一步探討。在胃腸道疾病中腹腔鏡手術(shù)適用于消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、高迷走神經(jīng)切斷術(shù)、腸粘連松解術(shù)及胃癌、結(jié)直腸癌根治術(shù)?，F(xiàn)今腹腔鏡闌尾切除術(shù)已廣泛開展，對于診斷不明確的病例，腹腔鏡可進(jìn)行腹腔探查，起到輔助診斷的作用。諸多學(xué)者都認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、疼痛輕、切口感染率低；易于清除腹腔滲液、濃液，沖洗引流更徹底；對腹腔臟器擾動少，利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)。在運用方法上，有報道傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除的切口是在全麻或硬膜阻滯下，于腹部開4個小切口，采用腹腔鏡技術(shù)實施操作。為更加微創(chuàng)、美觀，近年有采用3孔法，認(rèn)為效果更顯著。也有提出采用三套管，雙套管或單套管技術(shù)行臍前入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)法，使用無鈦夾施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)也獲同樣的效果，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保留膽囊取石法也相繼運用于臨床。腹腔鏡在急腹癥診斷治療中的應(yīng)用，可以彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的不足，避免不必要的開腹探查，對提高診斷準(zhǔn)確性，降低誤診率，使患者得到及時、合理、有效的治療有很大的幫助。2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥概況腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然對機(jī)體損傷小，但由于術(shù)者不能直接觸摸膽囊，對膽囊周圍器官的判斷是間接的，導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)高，有報道，國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.71％。常見并發(fā)癥中與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有膽汁漏、腹腔出血、膽管損傷、膽總管殘余結(jié)石、術(shù)后腹部感染等。文獻(xiàn)資料顯示，膽道損傷、膽漏、出血既是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥，也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因；與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥有皮下氣腫、肩部疼痛、高碳酸血癥、胃腸道反應(yīng)等；與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥有戳孔疝、戳孔感染等。這些并發(fā)癥不同程度地影響了手術(shù)質(zhì)量和疾病預(yù)后，因此，術(shù)后通過對并發(fā)癥的觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理是保證手術(shù)質(zhì)量和成功的關(guān)鍵。3.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥的護(hù)理3.1惡心嘔吐腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的因素包括：（1）病人因素。在患者年齡方面，年齡越高，此癥狀發(fā)生率越低在性別方面。女性比男性發(fā)生率高三倍?？赡苁桥c女性月經(jīng)周期的激素濃度相關(guān)。在體型方面，肥胖病人比消瘦病人發(fā)生率高。在病史方面，有暈車、暈船史的患者發(fā)生率比普通人高。術(shù)前患者處于焦慮狀態(tài)會增加血液循環(huán)中應(yīng)激激素，提高并發(fā)癥發(fā)生率。他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)胃排空延退時，術(shù)前禁食不足、清醒后過分禁食的病人容易繼發(fā)嘔吐。但是也有學(xué)者認(rèn)為胃排空延遲與嘔吐并發(fā)癥無相關(guān)性。（2）手術(shù)因素。手術(shù)中對膽管的牽拉、損傷或刺激胃壁及胃粘膜，二氧化碳?xì)飧箤Ω骨坏挠绊?。容易出現(xiàn)并發(fā)癥手術(shù)時間越長，并發(fā)癥越多。全身麻醉插管的刺激，使局部粘膜水腫，也可引起惡心嘔吐。疼痛、運動、低血壓和術(shù)后首次進(jìn)食、大量飲水等術(shù)后因素，容易引發(fā)惡心、嘔吐并發(fā)癥。隨著護(hù)理的進(jìn)展，給予患者術(shù)前心理護(hù)理、針對性的術(shù)前飲食指導(dǎo)等，可不斷提高治療與護(hù)理的有效率。3.2膽漏、腹部疼痛、體溫升高腔鏡膽囊切除術(shù)中比較常見的還有膽漏、腹部疼痛、體溫升高等。膽漏是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴有局部的腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增高等癥狀，應(yīng)注意觀察術(shù)后引流量、性質(zhì)，如果發(fā)現(xiàn)引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏。