急癥與急救課件

急診

醫(yī)學(xué)

急診的若干問(wèn)題什麼是急診？什麼是急診醫(yī)學(xué)？為什麼急診醫(yī)學(xué)要獨(dú)立成一個(gè)學(xué)科？它的學(xué)科特點(diǎn)是什麼？它存在和發(fā)展的必要性？急診病人的特點(diǎn)——誰(shuí)最急？病例1右上腹絞痛、黃疸三天，加重3小時(shí)。？科疾病？外科！出現(xiàn)寒站、高熱、血壓下降、意識(shí)障礙。？科疾?。考痹\科！Timeislife4/100病例2多食、多飲、多尿、消瘦，血糖升高。？科疾??？?jī)?nèi)分泌科！出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸深大、尿量減少、血壓下降進(jìn)而引起氣道阻塞、呼吸衰竭。？科疾??？急診科！Timeislife5/100病例3胸痛、氣短、心電圖變化？科疾?。?jī)?nèi)科！出現(xiàn)室顫、心臟驟停、急性左心衰？科疾病？急診科！Timeislife6/100第一章急診醫(yī)學(xué)的範(fàn)疇急診

醫(yī)學(xué)EmergencyMedicine是醫(yī)學(xué)中一門(mén)新興的跨各臨床專業(yè)的學(xué)科。主要研究如何最大可能將急性嚴(yán)重傷病人員從死亡的邊緣迅速搶救回來(lái)，並降低他們的併發(fā)癥和致殘率。Timeislife7/100小與大急診科是醫(yī)院中很小的一個(gè)科室急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)療服務(wù)中最大的一個(gè)體系Timeislife8/100急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀急診醫(yī)學(xué)發(fā)展最是美國(guó)1968年麻省理工學(xué)院建立“急癥醫(yī)療系”。1968年成立美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACEP）1972年美國(guó)國(guó)會(huì)頒佈加強(qiáng)急救工作法案。1970年日本規(guī)定急救車(chē)標(biāo)準(zhǔn)。1980年德國(guó)用直升機(jī)運(yùn)送傷病員，稱“空中救護(hù)車(chē)”，世界空中急救最發(fā)達(dá)國(guó)家。Timeislife9/100我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展1980.10.30，衛(wèi)生部頒發(fā)“加強(qiáng)城市急救工作”的指示。1984年衛(wèi)生部頒發(fā)“城市醫(yī)院建立急診科(室)的方案”。1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)“急診醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會(huì)”成立。1988年9月在重慶舉行第一次全國(guó)急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)。專業(yè)期刊《急診醫(yī)學(xué)》《中國(guó)急救醫(yī)學(xué)》《中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)》Timeislife10/100急救走向國(guó)際Timeislife11/100急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的春天SARS給我們的教訓(xùn)急診與公共衛(wèi)生事件Timeislife12/100突發(fā)公共事件↑↑9.11恐怖事件Timeislife13/100SARS事件SARS讓我們措手不及SARS使我們損失慘重SARS讓我們覺(jué)醒——“我們打敗了”Timeislife14/100痛定思痛—我們的反思感謝“SARS”—還債築起我們新的長(zhǎng)城不是用血肉而是用理性和科學(xué)Timeislife15/100禽流感比非典更讓人不安WHO警告:全球?qū)⒈l(fā)禽流感疫情T(mén)imeislife16/100急救網(wǎng)站

Timeislife17/100急診醫(yī)學(xué)的範(fàn)疇院前急救:初步急救(firstaid)=現(xiàn)場(chǎng)急救＋途中急救復(fù)蘇學(xué)危重病醫(yī)學(xué):ICU災(zāi)害醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷學(xué)毒理學(xué)和急性中毒急診醫(yī)療管理學(xué)Timeislife18/100海嘯2004.12.26Timeislife19/100急診＝緊急搶救＋應(yīng)急處理心臟驟?！鶦PCR休克→抗休克昏迷→保持氣道通暢心衰→強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管ARDS

→呼吸機(jī)支持通氣Timeislife20/100急診＝緊急搶救＋應(yīng)急處理發(fā)熱→→退熱處理腹痛→→查因、解痙異物→→取異物失眠→→安眠藥物毒癮→→視情況處理寂寞→→安慰Timeislife21/100急診醫(yī)療服務(wù)的目的利用緊急判斷和干預(yù)手段著眼於病人生命的維持著眼於生命體征的穩(wěn)定著眼於病情危重程度的判斷著眼於病因的判斷Timeislife22/100急診病人的特點(diǎn)病情複雜危重、緊急、涉及面廣沒(méi)有經(jīng)過(guò)分診，潛在的危險(xiǎn)多需求強(qiáng)烈/期望值高需求＝K×病程-1期望值＝K×需求Timeislife23/100急診的工作特點(diǎn)工作環(huán)境差勞動(dòng)強(qiáng)度大而收入低無(wú)休止的夜班面對(duì)的病人危重醫(yī)護(hù)人員總體收入偏低精神壓力大病人需求、社會(huì)輿論、同行競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)院晉級(jí)結(jié)果是大量急診醫(yī)護(hù)人員改行…Timeislife24/100Timeislife25/100急診工作的原則醫(yī)護(hù)人員不是救世主病人不是上帝平靜的工作心態(tài)敏銳的觀察力全面的分析能力強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度Timeislife26/100第二章急診醫(yī)療服務(wù)體系emergencymedicalservicesystem,EMSSEMSS

＝院前急救＋急診科處理+ICU建立健全急救組織，形成急救網(wǎng)急診醫(yī)療體系管理組織體系與參與人員建立急診醫(yī)療通訊網(wǎng)絡(luò)改善城市救護(hù)站條件，改變救護(hù)車(chē)只運(yùn)不救狀況加強(qiáng)醫(yī)院急診科建設(shè)，提高急診科應(yīng)急能力Timeislife27/100EMSS一體化院前急救—急診室急救—ICU救治Timeislife28/100Timeislife29/100Timeislife30/100EMSS系統(tǒng)完善的通訊指揮系統(tǒng)；現(xiàn)場(chǎng)急救；有監(jiān)測(cè)和急救裝置的運(yùn)輸工具；高水準(zhǔn)急診服務(wù)；強(qiáng)化治療(ICU)。Timeislife31/100EMSS發(fā)展主題教育、規(guī)範(fàn)、法制Timeislife32/100專業(yè)化—EMSS的發(fā)展方向Timeislife33/100完善突發(fā)公共事件的緊急救援體系是EMSS建設(shè)重點(diǎn)政府重視《國(guó)家突發(fā)公共事件應(yīng)急條例》緊急救援中心醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)醫(yī)療救治資訊系統(tǒng)醫(yī)療救援專業(yè)技術(shù)溫家寶海嘯峰會(huì):同舟共濟(jì)建美好家園Timeislife34/100現(xiàn)代國(guó)際救援醫(yī)學(xué)理念急救社會(huì)化結(jié)構(gòu)網(wǎng)路化搶救現(xiàn)代化知識(shí)普及化Timeislife35/100院前急救120prehospitalemergencymedicalcare院外急救的重要性:醫(yī)療角度、社會(huì)救災(zāi)角度院外急救的特點(diǎn):社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng)時(shí)間緊急、流動(dòng)性大急救環(huán)境條件差、病種多樣複雜以對(duì)癥治療為主、體力強(qiáng)度大。Timeislife36/100急救指揮系統(tǒng)急救指揮系統(tǒng)科學(xué)化平時(shí)任務(wù)、緊急任務(wù)群眾急救普及化設(shè)立、訓(xùn)練急救員急救系統(tǒng)網(wǎng)路化設(shè)置急救網(wǎng)路電話呼救電腦顯示救護(hù)車(chē)動(dòng)態(tài)、自動(dòng)記錄呼救、資料存貯與諮詢醫(yī)院急救專業(yè)化

