《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)補(bǔ)發(fā)申請表_第1頁
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《出生醫(yī)學(xué)證明》換發(fā)申請表新生兒姓名性別出生時間年月日接生機(jī)構(gòu)名稱舊證編號母親姓名身份證號國籍民族年齡父親姓名身份證號國籍民族年齡家庭地址聯(lián)系電話申請換發(fā)原因說明以上陳述的事實是真實的，本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。母親/父親/監(jiān)護(hù)人簽字：年月日領(lǐng)證人需提交的證明材料1、《出生醫(yī)學(xué)證明》正副頁原件（）2、新生兒父母居民戶口簿和身份證（或其它有效身份證件）原件及復(fù)印件（）3、原助產(chǎn)機(jī)構(gòu)提供的加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章的《出生信息登記卡》（2009年6月1日后出生的）（）4、原助產(chǎn)機(jī)構(gòu)提供的加蓋醫(yī)療專用章的病歷首頁和分娩記錄（）注：30天內(nèi)在原簽發(fā)單位換發(fā)提供1、2項，超過30天在管理機(jī)構(gòu)換發(fā)提供1、2、3、4項原簽發(fā)單位意見審核意見：（蓋章）主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日換發(fā)機(jī)構(gòu)意見審核意見：（蓋章）主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日新證編號附表10：《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)申請表申請補(bǔ)發(fā)原因及確認(rèn)現(xiàn)因原因，申請補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》。證明材料：1、父母戶籍所在地市級以上政府主辦報刊掛失《出生醫(yī)學(xué)證明》的作廢聲明（）2、新生兒父母居民戶口簿和身份證（或其它有效身份證件）原件及復(fù)印件（）3、原《出生醫(yī)學(xué)證明》存根（或副頁）復(fù)印件（）4、原助產(chǎn)機(jī)構(gòu)提供的加蓋出生醫(yī)學(xué)證明專用章的《出生信息登記卡》（2009年6月1日后出生的）（）5、原助產(chǎn)機(jī)構(gòu)加蓋公章的病歷首頁和分娩記錄（）注：能提供原證存根復(fù)印件的可提供1-4項以上提供的證明材料是真實的，本人愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。母親/父親/監(jiān)護(hù)人簽字：年月日（以下信息由原簽發(fā)機(jī)構(gòu)填寫）新生兒姓名性別出生時間年月日接生機(jī)構(gòu)名稱及接生人姓名舊證編號出生孕周周健康狀況良好、一般、差體重克身長公分母親姓名年齡國籍民族身份證號父親姓名年齡國籍民族身份證號家庭住址聯(lián)系電話原簽發(fā)機(jī)構(gòu)意見審核意見：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：（蓋章）年月日補(bǔ)發(fā)機(jī)構(gòu)意見審核意見：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：（蓋章）

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