此時，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽患者主訴，并說明再次手術(shù)或置管引流的重要性，使其有充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，主動配合治療和護(hù)理。同時要求患者絕對臥床3～5d休息，避免劇烈活動，避免上呼吸道感染引起咳嗽導(dǎo)致腹壓增加，保持引流管通暢等。黃小強(qiáng)分析統(tǒng)計91家醫(yī)院1994年4月至1995年11月診治的39238例，膽道損傷126例（0.32%）。膽漏除肝外膽管損傷外尚可由于：膽囊管過粗、鐵鐵夾閉不全或脫落等。因此，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對患者病情的觀察，指導(dǎo)患者保證足夠的休息。保持引流管暢通，并實施抗感染治療。如患者處于比較疼痛的程度，護(hù)理人員可以給予患者冷熱敷、觸摸、按摩等方式，減輕肌肉緊張引起的疼痛感。3.3腹腔出血、腹腔感染等RogulsT等人報道腹腔出血并發(fā)癥發(fā)生率為0.1%。大多是手術(shù)中鐵夾鉗脫落會導(dǎo)致患者腹腔出血。需要對患者病情進(jìn)行嚴(yán)格的觀察，檢測其肢體溫度。并記錄引流液情況如患者出現(xiàn)生命體征異常，及時反饋于醫(yī)生。采取對癥處理方案。在臨床實踐中，我們對術(shù)后3d持續(xù)高熱、伴有腹部疼痛的患者，大多都進(jìn)行腹腔感染處理。緩解患者痛苦程度。在護(hù)理中，如出現(xiàn)持續(xù)高燒、腹部疼痛患者，應(yīng)該確認(rèn)是否出現(xiàn)腹腔感染并發(fā)癥。采取合理的處理感染措施，遵循無菌操作原則，定期為患者換藥。人工氣腹可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮下氣腫、呼吸困難、肩部疼痛等并發(fā)癥，可開小切口擠壓排氣，以緩解患者臨床癥狀。3.4膽管損傷膽管損傷也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究顯示，其發(fā)生率為0．65％～0．70％，主要是Cabot三角解剖模糊不清，多見于慢性萎縮性膽囊炎，其周圍纖維結(jié)締組織增生、水腫粘連，術(shù)時分離困難，易將膽總管夾閉而損傷；或是膽總管解剖異常，膽囊管開口過高，膽囊頸部與膽總管粘連，也可能將膽總管誤認(rèn)為膽囊管夾閉剪斷；或因十二指腸韌帶松弛，膽囊管牽拉過度而損傷；過度肥胖患者十二指腸韌帶脂肪堆積，術(shù)野顯露不良，操作易發(fā)生損傷。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹?fàn)幦∫黄谛迯?fù)。如術(shù)后證實膽道損傷，要盡快進(jìn)行手術(shù)探查修復(fù)，最好在一周內(nèi)。如患者全身情況差，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，可行充分引流2～3個月后再行二次手術(shù)。術(shù)后護(hù)士要注意觀察患者有無腹痛、腹脹、膽汁性腹膜炎體征、腹腔感染征象等。梅智君川等人認(rèn)為，在膽管損傷臨床護(hù)理中，應(yīng)該在第一時間進(jìn)行手術(shù)探查修復(fù)。假如患者全身情況比較差，為了緩解腹腔內(nèi)感染癥狀，充分引流三個月，再行二次手術(shù)在實際臨床護(hù)理中。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控患者病情變化，留意患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、膽汁性腹膜炎體征、腹腔感染征象。3.5總管殘余結(jié)石總管殘余結(jié)石主要是缺少充分的術(shù)前病情評估引起的，或手術(shù)操作牽拉與擠壓。其發(fā)生率約為0.75%。相關(guān)文獻(xiàn)報道，總管殘余結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率為1.00%。發(fā)現(xiàn)術(shù)前膽管就已存在小結(jié)石，術(shù)后移行阻塞膽道，不合適的手術(shù)操作。導(dǎo)致殘余結(jié)石進(jìn)入膽總管，在膽囊結(jié)石致炎癥發(fā)作時期。膽汁在膽道高壓下返流入胰管，造成急性胰腺炎等疾病。由于術(shù)后膽汁排泄阻塞，患者很容易出現(xiàn)黃疽并發(fā)癥。因此，在護(hù)理中，要留意膽汁引流的動態(tài)變化，觀察患者皮膚是否出現(xiàn)染黃等。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，采取針對性的護(hù)理方案。在手術(shù)后，應(yīng)該全面觀察患者是否存在腹痛、發(fā)熱等癥狀。配合醫(yī)生采取處理方法，防止患者出現(xiàn)感染性休克現(xiàn)象。3.6肩部疼痛有報道肩部疼痛發(fā)生率為30％～40％，主要與二氧化碳?xì)飧剐g(shù)后殘留二氧化碳?xì)怏w刺激膈肌和膈神經(jīng)反射所致。肩部疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～2d，腹腔內(nèi)二氧化碳全部吸收大約需要3d左右，一般3～4d肩部疼痛可逐漸自行消失。有報道提高吸氧流量4L／min，吸氧6h有助于減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率。但要避免持續(xù)高濃度的吸氧，因過度吸氧可使呼吸變淺，不利于二氧化碳的排出。對嚴(yán)重疼痛者采取頭低腳高位，使下腹和下肢抬高讓二氧化碳?xì)怏w向盆腔聚集，以減少二氧化碳?xì)怏w對肋間神經(jīng)及隔肌的刺激；向患者解釋清楚，消除顧慮，鼓勵患者做深呼吸、床上翻身、早期下床活動，以促進(jìn)二氧化碳排出。3.7皮下氣腫、戳孔皮下氣腫、戳孔并發(fā)癥是腹腔鏡手術(shù)中常見的并發(fā)癥。