Timeislife37/100急救指揮系統(tǒng)與網(wǎng)路化管理我國(guó)城市院前急救模式Timeislife38/100衛(wèi)星定位GPS上海青島天津武漢Timeislife39/100北京急救中心—獨(dú)立型Timeislife40/100重慶模式—依附型上海模式單純型我國(guó)大多城市採(cǎi)用上海市醫(yī)療急救中心外貌Timeislife41/100廣州模式—指揮型Timeislife42/100成都市急救指揮中心成都市人民南路一段122號(hào)急救用品的配備急救包急救盒急救箱救護(hù)車(chē)Timeislife44/100院前急救的任務(wù)總?cè)蝿?wù):採(cǎi)取及時(shí)有效的急救措施和技術(shù)，最大限度地減少傷病員的疾苦，降低致殘率，減少死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎(chǔ)。具體:對(duì)呼救病人的院外急救災(zāi)害或事故時(shí)對(duì)傷患的院外急救急救網(wǎng)路中心的通訊聯(lián)絡(luò)重大任務(wù)救護(hù)值班急救知識(shí)的普及Timeislife45/100院前急救的內(nèi)容醫(yī)療維持呼吸系統(tǒng)功能維持循環(huán)系統(tǒng)功能各種創(chuàng)傷的止血、包紮和固定解痙、鎮(zhèn)痛、止吐、止喘等對(duì)癥處理搬運(yùn)最常用擔(dān)架搬運(yùn)“抬起就跑”→“暫等並穩(wěn)定傷情”運(yùn)輸既要快速，又要平穩(wěn)安全Timeislife46/100院外急救的原則總原則:先復(fù)蘇後固定、先止血後包紮先重傷後輕傷、先救治後運(yùn)送急救與呼救並重TimeisLife10-20分鐘白金時(shí)間1小時(shí)黃金時(shí)間6小時(shí)白銀時(shí)間＞6小時(shí)白布單時(shí)間戰(zhàn)爭(zhēng)運(yùn)輸(H)死亡(％)一戰(zhàn)二戰(zhàn)美軍侵朝美軍侵越12～186～122～41～48.55.82.41.7Timeislife47/100院前急救人員應(yīng)掌握的主要知識(shí)和技術(shù)常見(jiàn)病情、傷勢(shì)的判斷。心跳、呼吸驟停的心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。止血技術(shù)。骨折固定技術(shù)。傷口的清理和包紮技術(shù)。搬運(yùn)傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。呼吸的技巧。各種災(zāi)害傷病員的脫險(xiǎn)技術(shù)。傷病員的心理治療。急救時(shí)的催吐、灌腸、注射、給氧、搬運(yùn)、體位等操作技術(shù)和四大生命體征(T、P、R、Bp)的監(jiān)測(cè)。Timeislife48/100醫(yī)院急診室和急診科急診室(EmergencyRoom)的基本設(shè)置預(yù)檢分診、急診搶救室、急診手術(shù)室、急診診室急診輸液室、急診監(jiān)護(hù)室、急診輔助部門(mén)急診科(Emergencydepartment)的任務(wù)常見(jiàn)急診病人(90%)急、危重癥病人(5-10%)突發(fā)事件和重大災(zāi)害、教學(xué)培訓(xùn)、管理和科研急診科的管理急診專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)Timeislife49/100危重病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室（ICU）即加強(qiáng)病房(intensivecareunit,ICU)

是指集中受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，集中先進(jìn)的醫(yī)護(hù)、救治設(shè)備和急救藥品，集中對(duì)臨床各科的危重病人集中進(jìn)行全面連續(xù)監(jiān)護(hù)及治療的診療體系。Timeislife50/100ICU發(fā)展史ICU始於對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死於呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開(kāi)保持呼吸道暢通並進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)。美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外迴圈下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。我國(guó)ICU建立於80年代初。Timeislife51/100ICU的模式綜合性ICU(generalICU)、?？艻CUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)

RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU)心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU)危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU)嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)Timeislife52/100ICU設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%~2%一個(gè)ICU8~12張床每張床占地不小於20平米，以25平米為宜床位間隔大於1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度50％-60％。Timeislife53/100中心ICU病房

Timeislife54/100ICU設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門(mén)排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液淨(jìng)化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。Timeislife55/100鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試Timeislife56/100呼吸機(jī)Timeislife57/100除顫器Timeislife58/100制氧機(jī)血氧飽和儀Timeislife59/100ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1~2名ICU住院醫(yī)師2~4名ICU醫(yī)生與病人之比為1~2:1。ICU護(hù)士長(zhǎng)1~2名ICU護(hù)士與床位為3~4:1，ICU護(hù)士與病人為2~3:l。ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過(guò)程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。Timeislife60/100ICU基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力Timeislife61/100ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇後繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性複合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)後重癥患者或高齡術(shù)後意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植後監(jiān)測(cè)Timeislife62/100ICU的管理及守則急救裝備和措施應(yīng)常備不懈監(jiān)測(cè)參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和判斷報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速並及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語(yǔ)必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2~3次嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和隔離制度:腎透、氣管切開(kāi)、明顯感染、免疫抑制病人，須住單間。適當(dāng)?shù)目諝鉁Q(jìng)化、ICU工作人員，要經(jīng)常做鼻拭子培養(yǎng)洗手盆每週應(yīng)用氫氧化鈉球97.5％及福馬林處理兩次。各種鮮花不應(yīng)拿入清潔區(qū)，病人只能通過(guò)玻璃窗觀賞。安靜舒適的環(huán)境Timeislife63/100ICU的監(jiān)測(cè)［血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)］無(wú)創(chuàng)如心電圖、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管［呼吸功能的監(jiān)測(cè)］［其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測(cè)］Timeislife64/100體溫監(jiān)測(cè)正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測(cè)溫部位:直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小於2℃平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。發(fā)熱分類(lèi)(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上)Timeislife65/100腦功能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光導(dǎo)測(cè)壓適應(yīng)癥:進(jìn)行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)後、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測(cè)定Timeislife66/100心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率監(jiān)測(cè)臨床意義判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大於1表示失血30-50%估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大於1200表示心肌耗氧增加Timeislife67/100動(dòng)脈壓(arterialbloodpresssure,Bp)影響血壓的因素:心排血量、迴圈血容量、周?chē)茏枇?、血管壁彈性、血液粘滯度。測(cè)量方法無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):袖帶測(cè)壓、自動(dòng)無(wú)創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)無(wú)創(chuàng)傷可重複；操作簡(jiǎn)便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測(cè)；袖帶測(cè)平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓平均動(dòng)脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動(dòng)週期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。Timeislife68/100中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5~12cmH2O。

CVP過(guò)低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過(guò)高為輸入液體過(guò)多或心功能不全。適應(yīng)癥:各類(lèi)大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。Timeislife69/100心電圖Electrocardiogram,ECG應(yīng)用範(fàn)圍:心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類(lèi)休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭Timeislife70/100ECG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型掌上型心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）Timeislife71/100ECG監(jiān)測(cè)的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇Timeislife72/100漂浮導(dǎo)管應(yīng)用1970年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)肺動(dòng)脈導(dǎo)管。Swan-Ganz導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F、7F、7.5F，全長(zhǎng)110cm，每10cm有黑色環(huán)形標(biāo)記。兒童有4F和5F，全長(zhǎng)60cm。四腔Swan-Ganz導(dǎo)管:端孔為主腔開(kāi)口用於監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和採(cǎi)集血標(biāo)本。距管端30cm處有一側(cè)孔,用於監(jiān)測(cè)右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計(jì)位於距管端4cm處，用於感知熱阻抗的變化，尾端與電腦相連。端孔1-2mm處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體(1.25-1.5ml)。Timeislife73/100Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開(kāi)放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVEDP)=肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)=肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

