按病種分值付費下病案首頁要求及管理課件

按病種分值付費下病案首頁管理和要求點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄國家、省基本醫(yī)療保險關(guān)于病案首頁管理的要求按病種分值付費結(jié)算有關(guān)概述東莞市社保部門對病案首頁的有關(guān)要求點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

按病種分值付費是指在我市社會醫(yī)療保險基金支付市內(nèi)社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的可分配統(tǒng)籌基金總額內(nèi)，根據(jù)各病種次均費用與某固定值的比例關(guān)系確定相應(yīng)病種分值，將影響定點醫(yī)院醫(yī)療費用的因素量化成醫(yī)院系數(shù)；由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)總病種分值和醫(yī)院系數(shù)，結(jié)合分級管理評定結(jié)果，與各定點醫(yī)院按約定規(guī)則進(jìn)行住院醫(yī)療費用結(jié)算的付費方式。東莞市按病種分值付費結(jié)算概述點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本東莞市按病種分值付費結(jié)算概述付費分值病種標(biāo)準(zhǔn)化：根據(jù)出院診斷的主要診斷及診治方式，通過ICD編碼（ICD-10及ICD-9-CM-3），確定病種根據(jù)全市可分配總額、個人支付金額和全市總分值，確定每分值價值，對醫(yī)院的費用進(jìn)行支付和補償已確定病種的結(jié)算記錄與全市病種分值表匹配，確定各結(jié)算記錄的分值點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本東莞市按病種分值付費結(jié)算概述應(yīng)付總額分值計算統(tǒng)籌總額病種分值總數(shù)醫(yī)院系數(shù)每分值費用可分配總額（實際）可分配總額（預(yù)算）全市參保人支付總額全市分值總數(shù)病種分值醫(yī)院系數(shù)實際統(tǒng)籌記賬總額參保人支付總額實際醫(yī)療費用總額分級管理評定得分償付清算←年底←全年←年初←點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

我市現(xiàn)行的醫(yī)保付費方式是建立在病種分值計算的基礎(chǔ)上，而病種分值的計算離不開病案首頁，尤其是疾病與手術(shù)操作的分類。病案首頁管理工作在現(xiàn)行的付費方式中非常重要，要嚴(yán)格按照國家和省規(guī)定使用的標(biāo)準(zhǔn)作為疾病與手術(shù)操作分類的標(biāo)準(zhǔn)。因此，病案內(nèi)容是否真實、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)保工作順利進(jìn)行的保障，也是有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法和途徑。病案首頁質(zhì)量在醫(yī)保付費中的重要性及影響點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

病案首頁質(zhì)量在醫(yī)保付費中的重要性及影響病案首頁質(zhì)量分級管理評定醫(yī)院對科室的績效考核年終清算該項工作為按病種分值付費的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)工作，定點醫(yī)院需嚴(yán)格按照省衛(wèi)計委和市衛(wèi)計部門對病案首頁管理的要求，準(zhǔn)確客觀及時地完成病案首頁錄入與上傳工作，保證定點醫(yī)院分值計算的合理準(zhǔn)確。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本東莞市社保部門對病案首頁的有關(guān)要求（一）各定點醫(yī)院應(yīng)遵循合理用藥、合理診治的基本醫(yī)療原則，嚴(yán)格把握出入院指征、轉(zhuǎn)院指征。各定點醫(yī)院有分解住院、分解費用、掛床住院、診斷升級等違規(guī)行為的，該次住院的病種分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減。關(guān)于開展社會醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知（東社?！?017〕84號

）點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本東莞市社保部門對病案首頁的有關(guān)要求（二）各定點醫(yī)院應(yīng)按要求開展病案首頁和疾病編碼的應(yīng)用工作，按規(guī)定真實、完整、及時向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送病案首頁、出院小結(jié)、全部費用明細(xì)等信息；否則相關(guān)住院的病種分值不予計算。關(guān)于開展社會醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知（東社保〔2017〕84號

）真實性、完整性和及時性：參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》有關(guān)指標(biāo)要求，結(jié)合衛(wèi)生計生部門管理的情況和結(jié)果，納入分級管理評定工作中。及時性：每月30日前將病案首頁數(shù)據(jù)上傳至社保系統(tǒng)中。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本東莞市社保部門對病案首頁的有關(guān)要求（三）按參保人出院診斷的第一診斷（主要診斷）（國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點后1位（亞目））及其診治方式（手術(shù)和操作編碼ICD-9-CM-3）確定其所對應(yīng)的病種分值。