主要是術(shù)中氣腹壓力過高引起的。胸腹部、陰囊等部位是常見的發(fā)病部位。皮下氣腫有時肉眼可見?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫一方面見于在建立二氧化碳?xì)飧惯^程中氣腹針未進(jìn)人腹腔，留置在腹膜外導(dǎo)致二氧化碳?xì)怏w充在皮下組織內(nèi)；另一方面見于術(shù)中氣腹壓力過大，手術(shù)時間持續(xù)過長，二氧化碳?xì)怏w向皮下組織擴(kuò)散引起皮下氣腫。因此，在患者返回病房后，護(hù)理人員應(yīng)該觀察患者皮膚的溫度。是否出現(xiàn)氣腫、血腫等情況，如患者出現(xiàn)大量氣體，可進(jìn)行抽氣、吸氧等緊急處置。戳孔并發(fā)癥的臨床最關(guān)鍵在于采取預(yù)防措施，術(shù)后遵循無菌操作原則，定期換藥，觀察切口，解釋清楚并發(fā)癥發(fā)生原因以及需要采取的對癥處理方法。增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感，樹立與疼痛對抗的信心。3.8黃疸多因處理膽囊動脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時錯誤鉗閉膽總管，造成膽總管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。注意觀察膽汁引流的動態(tài)變化，患者的皮膚、鞏膜是否黃染，是進(jìn)行性加重還是逐漸減退。3.9膽絞痛原因是膽囊床積液刺激膽管痙攣，膽囊切除術(shù)后膽總管壓力增高，致oddi括約肌的收縮擴(kuò)張紊亂引起膽道痙攣。①預(yù)防和治療：術(shù)中放置腹腔引流管并保持通暢，出現(xiàn)膽道痙攣.可肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1mg，行第2一3腰椎或第3一4腰椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉。②鎮(zhèn)痛方法：絞痛可用解痙藥物治療。4.結(jié)語在成人族群中，膽石癥的發(fā)生率在4%～10%左右，傳統(tǒng)的剖腹式膽囊切除術(shù)被接受為標(biāo)準(zhǔn)治療方式已有100年，然而術(shù)后傷口疼痛、傷痕不雅、住院天數(shù)長及術(shù)后復(fù)原緩慢等問題，一直困擾著醫(yī)師及患者。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)發(fā)展以來，此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。此種手術(shù)不但術(shù)后傷口疼痛輕微、傷痕美觀、住院天數(shù)減短、病患恢復(fù)迅速、增加社會生產(chǎn)力、醫(yī)院更可增加病床使用率，是治療膽囊結(jié)石一種經(jīng)濟(jì)有效而且安全的方式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、大部分患者術(shù)后恢復(fù)快等特點，所以在術(shù)前、術(shù)后的觀察護(hù)理方面容易有疏忽。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項嶄新的、完全不同于傳統(tǒng)的腹部外科基本操作的新技術(shù)，有一個逐步發(fā)展、成熟的過程，具有它的難度及特殊的技術(shù)要求，與其他任何手術(shù)一樣具有一定的風(fēng)險，決不能掉以輕心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)理論，熟悉了解手術(shù)操作的過程和術(shù)后常見并發(fā)癥及相應(yīng)臨床癥狀的基本知識。在術(shù)前除了對患者介紹手術(shù)微創(chuàng)、安全有效的特點外，也要說明手術(shù)可能遇到的困難，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)的過程。通過真誠的交流，取得患者和家屬的信任和理解[5]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)一步向深度、廣度發(fā)展，相應(yīng)的護(hù)理研究和應(yīng)用也得到了很大發(fā)展。目前，我國香港地區(qū)、南京軍區(qū)總醫(yī)院率先在門診開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)，并取得成功。這有可能會帶動大批外科門診手術(shù)的發(fā)展。同時，也標(biāo)志著腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理已朝著社區(qū)康復(fù)護(hù)理的方向繼續(xù)發(fā)展，而護(hù)理的內(nèi)容也將會發(fā)生根本性的改變。參考文獻(xiàn)[1]許士英，陳璽華．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)[J]．護(hù)理研究，2008，22（3）：791－792．[2]OsborneDa，AlexanderG，Boeb，et，al.LaparoscopicChloe–cystectomy：Past.Present，andFutur[J].SurgTechnolInt，2006，15：81－85．[3]KazemierG，Zeeuwk，LangeJ，et，al.LaparoscopicvsOpneap–pendectomy：Arandomizedclinicaltrial[J].SurgEndosc，1997，11：336－340．[4]李杰，徐宗珍．腹腔鏡在普外科的應(yīng)用[J]．山東醫(yī)藥，2005，45（9）：70－71．[5]RogulaT，GagnerM，CurrentstatueroftheLaparoscopic