。臨床意義估價(jià)左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)治療、判斷療效選擇最佳PEEP確定漂浮導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)血氧飽和度、進(jìn)行科研觀察Timeislife74/100Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)右房壓(RAP):

正常右房平均壓力2-6mmHg右室壓(RVP)收縮壓:20-30mmHg舒張壓:0-5mmHg舒張末壓:2-6mmHg

肺動(dòng)脈壓(PAP)收縮壓:20~30mmHg舒張末壓:8~12mmHg平均壓:10~20mmHgTimeislife75/100Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)肺動(dòng)脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值為0.8~1.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ?，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:肺水腫。平均肺動(dòng)脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見(jiàn)於肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見(jiàn)於肺動(dòng)脈瓣狹窄。Timeislife76/100Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、後負(fù)荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI)正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用於心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測(cè)左心室後負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)是監(jiān)測(cè)右心室後負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。Timeislife77/100Hemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動(dòng)脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32%。Timeislife78/100［呼吸功能的監(jiān)測(cè)］床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法:屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)胸圍差測(cè)定法。Timeislife79/100呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類(lèi)型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、歎息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸Timeislife80/100呼吸功能測(cè)定肺容量測(cè)定潮氣量(tidalvolume,VT)補(bǔ)吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)補(bǔ)呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)殘氣量(residualvolume,RV)功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺總量(totallungcapacity,TLC)Timeislife81/100通氣功能測(cè)定每分通氣量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)VA

=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximalventilationvolume,MVV)單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時(shí)間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無(wú)效通氣量增加。Timeislife82/100換氣功能測(cè)定重複呼吸試驗(yàn)肺彌散量(diffusingcapacityoflung，DL)通氣/血流比值(V/Q)肺泡-動(dòng)脈血氧壓差(A-aD02)氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)動(dòng)脈血?dú)夥治鯰imeislife83/100脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正常值96~100%。影響因素:正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢迴圈不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2↓。測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。SpO2儀的精確度、血液中可吸收660nm和940nm光的物質(zhì)，如亞甲藍(lán)，靛胭脂，螢光素等影響SpO2測(cè)定值的準(zhǔn)確性。Timeislife84/100腎功能的監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。腎小管功能檢測(cè)腎濃縮-稀釋試驗(yàn)酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)Timeislife85/100肝功能的監(jiān)測(cè)和支持有黃疸一般檢測(cè):血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X測(cè)定。溶血性黃疸:網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)。肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸:鋇餐，血清總蛋白及白/球比例，血清蛋白電泳，凝血酶原。肝細(xì)胞受損檢測(cè):空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。無(wú)黃疸磺溴酞鈉瀦留試驗(yàn)，尿內(nèi)膽紅素定量試驗(yàn)，空腹血糖、血氨、血清轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定等。Timeislife86/100常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.45PaO2

:12～13.3kPa(90~100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg)SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值16~20ml/dl實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)堿剩餘(BE):-3～+3mmol/L緩衝堿(BB):包括HCO-3和Pr-。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):國(guó)外12±2mmol/L國(guó)內(nèi)7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35mmol/LTimeislife87/100第三章重大災(zāi)害與突發(fā)事故的醫(yī)療救援自然災(zāi)害和人為事故的分類(lèi)自然災(zāi)害和人為事故受害者傷情的特點(diǎn)重大災(zāi)害和突發(fā)事故的院前救援和處理順序緊急出救準(zhǔn)備後援設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮所檢傷傷患分流災(zāi)害與突發(fā)事件院內(nèi)急診保障預(yù)案Timeislife88/100現(xiàn)場(chǎng)傷患急救的標(biāo)記傷標(biāo)分類(lèi)卡:Ⅰ級(jí)紅色:急危癥Ⅱ級(jí)黃色:急重癥Ⅲ級(jí)綠:普通急診Ⅳ級(jí)黑色:死亡傷患急救區(qū)的劃分:收容區(qū)、急救區(qū)後送區(qū)、太平區(qū)Timeislife89/100何謂突發(fā)公共衛(wèi)生事件？國(guó)務(wù)院2003年5月7日公佈的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》中給出的定義：是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。Timeislife90/100“紅、橙、黃、蘭”四級(jí)預(yù)警

依據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件可能造成的危害程度、緊急程度和發(fā)展態(tài)勢(shì)，把預(yù)警級(jí)別分為四級(jí)：特別嚴(yán)重的是Ⅰ級(jí)紅色表示嚴(yán)重的是Ⅱ級(jí)橙色表示較重的是Ⅲ級(jí)黃色表示一般的是Ⅳ級(jí)蘭色表示Timeislife91/100何謂應(yīng)急預(yù)案？是指面對(duì)突發(fā)事件如自然災(zāi)害、重大事故、環(huán)境公害及人為破壞的應(yīng)急管理、指揮、救援計(jì)畫(huà)等應(yīng)急預(yù)案一般建立在綜合防災(zāi)規(guī)劃之上Timeislife92/100組成應(yīng)急預(yù)案的

重要子系統(tǒng)完善的應(yīng)急組織管理指揮系統(tǒng)強(qiáng)有力的應(yīng)急工程救援保障體系綜合協(xié)調(diào)、應(yīng)對(duì)自如的相互支持系統(tǒng)充分備災(zāi)的保障供應(yīng)體系體現(xiàn)綜合救援的應(yīng)急隊(duì)伍等Timeislife93/100急診應(yīng)急預(yù)案原則與國(guó)家突發(fā)公共事件總體原則一致：以人為本，減少危害居安思危，預(yù)防為主統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)依法規(guī)範(fàn)，加強(qiáng)管理快速反應(yīng)，協(xié)同應(yīng)對(duì)依靠科技，提高素質(zhì)Timeislife94/100以人為本，減少危害工作人員的防護(hù)措施

