危重患者病情觀察要點(diǎn)2

危重患者病情觀察要點(diǎn)主講人：日期：2019.10.30目

錄一、病情觀察的定義及意義二、

病情觀察的要求三、

病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容五、

消化系統(tǒng)觀察要點(diǎn)一指醫(yī)護(hù)人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。要求：整體性連續(xù)性病情觀察定義病情觀察的意義為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化為搶救贏得時(shí)間預(yù)見病情變化

要求5、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、

05勤思考、勤記錄04

4、

訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力3、高度的責(zé)任心

0302

2、

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)1、廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)

01病情觀察的要求基本方法(一)直接觀察法利用感覺器官觀察觀察病人的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診、詢問。(二)間接觀察法通過與醫(yī)生、家屬的交流及相關(guān)書面

資料獲得病情信息。借助儀器獲得疾病信息。病情觀察的基本方法病情觀察內(nèi)容意識(shí)瞳孔生命體征肢體活動(dòng)、肌力

各種管路|意識(shí)障礙程度的評估意識(shí)障礙的

幾種類型(一)意識(shí)意識(shí)的定義定向力、感知力、

注意力、記憶力、

情感和行為意識(shí)的內(nèi)容大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力意識(shí)意識(shí)淺

昏

迷

：意識(shí)喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對周圍事物及聲、光刺激全無反應(yīng)，但對較強(qiáng)刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變中

昏

迷

：對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作

較少。對強(qiáng)度刺激的防御反射、

角膜和瞳孔對光反射均減弱，生

命體征已有改變，大小便潴留或

失禁深

昏

迷

：對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便多

失禁昏睡

：能秀靄果糞奎喪昊對靄高牌屢奇

喚醒，并能含糊、簡單而不完全

的管話，停止刺激后又復(fù)沉睡。

對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)嗜睡：持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后

勉強(qiáng)配合檢查及回答簡單問題，

停止刺激后即又入睡情睡昏睡淺昏迷中

昏

迷深昏迷以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

意識(shí)障礙

(二)瞳孔正常瞳孔直徑為3—4mm,

兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般<0.25mm。瞳

孔

散

大

>

5mm瞳

孔

縮

小

<

2mm腦干損傷

中腦受壓

腦疝A雙瞳時(shí)大時(shí)小不定C雙側(cè)瞳孔不等大B一側(cè)瞳孔擴(kuò)大瞳孔變化瞳孔體溫脈搏呼吸血壓

(三)生命體征醫(yī)學(xué)上所說的體溫是指機(jī)體深部的平均溫度，體溫的相對恒定是機(jī)體新陳代謝

和生命活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件。正常腋溫

36—37℃體溫低熱：37.3—38℃中等熱：38.1—39℃高熱：39.1—41℃超高熱：41℃以上發(fā)熱程度的劃分(以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn))體溫

體溫發(fā)熱可分為：一般在38℃以下，加強(qiáng)生活護(hù)理，不需特殊處理應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽吸收熱感染熱中樞熱脈率：成人為60

—

100次/分的調(diào)相要常的感律據(jù)動(dòng)均勻規(guī)則，間燃脈連的大?。蝗Q于動(dòng)脈充盈程度和脈搏脈搏A

1、

頻率異常：速脈、緩脈2、

節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、絀脈C

3、

脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈[

4、

緊張度的異常：動(dòng)脈硬化時(shí)管壁可變硬失去彈性脈搏異常脈搏：呼吸◆正常成人呼吸：16—20次/分◆呼吸中樞位于延髓、腦橋呼吸名稱呼吸

形

態(tài)特

點(diǎn)吸氣呼氣正常呼吸規(guī)

則、

平

穩(wěn)呼吸增快規(guī)

則、

快

速呼吸減慢規(guī)