---SARS時(shí)防護(hù)裝備的逐步完善、簡(jiǎn)便的操作程式、空氣消毒方式傳染病人與普通病人的管理病人的心理支持Timeislife95/100居安思危，預(yù)防為主共性、針對(duì)性與可操作性傳染病預(yù)檢分診、疫情報(bào)告制度及程式突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（人員梯隊(duì)、分級(jí)方案、區(qū)域設(shè)置、醫(yī)療設(shè)備和藥品）消毒隔離、廢物管理制度法規(guī)培訓(xùn)制度人間禽流感（包括預(yù)警啟動(dòng)）應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)及突發(fā)事件應(yīng)急疏導(dǎo)預(yù)案Timeislife96/100統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)管理各級(jí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的指揮系統(tǒng)是保證救援工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)、職能部門(mén)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)院感管理委員會(huì)及各防治小組救援小組及救護(hù)隊(duì)具有穩(wěn)定性各司其職，責(zé)任到人Timeislife97/100依法規(guī)範(fàn)，加強(qiáng)管理國(guó)家相關(guān)法規(guī)、上級(jí)職能部門(mén)檔院級(jí)應(yīng)對(duì)院內(nèi)、外突發(fā)事件預(yù)案隨時(shí)更新資訊，保證預(yù)案的合法及實(shí)效性各項(xiàng)措施、步驟明確，便於操作、檢查T(mén)imeislife98/100快速反應(yīng)，協(xié)同應(yīng)對(duì)沉著冷靜排除干擾目的明確學(xué)會(huì)變通尋求幫助伸出援手Timeislife99/100依靠科技，提高素質(zhì)以科學(xué)為基礎(chǔ)、為依據(jù)充分利用高科技人員素質(zhì)培訓(xùn)--業(yè)務(wù)過(guò)硬、心理健康、奉獻(xiàn)精神與自我保護(hù)Timeislife100/100急性中毒與意外傷害第一章急性中毒總論第二章急性中毒各論第三章毒蟲(chóng)與動(dòng)物咬傷第四章電擊傷第五章中暑第六章淹溺第七章凍傷第一章急性中毒總論當(dāng)某種物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體後，對(duì)組織器官發(fā)生生物化學(xué)或生物物理作用，影響機(jī)體的正常生理功能，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物?；瘜W(xué)性毒物、植物性毒物、動(dòng)物性毒物毒物進(jìn)入人體後，損害人體某些組織或器官的生理功能或組織結(jié)構(gòu)，從而引起一系列癥狀體征，稱為中毒。大量或毒性較劇的毒物突然進(jìn)入人體，迅速引起癥狀，甚至危及生命稱為急性中毒。急性中毒分類(lèi)按病因分類(lèi)職業(yè)性中毒:有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品等保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒:誤食、意外接觸有毒物質(zhì)、用藥過(guò)量、自殺或謀害按中毒性質(zhì):自殺性、事故性環(huán)境污染中毒犯罪性中毒懷疑被人投毒陝西一家人六天兩次中毒中毒途徑2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒2004.10.31，江蘇海陵100人油條中毒沼氣井下中毒身亡陝西化紙池“熏”死3人2暈迷貴州燃煤氟中毒氟骨病氟斑牙化裝品中毒“民工律師”周立太毒物的吸收、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝後，大多毒性降低。毒性增加的如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷。中毒機(jī)理受體競(jìng)爭(zhēng):如阿托品阻斷膽鹼能受體。干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能:四氯化碳經(jīng)氧化去氯產(chǎn)生自由基，使肝細(xì)胞膜中脂肪酸過(guò)氧化而導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性、肝細(xì)胞壞死。缺氧:一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過(guò)不同的途徑阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。抑制酶的活力:氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽鹼酯酶，重金屬抑制含巰基酶。毒物對(duì)人體的損害:功能性損害、病理性損害毒物毒性:半數(shù)致死量LD50為半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡劑量或濃度。中毒臨床特點(diǎn)與識(shí)別病史:職業(yè)史、中毒史。口服中毒應(yīng)詢問(wèn)服毒種類(lèi)、劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有無(wú)藥瓶、藥袋、散落藥片，家中藥品有無(wú)缺少，何時(shí)服毒。注意嘔吐物性狀，有無(wú)特殊氣味，同時(shí)將藥瓶或嘔吐物帶到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外瞭解病人的生活情況、近期精神狀況。臨床表現(xiàn):毒物檢測(cè):預(yù)測(cè)嚴(yán)重度:臨床表現(xiàn)氣味:呼吸氣味(有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)。皮膚粘膜:灼傷、紫紺、黃疸眼癥狀:瞳孔散大如阿托品、瞳孔縮小如有機(jī)磷農(nóng)藥。神經(jīng):昏迷、肌肉顫動(dòng)、癱瘓、精神失常。迴圈:心律失常、心搏驟停、休克。呼吸:呼吸加快或減慢、肺水腫。泌尿:急性腎功能衰竭。血液:溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血。代謝:代酸、低糖等。其他:視神經(jīng)炎如甲醇中毒。輔助檢查尿常規(guī)、尿色腹部X片、ECG、腦電圖血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)鏡檢查生化檢查、凝血功能、肝功能碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白各種酶毒物檢測(cè)確定診斷評(píng)估中毒程度及預(yù)後指導(dǎo)治療取剩餘食物、毒物、藥物及含毒標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血液、尿、大便等送檢，送檢標(biāo)本不加防腐劑而冷保存。急性中毒急救原則立即終止接觸毒物:吸入性中毒:脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。接觸性中毒:立即除去污染衣物，清水沖洗體表30分鐘；腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。清除尚未吸收的毒物:促進(jìn)已吸收毒物的排出:特殊解毒劑的應(yīng)用:對(duì)癥治療:清除尚未吸收的毒物吸入性中毒:撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，呼吸新鮮空氣，吸氧。接觸中毒應(yīng)脫去污染衣服，用清水洗淨(jìng)皮膚。經(jīng)口中毒:催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、活性炭催吐:飲溫水300-500ml後用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽後壁，引起反射性嘔吐?；蛩幬锿赂菨{、阿樸嗎啡催吐。不宜催吐:昏迷驚厥、腐蝕性毒物中毒、原有食管胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤。洗胃:服毒6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃，但吞服強(qiáng)腐蝕劑、石油化工產(chǎn)品和產(chǎn)生泡沫的毒物禁止洗胃。導(dǎo)瀉:硫酸鎂、硫酸鈉?；钚蕴颗c硫酸鎂並用防腸梗。洗胃方法:催吐洗胃、胃管洗胃、機(jī)器洗胃、切開(kāi)洗胃洗胃液:保護(hù)劑:強(qiáng)酸強(qiáng)鹼用牛奶、蛋清、植物油溶劑:脂溶性毒物如汽油、煤油用液體石臘溶解吸附劑:活性炭是廣譜解毒劑，除氟化物以外解毒劑:1:5000高錳酸鉀(對(duì)硫磷禁用)

、2%碳酸氫鈉(敵百蟲(chóng)禁用)中和劑:強(qiáng)酸用弱鹼，強(qiáng)鹼用弱酸沉澱劑:乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣，生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀，茶葉水沉澱重金屬及生物鹼。促進(jìn)已吸收毒物的排出:濾過(guò)強(qiáng)化利尿:大量飲水、喝茶水或口服速尿；鹼性利尿(10%GS1000＋5%NaCO3500＋20%甘露醇500靜滴)。用50%葡萄糖40~60ml。換血或血漿置換:常用於毒性極大的氰化物、砷化物中毒。透析:腹膜透析、血液透析、血液灌流。吸氧:一氧化碳中毒時(shí)吸氧可加速排出。特殊解毒劑的應(yīng)用金屬解毒劑:依地酸二鈉鈣→鉛中毒，二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:美藍(lán)→亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒氰化物解毒劑:亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，美藍(lán)＋硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑:阿托品、解磷定中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑:納洛酮→阿片類(lèi)、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼→苯二氮對(duì)癥治療:首要措施對(duì)被損害的器官組織進(jìn)行保護(hù)及對(duì)癥治療。迴圈衰竭:升壓藥心衰:洋地黃製劑驚厥:苯巴比妥鈉腦水腫:甘露醇安眠藥中毒中樞抑制:美解眠。吸氧:正確選用鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)、高壓氧給氧。保持呼吸道通暢，糾正呼吸困難。急救示意序中毒預(yù)防普及防毒知識(shí)中毒控制和資訊中心生產(chǎn)及使用毒物部門(mén)要嚴(yán)格管理長(zhǎng)春大學(xué)140名學(xué)生蛋炒飯中毒蘑菇中毒四季豆中毒2001年9月吉林6362名學(xué)生豆奶中毒2003.3.19遼寧海城豆奶中毒廣州撥款60萬(wàn)元搶救假酒中毒貴州金沙53名學(xué)生早餐中毒貴州“滿月酒”毒倒百人第二章急性中毒各論第一節(jié)急性一氧化碳中毒第二節(jié)在機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥中毒第三節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒第四節(jié)抗精神病藥物中毒第五節(jié)阿片類(lèi)藥物、毒品中毒第六節(jié)毒蕈、酒精和細(xì)菌性食物中毒第七節(jié)砒霜、亞硝酸鹽、滅鼠藥和除草劑中毒煤氣中毒搶救第一節(jié)急性一氧化碳中毒原因與中毒機(jī)制含碳物質(zhì)燃燒不全產(chǎn)生CO。工業(yè)生產(chǎn)或日常生活中，都會(huì)產(chǎn)生大量的CO而中毒。CO吸入體內(nèi)即與Hb結(jié)合形成COHb，CO和Hb的親和力比氧大250-300倍，其解離又比氧合血紅蛋白慢3600倍，不但使血紅蛋白喪失攜帶氧的能力和作用，同時(shí)還能阻礙氧合血紅蛋白的解離，更加重組織缺氧。高濃度的CO還能與細(xì)胞色素氧化酶中的二價(jià)鐵離子相結(jié)合，直接抑制細(xì)胞內(nèi)呼吸造成內(nèi)窒息。缺氧最敏感的腦組織和心肌首先受累，可引起細(xì)胞間水腫、血栓形成、腦缺血軟化和脫髓鞘變性。CO中毒眼底改變CO中毒原因一家三口煤氣中毒牧羊犬用嘴拖出昏迷主人一對(duì)夫妻煤氣中毒CO中毒臨床特徵與識(shí)別急性CO中毒癥狀與COHb濃度、接觸時(shí)間長(zhǎng)短、患者的健康情況有關(guān)，常分三度:輕度中毒:頭痛、頭暈、乏力、噁心、嘔吐，但無(wú)昏迷。COHb10%~30%，脫離現(xiàn)場(chǎng)，吸氧，癥狀可消失。中度中毒:上述癥狀加重，皮膚粘膜呈櫻桃紅色、心動(dòng)過(guò)速、煩躁多汗、神志恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、甚至昏迷。COHb濃度30%~40%，治療可恢復(fù)無(wú)併發(fā)癥。CO中毒臨床特徵與識(shí)別重度中毒:深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài):大小便失禁、不動(dòng)不語(yǔ)、呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)、體溫升高、脈快而弱血壓下降、瞳孔縮小、呼吸不規(guī)。閃電樣中毒:短時(shí)間吸入高濃度CO迅速出現(xiàn)昏迷、痙攣、呼吸困難和呼吸麻痹。

COHb濃度＞50%。與臨床表現(xiàn)無(wú)平行關(guān)係。CO中毒臨床特徵與識(shí)別併發(fā)癥:腦水腫、肺水腫、高熱、休克、呼吸衰竭、心肌損害、上消化道出血與急性腎功衰。後遺癥:急性癡呆性木僵型精神障礙、急性CO中毒後遲發(fā)性腦病。診斷脫離現(xiàn)場(chǎng)不足8小時(shí)，血COHb非吸煙者＞5%、吸煙者＞10%即可診斷。急性CO中毒急救處理現(xiàn)場(chǎng)急救:立即抬離現(xiàn)場(chǎng)，門(mén)窗通風(fēng)，解開(kāi)領(lǐng)口，注意保暖。呼吸心跳驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇。迅速糾正缺氧:吸氧可使COHb解離。吸新鮮空氣CO由COHb釋放出半量需4小時(shí)，吸純氧縮短為30-40min，吸3個(gè)大氣壓純氧為20min。中重度中毒密閉式面罩吸高濃度氧，盡可能行高壓氧治療，無(wú)條件可自體血體外輻射充氧。急性CO中毒急救處理防治腦水腫:利尿脫水用甘露醇、高滲糖、速尿、地塞米松。高熱物理降溫至32℃，降溫寒戰(zhàn)及驚厥可冬眠。促進(jìn)腦細(xì)胞代謝:能量合劑，如輔酶A、ATP、細(xì)胞色素。防治併發(fā)癥和後發(fā)癥:昏迷者保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)；鼻飼營(yíng)養(yǎng)；觀察蘇醒患者病情變化防止併發(fā)癥。加強(qiáng)宣傳注意防護(hù)(我國(guó)規(guī)定車(chē)間CO最高容許30mg/m3)。高樓著火如何逃生CO的比重為0.967，比空氣輕，救護(hù)者應(yīng)俯伏入室，或匍匐前進(jìn)，並用濕毛巾捂住口鼻。高壓氧艙高壓氧艙來(lái)“減壓”每次50元，青島興起“鑽艙熱”中華高壓氧醫(yī)學(xué)資訊中心農(nóng)藥中毒最常見(jiàn)為有機(jī)磷類(lèi)、氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)、有機(jī)氯、殺蟲(chóng)脒等。其次為殺黴菌劑、殺鼠劑及個(gè)別除草劑(如百草枯)等。第二節(jié)在機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥中毒(AOPP)

屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，人畜均有毒，多呈油狀或結(jié)晶狀，有大蒜樣臭味。分類(lèi)劇毒:LD50＜10mg/kg，甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)、八甲磷高毒:LD50＜10~100mg/kg，甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏中毒:LD50＜100~1000mg/kg，敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、乙硫磷、倍硫磷、二嗪農(nóng)低毒:LD50＜1000~5000mg/kg，馬拉硫磷(4049)。病因生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng):跑、冒、滴、漏生活性中毒:服毒自殺、誤服毒物的吸收和代謝吸收:皮膚、粘膜、呼吸道、消化道。代謝:分解與氧化(肝)，氧化後毒性增強(qiáng)，分解後毒性降低。對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷毒性增強(qiáng)300倍，內(nèi)吸磷氧化成亞楓毒性增強(qiáng)5倍。排泄:腎臟、糞便、呼氣、出汗中毒機(jī)制膽鹼酯酶乙醯膽鹼膽鹼能神經(jīng)興奮↑乙酸＋膽鹼膽鹼能危象:毒蕈堿樣、煙鹼樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷醯化膽鹼酶酯酶72小時(shí)老化，不易複能。磷醯化膽鹼酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥—↑有機(jī)磷中毒臨床特徵與識(shí)別病史:接觸史、誤服史、有的隱瞞服農(nóng)藥史，詢問(wèn)陪伴人員。潛伏期:口服後多在5-20分鐘後出現(xiàn)噁心、嘔吐、腹痛等癥狀。呼吸道吸入後30分鐘出現(xiàn)視物模糊、呼吸困難等。經(jīng)皮膚吸收2～6小時(shí)後出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等?？招牟硕痉?6民工:有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷中毒主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早腺體分泌增加(流涎、多汗)。平滑肌痙攣(呼吸困難、腹痛、尿失禁)。瞳孔縮小如針尖。心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降。煙鹼樣癥狀:交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮:血壓升高、心動(dòng)過(guò)速。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮:肌束震顫，而後抑制呼吸肌麻痹。中樞神經(jīng)癥狀:頭痛、頭暈、乏力、煩躁不安、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞麻痹。有機(jī)磷中毒中毒分級(jí)輕度中毒:有頭暈、頭痛、噁心嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。血膽鹼酯酶活性50%～70%