則、

緩

慢深度呼吸深而大潮式呼吸潮

水

般

起

伏間斷呼吸呼

吸和

呼

吸

暫

停

交替出現(xiàn)呼吸形態(tài)圖名稱特點(diǎn)疾病異常呼吸頻率異常呼吸過速>24次/分高熱、甲亢呼吸緩慢<10次/分顱內(nèi)壓增高深度異常深度呼吸(庫斯莫呼吸)深而大糖尿病酮癥酸中毒淺快呼吸淺快而不規(guī)則肺胸膜疾病或?yàn)l死患者節(jié)律異常潮式呼吸(陳施氏呼吸)潮水般起伏多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸(畢奧呼吸)呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)常發(fā)生在臨終前聲音異常蟬鳴樣呼吸蟬鳴樣音響多見于喉頭水腫、異常等鼾聲呼吸呼吸時(shí)粗大的鼾聲多見于昏迷患者形式異常胸式呼吸↓腹式呼吸1腹部呼吸肋骨骨折、肋骨神經(jīng)痛腹式呼吸↓胸式呼吸1胸式呼吸大量腹水、腹腔巨大腫瘤異常呼吸血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對單位面積毛細(xì)血管壁的側(cè)壓力(壓強(qiáng))。正常血壓范圍：成人在安靜時(shí)收縮壓90—139mmHg舒張壓60—89mmHg脈壓差30—40mmHg血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)高血壓診室≥140≥90家庭≥135≥85動(dòng)態(tài)血壓24小時(shí)≥130≥80白天≥135≥85夜間2120270類別血壓值正常血壓收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常高值收縮壓120～139mmHg和好張壓80～89mmHg高血壓收瘤壓≥140mmHg和或舒張壓290mmHg1級(jí)高血壓收縮壓140～159mmHg和或好張壓90～99mmHg2級(jí)高血壓收縮壓160～179mmHg和或舒張壓100～109mHg3級(jí)高血壓收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg和好張壓<90mmHg目前高血壓測定方法包括診室血壓、家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓測量，其中診室血壓測定是高血壓診斷

“金標(biāo)準(zhǔn)”。高血壓診斷注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較

高的分級(jí)為準(zhǔn)。血壓血壓水平分類總

險(xiǎn)

因

素

和

病

史工級(jí)

高

血

壓2

級(jí)

高

山

壓3

級(jí)

高

血

壓無低危中

危高

危1

-

2

個(gè)

其

他

危

險(xiǎn)

因

素中危中

危很

高

危2

3

個(gè)

其

他

危

險(xiǎn)

因

素

，或

蘋

巴

器

官

損

害高危5

危民

高

危惰床

并

發(fā)

癥

或

合

并

糖尺

病民高

危很

高

危很

高

危LlnkLabVIF危險(xiǎn)險(xiǎn)因素①高血壓(1-3級(jí))②男性>55歲；女性>65歲③

吸煙④糖耐量受損(2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L)

和/或空腹血糖異常(6.1-6.9mmol/L)⑤血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)⑥

早發(fā)心血管病家族史(一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲)靶器官損害①

左心空肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv

或Cornell>2440mm-mms超聲心動(dòng)圖LVMI:男≥125,女≥120g/m2②頸動(dòng)脈超聲IMT>0.9mm

或動(dòng)脈粥樣班塊③頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s(選擇使用)④

踝/臂血壓指數(shù)<0.9(選擇使用)⑤

估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)

或血清肌酐輕度升高；男性115-133mmol/L,伴臨床疾患①

腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作②

心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史充血性心力衰竭③胃臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性>133mmol/L女性>124mmol/L蛋白尿(>300mg/24h)④外周血管疾?、?/p>

視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫⑥

糖尿病空腹血糖：27.0mmol/L

餐后血糖：≥11.1mmol/L糖化血紅蛋白：(HbA1c)≥6.5%⑦

腹型肥胖(腰圍：男性≥90cm女性≥85cm)或肥胖(BMI≥28kg/m2)

⑧高同型半胱氨酸>10mmol/L女性107-124mmol/L⑥微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g(3.5mg/mmol高

血

壓

患

者

心

血

管

風(fēng)

險(xiǎn)

水

平

分

層)0級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)可見肌肉輕微收縮，但無肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體可移動(dòng)位置，但不能抬起3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對抗阻力4級(jí)能做對抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)肌力正常肌力：是指肌肉的收縮力，

一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、外展、內(nèi)收、旋

前和旋后等功能，適用于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變及周圍神經(jīng)損害引起的癱瘓。1度需要使用設(shè)備或器械(如拐杖，輪椅)2度需要他人的幫助，監(jiān)護(hù)和教育3度既需要他人的幫助，也需要設(shè)備和器械4度完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)六級(jí)(0—5級(jí))肌力記錄法