。中度中毒:上述癥狀加重，還有肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。血CHE30%～50%。重度中毒:除上述癥狀外，並有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血CHE30%以下。有機(jī)磷中毒併發(fā)癥中毒後猝死“反跳”:中毒後恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至死亡。如樂(lè)果中毒。中間綜合征:急性中毒後1～4天可發(fā)生四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的肌肉及呼吸肌無(wú)力，稱為“中間期肌無(wú)力綜合征”。與膽鹼酯酶長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸後功能有關(guān)。遲發(fā)性神經(jīng)病(OPIDP):病情恢復(fù)後1～5周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制並老化有關(guān)。其他併發(fā)癥:腦水腫、中毒性心肌損害、上消出血、肺部感染。有機(jī)磷中毒診斷大蒜樣臭味典型臨床表現(xiàn)全血膽鹼酯酶(CHE)活力測(cè)定尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷中毒尿中排出對(duì)硝基酚敵百蟲(chóng)中毒尿中排出三氯乙醇阿托品試驗(yàn):1-2mg肌注有機(jī)磷中毒急救處理迅速清除毒物脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服。用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛髮和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。口服中毒應(yīng)儘早催吐洗胃。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂(lè)果、對(duì)硫磷禁用)或2％碳酸氫鈉(敵百蟲(chóng)禁用)溶液反復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃後注入活性炭30-50g吸附或50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。特效解毒劑:對(duì)癥、吸氧特效解毒劑:抗膽鹼藥阿托品能緩解毒蕈堿樣癥狀，對(duì)抗呼吸中樞抑制。用藥原則:早期、適量、快速、反復(fù)給藥阿托品化:瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口幹、心率加速100-120、肺部濕啰音消失。減量不宜過(guò)快、停藥不宜過(guò)早。定期觀察膽鹼酯酶活性，降低50%以下時(shí)應(yīng)用膽鹼酯酶複能劑。阿托品中毒中毒表現(xiàn):興奮、狂燥、譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空、抽搐、高熱、心動(dòng)過(guò)速、瞳孔散大，以至昏迷、呼吸中樞麻痹死亡。立即停藥，用毛果蕓香堿或新斯的明等拮抗。阿托品依賴:較長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用可引起，表現(xiàn)為阿托品減量或停用時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類(lèi)似有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象。一旦發(fā)生，應(yīng)逐漸減量至停藥。阿托品化PK阿托品中毒注意阿托品足量不等於過(guò)量。更不要誤認(rèn)為阿托品用量越大療效越好。不應(yīng)機(jī)械定時(shí)、定量地重複用藥。不應(yīng)把“瞳孔擴(kuò)大”和“神志由昏迷轉(zhuǎn)清醒”作為阿托品化的必備指標(biāo)。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)意識(shí)清醒或模糊譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空皮膚顏面潮紅、乾燥紫紅、乾燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快≤120，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫膽鹼酯酶複能劑碘解磷定(PAM-Ⅰ)1.53g=1.0g氯解磷定(PAM-Cl)雙複磷(DMO4)、雙解磷(TMB4)控制煙鹼樣癥狀。中毒後24H內(nèi)應(yīng)用效果最好。持續(xù)應(yīng)用複能劑≤72小時(shí)，因膽鹼酯酶老化。注意事項(xiàng):早期使用、首次足量(CHE活性50%～60%)、合併用藥、注意配伍禁忌、防止藥液外漏(解磷定不宜肌注)、注意副反應(yīng)、防止中毒(肌肉震顫、抽搐、昏迷及呼吸持久抑制等)。用藥過(guò)多過(guò)快可引起呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，用大量維C及補(bǔ)液來(lái)解毒及排泄，施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。解磷注射液含抗膽鹼劑和複能劑的複方注射液。起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)。HI-6複方:含HI-6(醯胺磷定，為膽鹼酯酶複能劑)、阿托品、胃複康、安定等，每支2ml。輕度中毒1/2～1支，中度中毒2～3支，重度中毒3～5支，均肌注?？诜卸炯恿?，必要時(shí)補(bǔ)充阿托品。有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)範(fàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀點(diǎn)“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”抗膽鹼能藥物、複能劑的應(yīng)用“二個(gè)點(diǎn)”抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化複能劑治療終點(diǎn)是全血CHE50%～60%“二個(gè)量”酶老化時(shí)複能劑維持量中間綜合征時(shí)阿托品的維持量第三節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒1903年巴比妥鹽類(lèi)(barbiturates)問(wèn)世鎮(zhèn)靜催眠藥中毒占藥物中毒第一位。鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜催眠，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，一次服用過(guò)量引起急性中毒，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)抑制。分三大類(lèi):苯二氮卓類(lèi)藥(benzodiazepines)巴比妥鹽類(lèi)(barbiturates)抗精神失常藥(neuroleptics)苯二氮卓類(lèi)藥(benzodiazepines)長(zhǎng)效類(lèi)(半衰期>30h):地西泮(diazepam安定)，氟西泮(flurazepam氟安定)，氯硝西泮(clonazepam,氯硝安定)中效類(lèi)(半衰期6-30h):阿普唑侖(alprazolam,佳靜安定)，艾司唑侖(estazolam舒樂(lè)安定)，奧沙西泮(oxazepam去甲羥基安定，舒寧)，替馬西泮(temazepam羥基安定)，氯氮卓(chlordiazepoxide利眠寧)，勞拉西泮(lorazepam羅拉)短效類(lèi)(半衰期<6h):咪噠安定(midazolam)，三唑侖(trizolam海樂(lè)神)，普拉安定(prazepam)，克羅西培(chorazepate)巴比妥鹽類(lèi)(barbiturates)長(zhǎng)效類(lèi)(6～8小時(shí))

:巴比妥(barbital)苯巴比妥(phenobarbital魯米那luminal)中效類(lèi)(3～6小時(shí))

:戊巴比妥(pentobarbital)異戊巴比妥(amobarbital阿米妥amytal)短效類(lèi)(2～3小時(shí))

:司可巴比妥(secobarbital速可眠seconal)硫噴妥(thiopental戊硫巴比妥鈉)超短效類(lèi)(30～45分鐘):環(huán)已巴比妥、硫噴妥鈉?？咕袷СＫ?neuroleptics)吩塞嗪類(lèi)(phenothiazines):脂肪類(lèi)(aliphatic):氯丙嗪(chlorpromazine)，異丙嗪(promethasine)；呱啶類(lèi)piperidine):美索噠嗪(mesoridazine)，硫利噠嗪(thioridazine)；呱嗪類(lèi)(piperazine):奮乃靜(perbenazine)，甲呱氯丙嗪(prochlorperzine)丁醯苯類(lèi)(butyrophenones):氟呱啶醇(haloperidol)，氟呱利多(droperidol)二苯氧氮平類(lèi)dibenzodiazepines):氯氮平(loxapine)苯甲醯胺類(lèi)(benzamides):舒必利(sulpriride)硫雜蒽類(lèi)(thioxanthenes):替沃塞噸(thiothixene泰爾登)其他鎮(zhèn)靜催眠藥甲喹酮(methaqualone安眠酮/海米那/眠可欣)甲丙氨酯(meprobamate眠爾通/安寧/安樂(lè)神/氨甲丙二酯)格魯米特(glutethimide導(dǎo)眠能/多利丹)水合氯醛(chloralhydrate)苯二氮卓類(lèi)(BDZ)中毒機(jī)制BDZ通過(guò)受體介導(dǎo)，主要是中樞受體，分佈在皮層，其次在邊緣系統(tǒng)和中腦，少數(shù)在腦幹和延髓。在神經(jīng)細(xì)胞表面有一個(gè)蛋白複合體，由BDZ受體、γ-氨基丁酸(GABA)受體和氯離子通道組成。GABA是一種神經(jīng)傳遞的抑制劑，GABA興奮就出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、抗憂慮和橫紋肌鬆弛。當(dāng)BDZ與其受體結(jié)合時(shí)，促進(jìn)GABA與其受體結(jié)合，從而增加氯離子通道的開(kāi)放頻率。BDZ作用於BDZ受體，增強(qiáng)GABA的抑制作用，而GABA的抑制作用有自限性，這就是BDZ的安全性，而巴比妥是直接作用於神經(jīng)元，大量中毒時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑制作用。巴比妥類(lèi)中毒機(jī)制巴比妥類(lèi)選擇性抑制腦幹網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行啟動(dòng)系統(tǒng)，使大腦皮層興奮性降低，進(jìn)而轉(zhuǎn)入抑制。巴比妥類(lèi)藥有劑量-效應(yīng)關(guān)係，隨劑量增加，由鎮(zhèn)靜、催眠到麻醉，皮層下中樞(間腦、中腦、橋腦)自上而下、脊髓自下而上受抑，延髓中樞受抑後，出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降。巴比妥類(lèi)藥促進(jìn)GABA、安定與其受體的結(jié)合。大劑量具有直接擬似GABA的作用，使氯通道開(kāi)放，也能延長(zhǎng)GABA介導(dǎo)的氯通道開(kāi)放時(shí)間，而B(niǎo)DZ僅能增加其開(kāi)放頻率。酒精增加巴比妥類(lèi)吸收速率又阻礙肝的代謝而延長(zhǎng)、加重其毒性作用?？咕袷СＫ幹卸緳C(jī)制抗精神失常藥主要作用於網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有阻滯多巴胺(D1和D2)、腎上腺能(α1和α2)、毒蕈鹼和組織胺(H1和H2)神經(jīng)傳遞受體的作用。阻滯D2-多巴胺受體可發(fā)生錐體外系癥狀；阻滯α-腎上腺能受體使血管擴(kuò)張伴直立性低血壓；阻滯毒蕈堿受體可致瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、顏面潮紅、口幹、尿?yàn)z留和便秘；阻滯組織胺受體可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或鎮(zhèn)靜。苯二氮卓類(lèi)中毒臨床特徵中樞抑制:嗜睡、眩暈、語(yǔ)無(wú)倫次、意識(shí)還清、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙及記憶力減退。老年人明顯。矛盾性反應(yīng):如興奮、憂慮、攻擊、敵意行為、躁狂和瞻妄；其他少見(jiàn)表現(xiàn)有頭痛、噁心、嘔吐、胸痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉和大小便失禁。偶有錐體外系表現(xiàn)、過(guò)敏反應(yīng)、肝臟毒性和血液學(xué)異常。嚴(yán)重中毒可致神經(jīng)阻斷現(xiàn)象，呼吸抑制、咽肌鬆弛、低血壓、心博出量減少，反射性心率增快。巴比妥類(lèi)中毒臨床特徵中樞抑制:輕中度中毒極似醉酒樣酩酊狀態(tài)，嗜睡、情感脆弱、思維障礙、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、語(yǔ)言含糊、眼震。急性中毒可進(jìn)行性中樞抑制，自嗜睡至深昏迷；呼吸抑制，呼吸淺慢，潮式呼吸，甚至停止；延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑，導(dǎo)致低血壓、血管擴(kuò)張、休克；常有低體溫，瞳孔可縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反射存在；面肌緊張。反射活動(dòng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑程度平行，深反射可存在一段時(shí)間，巴氏征陽(yáng)性，胃腸蠕動(dòng)減弱。巴比妥類(lèi)藥物中毒分三度輕度中毒:口服2～5倍催眠劑量，患者入睡，但呼之能醒，醒時(shí)表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，有判斷及定向力等輕度意識(shí)障礙。中度中毒:吞服催眠劑量5～10倍時(shí)，患者出現(xiàn)沉睡或進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，強(qiáng)刺激可喚醒，但不能言語(yǔ)，旋即昏睡，呼吸淺漫，眼球可有震顫。重度中毒:吞服催眠劑量10～20倍時(shí)，患者表現(xiàn)昏迷，反射消失，瞳孔縮小或散大，呼吸淺慢，有時(shí)呈現(xiàn)陳—施氏呼吸，脈搏細(xì)速，血壓下降，如不及時(shí)搶救，最後因呼吸和迴圈衰竭而死亡?？咕袷СＫ幹卸九R床特徵中樞抑制:從鎮(zhèn)靜到昏迷。低體溫，甚至高熱。攝入吩塞嗪可有針尖樣瞳孔。可有抽搐。抗膽鹼能樣癥狀:氯丙嗪、甲硫噠嗪或美索噠嗪可有顏面潮紅，口幹，高熱，心動(dòng)過(guò)速，尿?yàn)z留及便秘。腎上腺能阻滯及心肌損傷:低血壓，反射性心動(dòng)過(guò)速。甲硫噠嗪和美索噠嗪對(duì)心肌具有奎尼丁樣作用，可致PR或QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，可發(fā)生室性心律失常，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。氟呱啶醇過(guò)量也可出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)室速?？捎惺疑闲孕膭?dòng)過(guò)速和房室分離。錐體外系癥狀及抽搐:帕金森綜合癥；扭轉(zhuǎn)痙攣反應(yīng)(dystonias)是局部肌群持續(xù)強(qiáng)直收縮，表現(xiàn)各種奇怪動(dòng)作和姿勢(shì)，如口眼歪斜；靜坐不能(akathisia)。肺水腫:氯丙嗪、奮乃靜可有肺水腫。鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒急救處理清除毒物:催吐、洗胃(經(jīng)胃管或切開(kāi))?；钚蕴繎?yīng)用:首次1g/kg，因腸肝迴圈，應(yīng)每4-6小時(shí)重複半量。導(dǎo)泄:硫酸鈉10～15克或甘露醇導(dǎo)瀉，不宜使用硫酸鎂，因鎂離子增加對(duì)中樞的抑制。促進(jìn)毒物排出:透析、血液灌流、利尿、用碳酸氫鈉鹼化尿液促使毒物排出(巴比妥類(lèi)藥物中毒)。鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒急救處理特效解毒藥:氟馬西尼(flumazenil,安易行，原名安易醒)是特異性苯二氮卓受體拮抗劑。下列禁用:同服易誘發(fā)抽搐的三環(huán)類(lèi)抗抑鬱藥、安定用於控制抽搐、腦外傷。中樞興奮藥:佳蘇侖作用於頸動(dòng)脈化學(xué)感受器，直接興奮延髓呼吸中樞解除呼吸抑制。納洛酮興奮呼吸、催醒、解除呼吸抑制，0.8-2mg靜注，2小時(shí)重複直至清醒。美解眠(50-150mg＋5-10%GS100-200ml靜滴)