肢體活動(dòng)能力

(四)肢體活動(dòng)、肌力

(五)各種管路的觀察3、人工氣道(口咽通氣管、氣管插管)2、

留置尿管1、

留置胃管胃管適應(yīng)癥：◆凡不適合經(jīng)口進(jìn)食者如昏迷、口腔疾患

消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)：◆判斷導(dǎo)管正確位置病人的體位：床頭抬高30—45°營養(yǎng)液的輸注：分為定時(shí)灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注尿潴留的護(hù)理：心理護(hù)理隱蔽的環(huán)境：關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋，無關(guān)人員回避促進(jìn)誘導(dǎo)排尿：如調(diào)整體位、聽流水聲、按摩、熱敷及針灸等建立良好的排尿習(xí)慣必要時(shí)給予利尿藥上述措施無效可采取導(dǎo)尿適應(yīng)癥：昏迷的患者，應(yīng)該留置尿管

有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿潴留和充溢性尿失禁長期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進(jìn)行護(hù)理尿管口咽通氣管注意事項(xiàng)：1、

通氣管長度合適：太短不能有效抬起舌根，太長，可能達(dá)到咽喉部抵觸會(huì)厭，引起咳嗽和喉痙攣。2、

注意口腔清潔，做好口腔護(hù)理。3、

有嘔吐病人，要及時(shí)吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4、

放置通氣管時(shí)不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時(shí)拔除。人工氣道氣管插管固定的注意事項(xiàng)：1、

固定后注意聽診雙肺呼吸音是否一致2、

每24h更換牙墊，并將導(dǎo)管位置從口腔一側(cè)移至另一側(cè)3、

若口腔內(nèi)分泌物浸潮固定膠布，隨時(shí)更換膠布重新固定4、

應(yīng)盡量避免呼吸機(jī)管路和接口處對導(dǎo)管和其支撐點(diǎn)的壓迫，要充分利用呼吸機(jī)管路的支架人工氣道1、

吸痰管長度應(yīng)選擇以深入氣管插管下方1—2cm為宜。2、

宜選擇吸痰管內(nèi)徑的1/2粗細(xì)或小于人工氣道內(nèi)徑1/2。3、

過去常規(guī)2h吸痰一次，經(jīng)驗(yàn)證明這樣更易損傷血管；不必要的刺激反而會(huì)使分泌物增多；吸痰不及時(shí)又可造成呼吸不暢，通氣量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。不當(dāng)吸痰的后果●氣道黏膜損傷

●

肺不張●

加重缺氧●心律失常●哮喘患者，誘

發(fā)支氣管痙攣按需吸痰的標(biāo)準(zhǔn)●聽診●氣道壓力報(bào)警●

SPO2下降●血?dú)夥治?/p>

●

胸片

人工氣道五<AV

|h|●有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀●觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、

大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況●觀察肝脾有無腫大、腹水胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。消化系統(tǒng)觀察要點(diǎn)消化系統(tǒng)的觀察消化系統(tǒng)的觀察糞便表面有鮮紅色血液一

痔瘡或肛裂果醬樣便—腸套疊、阿米巴痢疾010203040506白色米泔水樣便—

霍亂、副霍亂柏油樣便—提示上消化道出血大便顏色觀察：暗紅色血便—提示下消化道出血陶土色—提示膽道梗阻

出現(xiàn)黑便提示每天出血量>50—100ml胃內(nèi)積血達(dá)250—300ml可引起嘔血出血量>400

—

500ml,可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀出血量>1000ml,出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)

重者引起失血性休克

大便隱血試驗(yàn)(+)提示每天出血量>5—10ml出血量的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、

黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。3、

補(bǔ)液、輸血好轉(zhuǎn)后又惡化，中心靜脈壓不穩(wěn)定。4、

血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。5、

網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。6、

補(bǔ)液與尿量正常時(shí)，血尿素氮持續(xù)升高。7、

門脈高壓病人原有脾大，出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾

恢復(fù)腫大提示出血未止。繼續(xù)或再次出血的判斷：消化道息肉切除