、毒扁豆堿鎮(zhèn)靜催眠藥中毒治療參考鎮(zhèn)靜催眠藥中毒治療參考鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒急救處理對(duì)癥支持治療:保持呼吸道通暢、吸氧，呼衰用呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管，呼吸抑制(PaO2<50mmHg)應(yīng)人工通氣?？剐穆墒С：捅Ｗo(hù)心肌，低血壓或休克應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素。脫水利尿減輕腦水腫。保護(hù)肝功、腎功。用抗生素防治肺部感染。注意水電電質(zhì)及酸鹼平衡。第五節(jié)阿片類(lèi)藥物、毒品中毒包括麻醉鎮(zhèn)痛劑、迷幻劑、鎮(zhèn)靜催眠劑、興奮劑及其他類(lèi)。長(zhǎng)期應(yīng)用嗎啡能引起欣快癥和成癮性。重度中毒有昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制之嗎啡中毒三聯(lián)征。嗎啡致死量為0.25g、甲基嗎啡0.8g、可待因0.2g、阿片2~5g、海洛因0.06~2g。納絡(luò)酮、納絡(luò)芬解毒。第六節(jié)毒蕈、酒精和細(xì)菌性食物中毒毒蕈中毒胃腸毒型、神經(jīng)型、精神失常型、溶血型、肝腎損害型。催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，藥物治療酒精中毒興奮期、共濟(jì)失調(diào)期、昏睡期。催吐、洗胃，靜滴葡萄糖，用維B氧化乙醇，納絡(luò)酮細(xì)菌性食物中毒感染型、毒素型(腸毒素、溶血毒素、神經(jīng)毒素、混合型)。洗胃、維持水電解質(zhì)平衡、抗毒血清，抗菌素。第七節(jié)砒霜、亞硝酸鹽、滅鼠藥和除草劑中毒砒霜中毒As2O3急性國(guó)腸炎、休克、中毒性肝損害、遲發(fā)性神經(jīng)病、Mees紋。洗胃導(dǎo)瀉，二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉。急性亞硝酸鹽中毒特徵是青紫。催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。美藍(lán)＋25%GS＋大量維C。毒鼠強(qiáng)中毒又名沒(méi)命鼠、一掃光、三步倒洗胃、催吐、導(dǎo)瀉?？刂瞥榇?肌注安定、苯巴比妥鈉。促進(jìn)神志清醒:沒(méi)有特效解毒劑。納洛酮是搶救關(guān)鍵。百草枯中毒心得安、自由基清除劑、糖皮質(zhì)激素，避免氧療。第三章毒蟲(chóng)與動(dòng)物咬傷毒蛇分三類(lèi)神經(jīng)毒(風(fēng)毒):金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇及海蛇毒液作用於中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起全身肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。血液毒(火毒):五步蛇、竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇毒液影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭?；旌隙?風(fēng)火毒):蝮蛇，眼鏡蛇和眼鏡王蛇等。白唇竹葉青白眉蝮灰藍(lán)扁尾海蛇尖吻蝮金環(huán)蛇銀環(huán)蛇眼鏡蛇

眼鏡王蛇舟山眼鏡蛇原矛頭蝮蛇毒的有效成份神經(jīng)毒:主要作用於神經(jīng)系統(tǒng)。血液毒:可引起血栓形成。心臟毒:主要作用於心臟引起心衰。溶細(xì)胞毒:血細(xì)胞破壞，血管內(nèi)皮壞死。各種酶:可引起溶血和組織破壞。毒蛇咬傷急救處理結(jié)紮阻毒:在傷肢近側(cè)5-10公分處綁紮。清創(chuàng)排毒:洗毒、排毒(用嘴吸吮、吸乳器、拔火罐)、濕敷、封閉。傷肢制動(dòng):放低。解毒措施:抗蛇毒血清治療、蛇藥、中草藥單方。胰蛋白酶。速尿、甘露醇。第四章電擊傷電擊傷川師南大門(mén)對(duì)面男子爬高壓線觸電身亡衣服燒得千瘡百孔2003.5.17電擊傷急救第五章中暑(heatstroke)是指人體處?kù)稛岘h(huán)境中，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，突然發(fā)生高熱、皮膚乾燥、無(wú)汗及意識(shí)喪失或驚厥等臨床表現(xiàn)的一種急性疾病。中暑分3型:先兆中暑、輕度中暑和重度中暑(中暑高熱、日射病、中暑痙攣、中暑衰竭)heatstroke中暑病因及誘因病因:烈日曝曬或高溫作業(yè)，氣溫不高而濕度高、通風(fēng)不良環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)。誘因:肥胖、缺乏體育鍛煉、過(guò)度勞累、睡眠不足、潛在疾病(糖尿病、心血管病、下丘腦病變)、藥物(阿托品、巴比妥)飽食後高溫作業(yè)、酷暑季節(jié)、老年體弱、久病臥床等。中暑啦人體產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)人體適宜溫度20～25℃，相對(duì)濕度為40%～60%。散熱:輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流(70%)、蒸發(fā)(14%)、其他。產(chǎn)熱與散熱處?kù)秳?dòng)態(tài)平衡，體溫維持37℃。產(chǎn)熱增加↑體溫調(diào)節(jié)中樞皮膚血管擴(kuò)張心跳加快，心肌收縮力增強(qiáng)心輸出量增加經(jīng)皮膚血管的血流增加散熱增加↑中暑發(fā)病機(jī)制中暑高熱:產(chǎn)熱大於散熱或散熱受阻，過(guò)量熱蓄積。日射病:烈日曝曬或長(zhǎng)時(shí)間熱輻射引起腦組織水腫。中暑痙攣:高溫環(huán)境，大量出汗，僅補(bǔ)充水而補(bǔ)鹽不足造成低鈉、低氯血癥，導(dǎo)致肌肉痙攣，並可引起疼痛。中暑衰竭:因過(guò)多出汗，導(dǎo)致失鹽失水嚴(yán)重，引起周?chē)苓^(guò)度擴(kuò)張，迴圈血量不足，發(fā)生虛脫、休克癥狀。中暑臨床特徵先兆中署:在高溫的環(huán)境下出現(xiàn)出汗、口渴、頭暈、眼花、耳鳴、四肢無(wú)力、胸悶、心悸、噁心、注意力不集中、體溫正?；蚵陨撸?8℃，短時(shí)間休息可恢復(fù)。輕度中暑:除以上癥狀外，體溫在38℃以上，面色潮紅或蒼白、大汗、皮膚濕冷、血壓下降、脈搏增快，經(jīng)休息後可恢復(fù)正常。重度中暑:除輕度中暑外常伴有高熱、痙攣、昏厥、昏迷。一般分四種類(lèi)型，?；旌铣霈F(xiàn)。重度中暑中暑高熱:多見(jiàn)於老年人。持續(xù)高溫?cái)?shù)天後大量出冷汗、高熱，肛溫41~43℃，繼而皮膚乾燥無(wú)汗，呼吸淺快，脈搏細(xì)數(shù)140次/min，血壓正常或降低，煩躁不安，神志模糊、譫亡，逐漸昏迷或抽搐。嚴(yán)重者肺水腫、心功不全、DIC、肝腎功能損害。中暑痙攣:多見(jiàn)於健康青壯年者。因高溫環(huán)境出汗較多，大量飲水未補(bǔ)鈉鹽，使血鈉、血氯降低，引起四肢陣發(fā)性肌肉痙攣，多見(jiàn)於腓腸肌，可引起急腹痛，一般體溫正常。重度中暑中暑衰竭:多見(jiàn)於老年人及未能適應(yīng)高溫者，因大量出汗，外周血管擴(kuò)張，使血容量不足，引起周?chē)捜λソ?，臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、昏厥甚至昏迷。日射病:因烈日或強(qiáng)烈輻射直接作用於頭部，引起腦組織充血或水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、頭昏、眼花、耳鳴、劇烈嘔吐、煩躁不安、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷、驚厥。體溫正?；蛏愿?。中暑診斷根據(jù)典型中暑病例診斷不難，高溫環(huán)境突然高熱及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是特徵。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC↑，高鉀、低氯、低鈉，蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮↑，血肌酐↑。鑒別診斷:中毒性痢疾:高熱驚厥、腹瀉休克，糞便有粘液、鏡檢有紅細(xì)胞、培養(yǎng)志賀氏菌陽(yáng)履性。腦型瘧疾:寒戰(zhàn)高熱、驚厥昏迷，但血中查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)。乙型腦炎:秋季，高熱驚厥，昏迷嘔吐，CSF白細(xì)胞。腦血管意外:老年人有高血壓及動(dòng)脈硬化病史。有昏迷或偏癱表現(xiàn)，但先昏迷後高熱。CT可確診。中暑

中暑急救脫離高熱環(huán)境，迅速降低體溫先兆